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1、评审要点及评价标准一：评审要点及评价标准一：组织管理：建立、健全三级医院感染管理组织，并开展活动。组织管理：建立、健全三级医院感染管理组织，并开展活动。需要掌握的知识点：1、院感的三级组织是：院感委员会院长任主任-院感科-科室感控小组由科主任、护士长、感控医生、护士组成，科主任任组长。2、开展活动情况：每年召开2次院感委员会会议上、下半年各一次-研究院感有关的重大事项；召开4次感控小组会议每季度1次-通报质量检查情况、反响问题、落实整改。3、感控小组组长、感控医生、感控护士、医务人员各自的职责第一页，共二十四页。评审要点及评价标准二：评审要点及评价标准二：组织管理：制定并落实医院感染管理规章制
2、度、措施，标组织管理：制定并落实医院感染管理规章制度、措施，标准工作流程，并严格执行。未执行措施，标准工作流程扣准工作流程，并严格执行。未执行措施，标准工作流程扣15分；分；需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点：1、制度：、制度：医疗废物管理制度、手卫生制度、医院感医疗废物管理制度、手卫生制度、医院感染监测报告制度、消毒隔离制度、院感爆发染监测报告制度、消毒隔离制度、院感爆发报告制度、职业暴露防护制度、耐药菌的隔报告制度、职业暴露防护制度、耐药菌的隔离制度等院感核心制度，以及各科室、部门离制度等院感核心制度，以及各科室、部门的院感控制制度。的院感控制制度。2、标准工作流程：、标准工作流程：各
3、科室、部门所涉及的相关标准工作流程各科室、部门所涉及的相关标准工作流程见医院感染预防与控制标准操作规程见医院感染预防与控制标准操作规程第二页，共二十四页。评审要点及评价标准三：评审要点及评价标准三：落实重点部位医院感染预防控制措施，抽查临床落实重点部位医院感染预防控制措施，抽查临床未落实预防控制措施每项扣未落实预防控制措施每项扣2分。分。需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点：1、医院感染的重点部位有哪些：、医院感染的重点部位有哪些：呼吸道、泌尿道、手术切口、血液呼吸道、泌尿道、手术切口、血液 2、医院感染的重点部门：、医院感染的重点部门：手术室、口腔科、检验科、内镜室、消毒手术室、口腔科、检
4、验科、内镜室、消毒供给室、重症监护室等，以及以后我院可供给室、重症监护室等，以及以后我院可能会成立的：烧伤病房、血透室等。能会成立的：烧伤病房、血透室等。第三页，共二十四页。3、重点部位的预防控制措施人人必会！、手术部位感染的预防控制措施、手术部位感染的预防控制措施 一术前、术中、术后抗生素的合理使用时间、时机、一术前、术中、术后抗生素的合理使用时间、时机、品种等品种等 二正确备皮：消毒、脱毛方法；二正确备皮：消毒、脱毛方法；三加温保温措施；三加温保温措施；四无菌操作，手术室的管理，减少人员出入、防止不必要的四无菌操作，手术室的管理，减少人员出入、防止不必要的走动和交谈；走动和交谈；五尽量缩短
5、手术持续时间。五尽量缩短手术持续时间。第四页，共二十四页。、泌尿道感染的预防措施：、泌尿道感染的预防措施：(1)(1)严格掌握导尿指征严格掌握导尿指征。(2)(2)导尿时导尿时无菌操作无菌操作，留置尿管采用封闭式无菌引流袋。，留置尿管采用封闭式无菌引流袋。(3)(3)保持尿液引流通畅，保持尿液引流通畅，尽量缩短尿管留置的时间尽量缩短尿管留置的时间。(4)(4)对长期卧床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的病人，要对长期卧床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的病人，要提高机体抵抗力，以减少泌尿道感染。提高机体抵抗力，以减少泌尿道感染。(5)(5)做好做好会阴部护理会阴部护理。第五页，共二十四页。
6、医院内肺炎医院内肺炎HAP/VAPHAP/VAP的预防措施。的预防措施。一半卧位控制胃内容物的返流；二口腔护理，每26小时一次；三鼓励患者早期下床活动；四指导正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；五掌握气管插管或切开适应证，六对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作和手卫生七建议使用可吸引的气管导管，定期每小时作声门下分泌物引流；八呼吸机螺纹管、湿化器、冷凝水的正确处理九评估撤机和拔管指症，尽早拔管十呼吸机及相关配件的正确消毒：十一预防应激性溃疡的药物减少和早停，十二对免疫功能抑制患者，采取保护性隔离，十三有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。第六页，共二十四页。
7、导管相关血流感染的预防措施：一医务人员应加强留置血管内导管的适应症，标准的插管一医务人员应加强留置血管内导管的适应症，标准的插管操作，标准的护理操作，预防导管相关感染措施的教育和培训。操作，标准的护理操作，预防导管相关感染措施的教育和培训。二严格按照规定洗手或手消毒，执行严格的无菌操作。二严格按照规定洗手或手消毒，执行严格的无菌操作。三尽量选择锁骨下静脉穿刺；用于透析的导管，最好留置在三尽量选择锁骨下静脉穿刺；用于透析的导管，最好留置在颈内静脉或者股静脉。颈内静脉或者股静脉。四留置导尿管术时采用大手术铺巾。四留置导尿管术时采用大手术铺巾。第七页，共二十四页。评审要点及评价标准四：评审要点及评价
8、标准四：落实耐药菌医院感染预防控制措施，抽查医护人员落实耐药菌医院感染预防控制措施，抽查医护人员2名对耐药菌医院感染预防控制措施掌握及落实，未名对耐药菌医院感染预防控制措施掌握及落实，未掌握落实每人扣掌握落实每人扣1分。分。(人人必会！人人必会！需要掌握的知识要点需要掌握的知识要点 1 1、几种常见耐药菌的名称：、几种常见耐药菌的名称：MRSA MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRSA/VISA VRSA/VISA耐万古霉素金葡菌耐万古霉素金葡菌/万古霉素中敏金葡菌万古霉素中敏金葡菌 VRE VRE耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 PDR-AB PDR-AB泛耐药的鲍
9、曼不动杆菌泛耐药的鲍曼不动杆菌 MRSCoN MRSCoN耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 ESBLs ESBLs超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 第八页，共二十四页。2、耐药菌医院感染预防控制措施耐药菌医院感染预防控制措施一隔离单间或床旁隔、挂离标识。一隔离单间或床旁隔、挂离标识。二标准预防。二标准预防。三洗手和三洗手和/或手消毒。或手消毒。四医疗器械如听诊器、体温表或血压计等专人专用四医疗器械如听诊器、体温表或血压计等专人专用或一用一消毒。或一用一消毒。五不能专人专用的物品如轮椅、担架，用后清洗及消五不能专人专用的物品如轮椅、担架，用后清洗及消毒。毒。六按照药敏选药。
10、六按照药敏选药。七终末消毒。七终末消毒。八病人转送科或手术，应说明或注明感染情况。八病人转送科或手术，应说明或注明感染情况。九病人产生的医疗废物规定处理。九病人产生的医疗废物规定处理。第九页，共二十四页。评审要点及评价标准五：评审要点及评价标准五：医院感染聚集、爆发流行的监测医院感染聚集、爆发流行的监测。发生医院感染爆发未。发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报倒扣及时处理并瞒报、缓报、迟报倒扣20分分！需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点：1、医院感染爆发的概念、报告的要求、医院感染爆发的概念、报告的要求2、医院感染爆发的预警、报告、控制措、医院感染爆发的预警、报告、控制措施、预防措
11、施施、预防措施-见突发事件应急预案见突发事件应急预案医院感染爆发报告及应急处置预案医院感染爆发报告及应急处置预案第十页，共二十四页。评审要点及评价标准六：评审要点及评价标准六：隔离和标准预防隔离和标准预防。抽查医务人员。抽查医务人员3人隔离技术掌握人隔离技术掌握不全面每人扣不全面每人扣05分。人人必会！分。人人必会！需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点：1、标准预防的概念、特点：、标准预防的概念、特点：标准预防又叫双向预防，是认定病标准预防又叫双向预防，是认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性必须进行隔离。接触上述物质有传染性必须进行隔离。接触上述
12、物质者必须采取防护措施，不管是否有明显者必须采取防护措施，不管是否有明显血液或是否接触非完整的皮肤黏膜接触。血液或是否接触非完整的皮肤黏膜接触。2、标准预防的主要措施：、标准预防的主要措施：A、手卫生；戴手套；正确用口罩、手卫生；戴手套；正确用口罩、防护镜和面罩；防护镜和面罩；B、适时穿隔离衣、防护服、鞋套；、适时穿隔离衣、防护服、鞋套；C、医疗废物按规定处理；、医疗废物按规定处理；D、物体外表、环境、衣物与餐饮具的、物体外表、环境、衣物与餐饮具的消毒。消毒。第十一页，共二十四页。个人防护用品个人防护用品手套手套口罩口罩防护服与隔离衣防护服与隔离衣眼罩与面罩眼罩与面罩帽子帽子长统胶靴长统胶靴/
13、鞋套鞋套重要有是以上用品重要有是以上用品要正确使用！要正确使用！第十二页，共二十四页。3 3、接触、空气、飞沫三种传播方式的预防措施、接触、空气、飞沫三种传播方式的预防措施-手册的手册的58-6158-61页。页。所谓所谓“隔离技术隔离技术 针对疾病传播的三个环节采取的相针对疾病传播的三个环节采取的相应措施应措施 ：即即控制传染源：特殊安置、减少运转、限制活动控制传染源：特殊安置、减少运转、限制活动 切断传播途径：适时的标准预防方式，这是重点！切断传播途径：适时的标准预防方式，这是重点！保护易感人群：安置，用品防止交叉保护易感人群：安置，用品防止交叉 第十三页，共二十四页。患者应患者应隔离隔离
14、治疗，限制活动治疗，限制活动悬挂悬挂隔离标识隔离标识接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴戴手套手套；手上有伤口时应戴；手上有伤口时应戴双层手套双层手套摘手套后，必须进行摘手套后，必须进行洗手和洗手和/或手消毒或手消毒进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣隔离衣接触甲类传染病应按要求穿接触甲类传染病应按要求穿防护服防护服接触传播：主要感染控制方法接触传播：主要感染控制方法第十四页，共二十四页。患者应隔离治疗患者应隔离治疗负压病房负压病房悬挂悬挂隔离标识隔离标识严格空气
15、消毒严格空气消毒病人条件允许时，佩戴外科口罩病人条件允许时，佩戴外科口罩医务人员进入患者病房时戴医务人员进入患者病房时戴帽子帽子、N95N95口罩口罩进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜护目镜或或防护面罩防护面罩，穿，穿防防护服护服接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴戴手套手套空气传播：主要感染控制方法空气传播：主要感染控制方法第十五页，共二十四页。患者应隔离治疗，限制活动患者应隔离治疗，限制活动悬挂隔离标识悬挂隔离标识加强通风，或空气消毒加强通风，或空气消毒病人条件允许时，佩戴外科口罩
16、病人条件允许时，佩戴外科口罩与患者近距离与患者近距离1m1m内接触，应戴帽子、内接触，应戴帽子、N95N95口罩口罩进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服服接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套飞沫传播：主要感染控制方法飞沫传播：主要感染控制方法第十六页，共二十四页。评审要点及评价标准六：评审要点及评价标准六：手卫生制度。随机抽查手卫生制度。随机抽查3-5名医务人员手卫生方法不符名医务人员手卫生方法不符合要求每人扣合要求每人扣05分。全体
17、医务人员应该人人过关！分。全体医务人员应该人人过关！需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点：1、洗手的五个指征：、洗手的五个指征：第十七页，共二十四页。2 2、怎样洗手：、怎样洗手：七字口诀七字口诀内、外、夹、弓、大、立、腕内、外、夹、弓、大、立、腕第十八页，共二十四页。评审要点及评价标准七：评审要点及评价标准七：医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理。随机抽查医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理。随机抽查医务人员医疗活动过程职业暴露防护措施未落实不得分。医务人员医疗活动过程职业暴露防护措施未落实不得分。需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点：1、防护：、防护：接种病原体、经血传播疾病防护措
18、施有哪接种病原体、经血传播疾病防护措施有哪些？主要是看落实情况些？主要是看落实情况 2、报告：、报告：职业暴露的报告程序：职业暴露的报告程序：职业暴露后职业暴露后-报科主任报科主任-填登记表填登记表-科主科主任签字任签字-当事人报院感科当事人报院感科-评估伤情和必评估伤情和必要检查要检查-给出处理意见。给出处理意见。3、处理：、处理：处理流程：处理流程：冲洗冲洗-消毒消毒-报告报告-监测监测-预防性用药预防性用药第十九页，共二十四页。评审要点及评价标准八：评审要点及评价标准八：医疗废物、污水处理的管理与操作流程。医疗废物、污水处理的管理与操作流程。需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点：1、正
19、确分类：、正确分类：A、感染性废物、感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。B、病理性废物、病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体。诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体。C、损伤性废物、损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。D、药物性废物、药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。E、化学性废物、化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品
20、 2、正确收集：、正确收集：使用分色垃圾袋、密闭转运；使用分色垃圾袋、密闭转运；黑色收集黑色收集生活垃圾；生活垃圾；黄色黄色收集收集医疗垃圾医疗垃圾 红色红色收集收集放射性和其他毒性垃圾放射性和其他毒性垃圾第二十页，共二十四页。评审要点及评价标准十：评审要点及评价标准十：落实消毒隔离制度及防护措施，医务人员准确掌握传落实消毒隔离制度及防护措施，医务人员准确掌握传染病诊断标准。抽问医护人员染病诊断标准。抽问医护人员3-5人，不熟悉消毒隔离人，不熟悉消毒隔离制度不得分，对密切接触者未采取预防控制措施扣制度不得分，对密切接触者未采取预防控制措施扣1分。分。需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点：1、
21、消毒隔离制度；见医院制定的工、消毒隔离制度；见医院制定的工作制度、职责作制度、职责 2、预防控制措施、预防控制措施第二十一页，共二十四页。评审要点及评价标准十三：评审要点及评价标准十三：各重点部门制度及措施建全。各重点部门制度及措施建全。需要掌握的知识要点：需要掌握的知识要点：手术室、口腔科、检验科、内镜室、消毒手术室、口腔科、检验科、内镜室、消毒供给室、重症监护室、病理科掌握相应的供给室、重症监护室、病理科掌握相应的感染预防控制措施。感染预防控制措施。第二十二页，共二十四页。Thank You!第二十三页，共二十四页。内容总结评审要点及评价标准一：组织管理：建立、健全三级医院感染管理组织，并开展活动。(2)导尿时无菌操作，留置尿管采用封闭式无菌引流袋。二严格按照规定洗手或手消毒，执行严格的无菌操作。用于透析的导管，最好留置在颈内静脉或者股静脉。VRSA/VISA耐万古霉素金葡菌/万古霉素中敏金葡菌。随机抽查3-5名医务人员手卫生方法不符合要求每人扣05分。Thank You第二十四页，共二十四页。