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1、医保知识讲座 第一页，共六十三页。局部政策自付l定义：指按医保政策需先自付一局部再进入统筹计算l内容：乙类药品国产先自付10%，合资自付20%，进口30%，特检自付30%，特治20%。第二页，共六十三页。医保分类l城镇职工医疗保险l城镇居民医保l生育保险l离休干部医疗保险l工伤保险l新农合第三页，共六十三页。需要了解的几个医保概念 个人自付、统筹支付 起伏线 完全政策自付、局部政策自付 比例自付 封顶线 特检、特治 大病医疗第四页，共六十三页。个人自付l起付线l政策自付：完全自付、局部自付l比例自付第五页，共六十三页。起付线l起伏线：简称“门槛费，指医疗保险统筹支付的起付标准。在此标准下医药费
2、由个人自付，超过此标准才进入统筹基金支付l省医保：每年度只第一次 住院有900元，长沙县第一次住院900元，第二次450元，第三次270元l市医保：每年度第一次住院900元，第二次450元，第三次270元l城镇居民医保：长沙市：每年度只第一次 住院700元；长沙县：每次400元。l新农合：700元第六页，共六十三页。完全政策自付l定义：指医保政策不予支付的费用l内容：包括超出医保支付的床位费、医保目录以外的药物及诊疗工程、空调费、联系电话 费、院外会诊费、救护车费、陪护费、钢丝床、自愿购一次性物品如便器、口表、中单、某些一次性或限额外材料如起搏器、支架超限额局部、腰托、颈托、电按摩、无痛胃镜、
3、肠镜、镇痛泵等第七页，共六十三页。比例自付l进入医保统筹计算的费用，病人个人还需自付一定的比例。l分段计算l医保中心不同，自付比例不同l在职、退休、公务员的自付比例不同l医保中心系统根据个人信息设置好的第八页，共六十三页。进入统筹计算费用的计算方法l医疗总费用政策自付完全自付+局部自付起付线第九页，共六十三页。进入统筹分段计算自付比例l省医保 0-1万 116万 16-20万1、在职 12%8%6%公务员 7%3%4%2、50岁-退休 7.2%4.8%4.8%公务员 5%1%1%3、退休 7.2%4.8%4.8%公务员 3%1%1%第十页，共六十三页。进入统筹分段计算自付比例l市医保 01万
4、18万 820万1、在职 12%8%6%公务员 7%3%4%2、退休 7.2%4.8%4.8%公务员 3%1%1%第十一页，共六十三页。封顶线l定义：一个年度内住院医疗费用最高限额剔除完全自负局部；超过局部由个人承担l省、市医保根本医疗：20万l市城镇居民医保：非从业居民6万，未成年人10万l长沙县居民医保：报销费用居民5万，未成年人7万l新农合：5万元第十二页，共六十三页。特检、特治l特检：CT、TCD、MRI、骨密度、胃肠镜、14碳、心电监护、血氧饱和度、麻醉监测、彩超、心脑血管造影术、l特治：高压氧、康复治疗、机械辅助呼吸、监护室床位费、介入治疗、各种腔镜治疗等l特检自付30%，特治自付
5、20%第十三页，共六十三页。一、根本医疗保险相关政策规定l根本上是与各医保中心所签协议内容第十四页，共六十三页。急诊抢救有关规定l参保人员住院前72小时内发生的不间断的急诊抢救费用以及经急诊抢救无效死亡的医疗费可列入报销范围。非抢救类急诊发生的费用不列入报销范围，可由个人帐户支付l急诊抢救费用先由参保人员全额垫付，住院后三天内不要等到出院才来，带医保手册、急诊留观病历、医疗费用票据反面有科主任签名、药物清单到医保科经医保科审核后，到住院科入帐，相关票据复印存档，经办人员签名盖章后将急诊费用转入预交款。跨院抢救费在住院终结后到医保中心报帐第十五页，共六十三页。大病医疗l参保职工每年由单位或个人一
6、次性向医保中心交纳每人90元，用于支付在这一年确因病情危重及抢救病人医疗费用超过根本医疗封顶线省医保16万、市医保8万的医疗费用。省、市医保最高均可用20万l进入大病不需要申请，也不是每个参加了大病医保的病人住院时都可以用那么多费用，完全是根据病情需要第十六页，共六十三页。参保病人入院要求l参保病人住院凭?住院证?、医保手册、身份证，到住院科办理入院手续。l医保结算处在入院两天内确认其是否享受医保待遇，并在医保系统内登录，传输；对不能享受医保待遇者及时告之科室，科室马上告诉病人。第十七页，共六十三页。参保病人入院后l接诊医生应核对参保病人医疗保险手册、?身份证?、完善?住院通知单?，发现与所持
7、证件不符者应及时报告医保科。l不能出现“冒名顶替住院和“挂床住院、“虚构病历资料或成心将自费工程的费用转为统筹支付费用等套取医保基金等违规现象。一旦发现所有损失由科室和个人负责。第十八页，共六十三页。严格掌握入、出院标准l不得将不符合住院条件的参保人员收住院包括可在门诊完成的检查和治疗，入院时间与前次住院出院时间不得少于28天，急诊、恶性肿瘤放化疗除外l因特殊情况需在28内再次住院时包括转院，医生必须当天最迟不超过2天填写再住院申请表，提出接收理由报医保科及医保中心审批，审批通过前按自费住院，通过后改医保。l各科室不得无故推诿参保病人，不得以控制指标为由将未达出院标准参保病人催赶出院或自费住院
8、，对符合出院标准的参保病人及时办理出院手续。第十九页，共六十三页。根本医疗保险用药管理l根本医疗保险用药实行报销范围管理，根本参照?湖南省根本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册2022年版?l报销范围分西药、中成药、中草药三个局部和甲、乙两个类别l凡“甲类药品所发生的费用，按根本医疗保险的规定支付；凡“乙类药品所发生的费用，先由参保人员自付一定的比例5-30%，再按根本医疗保险的规定支付l原那么上只使用医保目录范围内的药品，同等疗效药品中应先选择价格较低的品种，甲类药品要占30%。凡超出报销范围所发生的费用由参保人员全额自付第二十页，共六十三页。自费工程签字同意l医生应以降低参保病人个人负担为
9、原那么，确因病情需要使用局部自费或全自费的药品、诊疗工程、医疗效劳设施工程时，须向病人或家属解释清楚，并在“自费工程同意书签字确认前方可执行，否那么参保病人有权拒付，拒付费用由医生负责。第二十一页，共六十三页。三合理、四吻合l参保病人住院应做到合理检查、合理用药、合理治疗。化验、检查、用药、治疗应在病程记录说明，并有结果分析。l住院费用四吻合：费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合第二十二页，共六十三页。合理检查l严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将一些不必要的化验、检查和特殊工程、梅毒、彩超、套餐列为常规检查。第二十三页，共六十三页。住监护室要求l参保病人因病情严重须住监护室时，须有副
10、主任以上职称医师意见和记录，监护时间一般不超过7天。l特殊情况需延长时，及时报告医保科再报医保中心审核备案l监护室床位费每天200元，病人需自付20%第二十四页，共六十三页。出院要求l对符号出院条件的参保病人及时办理出院手续l符合出院条件拒绝出院时，经病人或家属签字按自费病人处理。l参保病人出院时医师应在诊疗手册上详细记录住院治疗情况和出院带药情况第二十五页，共六十三页。参保人员出院带药标准l省、市、区职工和居民医保：急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种不超过4种。病人出院时未吃完的药也视为出院带药。l只能带与疾病治疗有关的口服药，不得带检查和治疗工程出院。出院带药的数量和品种必
11、须在出院记录和出院医嘱上有详细记录。l农村合作医疗：急性病不得超过3天量，慢性病不得超过7天量，品种不超过4种第二十六页，共六十三页。出院后28天内允许再住院情况l新发疾病；指本次住院与前次住院的诊断和治疗不同的疾病l突发疾病：指病情危重须紧急抢救或急症手术的病l恶性肿瘤放化疗期间需住院完成治疗疗程者第二十七页，共六十三页。转院就诊情况标准l因医疗效劳设施或医疗技术水平限制需要转上级医院确诊、抢救或手术者l脑血管意外或恶性肿瘤等患者因病情缓解需转下一级医院康复或辅助治疗l首次确诊的特殊疾病如精神病、结核病、恶性肿瘤需转专科医院第二十八页，共六十三页。医保中心给医院的各项控制指标l省、市医保人均
12、住院费7200元，肿瘤放化疗病人15000元，厅级公务员15400元，转科14400元。长沙县7000元，宁乡县6500元。l药品比例48%甲类药所占比例30%l返院率出院2个月内再住院人数比总出院人数20%l化验检查比例16%l自付比例25%l检查阳性率75%第二十九页，共六十三页。特殊情况一l重症肝炎、重度肝硬化并腹水、肺性脑病、骨科内置材料植入、心脏体外循环手术、心导管治疗手术冠脉造影除外，另外起搏器和血管内支架限额外费用可不纳入次均指标控制、肾移植手术、重症胰腺炎、脑溢血、开颅手术等10种疾病人均费用标准不超过30000元。第三十页，共六十三页。特殊情况二l上述10种疾病中的特殊费用和
13、其他重大疾病费用很大需要单列者，需填写特殊费用审批表交医保中心审核，申报比例在千分之十五以内。医院当月申报、当月审核、当月结算。l转科治疗限内科转外科手术或外科手术后转内科治疗其他疾病，人均费用标准不超过14400元，转科病人医生要向医保科书面报告，即填写转科申请表同28天内再住院报告，此表要交医保中心审核确认第三十一页，共六十三页。长沙县的不同点l不管是普通、厅级、离休或其他，次均住院费均为7000元。l特殊情况预计费用可能会超过14000元，科室医生填报特殊费用申请表交医保科审核，医保科将此表传真号码 到中心并在网上打报告申请费用单列，中心审批通过后费用可单列l病人因病情需要住院时间超过2
14、个月，或住院费用超过6万元，医生要在此前将病人情况向医保中心报告，待中心审核同意后继续住院。l起付线不同：城镇职工第一次住院900元，第二次450元，第三次270元。城镇居民：每次400元；第三十二页，共六十三页。意外伤害l定义纳入医保条件：因年迈行动不便、因病如高血压、低血糖、脑血管意外后遗症等和确属不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害患者。l不属于意外伤害范畴：因工伤、生育、自残、自杀、他伤、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通事故、医疗事故等原因造成的伤害l接诊意外伤害患者后，必须严格按规定进行审核，符合条件者其费用方可纳入医保。科室催促病人或家属详细填写?意外伤害审批表?，将伤害发生的时间、
15、地点、原因写明，有两个证明人签字和联系电话 ，到单位或居委会盖章确认非工伤；填好后交医保科审核。符合条件者其费用方可纳入医保。l医生要如实书写病历，严禁弄虚作假。第三十三页，共六十三页。单病种包干l定义：按病种实行费用包干。超出包干标准费用由医院负责。实行费用包干后相关检查、化验、治疗、用药可不受“三个目录的限制。l结算方法：在职：自付包干费用的15%，尿毒症自付10%。退休：自付包干费用的10%，尿毒症自付9.7%。公务员：自付局部补助50%。l出院后假设28日内因该病含并发症再次住院，医保中心可拒付其上次住院的医疗费用第三十四页，共六十三页。自付局部封顶l省医保为了从根本上减轻病人负担，对
16、定点医院实行自付局部封顶。l三级医院病人自付比例剔除超标床位费不超过25%其中全自费药品不超过4%，25%-27%之间的费用由医保承担60%，医院承担40%；27%以上局部全部由医院承担。从年度预留金中拒付。第三十五页，共六十三页。需要打报告的几种情形l28天内再住院、转院、转科l意外伤害l使用内置材料l住监护室超过7天，离休住院超过90天。l省离休医保每个出院病人写?健康管理档案?l离休医保病人确因病情需要使用目录外药品l长沙县医保预计费用超过14000元及住院时间超过2个月和费用超过6万元l费用特别高需要申请单列第三十六页，共六十三页。根本医疗可报床位费l离休及厅级公务员：60元l其他人员
17、：根本医疗40元，生育医保30元l超过标准局部除医院优惠30%外，全部自付。中和楼为优价病房没有优惠第三十七页，共六十三页。l二、离休干部医疗效劳政策第三十八页，共六十三页。绿色通道l保障效劳质量、热情周到l五优先：挂号、门诊、住院、检查、治疗优先第三十九页，共六十三页。离休门诊l建立医疗费用档案和费用台帐l接诊医生必须在离休干部医疗手册上详细记录病情，不得以“取药代替病历记录l用药控制在5-6种，急性病不超过15天，慢性病不超过30天，只能开治疗药，不能开保健药l费用每天不超过省医保800元，市医保600元，每月不超过1500元l病人出院后1个月内不能在门诊拿药，所以在病人出院时要带足所需药
18、，不然病人没药吃。第四十页，共六十三页。离休干部就医住院要求l确认身份：离休干部就诊、住院必须认真核对其所持?离休干部医疗手册?、?离休干部荣誉证?及身份证，非本人持证就医，不得享受离休干部待遇l住院需交200元预付款l用药、诊疗参照?根本医疗药品目录?和离休干部?三个目录?，保存?根本医疗药品目录?的限制用药要求，目录内无自付局部l因病情需要使用目录外药品，医生在使用前向医保中心打报告，审批同意后可以使用，病人自负2%。同时必须征得离休干部本人或家属同意，并签字认可。超出预交款局部先交款。派特CT是自费。l医疗管理同根本医疗第四十一页，共六十三页。离休干部住院时间l原那么上不超过90天，特殊
19、情况需延长住院时间的，需在住院时间满90天后3个工作日内书面报告医保中心第四十二页，共六十三页。离休干部可报床位费l离休干部可报60元第四十三页，共六十三页。离休干部出院带药l出院带药的品种和数量必须有详细记录l急性病不超过15天，慢性病不超过30天，品种不超过6种l慢性病人药要带足，因为出院后本月内不能在门诊拿药第四十四页，共六十三页。内置材料支付标准省医保一心脏起搏器：单腔的15000元/套、双腔及三腔20000/套、临时起搏器6000元/套；心脏瓣膜：8000元/个；人工晶体：800元/只，人工补片800元/个；人工关节：人工髋含人工股骨头、膝关节8000元/套；第四十五页，共六十三页。
20、内置材料支付标准省医保二l血管支架：主动脉支架为20000元/个，冠脉支架、脑血管支架和其他血管支架8000元/个，血管支架安装数原那么上每人次控制在三个以内，血管球囊为5000元/个l除上述以外纳入根本医疗保险支付范围的高值医用耗材统筹支付比例为80%，单件统筹支付最高限额为2万元。第四十六页，共六十三页。内置材料支付标准市、区医保心脏起搏器：单腔的12000元/套、双腔及三腔15000/套、临时起搏器5000元/套；l心脏瓣膜：生物膜6000元/个；机械膜7000元/个l人工晶体：600元/只，人工补片800元/个；l人工髋关节：4000元/副，人工股骨头1500元/个，膝关节8000元/
21、套；l支付范围内个人自负20%，超过全自负第四十七页，共六十三页。三、生育医保l省医保、市医保、区医保职工及居民均已定点l参保职工和居民连续缴费10个月以上才可享受待遇。第四十八页，共六十三页。门诊报销l严格审核就诊人员的生育待遇资格，核对?医保手册?、?准生证?、?结婚证?及身份证，并复印各证带照片那一页备查l上环、取环：100元l流产：门诊400元，住院1000元l引产：门诊800元，住院1600元l产前检查：单胎600元，多胎700元第四十九页，共六十三页。住院报销标准l平产：2000元l难产：2400元l无适应症剖宫产:2400元l剖宫产：3600-4000元l流产：1000元l引产：
22、1600元l输卵管结扎术：1300元l居民医保：住院生育1000元，产前检查300元第五十页，共六十三页。四、城镇居民医保l参保对象：本市不属于城镇职工根本医疗保险制度覆盖范围的中小学生、少年儿童、大学生和其他非从业城镇居民l缴费标准：未成年人自付40元，政府承担40元共80元；非从业居民自付240元，政府承担60元共300元；老年居民自付60元，政府承担240元共300元l缴费时间：每年11月30日前缴纳下一年度费用，过期补缴或刚办理要三个月后开始享受第五十一页，共六十三页。起伏线及最高支付限额l起伏线：三级医院700元，在年度第一次住院时支付l封顶线：未成年人10万，非从业居民和老年居民6
23、万l报销比例：三级医院自付50%，基金支付50%l未成年人发生意外伤害的门诊费用可报50%l结算年度：每年1月1日至12月31日，青少年每年9月1日至次年8月31日第五十二页，共六十三页。医疗要求l用药、诊疗工程、医疗效劳同根本医疗保险l出院带药：急性病不超过7天，慢性病不超过15天，品种不超过4个l无次均费用要求l居民生育医保：住院生育1000元，产前检查300元。l特殊门诊暂定三个病种：恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异及免疫抑制治疗第五十三页，共六十三页。五、新农合相关政策规定l效劳对象：参合农民l入院时认真核对参合农民?新型农村合作医疗证?和身份证，入院后?参合
24、证?由科室统一保管l新农合的病人在病历首页盖章做标识。l住院费用由病人垫付长沙县除外，出院后回当地报销 l需要病人自费的工程及药品，事前要向病人讲清并签字。第五十四页，共六十三页。新农合医疗要求一l认真执行疾病诊疗技术标准，严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准。l坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原那么 l严格执行?湖南省新型农村合作医疗根本药品目录修订版?，如因病情需要超出根本药品目录的自费药物和工程，及时告知病人或家属，并经其签字同意，。l出院带药；急性病不超过7天量，慢性病不得超过15天量。品种不超过4种。第五十五页，共六十三页。新农合医疗要求二l认真执行?湖南省新型农村合
25、作医疗限制补偿的诊疗工程范围试行?有关规定，严格掌握大型设备检查及特殊诊疗工程的指征，因病情需要使用自费诊疗工程或局部报销的大型仪器设备检查及特殊诊疗工程的，及时告知病人或家属，并经其签字同意。l可报床位费：10-20元第五十六页，共六十三页。新农合报销凭证l疾病诊断证明书要盖章l住院费用总清单也要盖章l出院结算的发票l出院记录第五十七页，共六十三页。新农合相关指标l严格控制年度相关费用及管理指标：药品费用比例不得超过45%其中自费药品不超过药品费用的15%；可报费用比例不得低于80%；次均费用不增长并不超过同级医疗机构平均次均费用水平的20%；大型设备检查及特殊检查工程的阳性率不低于75%。
26、第五十八页，共六十三页。挂床住院的介定l医保中心在医院进行检查时，住院病人无任何正当理由而不在医院范围内者l住院期间没有进行实质性治疗，仅做了均可在门诊完成的检查、化验或治疗者；l住院期间连续5天以上未做实质性的治疗或检查，又没有特殊理由者；l白天或晚上不在病房者；l住院期间请假时间连续3天以上或累计5天以上者 第五十九页，共六十三页。分解住院的界定：l病人未出院，而因为费用或转科原因只病人办理入、出院手续。l出院入院时间连续，或无特殊理由两次住院间隔时间很短。第六十页，共六十三页。不列入医保支付范围的情形l自杀、他杀、自残、打架斗殴、酗酒和吸毒l交通、医疗事故，本人不慎导致的意外伤害l工伤、
27、职业病的医疗和康复l出国或赴港、澳、台地区期间l未经批准在未定点医疗机构、药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药的l超出规定的病种目录、药品目录、诊疗工程、医疗效劳设施范围和支付标准的l其他违法行为导致病、伤、残的第六十一页，共六十三页。谢谢 谢谢第六十二页，共六十三页。内容总结医保知识讲座。市城镇居民医保：非从业居民6万，未成年人10万。接诊医生必须在离休干部医疗手册上详细记录病情，不得以“取药代替病历记录。超出预交款局部先交款。人工关节：人工髋含人工股骨头、膝关节8000元/套。支付范围内个人自负20%，超过全自负。缴费时间：每年11月30日前缴纳下一年度费用，过期补缴或刚办理要三个月后开始享受。报销比例：三级医院自付50%，基金支付50%。工伤、职业病的医疗和康复第六十三页，共六十三页。