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1、第七章 高危妊娠管理（110页）高危妊娠：是指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等，可能危害孕妇、胎儿及新生儿或者导致难产者。第一节 高危妊娠妇女的监护（自学）（自学）第二节 高危妊娠妇女的护理（自学）（自学）第三节 胎儿窘迫的护理（120页）胎儿窘迫 胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。是一种综合症状。分类：根据发生的速度分为 急性窘迫：多发生于分娩期 慢性窘迫：多发生于妊娠末期一、病 因 母体因素：母血含氧量不足 妊娠合并心脏病、糖尿病、贫血，妊娠高血压、重度贫血、产前出血性疾病等 胎儿因素：胎儿心血管系统功能障碍、母儿血型不合 脐带、胎盘因素 脐带缠绕、打结、扭转
2、胎盘功能低下、胎盘感染、胎盘早剥基本病理变化：缺血、缺氧引起的一系列变化 轻度（代偿）：CO2蓄积 及 呼吸性酸中毒 交感神经兴奋 肾上腺儿茶酚胺及肾上腺素分泌增多 血压、胎心率二、病理生理重度（失代偿）：迷走神经兴奋 血管扩张，有效循环血量 心率由快变慢 无氧糖酵解增加，丙酮酸及乳酸堆积 胎儿血PH，混合性酸中毒 肠蠕动，肛门括约肌松弛 胎粪排出污染羊水 肾血管收缩，血流减少，胎儿尿生成 羊水二、病理生理 若孕期若孕期慢性缺氧使胎儿生长受限慢性缺氧使胎儿生长受限，分娩期，分娩期急性缺氧急性缺氧可发生缺血缺氧性脑病、脑瘫，甚至胎死宫内。可发生缺血缺氧性脑病、脑瘫，甚至胎死宫内。三、临床表现急性
3、窘迫：胎心率异常（最早出现的重要征象）早期：160次/分，甚至180次/分 晚期：120次/分，甚至100次/分（危险）CST/OCT 出现频繁的晚期减速或变异减速 羊水胎粪污染 胎儿头皮血pH值（酸中毒）（一）胎心率监测：由胎儿电子监测仪记录下的胎心率（fetal heart rate，FHR）有2种基本变化：基线胎心率（bastline heart rate,BHR）周期性胎心率（periodic change or FHR,PFHR）胎儿电子监 护（115页）1、基线胎心率（BHR）指在无宫缩或宫缩间歇期记录的FHR。（必须持续观察10min以上）正常：120160次/分 160次/分
4、心动过速 120次/分 心动过缓2、胎心率基线摆动：指BHR有小的周期性波动正常：摆动幅度：1025次/分 摆动频率：6次 基线变异表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。胎心率基线变平或变异消失则提示胎儿储备能力的丧失。3、周期性胎心率（PFHR）：与子宫收缩有关的FHR变化 无变化：宫缩后FHR仍保持原基线率不变。加速 减速3、周期性胎心率（PFHR）：加速：指宫缩后，胎心率基线暂时增高 15次/分以上，持续时间15S 提示胎儿良好 原因：可能是胎儿躯干局部或脐静脉 暂时受压造成的 减速：指宫缩出现后，胎心率出现 短暂性的减慢。早期减速 晚期减速 变异减速3、周期性胎心率（PFHR）：
5、早期减速 与子宫收缩几乎同时开始，宫缩后即恢复正常特征：特征：a a、开始时间早、开始时间早 b b、持 持 续 续 时 时 间 间 短 短（15S 15S）c c、恢复快（、恢复快（15S 15S）d d、下降幅度、下降幅度50 50次 次/分 分 e e、波 波形 形与 与宫 宫缩 缩波 波形 形一 一致 致（恒定）（恒定）原因：原因：宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少的表宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少的表 现，不受体位或吸氧而改变。现，不受体位或吸氧而改变。多见于正常分娩，尤其是破膜后，由于胎儿出生后情况大多良好，一般认为临床上无重要意义。变异减速特征：波形杂乱，与宫缩之间无恒定关系
6、；但下降幅度大70次/分,持续时间不一，且恢复迅速 提示有 急性缺氧原因：原因：宫缩时脐带受压，迷走神宫缩时脐带受压，迷走神 经兴奋经兴奋,此时嘱孕妇此时嘱孕妇左侧卧左侧卧 位可减轻症状。位可减轻症状。晚期减速特征a、开始时间晚b、持续时间长（30S60S）c、恢复慢（30S60S）d、下降幅度50次/分e、波形与宫缩波形一致（恒定）提示胎儿反应差，有窒息危险，需要延长检查时间原因：原因：一般是子宫胎盘功能不良、一般是子宫胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。胎儿缺氧的表现。常常见见于于高高危危妊妊娠娠，因因子子宫宫胎胎盘盘功功能能不不良良引引起起胎胎儿儿慢慢性性缺缺氧氧，使胎儿心脏受到抑制所致。使胎
7、儿心脏受到抑制所致。（二）预测胎儿宫内储备能力：无应激试验 宫缩压力试验胎儿电子监护 是以胎动引起胎心率加快现象为基础，在产前没有宫缩的情况下，监测胎动时胎心率的变化，借以了解胎儿胎盘功能的试验。方法：孕妇取半卧位或半侧卧位，在腹部胎心音强 处放置探头并固定，至少要连续记录20分钟。如无反应，可推动胎体使胎儿觉醒。无应激试验（non stress test，NST）结果：1）有反应型（阳性）：20分钟内有3次以上胎动伴 FHR加速15次/分，持续 15S 若无意外，胎儿在1周内安全 2）无反应型（阴性）20分钟内，胎动3次，或胎动后FHR加速15次/分 提示胎儿缺氧 注意要区别睡眠中的胎儿。所
8、以如为无反应型，应给延长试验时间至40min。无应激试验（non stress test，NST）是通过子宫收缩造成的胎盘一过性缺氧负荷试验及测定胎儿储备能力的试验。结果：1）阴性：每10分钟3次宫缩，每次宫缩时间达 4060S，未出现晚期减速者。提示胎盘功能尚好，胎儿1周内较安全 2）阳性：每10分钟3次宫缩，晚期减速达50%以上者 提示胎盘功能减退 CST阳性伴胎动后无胎心率改变，说明在慢性缺氧的基础上易出现代酸，常需立即剖宫产终止妊娠。宫缩压力试验（CST）或缩宫素激惹试验（OCT）三、临床表现急性窘迫（121页）胎心率异常（最早出现的重要征象）羊水胎粪污染 度：浅绿色 度：黄绿色、混浊
9、 度：棕黄色、稠厚 胎儿头皮血pH值（酸中毒）PH值7.20（正常值7.257.35）PaO210mmHg PaCO2 60mmHg 三、临床表现慢性窘迫：胎动异常（最早的信号）早期：频繁、躁动 晚期：变弱、次数减少直至消失 NST基线平直 胎儿生长受限 胎盘功能减退 羊水胎粪污染胎盘功能测定（118页）尿中雌三醇（E3）尿雌激素/肌酐（E/C）血清游离雌三醇测定 血清胎盘生乳素值（HPL）1、尿雌三醇（E3）了解胎盘功能状况的常用方法 15mg/24h尿 正常 1015mg/24h尿 警戒值 10mg/24h尿 提示胎盘功能减退 2、尿 雌激素/肌酐（E/C）15 正常 1015 警戒值 1
10、0 危险值 胎盘功能测定（118页）3、血清游离雌三醇（E3）测定 协助确定胎龄及胎儿胎盘功能 孕3135周，停止上升 孕36周突然上升连续测定每周23次 均在正常范围 胎儿良好 持续缓慢下降 可能过期妊娠 急骤下降或下降50%胎盘功能低下该方法不受孕妇肾功能及尿量影响，标本采集简单，基本取代了尿E3的测定方法。胎盘功能测定 4、血清胎盘生乳素值（HPL）足月妊娠 411mg/L 正常 4mg/L或突然下降50%胎盘功能不良 HPL水平能较好的反映胎盘的分泌功能，是目前国际上公认的测定胎盘功能方法。连续动态监测更有意义。胎盘功能测定三、临床表现慢性窘迫：胎动异常（最早的信号）早期：频繁、躁动
11、晚期：变弱、次数减少直至消失 NST 基线平直 胎儿生长受限 胎盘功能减退 羊水胎粪污染四、处理原则及护理措施 1、急性胎儿窘迫：针对原因，积极纠正缺氧，做好抢救准备（1）病因治疗 如因缩宫素使宫缩过强造成胎心率减慢 立即停止使用，继续观察四、处理原则及护理措施 1、急性胎儿窘迫：（2）宫口未开全，胎儿窘迫不严重 吸氧、左侧卧位 遵医嘱给药：50%GS20ml+维生素C2g iv 监测胎心音 q1015min 若胎心率变为正常，可继续观察。四、处理原则及护理措施 1、急性胎儿窘迫：（3）宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面 以下3cm 应尽快助产经阴道娩出胎儿 经上述处理无效，立即剖宫产结束分娩。四、处理原则及护理措施2、慢性胎儿窘迫：针对病因，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理方案（1）孕妇左侧卧位、间断吸氧（2）积极治疗各种并发症、合并症（3）严密监护（4）如无法改善，促使胎儿成熟后迅速 终止妊娠。