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1、多发性创伤的处理多发性创伤的处理王万春 教授第一页，共五十九页。多发性创伤是指在同一伤因作用下，人体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤。第二页，共五十九页。Terrorist attack in Spain第三页，共五十九页。Earth-Quake in Turkey 1999 第四页，共五十九页。第五页，共五十九页。第六页，共五十九页。第七页，共五十九页。Gunshot第八页，共五十九页。第九页，共五十九页。第十页，共五十九页。l这类损伤多半遭受巨大的外力打击，伤情重，失血量大，不同损伤器官的生理紊乱可以互相影响，加重了创伤反响，较单一部位伤严重得多，代偿机能低、伤情变化
2、快，伤员随时都有丧失生命的危险。第十一页，共五十九页。近年来，随着交通、工业的迅速开展，多发性创伤的发生率日益增多。兴旺国家较开展中国家、工业兴旺的地区与工业落后地区，发生率有明显差异。已成为40岁以下人的死亡的第一原因。第十二页，共五十九页。临床特点：临床特点：1、致伤因素复杂，多见于车祸、高处坠落、爆炸、塌方等事故。2、生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高，抢救中往往几分钟内决定生死。早期死亡率的主要原因是脑外伤、胸外伤和休克；后期主要因败血症和多器官功能衰竭致死。第十三页，共五十九页。3、休克发生率高，常见于胸、腹或胸腹联合伤。一般发生率为50%，而胸腹联合伤为67%。多为低血容量性休克。
3、第十四页，共五十九页。4、严重低氧血症，严重多发性伤早期低氧血症高达90%，尤其是颅脑损伤、胸部损伤伴有休克或昏迷时，按临床特点可分为呼吸困难型和隐蔽型。前者缺氧现象很明显，易于识别；后者仅有烦躁不安，易被无视，这类病人可因躁动给予镇静止痛药物而导致呼吸停止死亡，因此应特别提高警惕。第十五页，共五十九页。5、容易误诊和漏诊：早期误漏诊率高达1525%。开放性损伤与闭合损伤共存明显伤与隐蔽伤同在不同系统伤的病症和体征互相影响再加之患者意识障碍的影响及医生检查不仔细或缺乏对多发伤的诊断经验是造成误诊和漏诊的重要原因。第十六页，共五十九页。漏诊发生的原因主要有：未详细寻问病史，尤其是致伤过程和病情演
4、变过程；未能进行全面而重点的全身体格检查；未能正确应用穿刺、导尿、肛查等常规检查手段以及X线和B超等辅助检查；有的闭合性损伤在伤后短期内缺乏明显的病症和体征，收入专科病房后未能进一步作全身系统性检查；局部医生长期从事专科工作，在处理时容易无视本专科范围以外的损伤。第十七页，共五十九页。6、手术处理上的矛盾，多发伤有50%以上需要手术治疗。手术顺序必须抓住危及生命的要害，以抢救生命为首要原那么。7、并发症发生率高：早期主要为休克，后期主要为一个或多个脏器功能衰竭。第十八页，共五十九页。8、治疗中的矛盾：如颅脑损伤、肾功能障碍时，应限制入水量，而伴有失血性休克时又需要大量输液和补液，因而强调多科协
5、作，共同制定抢救方案。第十九页，共五十九页。检查与诊断：检查与诊断：首先要尽快作出紧急诊断，立即实施抢救措施，紧急诊断内容包括窒息、心肺损伤、大出血及休克等。然后一边抢救一边作出全面诊断。第二十页，共五十九页。1、病史：致伤原因、部位、受伤者姿势；受伤时间、伤后病症；治疗情况及反响。第二十一页，共五十九页。2、体格检查：首先观察呼吸、脉搏、血压等生命体征，以及神志、面容、体位等。第二十二页，共五十九页。发现早期休克的方法：一看神志、面色、呼吸、瞳孔对光反响体位二摸脉搏、肢温三测血压第二十三页，共五十九页。根据伤史或身体等处突出的体征，详细检查局部伤情，对开放性损伤仔细检查伤口，注意形状、出血、
6、污染、异物、渗出物等。第二十四页，共五十九页。检查重要器官情况：步骤CRASHPLAN的思维程序，可以防止漏诊。心脏Caretiac肺部respiration腹部(abdomen)脊柱(spind)头部(head)骨盆(plvic)四肢(limb)动脉(arterise)神经系统(nerve)第二十五页，共五十九页。l颅脑外伤应注意神志和瞳孔l胸部损伤应注意呼吸情况，特别要注意有无心包堵塞及心脏损伤、肋骨骨折及血气胸l季肋部外伤时有无肝、脾、肾脏损伤；对腹部外伤应注意腹式呼吸、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张情况、肠鸣音移动性浊音以及有无腹胀及排气、排便等。第二十六页，共五十九页。3、实验室检查：l
7、化验：血尿常规、血型、交叉配血、血气分析等。l穿刺和导管检查：胸穿可诊断血气胸，腹穿或置管灌洗可诊断肝脾等脏器破裂、出血及盆腔脏器穿孔和腹膜炎，导尿不仅可帮助诊断尿道膀胱和肾脏损伤，还可以记录尿量。第二十七页，共五十九页。特殊检查：lX线摄片：可诊断骨折、脱位、血胸气胸、气腹等；lB超：可诊断胸、心脏伤、腹腔及盆腔内腹内积血及积液、血管损伤等；第二十八页，共五十九页。lCT：可诊断颅脑伤、心肺损伤、腹腔及盆腔内实质性脏器损伤、脊柱骨折并脊髓损伤、关节内骨折等；lMRI：对中枢神经系统损伤、胸腔、腹腔、盆腔内损伤及脊柱、四肢、颈部均有较高的诊断价值；lDSA：可确定血管损伤或某些隐蔽器官损伤的部
8、位及伤情。第二十九页，共五十九页。治疗：多发性创伤，必须迅速采用有效措施，作好现场急救和转运伤员复苏。伤员到医院抢救时把伤员视为一个整体，坚决实行首诊负责制，防止因互相推诿而延迟治疗。抢救严重多发性损伤要求诊断及时准确，操作迅速熟练、医护配合默契、指挥沉着果断、专科密切协作、不失时机手术、严密重症监护。第三十页，共五十九页。急救：急救：1、救治目的：、救治目的：保保护护心心、肺肺、肝肝、肾肾和和脑脑的的重重要机能；要机能；防防止止感感染染败败血血症症和和多多器器官官功功能能衰衰竭的竭的发生；发生；维维持持神神经经系系统统机机能能、防防止止成成为为植植物人。物人。第三十一页，共五十九页。2、救治
9、原那么：争分夺秒，要有极强的时间观念，创伤后局部极重伤急死于现场或途中，到达医院的伤员早期死亡顶峰是伤后3小时左右。从抢救价值上看，第一小时是黄金时间，第二小时是白银时间。抢救室的物品、设备、仪器都必须能随时投入使用，值班人员常备不懈。第三十二页，共五十九页。要在一切环节上争取时间，克服拖延，尤其不要在等待化验、影像检查结果花过多时间，要多依靠物理检查。先抢救后诊断或边抢救边诊断。伤员遭受多发性创伤后，早期死亡有三个主要原因，然而如果给予充分的注意及恰当的治疗，这三种情况又都是可以逆转的。第三十三页，共五十九页。A：窒息或呼吸不全：病人常表现为烦躁不安、呼吸困难、发绀，其中以呼吸道梗阻为常见，
10、不首先解决呼吸障碍，任何抢救措施均无济于事。第三十四页，共五十九页。B：循环功能不全：常见原因是血液丧失、血管外渗造成的血容量缺乏，心包堵塞，开放性气胸造成的纵膈摆动，张力性气胸时的纵膈移位以及心脏的严重挫伤等所致心泵衰竭。第三十五页，共五十九页。C：未控制的活动性大出血：活动性出血假设不迅速止血，往往由于血容量极度下降而致死。第三十六页，共五十九页。3、注意整体性，切忌片面性，紧急情况下，全面而细致的检查，既不可能也不需要，但急救开始或伤情稳定之后，在明显外伤有初步诊断和优先处理的根底上，必须采用轻柔的手段，迅速进行一次有重点的系统检查，以免漏诊和误诊。第三十七页，共五十九页。4、搬动伤员时
11、防止进一步加重损伤，休克伤员在休克未得到纠正时，原那么上就地抢救，除非一定要搬到手术室接受手术治疗方能控制休克时，才能在输血、输液、输氧的同时迅速转运。脊柱骨折时注意搬动的姿势，防止造成脊髓损伤。第三十八页，共五十九页。5、要注意做好记录，保证有关资料的完整性，伤情越重，资料越要完整，这是判断伤情、估计预后、制定治疗方案的重要依据。第三十九页，共五十九页。紧急处理程序紧急处理程序V V、I I、C C、P PV V、I I、C C、P P程程序序即即指指换换气气、灌灌注注扩扩容容、控控制制止止血血、心心脏脏监监护护，是是严严重重多多发发伤伤抢抢救救成成功功的的关关键键。因因此此应应根根据据伤伤
12、员员的的实实际际情情况况抓抓住住重重点点，安安排排合合理理的的抢抢救救程程序序，有有利利于于提提高抢救成功率，降低死亡率。高抢救成功率，降低死亡率。第四十页，共五十九页。V：Venfilation换气保持呼吸道通畅及充分给氧：颅脑外伤昏迷：及时去除口腔血块、呕吐物、痰及分泌物，即刻进行气管插管或置口咽通气管，用变频通气或人工呼吸机辅助呼吸。颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤：早期作气管切开术。第四十一页，共五十九页。l胸部外伤、气血胸、张力性气胸：先作胸腔穿刺和胸腔闭式引流后再作气管插管或气管切开术。开放性气胸应立即用凡士林纱布堵塞密封伤口，必要时再作闭式引流或手术修补。第四十二页，共五十九页。lI
13、Infusion,灌注补液、输血、扩充血容量，以防止休克的发生或恶化，其实施要点是：快、足、稀。第四十三页，共五十九页。快：快速有效地补充血容量。一般应建立两条静脉通道，一条在颈部，一条在上肢。颈部测定中心静脉压及输入晶体液；上肢输血和晶体液。腹部以下损伤最好不用下肢静脉。对于既往有心肺疾患的中老年人，最好行腔静脉插管观察中心静脉压。严重多发伤伴休克者，应在1530分钟内输入平衡液2000ML，力争14小时内使血压上升。第四十四页，共五十九页。足：创伤失血性休克，不仅有体液丧失，还有大量水和电解质隔离在体内间质中，功能性细胞外液明显减少。如人大腿挫伤肿胀直径增加2cm时，有效血容量将丧失100
14、01500ml；腹膜后严重挫伤时滞留组织液达4000ml以上。因此，以往遵循的血容量缺多少补多少的原那么早已被废弃。一般液体补充总量达失血量3倍以上。休克越深，持续时间越长，所需液量越大。第四十五页，共五十九页。稀：从血液循环动力学及氧的输送效率来看，血液稀释法扩容比单纯输血更利于休克治疗。因为血液稀释后，红细胞比积减少，血粘度下降，外周阻力降低，静脉总回流量增加，心排出量增加，从而提高了大多数器官的灌流量，故血液虽然稀释，但微循环灌流量增加。第四十六页，共五十九页。在血源困难的条件下，只要血球比积保持在30%左右，应用大量无细胞液扩容是可行的。血液稀释平衡液，如5%葡萄糖盐水、乳酸林格氏液或
15、林格氏液等。但大量使用平衡液补充血容量存在一些不容无视的缺点，如所需液体量大，在血管内存留时间短，血液动力指标较难维持稳定，大量液体贮留在组织间形成水肿。第四十七页，共五十九页。近年来临床报道高渗晶体液7.5%氯化钠和7.5氯化钠加6%低分子右旋糖酐治疗出血性休克取得比等渗晶体液更为满意的效果。用量可按每公斤体重24ml计算。第四十八页，共五十九页。CControlbleeding在多发伤的抢救中，有效的通气和及时补充血容量是早期抢救成败的关键，但有效地控制内外出血更为重要，应予特别注意。第四十九页，共五十九页。准确地估计出血量对判断休克的严重程度和予后，对正确计算输血、输液量有重要意义，下面
16、介绍几种常用的估计失血量的方法，可供参考。血液积存于软组织或肌肉间隙中，可根据患肢肿胀的程度估计失血量，如股骨干骨折，其大腿直径每增加2cm，失血量约1000ml。第五十页，共五十九页。胸腔失血量的计算：l小量血胸：血液充满肋膈窦，X线检查肋窦消失者，失血量约200ml。l中量血胸：血液平面上界达肺门平面，失血量约1500ml。l大量血胸：胸腔内血液上界达上肺野，严重压迫肺组织，失血量约2000ml。第五十一页，共五十九页。腹部外伤内出血量的计算：腹腔可扣出移动性浊音时，其出血量约1500ml左右，如腹腔穿刺抽出血液时，其出血量常达500ml以上。X线检查，腹腔内有游离液体血，X线检查，当耻骨
17、上骨盆区出现凹面向上的新月形阴影时，积液约300ml；出现满月形并伸延向两胁腹，而使结肠旁阴影加宽及升、降结肠移位时，积液已超过500ml。第五十二页，共五十九页。l超声检查当腹腔有积血时回声图在腹膜壁层反射波之间可现液平段，液段每1cm平均腹腔积血500600ml。第五十三页，共五十九页。根据休克指数判断休克程度和出血量：休克指数=脉率次/分收缩压mmHg指数0.5为正常；指数1.0为中等休克，出血量丧失2030%；指数1.5为严重休克，示血容量丧失3050%。第五十四页，共五十九页。lPpuisafion，搏动对心脏功能进行监测。胸部外伤，可因张力性气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗死或冠状
18、动脉气栓、急性大量失血等引起心泵衰竭。如果伤员有休克体征，但颈静脉怒张，中心静脉压正常，那么为心源性休克。应立即针对病因作胸腔闭式引流、心包穿刺，控制输液量等相应处理，并使用心血管活性药物。对心脏挫伤可选用多巴胺或多巴芬丁胺。第五十五页，共五十九页。紧急手术紧急手术抢抢救救性性外外科科手手术术常常是是救救治治严严重重多多发发性性伤伤的的决决定定性性措措施施。紧紧急急手手术术包包括括开开胸胸心心脏脏按按压压、胸胸腔腔闭闭式式引引流流、气气管管切切开开、耻耻骨骨上上穿穿刺刺或或膀膀胱胱造造瘘瘘、开开颅颅钻钻孔孔减减压压、胸胸腹腹腔腔控控查查止止血血、扩扩创创止止血血等等。手手术术指指征征要要从从严
19、严掌掌握握，手手术术宜宜从从简简、从从快快，以以到到达达救救命命为为主的目的。主的目的。第五十六页，共五十九页。重症监护重症监护严重多发伤经抢救后，伤情虽趋稳定，但因创伤、休克、手术、再灌注损伤等，易发生多脏器功能不全、感染、弥散性血管内凝血等严重并发症，因此伤员应于抢救平稳后转入监护病房继续治疗。第五十七页，共五十九页。第五十八页，共五十九页。内容总结多发性创伤的处理王万春教授。兴旺国家较开展中国家、工业兴旺的地区与工业落后地区，发生率有明显差异。5、容易误诊和漏诊：早期误漏诊率高达。手术顺序必须抓住危及生命的要害，以抢救生命为首要原那么。治疗情况及反响。近年来临床报道高渗晶体液7.5%氯化钠和7.5氯化钠加6%低分子右旋糖酐治疗出血性休克取得比等渗晶体液更为满意的效果。谢谢第五十九页，共五十九页。