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1、溶栓后脑出血和血管性水肿溶栓后脑出血和血管性水肿(shuzhng)(shuzhng)应对策略应对策略第一页，共二十七页。1996 年年 FDA 批准批准(p zhn)(p zhn)了了r-tPA用于卒中的用于卒中的溶栓治疗溶栓治疗。目前静脉溶栓仍然是急性缺血性卒中最主目前静脉溶栓仍然是急性缺血性卒中最主要、最有效的治疗方法之一。要、最有效的治疗方法之一。溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症 颅内出血颅内出血是临床医生是临床医生溶栓治疗时最大的顾虑之一。溶栓治疗时最大的顾虑之一。第二页，共二十七页。颅内出血颅内出血(ch xi)(ch xi)1.特点：特点：（1）发生率约）发生率约6.4%-19.8
2、%（2）是溶栓治疗）是溶栓治疗(zhlio)(zhlio)最危险的并发症，死最危险的并发症，死亡率高达亡率高达50%。（3）多发生在梗死的中心区。）多发生在梗死的中心区。（4）有症状的出血多发生在溶栓后的）有症状的出血多发生在溶栓后的24-36小小时内。时内。（5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）肝素的应用）第三页，共二十七页。颅内颅内出血出血(ch xi)(ch xi)2.危险因素危险因素（1）年龄：年龄：每增加每增加(zngji)(zngji)10岁，出血率提高岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是，可能与老年患者的微血
3、管病变，尤其是脑血管淀粉样变有关。脑血管淀粉样变有关。（2）给药时间：给药时间：严格在时间窗内给药出血发严格在时间窗内给药出血发生率低于生率低于10%。（3）溶栓药的剂量与类型：溶栓药的剂量与类型：剂量越大，越容剂量越大，越容易发生继发性脑出血。易发生继发性脑出血。（4）溶栓时合并用药：溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24小时内应小时内应用肝素及用肝素及 阿司匹林阿司匹林第四页，共二十七页。颅内出血颅内出血(ch xi)(ch xi)2.危险因素危险因素（5）CT早期梗死表现：早期梗死表现：早期早期CT异常与病情严
4、异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积脑梗死时，即使溶栓血管也难再通，并大面积脑梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。有梗死征象者不推荐溶栓治疗。（6）脑梗死的严重程度：脑梗死的严重程度：在在NINDS实验中，实验中，NIHSS评分评分20分的患者出血的概率是分的患者出血的概率是NIHSS评评分分25分为溶栓的禁忌症。分为溶栓的禁忌症。第五页，共二十七页。颅内出血颅内出血(ch xi)(ch xi)2.危险因素危险因素（7）脑梗死部位
5、：脑梗死部位：对于颈内动脉闭塞尤其是其对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞，引起的缺血程度重，起始部或海绵窦段闭塞，引起的缺血程度重，Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡。一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡。（8）血压：血压：起始起始24h严格的血压控制严格的血压控制（BP11.1mmol/L的患者的患者溶栓后颅内出血率溶栓后颅内出血率25%。故有学者提出治疗前血。故有学者提出治疗前血糖糖22.22mmol/L也应作为溶栓禁忌症。也应作为溶栓禁忌症。第六页，共二十七页。颅内出血颅内出血(ch xi
6、)(ch xi)2.危险因素危险因素（10）既往房颤病史及其他心脏病史既往房颤病史及其他心脏病史：是：是增加颅内出血风险的独立危险因素。增加颅内出血风险的独立危险因素。（11）实验室指标：实验室指标：FDP的升高可能的升高可能(knng)(knng)与一些患者发生实质性脑出血有关。与一些患者发生实质性脑出血有关。APTT过分延长可能增加出血风险。因此对过分延长可能增加出血风险。因此对合并抗凝治疗的患者密切观察合并抗凝治疗的患者密切观察APTT,使其不使其不超过对照组的超过对照组的1.5%。第七页，共二十七页。颅内出血颅内出血(ch xi)(ch xi)3.发病机制发病机制继发性纤容亢进和凝血障
7、碍。继发性纤容亢进和凝血障碍。缺血早期血管已经受损，恢复血供后，由缺血早期血管已经受损，恢复血供后，由于通透性增高使血液于通透性增高使血液(xuy)(xuy)渗出渗出梗死后血脑屏障的通透性增高而伴有再灌梗死后血脑屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。注出血。第八页，共二十七页。颅内出血颅内出血(ch xi)(ch xi)4.分型分型临床分型临床分型无症状，NIHSS评分无增加。有轻微(qngwi)症状，NIHSS评分增加1-3分。有严重症状，NIHSS评分增加4分或以上。第九页，共二十七页。颅内出血颅内出血(ch xi)(ch xi)4.分型分型CT分型：出血性梗死（分型：出血性梗死（HI）和脑实
8、质血肿）和脑实质血肿（PH).HI-1型：梗死灶边缘斑片状小出血。型：梗死灶边缘斑片状小出血。HI-2型：梗死灶内较多融合型：梗死灶内较多融合(rngh)(rngh)性斑片状出性斑片状出血，但无占位效应。血，但无占位效应。PH-1型：血肿体积型：血肿体积30%梗死区，有轻度占梗死区，有轻度占位效应。位效应。PH-2型：致密血肿体积型：致密血肿体积30%梗死区，有梗死区，有明显的占位效应，或在梗死灶以外任何部位明显的占位效应，或在梗死灶以外任何部位有出血性损伤。有出血性损伤。第十页，共二十七页。颅内出血(ch xi)4.分型分型CT与临床与临床(ln chun)(ln chun)结合的分型结合的
9、分型HI-1，HI-2，PH-1，PH-2，SICHSICH：溶栓后颅内出血，临床症状恶化，：溶栓后颅内出血，临床症状恶化，且出血可能是恶化的原因。且出血可能是恶化的原因。第十一页，共二十七页。第十二页，共二十七页。第十三页，共二十七页。溶栓后溶栓后颅内颅内出血出血(ch xi)(ch xi)的管理方案的管理方案1.疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕吐等）疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕吐等）：（1）停止）停止 r-tPA 输注；输注；（2）立即抽血进行检查：）立即抽血进行检查：PT、PTT、血小、血小板计数、纤维蛋白板计数、纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原、血型、
10、交原、血型、交叉配血；叉配血；（3）立即行平扫头颅）立即行平扫头颅 CT 检查。检查。第十四页，共二十七页。溶栓后溶栓后颅内颅内出血的管理出血的管理(gunl)(gunl)方案方案2.证实脑出血证实脑出血（严重或危及生命）（严重或危及生命）（1）立即立即给予给予 6-8 个单位冷凝蛋白个单位冷凝蛋白(dnbi)(dnbi)输注，输注，随后给予随后给予 6-8 个单位血小板输注；个单位血小板输注；（2）神经外科会诊；）神经外科会诊；（3）血液科会诊，注意目前的凝血功能；）血液科会诊，注意目前的凝血功能；（4）静脉给予）静脉给予 -氨基己酸氨基己酸 4-5 g，输注，输注 1 小小时以上；随后每隔
11、一小时给予时以上；随后每隔一小时给予 1 g，直至出，直至出血停止；血停止；第十五页，共二十七页。溶栓后溶栓后颅内颅内出血出血(ch xi)(ch xi)的管理方案的管理方案（5）每）每 4 小时检查一次纤维蛋白小时检查一次纤维蛋白原水平，根据需要输注冷凝蛋白，原水平，根据需要输注冷凝蛋白，并维持纤维蛋白原水平并维持纤维蛋白原水平 150 mg/dl；（6）每）每 15 分钟监测一次血压；分钟监测一次血压；（7）定期监测血液学参数（全）定期监测血液学参数（全血细胞计数、血细胞计数、PT/PTT），重新评），重新评估凝血状态，需要时给予输血估凝血状态，需要时给予输血(sh xu)(sh xu)治
12、疗；治疗；（8）考虑复查头颅）考虑复查头颅 CT 检查以评检查以评估估 ICH 是否扩大；是否扩大；（9）有关外科和）有关外科和/或内科治疗需或内科治疗需要商讨共同决定要商讨共同决定。第十六页，共二十七页。溶栓后溶栓后 ICH 患者血压升高的患者血压升高的推荐管理推荐管理(gunl)(gunl)方案方案目前尚没有针对溶栓后目前尚没有针对溶栓后 ICH 患者血压管理患者血压管理的指南，因此的指南，因此(ync)(ync)可遵循自发性脑出血中可遵循自发性脑出血中有关血压管理的指南；有关血压管理的指南；第十七页，共二十七页。美国心脏病学会及美国卒中学会（美国心脏病学会及美国卒中学会（AHA/ASA）
13、自发性颅内出血管理指南自发性颅内出血管理指南(zhnn)(zhnn)推荐：推荐：1.如果收缩压（如果收缩压（SBP）200 mmHg 或或平均动脉平均动脉压压（MAP）150 mmHg，考虑通过持续静脉输注治疗，考虑通过持续静脉输注治疗进行积极降压处理；进行积极降压处理；测血压，测血压，5min/次。次。2.如果如果 SBP 180 mmHg 或或 MAP 130 mmHg，并且，并且同时怀疑颅内压（同时怀疑颅内压（ICP）增高时，需要监测）增高时，需要监测(jin c)(jin c)ICP，并使用间断或持续静脉降压药物，同时维持，并使用间断或持续静脉降压药物，同时维持 CPP（脑灌注压）（脑
14、灌注压）不低于不低于60 mmHg；3.如果如果 SBP 180 mmHg 或或 MAP 130 mmHg，但没，但没有有 ICP 增高征象，可考虑适度降压（比如将增高征象，可考虑适度降压（比如将 MAP 降降至至 110 mmHg 或或血压血压维持在维持在 160/90 mmHg），每隔），每隔 15 分钟监测一次血压。分钟监测一次血压。第十八页，共二十七页。溶栓和血管性水肿溶栓和血管性水肿(shuzhng)(shuzhng)不常见不常见(chn jin)。参照参照2013年美国年美国AHA/ASA急性缺血性卒中急性缺血性卒中患者早期处理指南中文版患者早期处理指南中文版第十九页，共二十七页。
15、溶栓和血管性水肿溶栓和血管性水肿临床表现临床表现：典型的口舌血管神经性水肿：舌、唇或：典型的口舌血管神经性水肿：舌、唇或口咽部肿胀，为轻度、一过性，并在缺血半球的对侧。口咽部肿胀，为轻度、一过性，并在缺血半球的对侧。发生率发生率：见于：见于1.3%5.1%的接受静脉的接受静脉rt-PA治疗治疗(zhlio)的患者。的患者。发生风险发生风险：与使用血管紧张素转换酶抑制剂、梗死：与使用血管紧张素转换酶抑制剂、梗死累及内囊及额叶皮质相关。累及内囊及额叶皮质相关。处理处理:经验性监测建议观察舌、唇或口咽部，治疗经验性监测建议观察舌、唇或口咽部，治疗建议包括建议包括静脉静脉使用雷尼替丁、苯海拉明和甲强龙
16、。使用雷尼替丁、苯海拉明和甲强龙。第二十页，共二十七页。第二十一页，共二十七页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)溶栓后口舌血管性水肿的治溶栓后口舌血管性水肿的治疗疗1.在静脉溶栓治疗结束之前在静脉溶栓治疗结束之前 20 分钟开始分钟开始(kish)(kish)检查口检查口舌部情况，并且重复几次，直至溶栓治疗结束后舌部情况，并且重复几次，直至溶栓治疗结束后 20 分钟；观察是否存在单侧或双侧舌部肿胀；分钟；观察是否存在单侧或双侧舌部肿胀；2.如果怀疑口舌部血管性水肿，需要立即：如果怀疑口舌部血管性水肿，需要立即：（1）停止溶栓治疗；）停止溶栓治疗；（2）静脉静脉给予给予 50 mg 苯海拉明
17、；苯海拉明；（3）静脉给予）静脉给予 50 mg 雷尼替丁或雷尼替丁或 20 mg 法莫替汀；法莫替汀；3.如果在上述治疗后舌部仍持续肿胀，需静脉给如果在上述治疗后舌部仍持续肿胀，需静脉给予甲基强的松龙予甲基强的松龙 80-100 mg 治疗；治疗；第二十二页，共二十七页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)溶栓后口舌血管性水肿的治溶栓后口舌血管性水肿的治疗疗4.如果血管性水肿出现任何恶化的情况：如果血管性水肿出现任何恶化的情况：（1）给予）给予(jy)(jy)皮下注射皮下注射 0.1%肾上腺素肾上腺素 0.3 ml 或或喷雾剂喷雾剂 0.5 ml 治疗；治疗；（2）耳鼻喉科）耳鼻喉科/麻醉科
18、会诊，或立即进行环状麻醉科会诊，或立即进行环状软骨切开术或气管切开术，或纤维鼻内镜进行软骨切开术或气管切开术，或纤维鼻内镜进行气管插管；气管插管；5.如果舌部肿胀，但可进行经口气管插管如果舌部肿胀，但可进行经口气管插管-立立即进行经口气管插管；即进行经口气管插管；6.如果肿胀过于严重，行经鼻气管插管；如果肿胀过于严重，行经鼻气管插管；7.如果出现喘鸣，且压迫气道，行气管切开。如果出现喘鸣，且压迫气道，行气管切开。第二十三页，共二十七页。总总 结结第二十四页，共二十七页。静脉静脉 r-tPA 溶栓治疗不仅可改善患者临床溶栓治疗不仅可改善患者临床预后，也相对预后，也相对(xingdu)(xingd
19、u)安全。严重的并发症包安全。严重的并发症包括症状性脑出血和口舌血管性水肿。尽管括症状性脑出血和口舌血管性水肿。尽管这两种并发症都不是那么常见，但却可危这两种并发症都不是那么常见，但却可危及生命，需要特别关注。及生命，需要特别关注。第二十五页，共二十七页。谢谢 谢谢第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结溶栓后脑出血和血管性水肿应对策略。目前静脉溶栓仍然是急性缺血性卒中最主要、最有效的治疗方法(fngf)之一。（2）给药时间：严格在时间窗内给药出血发生率低于10%。（5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。（9）血糖：有研究显示血糖11.1mmol/L的患者溶栓后颅内出血率25%。CT分型：出血性梗死（HI）和脑实质血肿（PH).。严重的并发症包括症状性脑出血和口舌血管性水肿第二十七页，共二十七页。