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分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表 分项工程名称：盖板涵 所属分部工程名称：涵洞工程 所属建设项目： 工程部位： 施工单位： 监理单位： (桩号、墩台号、孔号) 编号： 基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质 量 评 定12345678910平均、代表值合格率（%）规定分实得分1混凝土和砂浆强度(MPa)在合格标准内302轴线偏位(mm)明涵20暗涵50 103结构尺寸(mm)20 204涵底流水面高程(mm)20 105长度(mm)+100，-50106孔径(mm)20107顶面高程（mm）明涵20暗涵5010合 计100外观鉴定减分监理意见质量保证资料减分工程质量等级评定 得分： 质量等级：检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表 分项工程名称：盖板涵盖板预制 所属分部工程名称：涵洞工程 所属建设项目：宜昌长江公路大桥北岸接线工程工程部位： 施工单位： 监理单位：山西交科公路工程咨询监理有限公司 (桩号、墩台号、孔号) 编号： 基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质 量 评 定12345678910平均、代表值合格率（%）规定分实得分1混凝土强度(MPa)在合格标准内402断面尺寸(mm)8053580103长度(mm)+5，-1025