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1、会计学1牙周病历书写牙周病历书写临床意义临床意义1.正确诊断和决定治疗方案的重要依据。2.医疗管理和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。3.处理医疗纠纷，鉴定伤残等的重要法律依据。第1页/共15页牙周病专科病例牙周病专科病例n n主诉n n现病史n n既往史n n家族史n n全身情况n n检查n n诊断 治疗计划 处置第2页/共15页主诉主诉n n病变部位+主要症状+持续时间n n不超过20个字n n例：右下后牙牙龈出血肿痛三天 左下后牙食物嵌塞一个月第3页/共15页常见主诉常见主诉n n牙龈出血牙龈出血/退缩退缩/肿胀肿胀n n牙齿松动牙齿松动/咬合不适咬合不适n n食物嵌塞食物
2、嵌塞/口腔异味口腔异味n n要求洗牙（错误）要求洗牙（错误）n n重视主诉，关注感受，避免医生本位主义重视主诉，关注感受，避免医生本位主义第4页/共15页现病现病史史n n主诉症状发生、发展。治疗过程及对治疗的反应；主诉症状发生、发展。治疗过程及对治疗的反应；以及患者口腔卫生习惯，有无不良嗜好等以及患者口腔卫生习惯，有无不良嗜好等例：患者右下后牙牙龈一年来反复出现肿胀疼痛，近三天再次出现肿例：患者右下后牙牙龈一年来反复出现肿胀疼痛，近三天再次出现肿痛及松动。刷牙和咬硬物时牙龈出血，出血量少，可自行止住，痛及松动。刷牙和咬硬物时牙龈出血，出血量少，可自行止住，无明显自发出血，伴食物嵌塞、咬物无力
3、及咬合不适。自服无明显自发出血，伴食物嵌塞、咬物无力及咬合不适。自服“甲甲硝唑硝唑”2 2日后症状缓解。无明显自发痛、冷热刺激痛。曾于三年前日后症状缓解。无明显自发痛、冷热刺激痛。曾于三年前在外院做过洁治。在外院做过洁治。第5页/共15页现病现病史史n n口腔卫生习惯：刷牙（次/天、分钟/次、横竖刷）、是否使用牙线或间隙刷n n不良嗜好：吸烟（支/天、戒烟）、口呼吸、偏侧咀嚼、喜硬食/酸物、夜磨牙、紧咬牙n n例：患者每天刷牙2次，2min/次，竖刷，偶尔用牙线，吸烟10支/日、否认偏侧咀嚼及夜磨牙习惯。第6页/共15页既往既往史史n n缺牙原因：因龋坏、松动、外伤而拔除缺牙原因：因龋坏、松动
4、、外伤而拔除n n正畸修复史正畸修复史n n口腔手术病史口腔手术病史n n口腔黏膜病口腔黏膜病n n颞下颌关节病：夜磨牙、偏侧咀嚼颞下颌关节病：夜磨牙、偏侧咀嚼第7页/共15页家族史家族史n n有血缘关系者：父母、兄弟姐妹（重度慢性牙周炎、侵袭性牙周炎）第8页/共15页全身情全身情况况n n出血性疾病：出血不止、自发出血n n血小板减少性紫癜、血友病、急性白血病、肝硬化、高血压n n月经期、避孕药、抗凝药n n感染性疾病：肝炎、结核第9页/共15页全身情况全身情况n n心血管疾病；高血压、冠心病（支架/搭桥）、风湿性心脏病n n内分泌疾病：糖尿病第10页/共15页全身情全身情况况n n服用药物
5、 降压药（络活喜、硝苯地平）抗凝药（阿司匹林、华法林、波立维）第11页/共15页常见常见诊断诊断牙龈病牙龈病 牙周病牙周病菌斑性龈炎菌斑性龈炎 慢性牙周炎慢性牙周炎青春期龈炎青春期龈炎 侵袭性牙周炎侵袭性牙周炎妊娠期龈炎妊娠期龈炎 牙周牙周-牙髓联合病变牙髓联合病变药物性牙龈肥大药物性牙龈肥大 龈乳头炎龈乳头炎牙龈瘤牙龈瘤牙本质敏感牙本质敏感 鉴别诊断鉴别诊断 牙龈瘤、牙龈瘤、龋病、充填体折断、牙髓炎、牙折裂、牙体缺损龋病、充填体折断、牙髓炎、牙折裂、牙体缺损第12页/共15页牙周炎的治疗计划牙周炎的治疗计划围绕主诉制定围绕主诉制定基础治疗基础治疗1.1.处理急症：牙周脓肿、逆行性牙髓炎处理急
6、症：牙周脓肿、逆行性牙髓炎2.2.拔出无望保留的患牙：重度松动牙、阻生吃、残根拔出无望保留的患牙：重度松动牙、阻生吃、残根/冠冠3.3.洁治（细洁）洁治（细洁）+（喷砂）（喷砂）+抛光抛光4.4.龈下刮治和根面平整龈下刮治和根面平整5.5.局部药物治疗：上浓台局部药物治疗：上浓台/牙康牙康/（派力奥）（派力奥）6.6.去除局部刺激因素：悬突、不良修复体等去除局部刺激因素：悬突、不良修复体等7.7.口腔卫生指导：刷牙、牙线口腔卫生指导：刷牙、牙线/牙缝刷、戒除不良烟酒习惯牙缝刷、戒除不良烟酒习惯8.8.控制系统疾病：糖尿病、高血脂控制系统疾病：糖尿病、高血脂第13页/共15页牙周炎的治疗计划牙周炎的治疗计划围绕主诉制定围绕主诉制定手术治疗1.牙周基础性手术2.牙周再生性手术3.牙周成形手术正畸和修复治疗牙周维护治疗1.OHI2.定期复查第14页/共15页