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1、重症心力衰竭的药物治疗中国医学科学院 阜外心血管病医院 贺丽霞循环系统示意图心脏解剖示意图心力衰竭的分期n n A A期 期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心 致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心力衰竭 力衰竭 n n B B期 期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大,心 心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情 肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到 进展到C C期，并可使心脏形态在器官水平
2、恢复正常 期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常 n n C C期 期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚 脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向 可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向B B期、期、A A期恢复 期恢复 n n D D期 期：因心脏功能失代偿而需反复住院：因心脏功能失代偿而需反复住院 重症心力衰竭的临床表现n 各种慢性器质性心脏病有心源性水肿：左心衰，右心衰，全心衰n 急性广泛心肌损伤：如急性前壁，广泛前壁心肌梗死；
3、累及广泛心肌受损的急性心肌炎；尽管暂无心源性水肿的体征，但病人有明显的心动过速，广泛导联的ST段抬高，TNI及心肌酶升高重症心力衰竭的药物治疗11利尿剂利尿剂22血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）33受体阻滞剂受体阻滞剂44地高辛及西地兰地高辛及西地兰55醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂66血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARBARB）77常用血管活性药物常用血管活性药物88注意多脏器保护注意多脏器保护99相关病因的药物及非药物治疗相关病因的药物及非药物治疗一、利尿剂n n有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶
4、段，用静脉利尿剂：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。给药方法（1 1）：呋噻咪：呋噻咪20-40mg iv 1-2 20-40mg iv 1-2次 次/天 天（2 2）：呋噻咪：呋噻咪20-40mg/20-40mg/小时 小时 持续静脉泵入 持续静脉泵入n n小剂量多巴胺（小剂量多巴胺（100-200ug/100-200ug/分钟）可增强或改善静分钟）可增强或改善静脉利尿剂的利尿效应。给药方法脉利尿剂的利尿效应。给药方法（1 1）：）：0.9%0.9%氯化钠 氯化钠 50ml 50ml，多巴胺 多巴胺 100mg 3ml/100mg 3ml/小时持续泵入（用深静脉
5、）小时持续泵入（用深静脉）（2 2）：）：0.9%0.9%氯化钠 氯化钠 100ml 100ml 多巴胺 多巴胺 20mg/8-10 20mg/8-10滴 滴/分钟持续静脉点滴 分钟持续静脉点滴 使用袢利尿剂的注意事项1.1.电解质平衡电解质平衡1.1 1.1 预防和纠正低钾血症 预防和纠正低钾血症1.2 1.2 预防和纠正稀释性低钠血症 预防和纠正稀释性低钠血症2.2.纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正原发或代偿性代谢性酸中毒3.3.纠正中、重度贫血纠正中、重度贫血4.4.纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症5.5.控制合并的急性感染控制合并的急性感染6.6.纠正低血压纠正低血压7.7.注意避免过渡利
6、尿注意避免过渡利尿使用袢利尿剂的注意事项之 使用袢利尿剂的注意事项之1.1 1.1：预防及纠正低钾血症nn利尿治疗过程中血清钾应利尿治疗过程中血清钾应4.0mmol/L 4.0mmol/L，有利于，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。nn在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的发生概率远高于高钾血症血症的发生概率远高于高钾血症 nn预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，氯化钾缓释片，适当静脉补钾氯化钾缓释片，适当静脉补钾 nn纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾螺内酯，及深静脉补钾 nn及时复查血清电解质及时复查血清电解质 使用袢利尿剂的注意事项之1.2：纠正和预防稀释性低钠血症