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1、1 1麻醉前病情评估准备麻醉前病情评估准备2 2麻醉前病情评估准备的重要性保障手术病人安全的重要环节麻醉工作环节第一关避免临时取消手术，提高病人的满意度提高麻醉和手术的安全性，减少并发症及意外的发生，降低医疗费用3 3麻醉学的发展极大的推动和保障了麻醉学的发展极大的推动和保障了外科学的进步外科学的进步“只有小手术，没有小麻醉只有小手术，没有小麻醉”美国从法律上将手术室内美国从法律上将手术室内 “船长船长”的位置由外科医生的位置由外科医生 交给麻醉医生交给麻醉医生4 4麻醉前访视的目的取得病人的信任，解除病人的精神负担，了解内科合并症的治疗，指导病人配合麻醉。获得病史、体格检查、实验检查和特殊检
2、查结果。判断是否需进一步检查或完善术前准备。针对病人特殊情况，与外科医师取得共识。5 5麻醉前访视的步骤和方法复习病史分析实验室检查访视病人，系统检诊麻醉、手术风险判断制定麻醉计划签署知情同意书6 6复习病史外科情况：手术目的、部位、切口、切除范围、难易程度、时间长短、手术危险程度、预计出血量内科情况：个人史、既往史、手术、麻醉史。明确内科疾病及治疗用药。7 7分析实验室检查必需检查项目：血、尿、便常规，血型，凝血参数，血生化检查，传染病检查，心电图，胸片备选项目：年龄60岁或长期吸烟者查动脉血气；开胸手术、慢阻肺病人行上腹部手术者，检查肺功能和动脉血气；心电图异常的，可行心功能测定8 8访视
3、病人，系统检诊 首先观察病人的一般情况：精神状态、发育、营养、有无贫血、脱水、浮肿、发绀、发热、过度消瘦及肥胖等9 9访视病人，系统检诊 呼吸系统呼吸系统术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因。危险因素有：肺功能损害程度 慢性肺部疾病并存中至重度肺功能不全，行胸部和上腹部手术PaO260mmHg,PaCO245mmHg者吸烟史哮喘史支气管肺部并发症1010访视病人，系统检诊 呼吸系统 术后呼吸功能不全的因素有：肺活量预备值60%通气储备70%第1秒用力呼出气量与用力肺活量比60%或50%FVC15ml/kg最大自主通气量（MVV）是一项重要指标MVV为50%-60%，手术安全。MVV预计50
4、%，手术有风险，MVV预计值30%，手术禁忌1111访视病人，系统检诊心血管系统：心功能好病人有较强的代偿能力。超声心动图检查不仅提供心内解剖结构变化，还评估心室功能。心室射血分数（EF）是最重要指标，属EF50%中危病人，为EF25%高危病人屏气实验：反应心肺储备功能。30秒为正常20秒，肺功能不全爬楼梯实验：爬上三楼，心肺储备能力好6分钟步行实验：定量分析心肺功能的方法。与VO2max 有很好的相关性。VO2max20ml/(min.kg)，肺部并发症少VO2max10ml(min.kg)，死亡率30%1212访视病人，系统检诊肝肾功能血液系统内分泌系统变态反应妊娠其他1313麻醉和手术风
5、险判断分级标准无器质性疾病，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术心、肺、肝、肾有轻度病变，但代偿健全病变严重，功能降低，尚在代偿范围内，体力活动受限，能应付日常工作病变严重，功能代偿不全，丧失工作能力，经常威胁生命病情危重，随时有死亡威胁，手术和麻醉非常危险为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术1414知情同意技巧告知1515麻醉前用药（用药目的）镇静镇痛抑制呼吸道腺体分泌，预防麻药的毒性反应调整自主神经功能，消除或减弱不利的反射1616麻醉前用药（常用药物）镇静药安定、咪达唑仑镇痛药芬太尼、杜冷丁、吗啡巴比妥类药鲁米那抗胆碱药阿托品、东莨菪碱、长托宁H2受体阻断药西咪替丁、雷尼替丁1717麻醉前用药
6、（用药方法）全麻：镇静药、抗胆碱药椎管内麻醉：镇静药、抗胆碱药局部麻醉：镇静药、镇痛药1818麻醉和手术前准备麻醉和手术前准备的临床意义：生理、心理保持最佳状态，增加耐受能力，提高安全，避免意外，减少并发症。1919麻醉和手术前准备的临床要点全身情况呼吸系统心血管系统肝肾内分泌系统中枢神经系统血液系统胃肠道2020 全身情况准备 改改 善善 营营 养养 状状 态态、纠纠 正正 贫贫 血血 和和 水水 电电 紊紊 乱乱 停止吸烟停止吸烟术前思想准备术前思想准备 增强体力活动增强体力活动 ，改善心肺储备功能，改善心肺储备功能增加对手术的耐受能力增加对手术的耐受能力 2121呼吸系统准备慢性阻塞性肺
7、病慢性阻塞性肺病（COPD）控制呼吸道感染控制呼吸道感染清除气道分泌物清除气道分泌物咯痰训练、祛痰药、雾化吸入及体位引流、纤维支气管镜 治疗支气管痉挛治疗支气管痉挛皮质激素、支气管扩张药 （2-拟交感气雾剂）改善呼吸功能改善呼吸功能 呼吸训练氧疗氧疗提高病人运动能力和耐力提高病人运动能力和耐力2222心血管系统准备心脏病人行非心脏手术的麻醉心脏病人行非心脏手术的麻醉 先天性心脏病、心脏瓣膜病先天性心脏病、心脏瓣膜病 冠心病、心肌病、大血管病冠心病、心肌病、大血管病心律失常危险性、致命性心律失常危险性、致命性了解病生理、血流动力学改变了解病生理、血流动力学改变心功能评估与改善心功能评估与改善23
8、23肝功能不全的准备保肝治疗大量腹水麻醉药对肝脏的影响麻醉药经肝脏降解低白蛋白药物与蛋白结合量减少凝血机制2424 终末晚期肝病肝移植呼吸系统胸水、肺不张、肺动脉高压循环系统高动力、门脉高压泌尿系统肝肾综合征血液系统血小板、凝血因子缺乏代谢系统低血糖、低白蛋白血症、电解质紊乱、代酸中枢神经系统脑病2525肾功能不全的准备慢性肾病高血压、贫血、心包炎、凝血机制异常、代谢内分泌紊乱药物在肝脏降解经肾脏排泄麻醉药对肾脏的影响血液透析2626内分泌系统的准备甲亢糖尿病嗜鉻细胞瘤 手术死亡率50%-02727 胃肠道准备禁食、水规定禁食、水规定成人术前成人术前12h禁食禁食8h禁水禁水小儿小于三岁，禁食
9、小儿小于三岁，禁食6h禁饮禁饮2-3h小儿大于三岁，禁食小儿大于三岁，禁食8h禁饮禁饮2-3h2828麻醉手术前的治疗用药的停与否心血管药与内分泌药：不停（除利血平）抗抑郁药：停抗凝药：停2929抗凝剂的停用时间肝素类：停药后经4-5个半衰期全部排出阿司匹林（血小板抑制剂）：停药时间大于一周华法令（维生素K抑制剂）：停药3-5天3030硬膜外麻醉或硬膜外术后镇痛时低分子肝素使用指南硬膜外置管应用肝素前1小时（心脏手术前24小时）硬膜外拔管停用肝素10-12小时以上肝素继续使用硬膜外拔管2小时后硬膜外置管期低分子肝素由Bid改为qd3131麻醉方案制订原则 保障病人的安全 满足手术的需要 良好的
10、麻醉效果 结合医院和个人条件3232麻醉器械的准备麻醉机、监测仪气管插管用具、面罩、螺纹管口咽通气道吸引装置特殊准备：有创监测、穿刺包3333麻醉器械麻醉器械麻醉机准备麻醉机准备麻醉麻醉急救急救 吸氧吸氧 人工呼吸人工呼吸致死致死3434麻醉药品准备局麻药静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药、镇痛药急救药：肾上腺素受体兴奋剂、抗胆碱药、抗组胺药、血管扩张药3535病人入手术室后的复核复核流程：麻醉实施前、手术开始前、手 术结束离开手术室前复核内容：患者姓名、性别、年龄正确，手术方式确认，手术部位与标识正确，手术、麻醉知情同意，麻醉设备检测安全，术野皮肤准备正确，静脉通道建立，是否过敏，抗菌素皮试结果，术前备血3636希望不要在手术中出现这种场面希望不要在手术中出现这种场面3737