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1、会计学1高血压脑出血高血压脑出血第1页/共131页由于长期高血压及动脉粥样硬由于长期高血压及动脉粥样硬化引起的脑内出血称为高血压脑化引起的脑内出血称为高血压脑出血。出血。定义定义 第2页/共131页n n高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤。血压升高时，高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤。血压升高时，小动脉的长期加压作用，使动脉内膜增厚，玻璃样变性，小动脉的长期加压作用，使动脉内膜增厚，玻璃样变性，纤维化增生，以致形成小动脉硬化。这种小的脑实质内穿纤维化增生，以致形成小动脉硬化。这种小的脑实质内穿透动脉，在长期高血压的作用下，常有微型动脉瘤形成。透动脉，在长期高血压的作用下，常有微型动脉瘤形
2、成。微型动脉瘤壁较薄弱，当血压骤然上升时，动脉瘤易破裂微型动脉瘤壁较薄弱，当血压骤然上升时，动脉瘤易破裂产生脑出血。产生脑出血。n n由于长期高血压的作用，使已经硬化的动脉血管内膜完整由于长期高血压的作用，使已经硬化的动脉血管内膜完整性破坏，促进了血浆中的脂质易通过破损处进入内膜，使性破坏，促进了血浆中的脂质易通过破损处进入内膜，使动脉壁发生脂肪玻璃样变或纤维素样坏死，当情绪激动、动脉壁发生脂肪玻璃样变或纤维素样坏死，当情绪激动、劳累或用劲排便等原因，造成血压进一步增高，就易引起劳累或用劲排便等原因，造成血压进一步增高，就易引起血管破裂，发生脑出血。血管破裂，发生脑出血。高血压病人发生脑出血的
3、原因高血压病人发生脑出血的原因第3页/共131页 基底节（）基底节（）丘脑丘脑尾状核尾状核壳核壳核 脑叶出血（额叶，顶叶，颞叶，枕叶）脑叶出血（额叶，顶叶，颞叶，枕叶）脑干出血（中脑桥脑延髓）脑干出血（中脑桥脑延髓）小脑出血小脑出血 脑室出血脑室出血-部部 位位第4页/共131页第5页/共131页出血来源：大脑中动脉的豆纹动脉 特点：自大脑中动脉垂直分出，动脉较细。血管肌层常有缺陷。第6页/共131页第7页/共131页病理生理病理生理以前观点：血液自破裂血管溢出后形成一个大小不等的血肿，一方面刺激血管造成血管痉挛，另一方面激活了内外源性凝血机制，再加上血肿压迫，一般在出血后小时出血会自行停止。
4、个别病人会出现活动性出血。表现为病情迅速恶化，脑疝形成，危机生命。第8页/共131页病理生理病理生理新观点：脑出血后大多数病人出血继续，血肿持续扩大。常见于：近脑室处脑出血。发病后小时内行检查者。第9页/共131页病理生理病理生理n n血液可沿纤维走行方向经脑室前角进入侧脑室，也可直接穿破脑岛叶流入蛛网膜下腔，伴随脑出血可有脑水肿，脑室移位，脑疝，继发性脑干出血或梗死。第10页/共131页临床表现临床表现n n常有诱因情绪激动剧烈体育活动饮酒、便秘、剧烈咳嗽性交第11页/共131页临床表现临床表现n n意识障碍n n频繁呕吐n n三偏（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）n n大、小便失禁n n病理征阳
5、性n n瞳孔改变第12页/共131页1 脑干出血的临床表现脑干出血的临床表现n n起病急骤n n剧烈呕吐n n迅速昏迷n n针尖样瞳孔n n交叉性瘫n n双眼向病灶对侧凝视n n去脑强直第13页/共131页第14页/共131页第15页/共131页2 小脑出血的临床表现小脑出血的临床表现n n剧烈呕吐n n眩晕n n眼球震颤n n行走困难n n共济失调n n闭目难立征（）（Romberg征）n n意识障碍发生晚第16页/共131页第17页/共131页 3 脑室内出血的临床表现脑室内出血的临床表现n n高热n n剧烈头痛、呕吐n n颈项强直n n脑膜刺激征明显n n病情进展较快n n出现梗阻性脑积
6、水病情恶化第18页/共131页第19页/共131页基底节区出血破入脑室脑室内血肿第20页/共131页 脑出血的诊断脑出血的诊断1 有高血压病史，未进行系统降压治疗。2 发病前常有诱因。3 早期出现意识障碍及肢体运动障碍。4 颅脑CT可明确诊断。第21页/共131页 脑出血的鉴别诊断脑出血的鉴别诊断 脑出血 脑梗塞高血压史高血压史 有有 无无诱因诱因 有有 无无起病起病 急急 较急较急意识障碍意识障碍 有有 无无 第22页/共131页 脑出血的治疗脑出血的治疗 1 保守治疗适应症：（1）无意识障碍。（2）幕上：出血量少于30ml。幕下：出血量少于10ml。（3）中线移位不超过1cm。（4）神经系
7、统阳性体症不明显。第23页/共131页第24页/共131页第25页/共131页第26页/共131页 脑出血的治疗原则脑出血的治疗原则 1 1安静卧床，尽量减少搬动。安静卧床，尽量减少搬动。2 2保证呼吸道通畅：松解衣领，仰卧或侧卧位，头后仰，保证呼吸道通畅：松解衣领，仰卧或侧卧位，头后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物，一旦窒息，尽快掏净口腔，及早行气管插管。一旦窒息，尽快掏净口腔，及早行气管插管。3 3 控制血压，极其重要。选择起效快，降压效果明确的控制血压，极其重要。选择起效快，降压效果明确的药物（如硝普钠，硝酸甘油等）药物（如硝
8、普钠，硝酸甘油等）4 4 脱水降颅压。脱水降颅压。5 5 用止血药，常用止血敏、抗纤溶芳酸、维生素用止血药，常用止血敏、抗纤溶芳酸、维生素K K。止。止血药用量不可过大，种类不宜多。血药用量不可过大，种类不宜多。6 6 镇静，控制病人烦躁。镇静，控制病人烦躁。第27页/共131页 脑出血的治疗原则脑出血的治疗原则 n n脑出血的急性期常有脑水肿，颅内压增高，甚至导致脑疝形成，脑出血的急性期常有脑水肿，颅内压增高，甚至导致脑疝形成，因此，应及时应用脱水剂以降低颅内压，控制脑水肿。因此，应及时应用脱水剂以降低颅内压，控制脑水肿。其脱水剂的应用原则是：其脱水剂的应用原则是：(1)(1)根据病人的临床
9、症状和实际需要，决定脱水剂的用量和根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。效控制，合理用药。(2)(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予可给予20%20%甘露醇甘露醇250250毫升，静脉滴注，毫升，静脉滴注，6 6小时小时1 1次，并观察病情次，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。用量和
10、用药间隔时间。(3)(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，除应给予对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，除应给予20%20%甘露醇甘露醇250250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，复查头颅明确是毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，复查头颅明确是否血肿增大，如果血肿量超过，须手术治疗。否血肿增大，如果血肿量超过，须手术治疗。第28页/共131页脑出血的治疗原则脑出血的治疗原则 n n预防消化道出血（质子泵抑制剂洛塞克）预防消化道出血（质子泵抑制剂洛塞克）（）脑出血并发应激性溃疡引起消化道出血，是脑（
11、）脑出血并发应激性溃疡引起消化道出血，是脑出血最常见的严重并发症之一。据报道约占脑出血病出血最常见的严重并发症之一。据报道约占脑出血病人的人的19%19%左右，死亡率很高，若抢救不及时，常危及左右，死亡率很高，若抢救不及时，常危及生命。生命。（）发病机制：（）发病机制：与丘脑下部损伤有关，由于丘脑下部损伤性刺与丘脑下部损伤有关，由于丘脑下部损伤性刺激，使交感神经的血管收缩纤维发生麻痹，血管扩张，激，使交感神经的血管收缩纤维发生麻痹，血管扩张，血流缓慢及瘀滞，导致消化道粘膜糜烂，坏死而发生血流缓慢及瘀滞，导致消化道粘膜糜烂，坏死而发生出血或穿孔。出血或穿孔。由于丘脑下部损伤后，迷走神经兴奋性增高
12、，由于丘脑下部损伤后，迷走神经兴奋性增高，胃肠道功能亢进及发生痉挛性收缩，乃致局部缺血，胃肠道功能亢进及发生痉挛性收缩，乃致局部缺血，栓塞，引起溃疡出血。栓塞，引起溃疡出血。第29页/共131页脑出血的治疗原则脑出血的治疗原则 n n预防治疗脑出血病人呼吸道感染：预防治疗脑出血病人呼吸道感染：由于脑出血以老年人多见，加之病人往往有不同程度的由于脑出血以老年人多见，加之病人往往有不同程度的意识障碍，痰不易咯出，造成呼吸道不同程度的阻塞，肺意识障碍，痰不易咯出，造成呼吸道不同程度的阻塞，肺不张，所以极易合并呼吸道感染，严重者导致呼吸衰竭而不张，所以极易合并呼吸道感染，严重者导致呼吸衰竭而死亡。据报
13、道，脑出血合并呼吸道感染死亡者占死亡。据报道，脑出血合并呼吸道感染死亡者占20.4%20.4%，故应加强呼吸道感染的防治。若患者在数日后发生不同程故应加强呼吸道感染的防治。若患者在数日后发生不同程度的发烧，或伴有呼吸、心率加快，咳嗽，咯痰，出汗等度的发烧，或伴有呼吸、心率加快，咳嗽，咯痰，出汗等症状时，应考虑可能合并有呼吸道感染，并应进一步作血症状时，应考虑可能合并有呼吸道感染，并应进一步作血液及胸片等检查。一旦确诊应立即治疗。液及胸片等检查。一旦确诊应立即治疗。第30页/共131页 脑出血的治疗原则脑出血的治疗原则 n n治疗原则：治疗原则：(1)(1)作好口腔护理。作好口腔护理。(2)(2
14、)口腔分泌物多时，应作体位引流，并鼓励病人咯痰。口腔分泌物多时，应作体位引流，并鼓励病人咯痰。(3)(3)保持呼吸道通畅，及时吸痰吸氧。若气管阻塞，通保持呼吸道通畅，及时吸痰吸氧。若气管阻塞，通气不畅，有窒息危险者，应尽早作气管切开，并加强气不畅，有窒息危险者，应尽早作气管切开，并加强术后护理。术后护理。(4)(4)给予足量有效的抗生素，控制感染给予足量有效的抗生素，控制感染,作痰细菌培养，作痰细菌培养，参考药物敏感试验结果，选用较敏感的药物治疗。参考药物敏感试验结果，选用较敏感的药物治疗。(5)(5)机体抵抗力较差者，可酌情给予输血或输血浆治疗。机体抵抗力较差者，可酌情给予输血或输血浆治疗。
15、(6)(6)病房应保持清洁，每日用紫外线消毒，对控制呼吸病房应保持清洁，每日用紫外线消毒，对控制呼吸道感染也是十分有益的。道感染也是十分有益的。第31页/共131页 脑出血的手术治疗适应症：脑出血的手术治疗适应症：1 脑出血级 级。2 脑出血后血肿进行性增大者。第32页/共131页脑出血分级脑出血分级n n级神志清或嗜睡，轻度头痛。n n级神志恍惚，剧烈头痛，呕吐，肢体轻瘫。n n级浅昏迷，频繁呕吐，偏瘫或三偏n n级中度昏迷，强刺激有反应。n n级深昏迷，各种刺激均无反应。第33页/共131页脑出血的治疗方式：脑出血的治疗方式：A 血肿穿刺引流。适应级 级。方法：依据选择距血肿最近点为穿刺点
16、，避开重要结构，穿到血肿后，注射尿激酶单位，夹闭30分后打开引流，每天12次，连续引流57天。第34页/共131页第35页/共131页第36页/共131页第37页/共131页第38页/共131页第39页/共131页第40页/共131页第41页/共131页第42页/共131页B 脑室外引流治疗脑室内出血脑室外引流治疗脑室内出血第43页/共131页 脑出血的治疗方式：脑出血的治疗方式：C 微骨窗开颅血肿清除术。适应 级。方法：颞部直切口，咬小骨窗，在显微镜或脑室镜下清除血肿。第44页/共131页第45页/共131页 脑出血的治疗方式：脑出血的治疗方式：D 骨瓣开颅血肿清除术。适应级。方法：额颞大骨
17、瓣，镜下清除血肿和坏死脑组织，减涨缝合硬脑膜，常常需去骨瓣减压。第46页/共131页 脑出血的预后脑出血的预后1 完全恢复社会活动。（15%）2 可独立家庭生活。（40%）3 需人帮助，可拄拐行走 （30%）4 卧床不起，可有意识。（10%）5 植物生存。（5%）第47页/共131页 保守治疗保守治疗(例例1)第48页/共131页第49页/共131页第50页/共131页第51页/共131页保守治疗保守治疗(例例2)第52页/共131页第53页/共131页第54页/共131页第55页/共131页第56页/共131页手术治疗手术治疗(例例3)第57页/共131页第58页/共131页第59页/共13
18、1页第60页/共131页第61页/共131页第62页/共131页第63页/共131页第64页/共131页第65页/共131页第66页/共131页手术治疗手术治疗(例例4)第67页/共131页第68页/共131页第69页/共131页第70页/共131页第71页/共131页第72页/共131页手术治疗手术治疗(例例5)第73页/共131页第74页/共131页第75页/共131页第76页/共131页第77页/共131页第78页/共131页第79页/共131页第80页/共131页第81页/共131页手术治疗手术治疗(例例6)(脑室外引流脑室外引流)第82页/共131页第83页/共131页第84页/共1
19、31页第85页/共131页第86页/共131页第87页/共131页第88页/共131页第89页/共131页第90页/共131页手术治疗手术治疗(例例7)第91页/共131页第92页/共131页第93页/共131页第94页/共131页第95页/共131页第96页/共131页手术治疗(例)第97页/共131页第98页/共131页第99页/共131页第100页/共131页第101页/共131页第102页/共131页第103页/共131页第104页/共131页第105页/共131页第106页/共131页第107页/共131页第108页/共131页第109页/共131页第110页/共131页 例例第111页/共131页第112页/共131页第113页/共131页第114页/共131页第115页/共131页第116页/共131页第117页/共131页第118页/共131页第119页/共131页第120页/共131页第121页/共131页第122页/共131页第123页/共131页第124页/共131页