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1、 肠内外营养支持肠内外营养支持w营养不良的类型 w 营养评价的方法 w营养支持的方法与选择应用的原则 wTPNwEN营养不良的类型 w1蛋白质营养不良 当蛋白质摄入不足或丢失过多，而热卡摄入正常时，病人表现为低蛋白血症，主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降，机体的细胞免疫功能受损，总淋巴细胞不正常，人体测量的数值正常（体重，身高，上臂肌围，三头肌皮肤折厚度）临床上易忽视，只有通过内脏蛋白与免疫功能的测定才能诊断.营养不良的类型w2 蛋白质-能量营养不良 由于蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降，但血清蛋白维持在正常范围营养不良的类型w3混合型营养不良 由于营养不良上
2、述两种情况同时存在时，表现为既有低蛋白血症又有各项人体测量指标低下，是一种最为严重的，危机生命的营养不良 营养评价的方法w 1体重 体重是评定人体营养状况的一向可靠而又重要的指标。方法：测定病人目前的实际体重/病人的既往体重X100%。判断其意义时，时间是一个重要因素。如果在1-2周内体重下降10%，一般是由于体液的丢失引起，但如果在1-3个月内体重下降了10%，则大多数是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失。下降的越多，丢失的越多，营养不良就越严重。营养评价的方法 通常的估价如下：实际体重/既往体重：90%无营养不良 80-90%轻度营养不良 60-80%中度营养不良 60%重度营养不良营养
3、评价的方法w2机体脂肪储存的测定w3机体蛋白质状态的测定w4氮平衡实验w5机体细胞总体w6机体免疫状态的测定 营养支持的方法与选择应用的原则w1临床营养支持的方法分为两大类即:肠内营养与肠外营养 选择的依据是:(1)患者的病情是否允许经胃肠道进食,当患者有胃肠穿孔,肠道炎性疾病,胆道感染时,为了使消化道休息,禁食本身也是治疗的措施之一.(2)胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要 营养支持的方法与选择应用的原则 (3)病人的胃肠功能是否紊乱,腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食,但腹腔外疾患(如感染)也常因败血症等导致胃肠道功能紊乱,致使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少.(4)病人有无肠外营养
4、支持的禁忌症如:心功能不全,肾功能衰竭等疾病.营养支持的方法与选择应用的原则w2 营养支持方法选择应用的原则 (1)肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营 养 (2)周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选 用周围静脉营养 (3)肠内营养不足时,可用肠外营养加强 (4)营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养 (5)营养支持时间较长时应设法应用肠外营养营养支持的方法与选择应用的原则w3 营养支持的途径 TPN 完全肠外营养支持 PN 肠外营养支持 EN 肠内营养支持 TEN 完全肠内营养支持 PN+ENTPNwTPN的概念及发展史 w TPN时的护理 wTPN过程中的临床观察
5、 wTPN治疗中的并发症 w TNA混合液的配制w输入途径 wTPN的成份 w TPN的适应症 TPN的概念及发展史w 1 TPN同目前一般临床上的静脉输液有根本的区别,后者只能提供病人所需的一小部分热量及电解质.而TPN指的是完全从静脉供给病人所需的全部营养要素,使病人在不能进食的情况下仍然可以维持良好的营养状况,体重增加,伤口愈合,儿童可以继续生长发育.TPN的概念及发展史w2 营养支持的发展 1887年首次将葡萄糖输入出血性休克病人的静脉内,我国自70年代后期开始临床研究营养支持TPN的适应症w总的说来,凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为TPN的适应症.1 肠瘘 2
6、 肠梗阻 3 短肠综合症:手术切除70%以上小肠的病人在术后均可使用TPN,如果切除达到80%以上者,则需终身应用TPN技术维持生命 4腹腔及腹膜后的化脓感染TPN的适应症w5 炎性肠道疾病:炎性腹泻,广泛的克隆氏病,严重的放射性肠炎,小肠及大肠的炎性疾病,各种原因引起的严重腹泻,顽固性的呕吐w6 严重外伤,复合伤,多发性的创伤,大型手术后,烧伤w7 营养不良病人的术前准备及术后支持w8 恶性肿瘤病人化疗,放疗有严重胃肠道反应TPN的适应症w9 早产新生儿伴先天性肠道闭锁 w10 肝,肾功能衰竭w11 应用呼吸机的病人w12 中,重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎w13 不能进食同时伴有MOF
7、的病人TPN的成份 w TPN应当提供足量所有的营养成分,足够的热量,氮源,并且和普通食物尽可能相同的比例.包括:氨基酸,碳水化合物,脂肪,维生素,电解质,微量元素和水输入途径 w 1 外周静脉 短期（1-2周）的TPN可采用，有缺点w 2 中心静脉 脉管粗，血流快，不刺激血管，不受浓度及速度的限制 TNA混合液的配制w将脂肪乳，氨基酸，碳水化合物，电解质，维生素，微量元素等混合置一个聚氯乙烯袋中，各种营养物质混合输入。1988年美国肠内与肠外营养协会颁布的规定中称之为全营养混合液。TNA混合液的配制w优点如下：w1 减轻护理工作，减少配置时间，简化输注设施，便于配置规范化，标准化。w 2 各
8、种营养成分同时均匀输入，有利于机体更好的代谢，利用。w 3 避免空气进入袋内，降低气栓的发生及减少营养液污染的机会。w 4 混合输入的方法可以改善脂肪乳剂中长链脂肪酸的氧化，减少脂肪乳剂对肝脏网状内皮系统的干扰。TNA混合液的配制w配置方法：w1 将电解质，水熔性维生素，微量元素，胰岛素加入氨基酸液中（或葡萄糖）w 2 磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中w 3 将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中w 4 将含有各种添加物的氨基酸或葡萄糖液用三通加入大袋中w 5 最后加入脂肪乳剂，并轻轻摇匀混合TNA混合液的配制w注意事项：w1配置后的溶液应保存在4度冰箱内，24-48小时输完。w 2 如室温大于25度，脂肪乳
9、应从另一通路单独输入，避免脂肪乳滴破坏，液体变质w 3 配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触，钙和磷直接相遇，以免产生磷酸钙沉淀。TNA混合液的配制w 4 TNA的葡萄糖溶液最终浓度应小于25%，Na，K离子总量应小于150mmoL/L，Ca，Mg 小于4mmoLw 5 TPN的PH值应大于5，不应加入其他药物。TPN治疗中的并发症 w1 与导管有关的并发症及处理：w A 空气栓塞w B 动脉损伤w C 血气胸w D 胸腔积水w E 锁骨下静脉撕裂TNA混合液的配制wF 中心静脉及心脏穿孔wG 神经损伤wH 心律紊乱，心脏骤停w与中心静脉穿刺置管有关，多由穿刺不当造成。w2 感染性并发症及处理w
10、 A 导管入口部蜂窝组织炎w B 导管阻塞及静脉血栓形成w C 导管败血症 w由于无菌操作不严格，营养液在配置过程中被污染，穿刺部位有感染和导管护理不当及病人其他部位有感染病灶和菌血症是病人发生导管败血症的常见原因。w 典型的临床表现为病人突发寒战，高热，体温高达39-40度以上，多呈持续性的间歇发作，同时出现精神萎靡，反应淡漠或烦躁不安，甚至休克，昏迷。w 注意无菌操作，防止输入液体污染，穿刺部位定期换药消毒，当病人出现不明原因的发热特别是伴有寒战时，应想到导管败血症的可能，要立即拔除导管，做血培养，导管尖培养，营养液培养，并做全身检查，寻找感染源w 3 代谢并发症w A 糖代谢紊乱 高渗性
11、非酮性昏迷 输入高糖-胰岛素不能调节血糖-利尿脱水-电解质紊乱-中枢神经功能失常昏迷，尿内无酮体。调节糖与胰岛素用量可预防。发生停糖改用盐或糖盐加胰岛素，监测FBS，电解质,低血糖。wB 脂代谢紊乱 必须脂肪酸缺乏 高脂血症w C 蛋白质代谢异常 高血氨症 肾前性氮质血症w D 电解质紊乱w E 代谢性酸中毒w F 微量元素缺乏w4 肝胆系统并发症 胆汁淤积性肝炎 胆石症 肝功能衰竭w 5 肠道屏障受损TPN过程中的临床观察w全身情况 呼吸 循环 体温 脉搏 体重及营养状况的测定 液体出入量 血栓性静脉炎 导管位置及插管部位的观察 输液速度及输液泵 胆囊B超 TPN时的护理 w1 滤器的使用
12、w 2 深静脉封管w 3 中心静脉导管的观察和护理w 4 输液泵在胃肠外营养中的作用ENwEN的意义 wEN的优势 wEN的适应症及禁忌症wEN的供给途径 wEN的供给方式 wEN的并发症及处理 w护理要点 EN的意义 w消化道是维持机体营养的最符合生理的途径，是碳水化合物，脂肪，蛋白质，矿物质，维生素及微量元素吸收与调节的重要场所，并能分泌免疫球蛋白及一些消化性激素。经胃肠外途径并不能提供机体所需要的全部营养素，长期的肠外营养会使肠黏膜血流量下降，小肠绒毛萎缩，细胞连接与细胞结构发生改变且活性退化，肠黏膜屏障功能受损，分泌型免疫球蛋白减少，容易发生细菌与内毒素易位，使肠源性感染的发病率增加。
13、机体缺乏食物对肠道的刺激一周，即会使肠黏膜发生萎缩。EN的优势 w 1 有助于维持肠黏膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位，防止肠道菌群失调。w 2 刺激消化性激素，酶的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏雪流，减少胆汁淤积及胆石症的发生w 3 营养支持效果优于PN，并发症少且费用低w 当肠道能够被安全的使用时，使用它！当肠道能够被安全的使用时，使用它！EN的适应症及禁忌症 w1 适应症：w（1）临床严重营养不良，表现为体重的明显减轻，比上月减轻10%以上，白蛋白低于30g/L，肌肉消耗，同时伴有外周低蛋白血症性水肿w（2）中度营养不良并在2-4周中膳食摄入量减少w（3）起初检查
14、时营养状况正常或接近正常，但如果不采用营养支持，会引起蛋白质和热量不足EN的适应症及禁忌症w 2 禁忌症：w（1）真性麻痹性肠梗阻w（2）肠梗阻w（3）严重腹腔内感染症EN的供给途径 w 1鼻胃管w 2鼻空肠管 w 3 胃造瘘 w 4空肠造瘘EN的供给方式 w 1 一次性供给w 2 间歇式喂养w 3 连续滴注EN的并发症及处理w1 机械性并发症 导管过粗，材料较硬造成的咽部刺激和黏膜 损伤，营养管堵塞以及导管异位。w 2 呼吸道并发症 误吸与肺部感染 昏迷，导管位置及胃排空不 良时EN的并发症及处理w3 胃肠道并发症 与营养液配置不当，不适当 的浓度及速度有关w 4 代谢性并发症 糖代谢紊乱（
15、高，低）电解质失衡护理要点(一)w 1 要采取持续滴注的形式，不应用注射器推注w 2 应从低浓度，慢速度开始，逐渐增加浓度及滴注速度滴速从40mL/H开始，每小时不宜超过120ML，滴速应恒定，避免病人恶心，呕吐。w 3 在肠内营养输入的第一个24小时内，应该在每2-3小时抽一次鼻胃管，若抽出营养液100ML，应该暂时减少或停止输入。护理要点(二)w 4 营养液温度应控制在37-40度之间w 5营养液配置好应立即使用，放置不应超过24小时，以防止溶液变质。输注完毕应用50100ML凉开水冲洗胃管。w 6 应每天更换饮食瓶或营养袋及管道。护理要点(三)w7 对年老体弱、卧床或意识改变的病人，可将病人床头抬高2030度，以减少反流或误吸的可能。w 8 注意观察和预防并发症，注意糖代谢和水电解质及生化指标的监测护理要点(四)w建议使用肠内营养泵进行滴注，优点如下：w 1 可连续性和间歇性输注w 2 视听觉双重报警w 3 电量不足、管道阻塞、输注完成等报警w 4 可预设最终输注容量w 5 输注参数储存记忆谢谢！谢谢！