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1、外科二病区第一页，共四十四页。病情摘要户XX，女，55岁，已婚，农民，闭经1年。主因“发现左乳肿物7天 于2022-04-05入院，平时无双乳疼痛、乳头溢液等不适。查：双侧乳腺对称，未见酒窝征，无浅表静脉扩张，皮肤无红肿，双侧乳头等高平齐，无内陷，左侧乳腺外象限约4点位距乳头约3cm可触及一大小约1.51.5cm肿物，质硬，外表欠光滑，无触痛，活动不佳。右侧乳腺、双侧腋下未触及明显肿物。第二页，共四十四页。辅助检查：彩超(遵化市人民医院2022-04-04)：彩超双乳及双侧腋下：左乳腺组织最后1.2cm，右乳腺组织形态轮廓正常，边界尚清晰，腺体结构紊乱，左乳3-4点钟方向可见约1.4*1.4*
2、0.9cm低回声，边界不整齐，形态不规那么，呈蟹足状，内部回声不均，周边回声增强，CDFI：内部可见丰富彩色血流信号，靠基底部可见粗大血管进入，PW:侧及动脉频谱，RI：0.8。右乳内未见明确囊实性包块，乳管未见扩张。超声提示：双侧乳腺增生，左乳实性占位性病变左侧腋下多发低回声结节，最大结节形态不规那么，右侧腋下目前未见明显低回声结节。第三页，共四十四页。第四页，共四十四页。第五页，共四十四页。美国癌症联合委员会(AJCC)第六页，共四十四页。第七页，共四十四页。乳腺癌临床表现第八页，共四十四页。第九页，共四十四页。2022年卫生部乳腺癌诊疗标准第十页，共四十四页。入院后检查入院后检查钼靶钼靶
3、:双乳腺体根本由脂肪组织所代替，腺体成分双乳腺体根本由脂肪组织所代替，腺体成分25。左乳外侧偏上可见一结节影，大小约左乳外侧偏上可见一结节影，大小约1.1x1.5cm，密度较高，密度较高，边缘清晰有深分叶，似有毛刺影，未见明显钙化，周围血运边缘清晰有深分叶，似有毛刺影，未见明显钙化，周围血运增加。右乳未见明确结节、肿物、未见钙化，局部腺体未见增加。右乳未见明确结节、肿物、未见钙化，局部腺体未见明显结构不良。双乳皮肤无增厚、粘连，乳头无内陷，双腋明显结构不良。双乳皮肤无增厚、粘连，乳头无内陷，双腋下未见淋巴结影。下未见淋巴结影。诊断意见诊断意见:左乳外上方肿物，偏恶性，建议活检。右乳未见左乳外上
4、方肿物，偏恶性，建议活检。右乳未见异常。异常。BIRADS分级，分级，4级，可疑恶性。级，可疑恶性。彩超锁骨上淋巴结：左右侧锁骨上区扫查：分别可见约彩超锁骨上淋巴结：左右侧锁骨上区扫查：分别可见约1.2*0.5cm及及1.1*0.5cm低回声区，边界清，低回声区，边界清，CDFI：未见明显血：未见明显血流信号。流信号。超声提示：双侧锁骨上区低回声区。超声提示：双侧锁骨上区低回声区。第十一页，共四十四页。头颅CT:右侧基底节区可疑斑点状略低密度影。胸部CT：1、两肺透光度不均匀，请结合临床。2、左肺舌叶条索影。3、纵隔及左侧腋窝淋巴结增大。4、左侧乳腺病变，建议进一步检查。5、局部胸椎椎体改变，
5、建议MRI检查。腹部CT:1 考虑脂肪肝。2 胆囊结石。3 考虑左肾小囊肿。4 所示胸腰椎局部椎体内密度增高，请结合临床或进一步检查。5 胰腺及脾脏CT平扫未见异常。第十二页，共四十四页。头颅MRI平扫+增强：1、左侧基底节区点状异常强化信号，请结合临床并复查。2、考虑双侧额叶小缺血灶。胸椎MRI平扫：1、胸9-11椎体异常信号，不除外转移瘤，建议进一步检查。2、胸椎椎间盘退变。第十三页，共四十四页。第十四页，共四十四页。SPECT 4月8日 唐山市工人医院:(全身骨显象)检查所见：右侧第6前肋、第9、10、11胸椎及右侧股骨上端等处可见多发的异常放射性分布浓聚灶，余诸骨未见明显异常。诊断意见
6、:全身骨显像可见多发骨代谢异常旺盛灶，结合临床，骨转移癌不除外。第十五页，共四十四页。4月10号 病理左乳肿物穿刺：左乳肿物穿刺组织3条 左乳浸润性腺癌4月15号 穿刺活检：免疫组化：ER阳性细胞数100%、PR阳性细胞数40%、CerbB-2-、CK34釫12-、P120膜(+)、p53()、Ck5/6(-)、SMA-。8月19号免疫组化结果：ki-67阳性细胞数约40%。第十六页，共四十四页。第十七页，共四十四页。第十八页，共四十四页。诊断：左乳癌(期)多发骨转移瘤 双侧乳腺增生 非酒精性脂肪肝 胆囊结石 左肾囊肿 2型糖尿病 动脉硬化 第十九页，共四十四页。晚期转移性乳腺癌第二十页，共四
7、十四页。第二十一页，共四十四页。局部晚期乳腺癌第二十二页，共四十四页。第二十三页，共四十四页。20222022年卫生部乳腺癌诊疗标准年卫生部乳腺癌诊疗标准第二十四页，共四十四页。第二十五页，共四十四页。第二十六页，共四十四页。第二十七页，共四十四页。第二十八页，共四十四页。第二十九页，共四十四页。第三十页，共四十四页。第三十一页，共四十四页。治疗：唑来膦酸：4mg 入液静点 每月1次化疗：表阿霉素140mg(d1)+环磷酰胺针 1000mg(d1)第三十二页，共四十四页。7 7月月5 5号：彩超腋下淋巴结左：左侧腋下可见数个低回声结节，最大约号：彩超腋下淋巴结左：左侧腋下可见数个低回声结节，最
8、大约1.9 x0.9cm1.9 x0.9cm，边界清，形态不规那么，边界清，形态不规那么，CDFICDFI：内部可见稍丰富血流信号。超：内部可见稍丰富血流信号。超声提示：左侧腋下多发低回声结节，最大结节形态不规那么转移淋巴结可声提示：左侧腋下多发低回声结节，最大结节形态不规那么转移淋巴结可能能彩超锁骨上淋巴结：左右侧锁骨上区扫查：左侧锁骨上区可见约彩超锁骨上淋巴结：左右侧锁骨上区扫查：左侧锁骨上区可见约0.5x0.5cm0.5x0.5cm低回声结节，边界清，形态不规那么，低回声结节，边界清，形态不规那么，CDFI:CDFI:内未见明显血流信号。右侧锁内未见明显血流信号。右侧锁骨上可见约骨上可见
9、约0.6x0.3cm0.6x0.3cm及及0.7x0.2cm0.7x0.2cm低回声结节，边界清，低回声结节，边界清，CDFICDFI：超声提示：超声提示：内未见明显血流信号。左侧锁骨上区低回声结节，性质待定，右侧锁骨上区内未见明显血流信号。左侧锁骨上区低回声结节，性质待定，右侧锁骨上区低回声。低回声。8月17号：彩超腋下淋巴结左：左侧腋下可见数个低回声结节，最大约1.4 x0.6cm，边界清，形态不规那么，CDFI：内部可见稍丰富血流信号。超声提示：左侧腋下多发低回声结节，最大结节形态不规那么请结合临床，转移淋巴结可能彩超锁骨上淋巴结：左右侧锁骨上区扫查：双侧锁骨上区未见明显肿大淋巴结。第三
10、十三页，共四十四页。7 7月月5 5号：彩超左侧乳腺：左乳腺组织最厚号：彩超左侧乳腺：左乳腺组织最厚 1.2cm,1.2cm,乳腺组织形态轮廓正乳腺组织形态轮廓正常，边界尚清晰，腺体结构紊乱，左乳常，边界尚清晰，腺体结构紊乱，左乳3-43-4点方向可见约点方向可见约1.0 x0.9x0.6cm1.0 x0.9x0.6cm低回声，边界不整齐，形态不规那么，呈蟹足状，内部低回声，边界不整齐，形态不规那么，呈蟹足状，内部回声不均匀，周边回声增强，回声不均匀，周边回声增强，CDFICDFI：内部可见较丰富彩色血流信号，：内部可见较丰富彩色血流信号，靠基底部可见粗大血管进入，靠基底部可见粗大血管进入，P
11、WPW：测及动脉频谱，：测及动脉频谱，RIRI：0.620.62。乳管未。乳管未见扩张。超声提示：左侧乳腺增生，左乳实性占位性病变见扩张。超声提示：左侧乳腺增生，左乳实性占位性病变 。8月17号：彩超左侧乳腺：左乳腺组织最厚 1.3cm,右乳腺组织最厚1.3cm，双侧乳腺组织形态轮廓正常，边界尚清晰，腺体结构紊乱，左乳3-4点方向距乳头约3cm处可见约1.0 x0.8x0.6cm低回声，边界不整齐，形态不规那么，呈蟹足状，内部回声不均匀，周边回声增强，CDFI：内部可见较丰富彩色血流信号，靠基底部可见粗大血管进入，PW：测及动脉频谱，RI：0.62。乳管未见扩张。双侧乳腺增生左乳实性占位性病变
12、请结合临床。第三十四页，共四十四页。4 4月月5 5号号钼靶钼靶:双乳腺体根本由双乳腺体根本由脂肪组织所代替，腺体成脂肪组织所代替，腺体成分分2525。左乳外侧偏上。左乳外侧偏上可见一结节影，大小约可见一结节影，大小约1.1x1.5cm1.1x1.5cm，密度较高，密度较高，边缘清晰有深分叶，似有边缘清晰有深分叶，似有毛刺影，未见明显钙化，毛刺影，未见明显钙化，周围血运增加。双乳皮肤周围血运增加。双乳皮肤无增厚、粘连，乳头无内无增厚、粘连，乳头无内陷，双腋下未见淋巴结影。陷，双腋下未见淋巴结影。左乳外上方肿物，偏恶性，左乳外上方肿物，偏恶性，建议活检。右乳未见异常。建议活检。右乳未见异常。BI
13、BIRADSRADS分级，分级，4 4级，级，可疑恶性。可疑恶性。5 5月月2727号号钼靶：双乳腺体根本钼靶：双乳腺体根本有脂肪组织所代替，有脂肪组织所代替，腺体成分腺体成分2525。左乳外侧偏上可见一左乳外侧偏上可见一结节影，大小约结节影，大小约1.0*1.4cm1.0*1.4cm，密度较高，密度较高，边缘清晰有深分叶，边缘清晰有深分叶，有毛刺，未见明显钙有毛刺，未见明显钙化，周边血运增加。化，周边血运增加。左乳皮肤无增厚、粘左乳皮肤无增厚、粘连，乳头无内陷，左连，乳头无内陷，左腋下未见淋巴结影。腋下未见淋巴结影。左乳外上方肿物，考虑左乳外上方肿物，考虑乳乳CaCa。BIRADSBIRAD
14、S分级，分级，5 5级。级。8月17号钼靶：左乳腺体根本由脂肪组织所代替，腺体成分25。左乳外侧可见一高密度结节影，大小约0.9x1.1cm，边缘清晰有深分叶，局部边缘见毛刺，未见明显钙化，周围血运较前减少。左乳皮肤无增厚、粘连，乳头无内陷，左腋下未见淋巴结影。左乳Ca。BIRADS分级，6级。第三十五页，共四十四页。第三十六页，共四十四页。第三十七页，共四十四页。第三十八页，共四十四页。20222022年卫生部乳腺癌诊疗标准年卫生部乳腺癌诊疗标准年卫生部乳腺癌诊疗标准年卫生部乳腺癌诊疗标准第三十九页，共四十四页。内分泌治疗来曲唑 2.5mg 1/日 口服第四十页，共四十四页。第四十一页，共四十四页。2022年卫生部乳腺癌诊疗标准年卫生部乳腺癌诊疗标准第四十二页，共四十四页。谢谢！第四十三页，共四十四页。内容总结病例分享。主因“发现左乳肿物7天 于2022-04-05入院，平时无双乳疼痛、乳头溢液等不适。诊断意见:左乳外上方肿物，偏恶性，建议活检。BIRADS分级，4级，可疑恶性。胸椎MRI平扫：1、胸9-11椎体异常信号，不除外转移瘤，建议进一步检查。诊断意见:全身骨显像可见多发骨代谢异常旺盛灶，结合临床，骨转移癌不除外。谢谢第四十四页，共四十四页。