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1、第第三三幕幕奇怪的牙痛奇怪的牙痛第一页，共三十页。第一场v刘先生通过冠脉造影对其冠状动脉进行了检查。提示前降支，盘旋支，右冠状动脉存在多处狭窄75%,最重达90%。医生建议搭桥手术，但费用高，风险大，刘先生犹豫了。第二页，共三十页。v冠状动脉造影简称冠脉造影，是使冠状动脉在冠状动脉造影简称冠脉造影，是使冠状动脉在X线下显影线下显影的方法。冠状动脉是供给心肌血液的血管，分为左、右冠的方法。冠状动脉是供给心肌血液的血管，分为左、右冠状动脉，分别直接开口于主动脉根部的左、右主动脉窦内，状动脉，分别直接开口于主动脉根部的左、右主动脉窦内，由此开始向心脏外表延伸并不断分支进入心脏，由于血液由此开始向心脏
2、外表延伸并不断分支进入心脏，由于血液与血液壁是同样不透光的，且与心脏重叠，所以血管腔内与血液壁是同样不透光的，且与心脏重叠，所以血管腔内发生有粥样斑块或狭窄时，在普通发生有粥样斑块或狭窄时，在普通X光下是无法看出的，光下是无法看出的，只有通过血管造影才能发现这些病变。只有通过血管造影才能发现这些病变。1.你知道什么是冠脉造影吗？冠脉造影时会经过哪些血管途径？第三页，共三十页。v冠脉造影是将特殊的导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉处穿刺冠脉造影是将特殊的导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉处穿刺后插至冠状动脉开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录后插至冠状动脉开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影
3、过程，用以判断冠状动脉有无病变。显影过程，用以判断冠状动脉有无病变。v股动脉穿刺术股动脉穿刺术,桡动脉穿刺术桡动脉穿刺术第四页，共三十页。第五页，共三十页。右右冠状动脉造影常用的投照体位冠状动脉造影常用的投照体位 左前斜：RCA呈“C型，观察RCA开口、起始部至后降支第六页，共三十页。v冠状动脉粥样硬化是冠状动脉粥样硬化是动脉硬化动脉硬化中最常见而重要中最常见而重要的类型，其特点是受累动脉的的类型，其特点是受累动脉的内膜内膜有类脂质的有类脂质的沉着，复合糖类的积聚，继而纤维组织增生和沉着，复合糖类的积聚，继而纤维组织增生和钙沉着，并有动脉中层的病变。钙沉着，并有动脉中层的病变。v冠状动脉硬化狭
4、窄的机制是由于冠状动脉硬化狭窄的机制是由于冠状动脉粥样冠状动脉粥样硬化硬化2.冠状动脉狭窄的机制是什么？血脂水平与冠脉狭冠状动脉狭窄的机制是什么？血脂水平与冠脉狭窄有什么关系呢？窄有什么关系呢？第七页，共三十页。冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化第八页，共三十页。血脂水平与冠脉狭窄的关系血脂水平与冠脉狭窄的关系v对201例疑似冠心病的老年患者行冠脉造影及血清铁、铁蛋白、转铁蛋白、总胆固醇(TC)、甘油三酯、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)的测定,采用Gensini评分系统衡量冠状动脉造影结果.按照Gensini评分结果将观察对象分为对照组和冠心病轻、中、重度
5、组,应用方差分析比较各参数在四组中的分布情况,应用多因素回归分析研究Gensini评分与各参数的关系.结果:单因素方差分析显示,血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白/铁蛋白比值、TC及LDL-C在各组间分布差异具有显著性(F3.5199.414,P均0.05);多因素逐步线性回归分析显示,血清铁蛋白与冠状动脉狭窄程度的评分独立相关(偏相关系数0.182,P0.05).结论:老年冠心病的发生与血清铁、铁蛋白、总胆固醇和低密度脂蛋白-胆固醇有一定的相关性,血清铁蛋白与冠状动脉狭窄程度呈独立正相关.第九页，共三十页。第十页，共三十页。3.除了药物治疗外，你还知道哪些治疗方法？除了药物治疗外，你还知道哪些治疗
6、方法？v一般来说，冠状动脉狭窄的治疗包括三种方法：v1、药物治疗；v2、外科冠脉搭桥术；v3、球囊扩张+支架置入术。第十一页，共三十页。第十二页，共三十页。第十三页，共三十页。第十四页，共三十页。v冠脉搭桥术手术过程搭桥手术顾名思义，是取病人本身的血管如胸阔内动脉、下肢的大隐静脉等或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的局部，到达缺血的部位，改善心肌血液供给，进而到达缓解心绞痛病症，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥
7、梁，俗称“搭桥术。第十五页，共三十页。v支架置入技术v利用穿刺、导管、球囊导管扩张形成和金属内支架置入等技术，使狭窄、闭塞的血管或腔道扩张、再通，解决传统手术盲区的一种技术。v球囊扩张：第十六页，共三十页。v冠脉造影显示前降支，盘旋支，右冠状动脉多处狭窄大于75%，最重达90%。v介于以上检查刘先生应该内科与外科结合治疗，病情稳定时冠张动脉搭桥手术，否那么有心梗的危险。4.你认为接下来他应该怎样治疗呢？你认为接下来他应该怎样治疗呢？第十七页，共三十页。第二场v刘先生的爱人认为医院有过度医疗可能，拒绝在手术同意书上签字，后经医生耐心解释后刘先生接受了冠脉搭桥手术，手术很成功。现在他的活动耐力有了
8、明显的提升，到目前为止还没有心绞痛发作。第十八页，共三十页。1.你认为刘先生还会发作心绞痛吗？v进行介入治疗后，冠状动脉内膜可发生粥样硬化，引发心绞痛。但可能性相对于保守治疗小。第十九页，共三十页。2.刘先生出院还需要注意些什么？v首先饮食是一个可以纠正的危险因素，因此，冠脉搭桥术后的首先饮食是一个可以纠正的危险因素，因此，冠脉搭桥术后的患者在饮食方面要引起重视。患者在饮食方面要引起重视。v1注意优质蛋白质的补充。每天保证鸡蛋注意优质蛋白质的补充。每天保证鸡蛋1个，瘦肉个，瘦肉50g，鱼肉，鱼肉50g和适量豆制品。和适量豆制品。v2低脂饮食。膳食中应限制动物脂肪的摄入，烹调时，多低脂饮食。膳食
9、中应限制动物脂肪的摄入，烹调时，多采用植物油，胆固醇限制在每日采用植物油，胆固醇限制在每日300毫克以下。降脂食品首选毫克以下。降脂食品首选豆制品。黑木耳有抗血小板凝聚、降低血脂和阻止血胆固醇沉豆制品。黑木耳有抗血小板凝聚、降低血脂和阻止血胆固醇沉积的作用。荠麦、燕麦、大麦是降血脂的佳品，能降低血胆固积的作用。荠麦、燕麦、大麦是降血脂的佳品，能降低血胆固醇、逆转脂肪肝。高血脂造成病人血液黏稠，形成动脉斑块，醇、逆转脂肪肝。高血脂造成病人血液黏稠，形成动脉斑块，引起动脉硬化，所以要严格控制脂肪和胆固醇的摄入。尽量不引起动脉硬化，所以要严格控制脂肪和胆固醇的摄入。尽量不要选用肥肉、动物油、巧克力等
10、食物，选用植物油。多食鱼肉，要选用肥肉、动物油、巧克力等食物，选用植物油。多食鱼肉，内含不饱和脂肪酸，有防止动脉硬化的作用。另外，甲鱼、大内含不饱和脂肪酸，有防止动脉硬化的作用。另外，甲鱼、大蒜、海带、鲜牛奶、红辣椒都能降低胆固醇，而动物内脏、脑、蒜、海带、鲜牛奶、红辣椒都能降低胆固醇，而动物内脏、脑、蛋黄、鱼籽等要少食用，其胆固醇含量较高。蛋黄、鱼籽等要少食用，其胆固醇含量较高。第二十页，共三十页。v3维生素和纤维素。水果和蔬菜中含有丰富的维生素和纤维素。水果和蔬菜中含有丰富的维生素、钾、镁，这些物质可维持心肌的营养维生素、钾、镁，这些物质可维持心肌的营养和脂类代谢，维生素可减少胆固醇在肠内
11、的吸和脂类代谢，维生素可减少胆固醇在肠内的吸收，有利于预防冠心病，还可以防治便秘。食收，有利于预防冠心病，还可以防治便秘。食物纤维主要来源有粗粮、芹菜、豆芽、草莓、物纤维主要来源有粗粮、芹菜、豆芽、草莓、菠萝、米糠等。菠萝、米糠等。v4低钠饮食。低钠饮食应少吃加盐或熏制的低钠饮食。低钠饮食应少吃加盐或熏制的食品；罐制食品都以少吃为宜。食品；罐制食品都以少吃为宜。第二十一页，共三十页。v5其他饮食上要少量多餐、防止过饱、不饮浓茶、含咖其他饮食上要少量多餐、防止过饱、不饮浓茶、含咖啡的饮料。忌食胀气的食物如生萝卜、干豆类，以免肠胃胀啡的饮料。忌食胀气的食物如生萝卜、干豆类，以免肠胃胀气影响心脏活动
12、。在饮酒方面，少量饮酒可适当增加血液循气影响心脏活动。在饮酒方面，少量饮酒可适当增加血液循环，有利于桥血管的通畅，术前不饮酒者可不必饮酒。环，有利于桥血管的通畅，术前不饮酒者可不必饮酒。v6忌食用兴奋神经系统的食物，如酒、浓茶、咖啡等。忌食用兴奋神经系统的食物，如酒、浓茶、咖啡等。吸烟对心脏的危害极大，因为吸烟对心脏的危害极大，因为香烟中含有焦油、尼古丁香烟中含有焦油、尼古丁和一氧化碳等，这三种物质对人体危害极大。和一氧化碳等，这三种物质对人体危害极大。血中一氧血中一氧化碳血红蛋白浓度过高时，可使血氧浓度下降，组织供氧化碳血红蛋白浓度过高时，可使血氧浓度下降，组织供氧缺乏，动脉内壁水肿，内皮损
13、伤，脂质渗入血管壁，加速缺乏，动脉内壁水肿，内皮损伤，脂质渗入血管壁，加速动脉粥样硬化形成。动脉粥样硬化形成。冠心病患者，吸烟可加速其病情进冠心病患者，吸烟可加速其病情进展和引起心脏病发作。大量吸烟可诱发室颤等严重心律失展和引起心脏病发作。大量吸烟可诱发室颤等严重心律失常，成为猝死的原因之一。常，成为猝死的原因之一。第二十二页，共三十页。v其次，冠状动脉搭桥术后的康复运动也是极其必要的。其次，冠状动脉搭桥术后的康复运动也是极其必要的。术后进行适当的运动有益于桥血管的通畅，增加心肌术后进行适当的运动有益于桥血管的通畅，增加心肌血量，提高心肌供血和储藏力。适当运动还可减轻患血量，提高心肌供血和储藏
14、力。适当运动还可减轻患者的抑郁病症，保持良好的心情。患者要根据个人的者的抑郁病症，保持良好的心情。患者要根据个人的实际情况选择运动方式，以有氧运动为宜，如慢跑、实际情况选择运动方式，以有氧运动为宜，如慢跑、步行、太极拳、骑自行车等，时间一般为步行、太极拳、骑自行车等，时间一般为2030min，活动后以心率增加原心率的，活动后以心率增加原心率的10%20%为宜。术后为宜。术后要定期去医院复查，复查的内容包括心音听诊、胸片、要定期去医院复查，复查的内容包括心音听诊、胸片、心电图及血管超声。如有心悸、晕厥等不适应证应立心电图及血管超声。如有心悸、晕厥等不适应证应立即到医院就诊。即到医院就诊。第二十三
15、页，共三十页。v1运动类型：康复运动的目的是获得正常的体力活动能运动类型：康复运动的目的是获得正常的体力活动能力并维持下去。是否能到达此效果，取决于几个根本因素，力并维持下去。是否能到达此效果，取决于几个根本因素，它包括心肺的耐受力，机体的结构脂肪占体重的百分比它包括心肺的耐受力，机体的结构脂肪占体重的百分比，肌力与耐力，以及关节的灵活性等。冠状动脉搭桥病人，肌力与耐力，以及关节的灵活性等。冠状动脉搭桥病人术后最重要的是增强心肺的耐受力。有氧耐力活动可提高心术后最重要的是增强心肺的耐受力。有氧耐力活动可提高心肺的耐受力，分为两组：肺的耐受力，分为两组：v第一组：体力活动的特点是运动强度不大，心
16、率变化不大，第一组：体力活动的特点是运动强度不大，心率变化不大，如步行，慢跑，爬楼梯，骑健身车，做各类保健操配合各种如步行，慢跑，爬楼梯，骑健身车，做各类保健操配合各种器械训练，遗迹打太极拳，舞太极剑等。器械训练，遗迹打太极拳，舞太极剑等。v第二组：体力活动的特点是运动强度持续较大而不易维第二组：体力活动的特点是运动强度持续较大而不易维持体力活动，如舞蹈，游戏，球类比赛等活动。持体力活动，如舞蹈，游戏，球类比赛等活动。第二十四页，共三十页。v2运动强度：运动强度是指一定时间内的运动量。提运动强度：运动强度是指一定时间内的运动量。提高心血管系统的耐力需要一定强度的运动。运动强度需高心血管系统的耐
17、力需要一定强度的运动。运动强度需要适当的监测来确定是否适宜，它是设计运动处方中最要适当的监测来确定是否适宜，它是设计运动处方中最难的局部。在医学康复学中，运动强度可根据心率，最难的局部。在医学康复学中，运动强度可根据心率，最大摄氧量，自觉疲劳程度等来表示的代谢指标来确定。大摄氧量，自觉疲劳程度等来表示的代谢指标来确定。在这些指标中，最大摄氧量实施起来最困难。心率和运在这些指标中，最大摄氧量实施起来最困难。心率和运动强度之间呈线性关系，并成正比。但冠状动脉搭桥术动强度之间呈线性关系，并成正比。但冠状动脉搭桥术病人术后要相当长期的服用药物，如钙拮抗剂对心率有病人术后要相当长期的服用药物，如钙拮抗剂
18、对心率有影响，不能客观的反映运动强度。我们建议冠状动脉搭影响，不能客观的反映运动强度。我们建议冠状动脉搭桥术后的病人应用谈话运动水平来掌握运动强度。桥术后的病人应用谈话运动水平来掌握运动强度。v谈话运动水平：在运动时谈话而不伴有明显气短的运动强度，谈话运动水平：在运动时谈话而不伴有明显气短的运动强度，即为产生训练的适宜运动强度。如果在运动中能唱歌，说明即为产生训练的适宜运动强度。如果在运动中能唱歌，说明运动强度不够大。运动强度不够大。第二十五页，共三十页。v3运动持续时间：是指一次康复训练所需要的时间。运动持续时间：是指一次康复训练所需要的时间。可分为三个阶段：适应性活动，心肺耐力训练和松弛活
19、可分为三个阶段：适应性活动，心肺耐力训练和松弛活动。三个阶段分别需要的时间为：动。三个阶段分别需要的时间为：5-10分钟；分钟；20-30分分钟；钟；5-10分钟。适应性活动包括屈伸关节，缓慢增加运分钟。适应性活动包括屈伸关节，缓慢增加运动量等。它可防止突然高强度的运动一起心肌缺血，预动量等。它可防止突然高强度的运动一起心肌缺血，预防肌肉和关节的损伤。对于冠状动脉搭桥术后健康状况防肌肉和关节的损伤。对于冠状动脉搭桥术后健康状况不佳的病人，应适当延长适应性活动。心肺耐力训练运不佳的病人，应适当延长适应性活动。心肺耐力训练运动强度高，初参加运动的病人时间不应超过动强度高，初参加运动的病人时间不应超
20、过10-15分钟。分钟。松弛运动是为了减少运动后的不适感觉。在松弛运动开松弛运动是为了减少运动后的不适感觉。在松弛运动开始时及活动过程中，心率应很快恢复正常。假设松弛运始时及活动过程中，心率应很快恢复正常。假设松弛运动时心率恢复缓慢，那么应根据情况适当降低运动强度。动时心率恢复缓慢，那么应根据情况适当降低运动强度。v4运动频率：俇状动脉搭桥术后病人的运动，开始阶段运动频率：俇状动脉搭桥术后病人的运动，开始阶段我们建议进行间歇运动。间歇运动为运动和休息交替进行，我们建议进行间歇运动。间歇运动为运动和休息交替进行，但其积累的运动时间至少不应低于规定的持续运动时间，运但其积累的运动时间至少不应低于规
21、定的持续运动时间，运动与休息的时间比例为动与休息的时间比例为1：1。第二十六页，共三十页。3.谈谈你对目前医患关系的了解与看法？v目前医患关系比较紧张目前医患关系比较紧张.v1.医院已经定位为效劳行业，政府对医院已经定位为效劳行业，政府对医院的补助越来越低，只有医院收入医院的补助越来越低，只有医院收入的的10%，这种水平的财政补助只能冲，这种水平的财政补助只能冲抵离退休职工的费用。抵离退休职工的费用。v2.虽然医学如今开展迅速，但是还是虽然医学如今开展迅速，但是还是会出现抢救无效的情况，但很多患者会出现抢救无效的情况，但很多患者及家属不理解，有的甚至打骂医务人及家属不理解，有的甚至打骂医务人员
22、。员。v3.媒体似乎更关注患者这个弱势群体，媒体似乎更关注患者这个弱势群体，往往对医务人员的辛勤劳动视而不见。往往对医务人员的辛勤劳动视而不见。这就导致玉环关系更加紧张这就导致玉环关系更加紧张.v4。医院有时候也会为了自己的利益。医院有时候也会为了自己的利益而抬高药物价钱，医患双方由于经济而抬高药物价钱，医患双方由于经济利益利益“冲突而关系紧张。冲突而关系紧张。第二十七页，共三十页。第二十八页，共三十页。第二十九页，共三十页。内容总结第三幕。2运动强度：运动强度是指一定时间内的运动量。谈话运动水平：在运动时谈话而不伴有明显气短的运动强度，即为产生训练的适宜运动强度。松弛运动是为了减少运动后的不适感觉。4运动频率：俇状动脉搭桥术后病人的运动，开始阶段我们建议进行间歇运动。间歇运动为运动和休息交替进行，但其积累的运动时间至少不应低于规定的持续运动时间，运动与休息的时间比例为1：1第三十页，共三十页。