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1、 外科病人的体液失调外科病人的体液失调 广州中医药大学第二临床医学院 麻醉科谢健第三章第一页，共一百零一页。第一节第一节 概概 述述n n体液指身体内的液体的总称n n组成主要：水和电解质组成 次要：低分子化合物，蛋白质n n正常体液容量、渗透压及电解质含量n n正常体液酸碱内环境 是机体正常生理功能的重要保证第二页，共一百零一页。体液的生理学根底体液的生理学根底n n体液分布：性别、年龄及胖瘦有关n n肌肉组织：75%80%n n脂肪组织：10%30%n n占体重比例：成年男性60%n n成年女性50%n n新生儿：80%脂肪极少n n14岁后与成人相似第三页，共一百零一页。体液的生理学根底
2、体液的生理学根底体液分类：细胞膜为界细胞内液和细胞外液细胞内液的分布：大局部存于骨骼肌细胞内液的分布：大局部存于骨骼肌约占体重：男性-40%女性-35%细胞外液的分布：主要为血浆和组织间液细胞外液的分布：主要为血浆和组织间液约占体重：男约占体重：男,女女20%20%，血浆量，血浆量-5%-5%，组织间液量，组织间液量-15%-15%ICFICF40%40%组织间液组织间液15%血液血液5%ECF20%ECF20%第四页，共一百零一页。n n功能性细胞外液：能迅速与血管内或细胞内液功能性细胞外液：能迅速与血管内或细胞内液进行交换并取得平衡的组织间液。进行交换并取得平衡的组织间液。(90)n n无
3、功能性细胞外液：缓慢交换和取得平衡的能力，无功能性细胞外液：缓慢交换和取得平衡的能力，无功能性细胞外液：缓慢交换和取得平衡的能力，无功能性细胞外液：缓慢交换和取得平衡的能力，在维持体液平衡方面的作用甚小。在维持体液平衡方面的作用甚小。在维持体液平衡方面的作用甚小。在维持体液平衡方面的作用甚小。1010(关关关关节液节液节液节液,脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液,消化液消化液消化液消化液)体液的生理学根底体液的生理学根底第五页，共一百零一页。体液的组成和分布体液的组成和分布l体液中的离子分布体液中的离子分布:Na+、CL-、HCO3-、PrECFICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr ECFECF和和
4、和和ICFICF的阳离子总数的阳离子总数的阳离子总数的阳离子总数=阴离子总数阴离子总数阴离子总数阴离子总数mEq/LmEq/L细胞膜两侧的渗透压相等，细胞膜两侧的渗透压相等，290310mmol/L第六页，共一百零一页。体液的生理学根底电解质生理功能电解质生理功能：1.1.维持体内的渗透压平衡维持体内的渗透压平衡,酸碱平衡酸碱平衡;2.2.维持神经维持神经,肌肉肌肉,心肌细胞的静息电位心肌细胞的静息电位并参与动作电位形成并参与动作电位形成 3.3.参与机体新陈代谢参与机体新陈代谢,生理功能活动生理功能活动 4.4.组织成分组织成分第七页，共一百零一页。体液的生理学根底电解质特点电解质特点电解质
5、特点电解质特点 1.1.体内正体内正,负电荷数相等负电荷数相等,体液呈电中性体液呈电中性 2.2.2.2.细胞内外液正细胞内外液正细胞内外液正细胞内外液正,负电荷数相等负电荷数相等负电荷数相等负电荷数相等 3.3.3.3.血浆和细胞间液的电解质除蛋白质外血浆和细胞间液的电解质除蛋白质外血浆和细胞间液的电解质除蛋白质外血浆和细胞间液的电解质除蛋白质外,其它含量几乎相其它含量几乎相其它含量几乎相其它含量几乎相同同同同 (血浆血浆血浆血浆Pr7%Pr7%Pr7%Pr7%细胞间液细胞间液细胞间液细胞间液Pr0.05-0.35%)Pr0.05-0.35%)Pr0.05-0.35%)Pr0.05-0.35
6、%)4.4.4.4.细胞内外电解质含量差异很大细胞内外电解质含量差异很大细胞内外电解质含量差异很大细胞内外电解质含量差异很大 细胞外细胞外细胞外细胞外:Na+,CL-,HCO-3 :Na+,CL-,HCO-3 :Na+,CL-,HCO-3 :Na+,CL-,HCO-3 细胞内细胞内细胞内细胞内:K+,Pr-,HPO42-:K+,Pr-,HPO42-:K+,Pr-,HPO42-:K+,Pr-,HPO42-5.5.5.5.细胞内外渗透压相等细胞内外渗透压相等细胞内外渗透压相等细胞内外渗透压相等 第八页，共一百零一页。正常血浆总渗透浓度正常血浆总渗透浓度正常血浆总渗透浓度正常血浆总渗透浓度 阳离子阳
7、离子阳离子阳离子+阴离子阴离子阴离子阴离子+非电解质非电解质 渗透浓度渗透浓度 139+151+10 mmol/L139+151+10 mmol/L139+151+10 mmol/L139+151+10 mmol/L 正常值正常值正常值正常值 280-320 mmol/L280-320 mmol/L280-320 mmol/L280-320 mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压:血浆电解质的阳离子血浆电解质的阳离子,阴离子的个数与电阴离子的个数与电 解质的分子个数总体表现出来的渗透效应解质的分子个数总体表现出来的渗透效应晶体渗透压晶体渗透压晶体渗透压晶体渗透压 /胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压胶
8、体渗透压第九页，共一百零一页。1 1静水压静水压静水压静水压（Hydrostatic pressureHydrostatic pressure）相相邻邻的的两两个个体体液液腔腔隙隙，由由于于压压力力不不同同，水水必必然然从从压压力力高高的的腔腔隙隙向压力低的腔隙转移，促使水转移的压力称为静水压。向压力低的腔隙转移，促使水转移的压力称为静水压。H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O静水压静水压压力高压力高压力低压力低H2O渗透压高渗透压高渗透压低渗透压低 H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O渗透压渗透压H2O2 2渗透压渗透压渗透压渗透压
9、（OsmoticOsmotic pressurepressure）如相邻两个体液腔隙的静水压相等，而体液中溶质的浓度不同，如相邻两个体液腔隙的静水压相等，而体液中溶质的浓度不同，那么水将由溶质浓度低的腔隙向溶质浓度高的腔隙转移，推动那么水将由溶质浓度低的腔隙向溶质浓度高的腔隙转移，推动水渗透的力称为渗透压。水渗透的力称为渗透压。水、电解质紊乱水、电解质紊乱(Hydrostatic&OsmoticHydrostatic&Osmotic pressure)pressure)三、静水压和渗透压三、静水压和渗透压三、静水压和渗透压三、静水压和渗透压第十页，共一百零一页。水平衡水平衡 1 1 细胞内外水
10、的交换细胞内外水的交换 取决于渗透压及取决于渗透压及水通道水通道 胶体渗透胶体渗透压压 2 2 血管内外水的运动血管内外水的运动 取决于取决于 毛细血管毛细血管静水压静水压 3 3 水与外环境的交换水与外环境的交换 4.4.体液平衡调节体液平衡调节神经神经-丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统、丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统、内分泌内分泌-肾素、醛固酮血容量肾素、醛固酮血容量)水钠的正常代谢第十一页，共一百零一页。体液的平衡调节体液的平衡调节1.1.细胞内外调节细胞内外调节l渗透压梯度渗透压梯度ll通通通通过过过过细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜，取取取取决决决决于于于于对对对对渗渗渗渗透透透透压压压压有有
11、有有积积积积极极极极作作作作用用用用的的的的电电电电解解解解质质质质在在在在细细细细胞胞胞胞内内内内外外外外二二二二方方方方浓浓浓浓度度度度2.血浆与细胞间液调节血浆与细胞间液调节静水压静水压渗透压渗透压取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低那么血管液流向组织间隙。影响。胶体渗透压低那么血管液流向组织间隙。H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+第十二页，共一百零一页。n n摄入摄入：饮水：饮水：1000-1500ml 食物含水：食物含水：700ml 代谢产水：代谢产水：300mln n排出：排出：尿液：尿液：100015
12、00ml 皮肤：皮肤：500ml 呼吸：呼吸：300ml 粪便：粪便：200ml入量合计入量合计入量合计入量合计200020002500ml2500ml出量合计出量合计出量合计出量合计200020002500ml2500ml成人水日常交换量成人水日常交换量第十三页，共一百零一页。体液平衡的调节体液平衡的调节n n体液平衡主要通过以下途径实现调节1.渗透压渗透压:(神经神经神经神经内分泌系统内分泌系统内分泌系统内分泌系统)下丘脑下丘脑 垂体后叶素垂体后叶素 ADH2.循环容量和肾脏排钠循环容量和肾脏排钠 压力压力 肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统3.口渴中枢口渴中枢压力感受器压力
13、感受器压力感受器压力感受器分泌分泌分泌分泌Na 量量第十四页，共一百零一页。机体内外体液平衡调节机体内外体液平衡调节第十五页，共一百零一页。nn心房利钠因子心房利钠因子心房利钠因子心房利钠因子（ANF;Atrial Natriuretic Peptide,ANPANF;Atrial Natriuretic Peptide,ANP）血容量和血压血容量和血压血容量和血压血容量和血压 肾素分泌肾素分泌肾素分泌肾素分泌、对抗、对抗、对抗、对抗AGTAGT的缩血管作用的缩血管作用的缩血管作用的缩血管作用 心房心肌细胞分泌心房心肌细胞分泌心房心肌细胞分泌心房心肌细胞分泌ANFANF 抑制醛固酮分泌抑制醛固
14、酮分泌抑制醛固酮分泌抑制醛固酮分泌水、电解质紊乱水、电解质紊乱肾素肾素肾素肾素-血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）第十六页，共一百零一页。l58mmol/kg，6080g/60kgl食物提供：食物提供：Na6-10g/24hl肾排出量：肾排出量：100140mmol(3g)/24h，l 粪便排出粪便排出 10mg/24h。l肾排钠特点：肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排。多吃多排，少吃少排，不吃不排。钠的平衡钠的平衡第十七页，共一百零一页。第二节 体液代谢的失调容量紊乱容量紊乱浓度紊乱浓度紊乱成分紊乱成分紊乱第十
15、八页，共一百零一页。第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调n n容量失调：容量失调：体液以等渗体液以等渗/等比例的方式增减，引起细胞等比例的方式增减，引起细胞外液量的变化。外液量的变化。(细胞内液影响不大细胞内液影响不大)n n浓度失调浓度失调：体液中水分的增减为主，体液中水分的增减为主，电解质和渗透压电解质和渗透压改变改变,NA+浓度失调为主浓度失调为主,影响细胞功能影响细胞功能n n成分失调：成分失调：体液中其他离子含量改变而渗透压并无明体液中其他离子含量改变而渗透压并无明显改变，但亦能产生严重的病理影响。显改变，但亦能产生严重的病理影响。第十九页，共一百零一页。一一.水和钠的代谢紊乱
16、水和钠的代谢紊乱n n【等渗性缺水】水和钠成比例地丧失，细胞外液渗透压水和钠成比例地丧失，细胞外液渗透压保持正常，一般不发生细胞内缺水。保持正常，一般不发生细胞内缺水。代偿机制：肾小球小动脉壁的压力感受器受肾小球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激，以及肾小球滤过率到管内压力下降的刺激，以及肾小球滤过率下降所致的远曲小管液内下降所致的远曲小管液内Na+的减少的减少 激发激发 肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮 系统系统第二十页，共一百零一页。细胞内液量改变不明显第二十一页，共一百零一页。n常见病因：1、体液或消化液的、体液或消化液的急性急性丧失丧失 2、体液丧失在感染区或软组织内、
17、体液丧失在感染区或软组织内n临床表现轻度：轻度：恶心恶心.乏力乏力.舌干舌干.少尿少尿.皮干皮干.不口渴不口渴.中度：中度：丧失量达体重丧失量达体重5%.脉细速脉细速.肢冷肢冷.BP 重度：重度：丧失达体重的丧失达体重的6%7%.出现休克出现休克.常伴代酸常伴代酸.胃液丧失可伴发代碱。胃液丧失可伴发代碱。【等渗性缺水等渗性缺水】第二十二页，共一百零一页。n n诊断诊断n n 病史和临床表现：消化液或其他体液大量病史和临床表现：消化液或其他体液大量丧失丧失n n 实验室检查：实验室检查：RBC、Hb、HCT增高增高n n 血清血清Na+、Cl等无明显降等无明显降低低n n 尿比重增高尿比重增高
18、血气可有血气可有酸碱失调酸碱失调n n治疗治疗 消除病因消除病因n n 补充平衡盐液或等渗盐水补充平衡盐液或等渗盐水n n 5%，静脉快速滴注，静脉快速滴注3000ml监测监测n n 130疲乏.头晕.手足麻木.尿钠减少n n中度：120130除上述病症外，恶心.呕吐.n n脉细速.血压降.脉压小.浅V萎陷，视n n力模糊.尿少.几乎不含钠和氯n n重度：120神志模糊.抽搐.腱反射减弱或n n消失.甚至昏迷.常伴休克【低渗性缺水低渗性缺水】第二十七页，共一百零一页。n诊断 1.病史和临床表现：2.实验室检查：尿液：比重尿液：比重1.010，Na+.Cl明显减少明显减少 血钠测定：血钠测定：N
19、a+6%，除上述病症外，出现n n躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。【高渗性缺水高渗性缺水】第三十二页，共一百零一页。n n诊断 1.病史和临床表现 2.实验室检查：尿比重高尿比重高1.0301.030；RBCRBC、HCTHCT、Hb轻度升高；轻度升高；血钠浓度血钠浓度150mmol/L。n n治疗 解除病因。补液：无法口服者用无法口服者用无法口服者用无法口服者用5%葡萄糖或葡萄糖或葡萄糖或葡萄糖或0.45%NaCl0.45%NaCl，补充量按每丧失体重的每，补充量按每丧失体重的每，补充量按每丧失体重的每，补充量按每丧失体重的每1%补液补液补液补液400500ml400500ml，分次补给，再加每
20、天正常需要量。，分次补给，再加每天正常需要量。，分次补给，再加每天正常需要量。，分次补给，再加每天正常需要量。注意：高渗性缺水也缺钠高渗性缺水也缺钠高渗性缺水也缺钠高渗性缺水也缺钠,应同时补钠预应同时补钠预应同时补钠预应同时补钠预防低钠血症。缺钾时防低钠血症。缺钾时防低钠血症。缺钾时防低钠血症。缺钾时,尿量超过尿量超过尿量超过尿量超过40ml/h40ml/h补钾。补钾。【高渗性缺水高渗性缺水】第三十三页，共一百零一页。【水中毒水中毒】又称 稀释性低血钠稀释性低血钠 较少发生。指机体水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。病因 各种原因所致各种原因所致ADH分泌过多；分泌过多；肾功能不
21、全，排尿能力下降；肾功能不全，排尿能力下降；摄入水分过多。摄入水分过多。第三十四页，共一百零一页。n临床表现n急性发病脑细胞肿胀颅内高压致神经、精神病症如头痛、嗜睡、躁动、定向力障碍、谵妄、甚至昏迷。n慢性水中毒的病症往往被原发病掩盖。无力、恶心、呕吐、嗜睡，体重增加等。【水水 中中 毒毒】第三十五页，共一百零一页。n n诊断 1.1.病史和临床表现病史和临床表现 2.实验室检查：实验室检查：RBCRBC、HB、HCTHCT和血浆蛋白量均降低和血浆蛋白量均降低和血浆蛋白量均降低和血浆蛋白量均降低 血浆渗透压降低；血浆渗透压降低；血浆渗透压降低；血浆渗透压降低；MCVMCV增加和增加和MCC降低
22、。降低。降低。降低。n n治疗 停止水摄入：停止水摄入：停止水摄入：停止水摄入：程度轻者即可解除。程度轻者即可解除。程度轻者即可解除。程度轻者即可解除。增加水排泄：增加水排泄：增加水排泄：增加水排泄：程度重者，甘露醇可减轻脑水肿和程度重者，甘露醇可减轻脑水肿和增加排水。或静注利尿剂。增加排水。或静注利尿剂。预防：预防：预防：预防：克服克服克服克服ADHADH分泌过多的因素，如疼痛、失血、分泌过多的因素，如疼痛、失血、休克、创伤及大手术等。肾或心功不全者，严格限制休克、创伤及大手术等。肾或心功不全者，严格限制入水量入水量【水水 中中 毒毒】第三十六页，共一百零一页。总结总结1.决定缺水有无决定缺
23、水有无2.确定缺水类型确定缺水类型3.确定补液性质确定补液性质4.计算补液量计算补液量 第三十七页，共一百零一页。等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水第三十八页，共一百零一页。水、钠失衡水、钠失衡等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水（急性缺水）（急性缺水）（急性缺水）（急性缺水）低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水（慢性缺水）（慢性缺水）（慢性缺水）（慢性缺水）高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水（原发性缺水）（原发性缺水）（原发性缺水）（原发性缺水）水中毒水中毒水中毒水中毒（稀释性低钠）（稀释性低钠）（稀释性低钠）（
24、稀释性低钠）特特特特点点点点水钠成比例丧失水钠成比例丧失水钠成比例丧失水钠成比例丧失血清钠血清钠血清钠血清钠135-150135-150渗透压渗透压渗透压渗透压290-310290-310失钠大于失水失钠大于失水失钠大于失水失钠大于失水血清钠血清钠血清钠血清钠135135135135渗透压渗透压渗透压渗透压290290290 150 150 150 150渗透压渗透压渗透压渗透压310310310310入入入入 出量出量出量出量渗透压渗透压渗透压渗透压290290290290循环血量循环血量循环血量循环血量病病病病因因因因消化液急性丧失消化液急性丧失消化液急性丧失消化液急性丧失体液丧失于第体液
25、丧失于第体液丧失于第体液丧失于第3 3间隙间隙间隙间隙消化液持续丧失消化液持续丧失消化液持续丧失消化液持续丧失创面慢性渗液创面慢性渗液创面慢性渗液创面慢性渗液排钠过多排钠过多排钠过多排钠过多钠补充不足钠补充不足钠补充不足钠补充不足水摄入不足水摄入不足水摄入不足水摄入不足水分丧失过多水分丧失过多水分丧失过多水分丧失过多(出汗出汗出汗出汗)肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭ADHADH分泌过多分泌过多分泌过多分泌过多补充水过多补充水过多补充水过多补充水过多病病病病理理理理生生生生理理理理血容量血容量血容量血容量，肾素，肾素，肾素，肾素-血管紧张血管紧张血管紧张血管紧张素素素素-醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮，水钠
26、重吸收，水钠重吸收，水钠重吸收，水钠重吸收，血容量恢复。，血容量恢复。，血容量恢复。，血容量恢复。代偿性代偿性代偿性代偿性尿尿尿尿；循环血量循环血量循环血量循环血量，肾素，肾素，肾素，肾素-血管紧血管紧血管紧血管紧张素张素张素张素-醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮，水钠重吸收，水钠重吸收，水钠重吸收，水钠重吸收；细胞外液向细胞内液转移。细胞外液向细胞内液转移。细胞外液向细胞内液转移。细胞外液向细胞内液转移。口渴中枢口渴中枢口渴中枢口渴中枢，饮水；，饮水；，饮水；，饮水；ADH ADH ADH ADH，水重吸收，水重吸收，水重吸收，水重吸收，尿，尿，尿，尿量量量量；细胞内液向细胞外液转移。细胞内液向细胞
27、外液转移。细胞内液向细胞外液转移。细胞内液向细胞外液转移。稀释性低钠，渗透压稀释性低钠，渗透压稀释性低钠，渗透压稀释性低钠，渗透压；细胞外液向细胞内液转移；细胞外液向细胞内液转移；细胞外液向细胞内液转移；细胞外液向细胞内液转移；细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液，醛固酮，醛固酮，醛固酮，醛固酮，水钠重吸收水钠重吸收水钠重吸收水钠重吸收。第三十九页，共一百零一页。等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水（急性缺水）（急性缺水）（急性缺水）（急性缺水）低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水（慢性缺水）（慢性缺水）（慢性缺水）（慢性缺水）高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水（原发性缺水）（原发性
28、缺水）（原发性缺水）（原发性缺水）水中毒水中毒水中毒水中毒（稀释性低钠）（稀释性低钠）（稀释性低钠）（稀释性低钠）临床临床临床临床表现表现表现表现口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性弹性弹性弹性;尿少尿少尿少尿少，但无口渴但无口渴但无口渴但无口渴；容量不足表现或休克表现。容量不足表现或休克表现。容量不足表现或休克表现。容量不足表现或休克表现。疲乏、无力、头晕，疲乏、无力、头晕，疲乏、无力、头晕，疲乏、无力、头晕，无无无无口渴口渴口渴口渴；尿少尿少尿少尿少、尿钠减少或无；、尿钠减少或无；、尿钠减少或无；、尿钠减少或无；容量不足或休克
29、表现；容量不足或休克表现；容量不足或休克表现；容量不足或休克表现；神经精神症状。神经精神症状。神经精神症状。神经精神症状。口渴口渴口渴口渴、眼窝凹陷、皮肤弹眼窝凹陷、皮肤弹眼窝凹陷、皮肤弹眼窝凹陷、皮肤弹性性性性;尿少尿少尿少尿少、尿比重、尿比重、尿比重、尿比重;神经、精神症状。神经、精神症状。神经、精神症状。神经、精神症状。神经、精神症状。（急性）神经、精神症状。（急性）神经、精神症状。（急性）神经、精神症状。（急性）体重增加、无力、呕吐、体重增加、无力、呕吐、体重增加、无力、呕吐、体重增加、无力、呕吐、嗜睡、流涎等，嗜睡、流涎等，嗜睡、流涎等，嗜睡、流涎等，无水肿无水肿无水肿无水肿。（慢性
30、）（慢性）（慢性）（慢性）实验实验实验实验室检室检室检室检查查查查RBCRBC、HBHB、HCTHCT血血血血Na+Na+Na+Na+、CL-CL-CL-CL-无变化无变化无变化无变化尿比重尿比重尿比重尿比重RBCRBC、HBHB、HCTHCT尿尿尿尿Na+Na+Na+Na+、CL-CL-CL-CL-尿比重尿比重尿比重尿比重血清钠血清钠血清钠血清钠135135135 150 150 150 150RBCRBC、HBHB、HCTHCT水、钠失衡水、钠失衡第四十页，共一百零一页。等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水(急性缺水急性缺水急性缺水急性缺水)低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水(慢
31、性缺水慢性缺水慢性缺水慢性缺水)高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水(原发性缺水原发性缺水原发性缺水原发性缺水)水中毒水中毒水中毒水中毒(稀释性低钠稀释性低钠稀释性低钠稀释性低钠)治疗治疗治疗治疗原则原则原则原则消除病因补充等渗液体补充等渗液体补充等渗液体补充等渗液体 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 乳酸钠林格氏液乳酸钠林格氏液乳酸钠林格氏液乳酸钠林格氏液 复方氯化钠复方氯化钠复方氯化钠复方氯化钠补充高渗盐液补充高渗盐液补充高渗盐液补充高渗盐液 先补血容量先补血容量先补血容量先补血容量 后补渗透压后补渗透压后补渗透压后补渗透压补充低渗盐液补充低渗盐液补充低渗盐液补充低渗盐液 5%5%5%
32、5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 0.45%NS0.45%NS0.45%NS0.45%NS 监测监测监测监测Na+Na+Na+Na+限制水限制水限制水限制水补充高渗盐水补充高渗盐水补充高渗盐水补充高渗盐水利尿利尿利尿利尿水、钠失衡水、钠失衡第四十一页，共一百零一页。二二.钾的异常钾的异常n n分布：细胞内细胞内98%细胞外液细胞外液2%生理功能：参与、维持细胞的正常代谢参与、维持细胞的正常代谢 维持细胞内液渗透压和酸碱平衡维持细胞内液渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉的兴奋性及心肌功能维持神经肌肉的兴奋性及心肌功能n n代谢异常：低钾血症低钾血症 and 高钾血症高钾血症正常血钾正常血钾3.55.5m
33、mol/L第四十二页，共一百零一页。机体钾分布图机体钾分布图90%90%8%8%2%2%ICF（140160mmo1L）ECF（4.2mmol/L）Bone K+l机体每日需钾机体每日需钾3-4g第四十三页，共一百零一页。细胞内液细胞内液K+140160mmo1LK+细胞内外移动的泵一漏机制细胞内外移动的泵一漏机制（Pumpleak mechanism）细胞外液细胞外液K+4.2mmol/LK+K+K+通道（漏通道（漏）Na+Na+K+K+Na+-K+泵泵 钾的跨细胞转移调节钾的跨细胞转移调节第四十四页，共一百零一页。(Normally,when potassium intake is hig
34、h,renal secretion of K+increases;when intake is low,renal secretion Normally,when potassium intake is high,renal secretion of K+increases;when intake is low,renal secretion decreases to maintain potassium balance.)decreases to maintain potassium balance.)肾对钾调节主要是排泄调节肾对钾调节主要是排泄调节n排泄特点：多吃多排，少吃少排、不吃也排排
35、泄特点：多吃多排，少吃少排、不吃也排 肾对钾调节肾对钾调节肾小球滤过肾小球滤过近曲小管和髓襻的重吸收近曲小管和髓襻的重吸收近曲小管和髓襻的重吸收近曲小管和髓襻的重吸收远曲小管和集合小管的排泄调节远曲小管和集合小管的排泄调节远曲小管和集合小管的排泄调节远曲小管和集合小管的排泄调节肾对钾调节肾对钾调节肾对钾调节肾对钾调节第四十五页，共一百零一页。结肠排钾结肠排钾【生理情况】【生理情况】饮食的钾饮食的钾饮食的钾饮食的钾 摄入体内后约摄入体内后约摄入体内后约摄入体内后约9090由肾排出，由肾排出，由肾排出，由肾排出，1010经结肠排出，结肠上皮细胞以分泌方式经结肠排出，结肠上皮细胞以分泌方式经结肠排出
36、，结肠上皮细胞以分泌方式经结肠排出，结肠上皮细胞以分泌方式向肠腔内排向肠腔内排向肠腔内排向肠腔内排K+K+受醛固酮调控受醛固酮调控受醛固酮调控受醛固酮调控【特殊情况】【特殊情况】【特殊情况】【特殊情况】GFR 结肠分泌结肠分泌K+量达摄入量的量达摄入量的1/3成为机体重要排钾途径成为机体重要排钾途径第四十六页，共一百零一页。【低钾血症】n n病因病因 n n 应用利尿剂，急性肾衰多尿期，盐皮应用利尿剂，急性肾衰多尿期，盐皮质质n n 激素过多；激素过多；n n 钾盐补充缺乏；钾盐补充缺乏；n n 呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等；呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等；n n 钾向组织内转移大量输注葡萄和钾向组
37、织内转移大量输注葡萄和胰岛胰岛n n 素、代碱、呼碱。素、代碱、呼碱。血钾血钾 3.5mmol/L第四十七页，共一百零一页。n n临床表现临床表现肌无力、软瘫、腱反射减退或消失；肌无力、软瘫、腱反射减退或消失；肠麻痹：厌食、呕吐、腹胀、肠蠕动消失；肠麻痹：厌食、呕吐、腹胀、肠蠕动消失；心脏传导阻滞和节律异常，甚至心搏骤停心脏传导阻滞和节律异常，甚至心搏骤停心脏传导阻滞和节律异常，甚至心搏骤停心脏传导阻滞和节律异常，甚至心搏骤停;(T波降低波降低波降低波降低,变平或倒置变平或倒置变平或倒置变平或倒置,出现出现S-T降低降低降低降低,Q-T,Q-T延长及延长及延长及延长及U U波波)代谢性碱中毒：
38、代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：KK+由细胞内移出，与由细胞内移出，与Na+、H+交换交换交换交换 远曲肾小管排远曲肾小管排K+,排排排排HH+【低钾血症低钾血症】第四十八页，共一百零一页。n n诊断：根据病史和临床表现；根据病史和临床表现；血钾血钾血钾血钾6mmol/L)6mmol/L)3.3.对抗心律失常对抗心律失常对抗心律失常对抗心律失常:静注静注10%10%葡萄糖酸钙。钙与钾有葡萄糖酸钙。钙与钾有对抗作用，缓解对抗作用，缓解KK+对心肌的毒性。对心肌的毒性。对心肌的毒性。对心肌的毒性。【高钾血症高钾血症】第五十三页，共一百零一页。三三.体内镁的异常体内镁的异常四四.体内钙的异
39、常体内钙的异常自学内容第五十四页，共一百零一页。n第三节 酸碱平衡失调第五十五页，共一百零一页。一体液酸碱物质的来源酸酸能提供质子能提供质子H的物质的物质如：如：HCl H2SO4 H2CO3 NH 4类型及来源类型及来源挥发性酸挥发性酸H2CO3CO2H2OCO2CO2CO2固定酸固定酸H2SO4 H3PO4尿酸尿酸 甘油酸甘油酸丙酮酸丙酮酸 乳酸乳酸三羧酸三羧酸 酮体酮体体内物质代谢产生体内物质代谢产生食物在体内转化或经氧化后生成食物在体内转化或经氧化后生成一、体液酸碱物质的来源及酸碱平衡的调节第五十六页，共一百零一页。碱碱能接受质子的任何物质能接受质子的任何物质如如:OH HCO3 Pr
40、 来源：来源：体内物质代谢产生体内物质代谢产生氨基酸氨基酸脱氨基脱氨基食物中所含金属元素在食物中所含金属元素在体内的氧化产物体内的氧化产物菜菜 果果 豆豆 奶奶含含 Na K Ca 2 Mg 2 和和 有机酸盐有机酸盐第五十七页，共一百零一页。二酸碱平衡的调节二酸碱平衡的调节1.体液缓冲系统的调节2.肺的调节3.肾的调节4.组织细胞的调节第五十八页，共一百零一页。1.1.体液缓冲系统的调节体液缓冲系统的调节 缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓冲酸或缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓冲酸或碱能力的混合溶液体系。碱能力的混合溶液体系。H2CO3 H HCO3弱酸弱酸共扼碱共扼碱NaHCO3
41、 H2CO3Na2HPO4NaH2PO4NaPr Hpr细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液KHPO4KH2PO4KHCO3 H2CO3Hb(O2)HHb(O2)缓缓冲冲方方式式NaHCO3 HCl H2CO3 NaClH2CO3 NaOH NaHCO3 H2O 特点：反响迅速，维时短暂特点：反响迅速，维时短暂第五十九页，共一百零一页。2.2.肺的调节肺的调节 肺通过改变肺通过改变肺通过改变肺通过改变COCOCOCO2 2 2 2的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持血浆血浆血浆血浆pHpHpHpH相对恒定相
42、对恒定相对恒定相对恒定调调节节方方式式CO2CO2CO2调节机制调节机制PaCO2延髓化学延髓化学R呼吸中枢呼吸中枢呼吸运动增强呼吸运动增强肺通气量增大肺通气量增大特点：作用快，效能大特点：作用快，效能大 调节了血中的调节了血中的H2CO3 PaO2 pH外周化学外周化学R第六十页，共一百零一页。3.3.肾脏的调节肾脏的调节 肾脏通过排酸肾脏通过排酸肾脏通过排酸肾脏通过排酸H H H H或固定酸以及重吸收碱或固定酸以及重吸收碱或固定酸以及重吸收碱或固定酸以及重吸收碱 HCO3HCO3HCO3HCO3 对酸碱平衡进行调节对酸碱平衡进行调节对酸碱平衡进行调节对酸碱平衡进行调节调调节节方方式式 近端
43、肾小管近端肾小管泌泌H H远端肾小管泌远端肾小管泌H H重吸收重吸收HCOHCO3 3肾小管泌肾小管泌NH4NH4 NH 3 NH 3 特点：反响较慢，但有很强的排酸保碱效能。特点：反响较慢，但有很强的排酸保碱效能。维持血浆维持血浆HCO3浓度浓度第六十一页，共一百零一页。4.组织细胞的调节作用组织细胞的调节作用组织细胞组织细胞组织细胞组织细胞血液血液HKNa肝脏细胞肝脏细胞NH3HOH-NH4NH3尿素尿素骨骼骨骼Ca3(PO4)2HCa2PO43-Ca2PO43-HH2PO4-第六十二页，共一百零一页。二、反映酸碱平衡的常用指标pH值动脉血动脉血CO2分压分压PaCO2标准碳酸氢盐和实际碳
44、酸氢盐标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐缓冲碱缓冲碱碱剩余碱剩余阴离子间隙阴离子间隙第六十三页，共一百零一页。(一pH值和H离子浓度意义：意义：判断酸或碱紊乱判断酸或碱紊乱不能确定紊乱的性质不能确定紊乱的性质H离子浓度的负对数即为pH值正常动脉血的pH值为7.35-7.45第六十四页，共一百零一页。二动脉血二动脉血CO2分压分压PaCO2 血浆中呈物理溶解状态的血浆中呈物理溶解状态的CO2CO2分子产生分子产生的张力的张力PaCO2PaCO2。反映肺的通气状态，反映肺的通气状态，PaCOPaCO2 2与肺的通气量成反比。与肺的通气量成反比。正常值：正常值：33-4633-46mmHg(4.39-6.2
45、5kPa)mmHg(4.39-6.25kPa)意义：意义：是否为呼吸性酸碱紊乱，代偿后的代谢性酸碱紊乱。第六十五页，共一百零一页。三标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐三标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐(SB全血在标准状态下所测得的血浆HCO3-含量正常值：22-27mmol/L(24)意义：反映代谢性酸碱紊乱 呼吸性酸碱紊乱后的肾代偿第六十六页，共一百零一页。实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(AB)AB)隔绝空气的血标本在实际状态下测得的HCO3-含量意义：受呼吸和代谢两方面的影响 当ABSB 24mmol/L时，正常 AB，SB 同时升高或降低，反映代谢因素 AB SB，表示CO2有潴留，合并呼吸因素
46、(呼 酸,代碱 AB SB，表示CO2排出过多，合并呼吸因素(代酸,呼碱第六十七页，共一百零一页。四缓冲碱四缓冲碱buffer base,BB 血液中一切具有缓冲作用的负离子碱总和血液中一切具有缓冲作用的负离子碱总和正常值：正常值：45455252mmol/L(48)mmol/L(48)意义：意义：反映代谢性因素的指标反映代谢性因素的指标第六十八页，共一百零一页。五碱剩余五碱剩余base excess，BE 在标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至在标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至在标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至在标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至 pH7.40 pH7.40时所需的酸或碱的
47、。时所需的酸或碱的。时所需的酸或碱的。时所需的酸或碱的。正常值：正常值：-3.0 3.0mmol/L意义：意义：反映代谢性因素的变化反映代谢性因素的变化 BE负值增加，代谢性酸中毒负值增加，代谢性酸中毒 BE正值增加，代谢性碱中毒正值增加，代谢性碱中毒 用酸滴定，得正值，碱过多用酸滴定，得正值，碱过多 用碱滴定，得负值，酸过多用碱滴定，得负值，酸过多第六十九页，共一百零一页。n n酸碱失调：酸碱物质超量负荷，或调节功能障碍，酸碱平酸碱物质超量负荷，或调节功能障碍，酸碱平衡状态被破坏。衡状态被破坏。n n原发性酸碱平衡失调：代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，呼吸性酸中毒代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，呼吸
48、性酸中毒和呼吸性碱中毒和呼吸性碱中毒。n n混合型酸碱平衡失调：同时存在两种以上的原发性酸碱失调。同时存在两种以上的原发性酸碱失调。同时存在两种以上的原发性酸碱失调。同时存在两种以上的原发性酸碱失调。第七十页，共一百零一页。一一.代谢性酸中毒代谢性酸中毒n n主要原因n n1.丢碱过多：腹泻、肠、胆、胰瘘等；应用碳酸肝酶制剂，使肾排H及重吸收HCO3减少。n n2.产酸过多：急性循环衰竭致组织缺氧或、抽搐、心搏骤停产酸。n n 糖尿病或长期不能进食，脂肪分解过多酮体。n n 酸性药物应用过多。n n3.肾功能不全：肾小管功能障碍。n n 远曲小管性酸中毒系排H功能障碍n n 近曲小管性酸中毒那
49、么是HCO3再吸收功能障碍第七十一页，共一百零一页。呼吸：呼吸：呼吸：呼吸：血浆血浆血浆血浆HCOHCO3 3HH2 2COCO3 3HH呼吸深快呼吸深快呼吸深快呼吸深快COCO2 2 pH pH正常正常正常正常HCOHCO3 3 HH2 2COCO3 3比值接近比值接近比值接近比值接近2020 1 PaCO1 PaCO2 2 此即为代偿性代谢性酸中毒此即为代偿性代谢性酸中毒此即为代偿性代谢性酸中毒此即为代偿性代谢性酸中毒 肾脏：肾脏：肾脏：肾脏：肾小管上皮细胞碳酸酐酶肾小管上皮细胞碳酸酐酶肾小管上皮细胞碳酸酐酶肾小管上皮细胞碳酸酐酶.谷氨酰酶谷氨酰酶谷氨酰酶谷氨酰酶 HH和和和和NHNH3
50、3生成生成生成生成 NaHCONaHCO3 3再吸收再吸收再吸收再吸收 HH排出排出排出排出HH与与与与NHNH3 3形成形成形成形成NHNH4 4 此代偿相当有限此代偿相当有限此代偿相当有限此代偿相当有限代谢性酸中毒的代偿【代谢性酸中毒代谢性酸中毒】第七十二页，共一百零一页。n n轻度轻度可无明显病症可无明显病症n n重症重症疲乏、眩晕、嗜睡或烦躁；呼吸深疲乏、眩晕、嗜睡或烦躁；呼吸深快，呼气有酮味；面颊潮红，心率加快，血快，呼气有酮味；面颊潮红，心率加快，血压偏低。腱反射减弱或消失、神志不清或昏压偏低。腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷。常可伴有缺水的病症。迷。常可伴有缺水的病症。n n 代