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1、外源性过敏性肺泡外源性过敏性肺泡(fipo)炎炎北京北京(bi jn)呼吸疾病研究所呼吸疾病研究所代华平代华平第一页，共二十五页。一、概念(ginin)lExtrisic allergic alveolitis 或或 Hypersensitivity pneumonitis:l易易感感个个体体反反复复吸吸入入有有机机粉粉尘尘抗抗原原后后诱诱发发的的免免疫疫反反应应而而引引起起的的肺肺部部疾病疾病；l以以淋淋巴巴细细胞胞为为主主的的单单核核细细胞胞渗渗出出和和肉肉芽芽肿肿是是基基本本病病变变，呈呈细细支支气气管管为中心性分布为中心性分布(fnb)(fnb)伴肺间质和肺泡腔炎性渗出；伴肺间质和肺泡
2、腔炎性渗出；l典典型型临临床床表表现现为为接接触触相相应应抗抗原原4-64-6小小时时后后出出现现发发热热，咳咳嗽嗽和和呼呼吸吸困困难难，脱离抗原数天或数周缓解；脱离抗原数天或数周缓解；l但是多数呈隐性发作但是多数呈隐性发作，无症状者无症状者10-40%10-40%。l慢性可导致不可逆的肺纤维化。慢性可导致不可逆的肺纤维化。第二页，共二十五页。二二病因病因(bngyn)(bngyn)1.1.有机抗原有机抗原l微微生生物物孢孢子子，生生长长于于植植物物如如干干草草，稻稻草草，谷谷粒粒，蘑菇肥料，树皮，蔗渣蘑菇肥料，树皮，蔗渣(zhzh)(zhzh)，空调，湿化器，空调，湿化器l动物蛋白动物蛋白，
3、鸟（鸽子和鹦鹉等），鸟（鸽子和鹦鹉等）2.2.无机抗原无机抗原l低分子量化合物，某些药品低分子量化合物，某些药品第三页，共二十五页。3.3.易患因素易患因素(yn s)(yn s)l职业接触（农作、收获蔗糖，蘑菇，木工）职业接触（农作、收获蔗糖，蘑菇，木工）l污染的中心供暖气污染的中心供暖气(nunq)(nunq)和湿化器和湿化器l嗜好（养鸟，鸽子）嗜好（养鸟，鸽子）l粉尘抗原颗粒：粉尘抗原颗粒：嗜热放线菌孢子：湿度嗜热放线菌孢子：湿度35-50%35-50%，温度，温度50-6050-600 0C C数量：霉干草数量：霉干草1600160010106孢子孢子/m/m3 3，吸入，吸入7.57
4、.510105 5/min/min 大小：大小：5 5 m m第四页，共二十五页。4.4.外源性过敏性肺泡炎的常见类型外源性过敏性肺泡炎的常见类型(lixng)(lixng)和病因和病因疾病 抗原(kngyun)来源 可能的抗原(kngyun)农民肺 霉干草，谷物，饲料 嗜热放线菌 M.faeni,T.vulgaris,热吸水链霉菌蔗尘肺 发霉的蔗渣 嗜热放线菌 T.sacchari,T.vulgaris蘑菇肺 发霉的肥料 嗜热放线菌，M.faeni,T.vulgaris空调器肺 空调，湿化器水系统污染 嗜热放线菌夏季过敏性 污染的居住环境肺泡炎鸟禽饲养者肺 鸟，鸽子，鹦鹉等分泌物，血清蛋白，
5、IgA 粪便，羽毛等第五页，共二十五页。三病理三病理(bngl)改变改变l肺肺泡泡(fipo)，肺肺间间质质炎炎症症，淋淋巴巴细细胞胞，巨巨噬噬细细胞胞，浆浆细细胞胞浸润浸润l肉芽肿（接触抗原肉芽肿（接触抗原3周），细支气管周），细支气管临近肺泡临近肺泡l避免抗原接触后，肉芽肿避免抗原接触后，肉芽肿3-4月内可消失月内可消失l慢性阶段：肉芽肿慢性阶段：肉芽肿+/-，纤维化，蜂窝肺，纤维化，蜂窝肺第六页，共二十五页。第七页，共二十五页。结节病与结节病与EAA的肉芽肿的区别的肉芽肿的区别(qbi)结节病结节病 外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎非干酪非干酪(gnlo)样肉芽肿样肉芽肿 非干酪非干
6、酪(gnlo)样肉芽肿样肉芽肿淋巴管走行分布淋巴管走行分布 肺实质，细支气管肺实质，细支气管临近肺泡临近肺泡 较小，排列疏松，淋巴细胞较多较小，排列疏松，淋巴细胞较多正常肺泡壁正常肺泡壁 单核细胞渗出增厚的肺泡壁单核细胞渗出增厚的肺泡壁 第八页，共二十五页。四发病四发病(f bng)机制机制1.III型免疫反应型免疫反应l接触抗原后症状出现的时间接触抗原后症状出现的时间 46小时小时l血清特异性沉淀抗体血清特异性沉淀抗体l病变肺组织中发现抗原，免疫球蛋白和补体病变肺组织中发现抗原，免疫球蛋白和补体l免疫复合物刺激免疫复合物刺激BAL细胞释放细胞因子细胞释放细胞因子 TNF-TNF-促进促进(c
7、jn)(cjn)IL-1IL-1、IL-8IL-8、MCP-1MCP-1及及MIP-1MIP-1的产生；的产生；TNF-TNF-促进细胞在肺内的聚集与激活促进细胞在肺内的聚集与激活肉芽肿形成肉芽肿形成 但但是是，环环境境抗抗原原接接触触，50%沉沉淀淀抗抗体体+，不不发发病病，抗抗原原吸吸入入刺激后血清补体不降低，刺激后血清补体不降低，Ag-Ab Ag-Ab复合物介导的血管炎不明显。复合物介导的血管炎不明显。第九页，共二十五页。四发病四发病(f bng)机制机制2.细胞免疫细胞免疫l抑制细胞免疫的制剂可以抑制实验性肉芽肿性肺炎抑制细胞免疫的制剂可以抑制实验性肉芽肿性肺炎l组织学检查发现肺泡和间
8、质内肉芽肿病变组织学检查发现肺泡和间质内肉芽肿病变lT cells ,CD4/CD8 or (-),3.细胞因子细胞因子Th1 反应反应(fnyng)：IFN-,IL-2,促进肉芽肿形成促进肉芽肿形成Th2 反应：反应：Il-4,IL-10 第十页，共二十五页。四发病四发病(f bng)机制机制 3.其它其它(qt)l直接激活补体旁路途径直接激活补体旁路途径血管通透性血管通透性，中性粒细，中性粒细胞趋化转移致肺胞趋化转移致肺l直接损伤：内毒素效应，酶活性直接损伤：内毒素效应，酶活性l个体易感性，个体易感性，10%的常规暴露人群发病的常规暴露人群发病l遗传因素遗传因素:HLA？环境抗原环境抗原易
9、感个体易感个体免疫反应（免疫反应（III+）肉芽肿性炎症肉芽肿性炎症 吸收吸收 纤维化纤维化第十一页，共二十五页。（一）急性（一）急性(jxng)/亚急性亚急性(jxng)过敏性肺过敏性肺泡炎泡炎1.临床表现临床表现l间歇，短期接触大量抗原，呈反复急性发作，通常间歇，短期接触大量抗原，呈反复急性发作，通常(tngchng)可可逆逆;l抗原暴露时间相对延长，则多呈亚急性发作，通常可逆抗原暴露时间相对延长，则多呈亚急性发作，通常可逆;l症状于接触大量抗原后症状于接触大量抗原后4-6小时出现小时出现;l畏寒，发热，全身不适，咳嗽，呼吸困难畏寒，发热，全身不适，咳嗽，呼吸困难;l脱离抗原后，症状常于脱
10、离抗原后，症状常于48小时内缓解，有些小时内缓解，有些1周周;l继续抗原接触，症状不缓解，甚至加重。继续抗原接触，症状不缓解，甚至加重。五临床表现五临床表现第十二页，共二十五页。（一（一）急性）急性(jxng)/亚急性亚急性(jxng)过敏性肺泡炎过敏性肺泡炎l很少发生于吸烟者；很少发生于吸烟者；l两肺野散在吸气时爆裂音，重者发绀，轻者无异常发现两肺野散在吸气时爆裂音，重者发绀，轻者无异常发现;l外周血白细胞轻度增高外周血白细胞轻度增高(znggo),Eos正常正常；l血清血清IgE(-);l血清特异沉淀抗体血清特异沉淀抗体+，2年后年后50%，5年后年后30-40%。五临床表现五临床表现第十
11、三页，共二十五页。2.CXR表现表现(bioxin)l磨玻璃样磨玻璃样l双肺纹理模糊，以下肺野明显双肺纹理模糊，以下肺野明显l微小结节微小结节 3mm，边缘模糊，弥漫，边缘模糊，弥漫/下肺野为主分布下肺野为主分布l弥漫性斑片状，片状浸润弥漫性斑片状，片状浸润(jnrn)影影l线状线状/结节，网质结节结节，网质结节l淋巴结增大不常见，主要见于反复发作者淋巴结增大不常见，主要见于反复发作者l部分患者部分患者CXR无异常表现（无异常表现（30-95%）l脱离抗原后，急性病变持续脱离抗原后，急性病变持续4-6周或更长周或更长五临床表现五临床表现第十四页，共二十五页。3.胸部胸部(xin b)CT表现表
12、现l广泛分布的结节广泛分布的结节l磨玻璃样磨玻璃样/实变，片状或弥散实变，片状或弥散l这些病变可出现于这些病变可出现于CXR无异常无异常(ychng)的患者的患者五临床表现五临床表现第十五页，共二十五页。EAA的胸片示双肺细网和网结节(ji ji)样变CT示细支气管周围小叶中心性模糊(m hu)结节影，伴管壁增厚，弥漫性小叶分布的磨玻璃样变第十六页，共二十五页。4.BAL异常异常(ychng)表现表现lT 淋巴细胞淋巴细胞60-70%60-70%，l肥大细胞肥大细胞巨噬细胞泡沫样变巨噬细胞泡沫样变lCD4/CD8 CD4/CD8 1 1 或或正正常常，避避免免(bmin)(bmin)抗抗原原后
13、后6 6月月恢恢复复lHLA-DR,NKHLA-DR,NK细胞细胞五临床表现五临床表现第十七页，共二十五页。5.肺功能肺功能(gngnng)异常异常lTLcoTLco，KcoKcolA-aDO2A-aDO2静息时静息时，运动，运动(yndng)(yndng)时时lTLC,RV,VC,FEV1,FEV1/FVC(-),RV,VC,FEV1,FEV1/FVC(-)l肺功能常于肺功能常于4-64-6周改善，有些须周改善，有些须6 6月月五临床表现五临床表现第十八页，共二十五页。（二）慢性（二）慢性(mn xng)过敏性肺泡炎过敏性肺泡炎l长期暴露于低浓度抗原或急性反复长期暴露于低浓度抗原或急性反复(
14、fnf)发作，发作，产生慢性进行性肺损害，呈不可逆肺纤维化产生慢性进行性肺损害，呈不可逆肺纤维化l隐性咳嗽，咳痰，进行性活动时呼吸困难隐性咳嗽，咳痰，进行性活动时呼吸困难l容易疲劳，体重减轻容易疲劳，体重减轻l杵状指不常见，散在吸气时爆裂音杵状指不常见，散在吸气时爆裂音l晚期可出现呼吸衰竭，肺心病体征晚期可出现呼吸衰竭，肺心病体征五临床表现五临床表现第十九页，共二十五页。胸部胸部(xin b)影像学表现影像学表现l索条索条/网织结节；网织结节；l蜂窝肺；蜂窝肺；l肺肺皱皱缩缩（上上叶叶），下下叶叶代代偿偿性性肺肺气气肿肿，但但无无钙钙化化和和空洞；空洞；l可有淋巴结增大，胸水罕见。可有淋巴结增
15、大，胸水罕见。l胸胸部部CT呈呈 不不规规则则索索条条影影（尤尤以以中中肺肺野野明明显显(mngxin)），肺结构改变，支气管扩张，蜂窝肺肺结构改变，支气管扩张，蜂窝肺五临床表现五临床表现第二十页，共二十五页。肺功能肺功能(gngnng)异常异常lTLC,RV,VC,FEV1,FEV1/FVC(-),RV,VC,FEV1,FEV1/FVC(-)或或lTLcoTLco，KcoKcolPaO2PaO2lAaDO2 AaDO2 五临床表现五临床表现第二十一页，共二十五页。六诊断六诊断(zhndun)1.诊断依据诊断依据l可能抗原的鉴别（病史）可能抗原的鉴别（病史）l特征性临床，胸部影像学特征，肺功能
16、特征特征性临床，胸部影像学特征，肺功能特征l特异性沉淀抗体特异性沉淀抗体l脱离脱离(tul)抗原后，临床症状缓解抗原后，临床症状缓解lBAL：T 细细胞胞60-70%60-70%，CD4/CD8 CD4/CD8 1 1 或或正正常常HLA-DR,HLA-DR,NKNK细细胞胞，肥大细胞，肥大细胞l肺活检，吸入激发试验，皮肤试验肺活检，吸入激发试验，皮肤试验第二十二页，共二十五页。七、鉴别七、鉴别(jinbi)诊断诊断1.急性表现肺部弥漫性渗出影伴发热急性表现肺部弥漫性渗出影伴发热l病毒性肺炎（包括病毒性肺炎（包括CMV,HIV），支原体肺炎，细菌性肺炎，肺），支原体肺炎，细菌性肺炎，肺结核结核
17、lAIP，急性药物反应急性药物反应(fnyng)，BOOP2.急性表现有时需与哮喘，急性表现有时需与哮喘，ABPA鉴别鉴别3.慢性表现为呼吸困难，结节慢性表现为呼吸困难，结节/网织结节，肺纤维化网织结节，肺纤维化l肺肺TB，结节病，结节病，IPF 第二十三页，共二十五页。八、治疗八、治疗(zhlio)与预防与预防l脱离脱离(tul)抗原接触抗原接触l强的松强的松30-60mg/d,2-3w，逐步减量，总疗程，逐步减量，总疗程3-6月月l其它：吸氧等其它：吸氧等第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结外源性过敏性肺泡炎。以淋巴细胞为主的单核细胞渗出和肉芽肿是基本病变，呈细支气管为中心性分布伴肺间质和肺泡腔炎性渗出。数量：霉干草1600106孢子/m3，吸入7.5105/min。环境抗原(kngyun)易感个体免疫反应（III+）。弥漫性斑片状，片状浸润影。线状/结节，网质结节。CT示细支气管周围小叶中心性模糊结节影，伴管壁增厚，弥漫性小叶分布的磨玻璃样变。HLA-DR,NK细胞。其它：吸氧等第二十五页，共二十五页。