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1、低血容量性休低血容量性休克指南克指南(ZH(ZH N N N)N)解读解读-2007-2007南京市第一(dy)医院重症医学科吕红第一页，共四十六页。定义定义(D(D NGYNGY)：休克：休克区别区别(qbi)(qbi)：加入了有关氧代谢障碍的内容：加入了有关氧代谢障碍的内容传统概念有效循环血容量不足(bz)组织器官微循环障碍现代概念有效循环血容量不足组织器官微循环障碍细胞水平急性氧代谢障碍第二页，共四十六页。定义定义(D(D NGYNGY)血容量(rngling)丢失血容量外源性丢失血容量内源性丢失休克有效循环血容量减少组织灌注不足细胞代谢紊乱(wnlun)和功能受损低血容性休克低血容量休
2、克致死的主要原因是组织低灌注及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的MODS第三页，共四十六页。推荐意见推荐意见(Y(Y JI JI N)N)1 1：应重视临床低血容量性休克及其危害（应重视临床低血容量性休克及其危害（E E级）级）创伤 目前1-40岁人群组的首要死亡(swng)原因创伤性失血是发生低血容量性休克最常见的原因第四页，共四十六页。创伤后死亡按时间分为三个高峰低血容量性休克死亡人数(rn sh)占创伤总死亡的10-40%主要集中在创伤后的数小时内创伤后6h21%创伤后4W内29%创伤后瞬间死亡50%第五页，共四十六页。1早期诊断2监测3治疗4复苏与预后评估第六页，共四十六页。传统的诊
3、断传统的诊断(ZH(ZH NDUNDU N)N)标准标准低灌注(gunzh)的表现CVP5mmHg/PAWP8mmHg尿量0.5ml/h.kgMAP2mmol/L）、碱缺失（-5mmol/L)是低血容量性休克早期诊断的重要指标第九页，共四十六页。早期诊断早期诊断(ZH(ZH NDUNDU N)N)指标指标推荐意见4：应当警惕低血容量性休克生命体征正常状态(zhungti)的组织细胞缺氧（E级）交感(jio n)-肾上腺轴兴奋肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋低血容量血压下降表现相对迟钝和不敏感对心、脑供血保护是以牺牲其他脏器血供为代价组织细胞缺氧是休克的本质第十页，共四十六页。早期诊断早期诊断(
4、ZH(ZH NDUNDU N)N)的意义的意义 有效循环血容量、氧输送下降 组织低灌注、无氧代谢增强 乳酸酸中毒、内毒素易位、再 灌注损伤推荐意见5：低血容量休克早期复苏(f s)过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送（C级）MODS第十一页，共四十六页。1早期诊断2监测3治疗4复苏与预后评估第十二页，共四十六页。血流动力学监测血流动力学监测(JI(JI N CN C)一般监测皮温与色泽HR、Bp尿量精神状态血流动力学ABPCVP、PAWPCO、SV氧代谢监测全身灌注指标：DO2、VO2、血乳酸、svo2或Scvo2局部组织关注：胃黏膜内PH值等推荐意见6：低血容量性休克病人需要严密血流动
5、力学监测并动态(dngti)观察其变化（E级）第十三页，共四十六页。有创动脉有创动脉(D(D NGMNGM I)I)血压监测血压监测推荐意见7：对于(duy)持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测实时、动态(dngti)监测影响因素较无创少，更加精确一般来说：有创血压比无创高5-20mmHg低血容量性休克时，外周血管阻力增加，无创血压误差较大。有创血压可靠且可连续监测第十四页，共四十六页。CVPCVP和和PAWPPAWP影响因素操作技术水平体位机械通气容量(rngling)、心功能因素腹腔内压力的影响CVP和PAWP单个测量价值(jizh)不大，动态监测变化有一定意义第十五页，共四十六页。心排
6、出心排出(P(P I CHI CH)量和每搏量量和每搏量热稀释(xsh)法：S/G导管，PICCO导管休克时，co与sv可有不同程度的降低连续监测(jin c)co、sv有助于动态判断容量复苏效果与心 功能状态第十六页，共四十六页。氧输送氧输送(SH(SH S S N)N)监测监测间接指标：Svo2监测部位(bwi)：肺动脉影响因素：-co、Sao2、Hb、vo2意义：-反映机体组织水平的氧输送及摄合平衡-60%氧输送(sh sn)下降SVO2下降第十七页，共四十六页。全身组织全身组织(Z(Z ZHZH)灌注监测灌注监测血乳酸动态监测如合并肝功能不全时易受干扰用于评价预后改变早于血流动力学指南
7、推荐8：低血容量性休克病人应监测(jin c)血乳酸及碱缺失水平与持续时间（C级）第十八页，共四十六页。局部组织关注局部组织关注(GU(GU NZHNZH)监测监测组织(zzh)氧代谢黏膜PH值黏膜PCO2黏膜-PCO2差值舌下PCO2胃肠道的血流灌注情况和病理损害(snhi)反映全身组织的氧合状态第十九页，共四十六页。实验室监测实验室监测(JI(JI N CN C)血常规监测RBC、HB、HCTHCT在4h内下降10%提示有活动性出血电解质监测与肾功能监测对了解(lioji)病情变化和指导治疗凝血功能监测选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要意义PLT、PT、APTT、INR、D-二聚体第二
8、十页，共四十六页。1早期诊断2监测3治疗4复苏与预后评估第二十一页，共四十六页。治疗治疗(ZH(ZH LILI O)O)液体复苏输血治疗血管活性药正性肌力药物肠黏膜屏障功能的防护酸中毒和体温病因治疗治疗(zhlio)第二十二页，共四十六页。病因病因(B(B NGYNGY N)N)治疗治疗推荐意见9:积极纠正低血容量性休克的病因是治疗(zhlio)休克的基本措施（D级）推荐意见10：对出血(ch xi)部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血（D级）控制出血第二十三页，共四十六页。病因病因(B(B NGYNGY N)N)治疗治疗推荐意见11：应迅速利用包括超声和CT手段(sh
9、udun)在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人（D级）第二十四页，共四十六页。液体液体(Y(Y T T)复苏复苏液体的选择u晶体液-生理盐水(shnglynshu)和乳酸林格氏液-约25%保留在血管内-大量输注：高氯性代酸、血乳酸水平-高张盐溶液-扩容效果优与前者，对死亡率无影响第二十五页，共四十六页。液体液体(Y(Y T T)复苏复苏胶体液-血浆和白蛋白：传播(chunb)血源性疾病-羟乙基淀粉：肾功能及凝血系统的影响-明胶：过敏反应推荐意见12：应用人工胶体复苏(f s)时，注意不同人工胶体的安全性问题（C级）推荐意见13：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体
10、液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异（C级）第二十六页，共四十六页。液体液体(Y(Y T T)复苏复苏推荐意见14：为保证液体(yt)复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路（E级）输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注-必须迅速建立至少两条大静脉通路-在紧急(jnj)容量复苏时应该不首先选择放置中心静脉导管第二十七页，共四十六页。液体液体(Y(Y T T)复苏复苏容量符合试验：选择(xunz)1000ml晶体或500ml胶体在30分钟内输入目的：量化输液时心血管反应，快速纠正容量缺失，尽可能减少容量负荷过多的风险。每每10分钟测定分钟测定CVPu CVP 2 mmH
11、g继继续快速续快速(kui s)(kui s)补液补液u CVP 2 5 mmHg暂停快速补液暂停快速补液,等待等待10分钟后再次评估分钟后再次评估u CVP 5 mmHg停止快速补液停止快速补液每每10分钟测定分钟测定PAWPu PAWP 3 mmHg继续快速补液继续快速补液u PAWP 3 7mmHg暂停快速补液暂停快速补液,等待等待10分钟后再次评估分钟后再次评估u PAWP 7 mmHg停止快速补液停止快速补液第二十八页，共四十六页。输血输血(SH(SH XU XU)治疗治疗浓缩红细胞-保证组织的氧供血小板：计数50109/L,或确定PLT功能低下，考虑输注新鲜冰冻血浆(xujing)
12、：大量失血时输注红细胞的同时补充冷沉淀：凝血因子、纤维蛋白原等；缩短凝血时间、纠正凝血异常推荐意见15：血红蛋白(xuhng dnbi)10ugkgmin 增加增加(zngji)(zngji)肾血流量和肾血流量和钠的钠的排排除除 增加心肌收缩力和心率增加心肌收缩力和心率 外周阻力增加血压升高外周阻力增加血压升高 多巴胺多巴胺第三十一页，共四十六页。多巴酚丁胺多巴酚丁胺兴奋1和2受体低血容量(rngling)性休克充分液体复苏后仍存在低心排，应使用多巴酚丁胺心率加快，心肌收缩力增强1血管扩张，后负荷减少2第三十二页，共四十六页。缩血管缩血管(XU(XU GUGU N)N)药物药物肾上腺素去甲(q
13、 ji)肾上腺素新福林增加外周阻力来提高血压(xuy)不同程度的收缩冠脉加重心肌缺血仅用于难治性休克第三十三页，共四十六页。纠正纠正(JI(JI ZHZH NG)NG)酸中毒酸中毒推荐意见(y jin)18：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏，不主张常规使用碳酸氢钠（D级）代酸的处理应着眼于病因处理、容量(rngling)复苏等干预治疗过度血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或PH7.2第三十四页，共四十六页。纠正纠正(JI(JI ZHZH NG)NG)低体温低体温推荐意见19:严重低血容量性休克伴低体温的病人(bngrn)应及时复温，维持体温正常（D
14、级）低体温（35)凝血因子活性出血难以控制血小板功能(gngnng)纤维蛋白形成严重低血容量性休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血功能障碍失血性休克酸中毒顽固性低体温第三十五页，共四十六页。肠黏膜屏障肠黏膜屏障(P(P NGZHNGZH NG)NG)功能的保护功能的保护肠道低灌注、缺血缺氧肠黏膜屏障功能迅速减弱细菌或内毒素移位MODS第三十六页，共四十六页。1早期诊断2监测3治疗4复苏与预后评估第三十七页，共四十六页。复苏复苏(F(F S S)终点终点一般指标-HR60mmHg-神志改善-尿量0.5ml/h.kg 50-85%达到上述指标的低血容量休克患者仍存在(cnzi)组织低灌注推荐意
15、见20：传统临床指标对指导(zhdo)低血容量休克治疗有一定临床意义，但不能作为复苏终点目标（D级）第三十八页，共四十六页。复苏复苏(F(F S S)终点终点推荐意见21：动脉血乳酸(r sun)恢复正常的时间和血乳酸(r sun)清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标（C级）第三十九页，共四十六页。复苏复苏(F(F S S)终点终点血乳酸(r sun)-浓度正常2mmol/L为标准持续血高水平的血乳酸（4mmol/L)预示患者的预后不佳血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好的反映患者的预后动脉血乳酸(r sun)浓度原始水平及恢复正常的时间与预后密切相关，复苏时应
16、24h内将血乳酸降至正常水平第四十页，共四十六页。复苏复苏(F(F S S)终点终点碱缺失-轻度(qn d)：-2-5mmol/L-中度：-6-14mmol/L-重度：-15mmol/L碱缺失水平与创伤后第一个24h晶体液和血液补充量相关碱缺失加重与进行性出血有关推荐(tujin)意见22:碱缺失的水平与预后密切相关，在复苏时应动态监测（B级）第四十一页，共四十六页。控制性液体控制性液体(Y(Y T T)复苏复苏推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，保证重要脏器(zn q)的基本灌注，并尽快止血出血控制后再积极容量复苏（D级）控制性液体
17、复苏-在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注(gunzh)和氧供-避免早期积极复苏带来的副作用第四十二页，共四十六页。控制性液体控制性液体(Y(Y T T)复苏复苏-控制出血时失血性休克时给予(jy)液体治疗，存活率可达到100%-为控制出血时失血性休克时给予液体治疗，存活率仅22%未控制出血时早期积极复苏稀释性凝血障碍栓塞凝血块脱落血红蛋白降低病死率增加第四十三页，共四十六页。控制性液体控制性液体(Y(Y T T)复苏复苏颅脑损伤患者：合适的灌注压是保证中枢神经组织(zzh)氧供的关键合并颅脑损伤的失血性休克患者（收缩压90mmHg）早期充分液体复
18、苏能够改善预后推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤患者(hunzh)、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏（E级）第四十四页，共四十六页。谢谢谢谢(XI(XI XIE)XIE)!第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结低血容量性休克指南解读-2007。推荐意见1：应重视临床低血容量性休克及其危害（E级）。低血容量性休克死亡人数占创伤总死亡的10-40%。CVP5mmHg/PAWP8mmHg。肾素-血管(xugun)紧张素-醛固酮系统兴奋。热稀释法：S/G导管，PICCO导管。电解质监测与肾功能监测。应用人工胶体复苏时，注意不同人工胶体的安全性问题（C级）。缩短凝血时间、纠正凝血异常。兴奋1和2受体。谢谢第四十六页，共四十六页。