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1、 肝硬化（Hepatic cirrhosis）河西学院河西学院(xuyun)(xuyun)第二附属医第二附属医院院 任伟任伟第一页，共五十四页。定定 义义肝硬化l是一种由以病毒性肝炎、长期大量饮酒等一种或多种原因引起的，l以慢性肝细胞坏死、网状纤维支架塌陷，l肝细胞再生、肝脏弥漫性纤维化，l假小叶和再生结节(ji ji)形成组织学为特征的l慢性、进行性肝病。第二页，共五十四页。病因病因(bngyn)(bngyn)和发病机制和发病机制 l1.1.病毒性肝炎病毒性肝炎（病毒性肝炎是我国肝硬化的主要病因，其中，（病毒性肝炎是我国肝硬化的主要病因，其中，以乙型病毒性肝炎最常见，其次是丙型病毒性肝炎，甲
2、肝、戊肝以乙型病毒性肝炎最常见，其次是丙型病毒性肝炎，甲肝、戊肝一般不发展为肝硬化一般不发展为肝硬化）。）。l2.2.酒精中毒酒精中毒（酒精中毒是欧美国家肝硬化的主要病因，如（酒精中毒是欧美国家肝硬化的主要病因，如果果(rgu)(rgu)每日摄入酒精每日摄入酒精80g/d,80g/d,约约1010年年发展为肝硬化）发展为肝硬化）l3.3.胆汁淤积胆汁淤积（原发胆汁淤积性肝硬化、继发胆汁淤积性肝硬化）（原发胆汁淤积性肝硬化、继发胆汁淤积性肝硬化）l4.4.循环障碍循环障碍（见于慢性右心衰、缩窄性心包炎、下腔静脉阻塞、慢性肺（见于慢性右心衰、缩窄性心包炎、下腔静脉阻塞、慢性肺心病）。心病）。l5.
3、5.药物或化学毒物药物或化学毒物（抗真菌药、抗结核药抗真菌药、抗结核药、NSAIDNSAID、大环内酯、大环内酯类类、磷霉素、磷霉素、林可霉素类、氯霉素、四环素、磺胺药、呋喃唑林可霉素类、氯霉素、四环素、磺胺药、呋喃唑酮和呋喃妥因、全身麻醉药、抗癫痫药、抗精神病药、酮和呋喃妥因、全身麻醉药、抗癫痫药、抗精神病药、多塞平、多塞平、氯丙嗪等、抗肿瘤药、氯丙嗪等、抗肿瘤药、抗甲状腺药抗甲状腺药ATDATD、口服降糖药、别嘌口服降糖药、别嘌醇、避孕药等醇、避孕药等)(CCl4)(CCl4、磷、砷、磷、砷)第三页，共五十四页。病因和发病病因和发病(f bng)(f bng)机制机制 l6.6.免疫免疫(
4、miny)(miny)疾病疾病(自身免疫性肝炎、自身免疫性肝炎、RARA、SLE)SLE)l7.7.寄生虫感染寄生虫感染(日本血吸虫、中国南方华支睾血吸虫日本血吸虫、中国南方华支睾血吸虫)l8.8.遗传和代谢性疾病遗传和代谢性疾病（肝豆状核变性（肝豆状核变性-铜代谢紊乱、血色病铜代谢紊乱、血色病-第第6 6对染色体基因异常铁吸收亢进沉积肝脏、对染色体基因异常铁吸收亢进沉积肝脏、1 1-抗胰蛋白抗胰蛋白酶缺乏、血友病等）酶缺乏、血友病等）l9.9.营养障碍营养障碍-脂肪肝脂肪肝（消化吸收不良、（消化吸收不良、肥胖、糖尿病肥胖、糖尿病）l10.10.原因不明原因不明-隐源性肝硬化隐源性肝硬化第四页
5、，共五十四页。肝硬化病理变化l肝硬化发展的基本特征是：肝硬化发展的基本特征是：肝细胞坏死、再生肝细胞坏死、再生(zishng)(zishng)、肝纤维化、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。和肝内血管增殖、循环紊乱。第五页，共五十四页。l1.1.慢性广泛肝细胞变性、坏死慢性广泛肝细胞变性、坏死l2.2.网状纤维支架塌陷网状纤维支架塌陷l3.3.不规则的肝细胞再生结节不规则的肝细胞再生结节l4.4.肝脏弥漫性纤维化肝脏弥漫性纤维化l5.5.假小叶形成：假小叶形成：肝包膜纤维束向中央静脉、汇管区、肝窦、肝包膜纤维束向中央静脉、汇管区、肝窦、再生结节延伸扩展，包绕或将残留肝小叶重新分割。再生结节延伸扩
6、展，包绕或将残留肝小叶重新分割。（肝脏（肝脏假小叶形成是肝硬化特征性病理假小叶形成是肝硬化特征性病理(bngl)(bngl)改变）改变）l6.6.肝内血循环紊乱形成交通吻合支：肝内血循环紊乱形成交通吻合支：肝脏血管床缩小、闭塞肝脏血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成交通吻合支，导致门静脉高压和肝细胞营养供应小支相互形成交通吻合支，导致门静脉高压和肝细胞营养供应障碍。障碍。（肝内交通吻合支形成是门静脉高压的病理基础（肝内交通吻合支形成是门静脉高压的病理基础)肝硬化的演变肝硬化的演变肝硬化的演变肝硬
7、化的演变(ynbin)(ynbin)发展的顺序过程发展的顺序过程发展的顺序过程发展的顺序过程第六页，共五十四页。病病 理理形态学分类形态学分类(fn li)(fn li)l 小结节性肝硬化小结节性肝硬化：结节大小比较均匀，最大不超过结节大小比较均匀，最大不超过Icm，纤维隔较细，纤维隔较细，假小叶大小一致。假小叶大小一致。l 大结节性硬化大结节性硬化：结节较粗大，且大小不均，以大结节为主，最大直径可达结节较粗大，且大小不均，以大结节为主，最大直径可达3 一一5cm，结节由多个小叶构成，纤维隔宽窄不一，一般较宽，假小叶大小不，结节由多个小叶构成，纤维隔宽窄不一，一般较宽，假小叶大小不等。等。l
8、大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化：为上述二型的混合型，大结节和小结节比例为上述二型的混合型，大结节和小结节比例(bl)大致相等。大致相等。不完全分隔不完全分隔(fng)(fng)性肝硬化性肝硬化：又称再生结节不明显性肝硬化，又称再生结节不明显性肝硬化，其特点为纤维增生显著，向小叶内延伸，肝小叶并不完全被分隔；其特点为纤维增生显著，向小叶内延伸，肝小叶并不完全被分隔；纤维组织可包绕多个肝小叶，形成较大的多小叶结节，结节内再纤维组织可包绕多个肝小叶，形成较大的多小叶结节，结节内再生不明显。生不明显。第七页，共五十四页。肝硬化的器官病理肝硬化的器官病理(bngl(bngl)改变改变l肝硬化肝
9、硬化l门脉高压和侧支循环开放门脉高压和侧支循环开放l脾脏脾脏(pzng)(pzng)肿大肿大l门脉高压性胃病和肠病门脉高压性胃病和肠病l肝肺综合征肝肺综合征l睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩第八页，共五十四页。临床表现临床表现l临床表现多样，起病常隐匿，病情临床表现多样，起病常隐匿，病情(bngqng)(bngqng)进展缓进展缓慢，可潜伏慢，可潜伏3 35 5年或年或1010年以上，少数因短期大年以上，少数因短期大片肝坏死，片肝坏死，3 36 6个月可发展成肝硬化个月可发展成肝硬化l临床上分为肝功能代偿期和失代偿期临床上分为肝功能代偿期和失代偿期 第九页，
10、共五十四页。代偿代偿(di chn)(di chn)期期症状较轻、缺乏特异性症状较轻、缺乏特异性l1.1.疲乏无力、食欲减退疲乏无力、食欲减退(jintu)(jintu)、厌油腻，腹部不、厌油腻，腹部不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。食欲减退、食欲减退、厌油腻是肝硬化代偿期最常见症状。厌油腻是肝硬化代偿期最常见症状。l2.2.肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻压痛。脾轻-中度肿大。中度肿大。l3.3.肝功能检查正常或轻度异常。肝功能检查正常或轻度异常。第十页，共五十四页。失代偿失代偿(di chn(di chn)期
11、期症状较明显症状较明显主要主要(zhyo)(zhyo)有肝功能减退和门静脉高压两类表现有肝功能减退和门静脉高压两类表现第十一页，共五十四页。一、肝功能减退的临床表现一、肝功能减退的临床表现l1.1.消化吸收不良消化吸收不良(bling)(bling)：厌油腻、恶心、腹胀、腹泻等：厌油腻、恶心、腹胀、腹泻等l2.2.营养不良营养不良：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯，可有不规则：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯，可有不规则低热、夜盲、浮肿等低热、夜盲、浮肿等l3.3.黄疸黄疸：皮肤、巩膜黄疸、尿色深，皮肤、巩膜黄疸、尿色深，黄疸持续加深提示肝黄疸持续加深提示肝坏死或肝衰竭。坏死或肝衰竭。l4.4.出血倾向和
12、贫血出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。化道出血。出血原因：出血原因：a.a.肝合成凝血因子减少肝合成凝血因子减少 ；b.b.脾功能亢进；脾功能亢进；c.c.毛细血管脆毛细血管脆性增加性增加 。第十二页，共五十四页。5.5.内分泌失调内分泌失调（1 1）性激素代谢：）性激素代谢：主要有雌激素主要有雌激素、雄激素、雄激素，男性性男性性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等。欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等。女性有月女性有月经失调、闭经、不孕等；经失调、闭经、不孕等；男女都有蜘蛛痣、肝掌。男女都有蜘蛛痣、肝掌。（2 2）肾上腺皮质减退：）肾上腺
13、皮质减退：肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素，促黑素细胞激，促黑素细胞激素素皮肤色素沉着，面色黑黄，皮肤皮肤色素沉着，面色黑黄，皮肤“黑里透黄黑里透黄”，称，称肝肝病面容病面容。（3 3）抗利尿激素）抗利尿激素对腹水的形成和加重有促进作用。对腹水的形成和加重有促进作用。（4 4）甲状腺激素：）甲状腺激素：FT3FT3和和rT3rT3减少减少(jinsho)(jinsho)，rT4rT4正常或偏高，正常或偏高，严重者严重者T4T4降低。降低。第十三页，共五十四页。6.6.不规则低热不规则低热(dr)(dr)7.7.低蛋白血症：低蛋白血症：常有下肢水肿和腹常有下肢水肿和腹水。水。第十四页，共五十四页。二
14、、门静脉高压症表现二、门静脉高压症表现 发生机制：发生机制：门静脉系统阻力增加，血流量增多门静脉系统阻力增加，血流量增多(zn du)(zn du)临床表现：临床表现：l1.1.脾肿大：脾肿大：脾功能亢进，全血细胞减少、贫血、感染、出血。脾功能亢进，全血细胞减少、贫血、感染、出血。l2.2.门门-腔侧支循环建立和开放腔侧支循环建立和开放：出现肝内外分流。出现肝内外分流。(1)(1)食管静脉曲张食管静脉曲张:胃冠状胃冠状V-V-食管食管V V、肋间、肋间V V、奇、奇V(V(门静脉门静脉-上腔静脉分流上腔静脉分流)(2)(2)腹壁静脉曲张：腹壁静脉曲张：脐脐V-V-副脐副脐V V、腹壁、腹壁V(
15、V(门静脉门静脉-上、下腔静脉分流上、下腔静脉分流)(3)(3)痔静脉扩张：痔静脉扩张：直肠上直肠上V-V-直肠中、下直肠中、下V(V(门静脉门静脉-下腔静脉分流下腔静脉分流)(4)(4)腹膜后吻合支曲张：腹膜后吻合支曲张：RetziusRetzius静脉静脉(门静脉门静脉-下腔静脉分流下腔静脉分流)(5)(5)脾肾分流：脾肾分流：脾静脉与左肾静脉分流脾静脉与左肾静脉分流(门静脉门静脉-下腔静脉分流下腔静脉分流)l3.3.腹水：腹水：是是门静脉高压症门静脉高压症最突出的临床表现最突出的临床表现第十五页，共五十四页。图示侧枝(czh)循环建立和开放第十六页，共五十四页。腹腹 水水第十七页，共五十
16、四页。腹水腹水(fshu)(fshu)形成的机制形成的机制：钠、水的过量潴留：钠、水的过量潴留l1.1.门静脉高压门静脉高压：PVP300mmHPVP300mmH2 2OO，门静脉高压，腹腔内脏血管床静水门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高压增高是腹水形成的决定性因素。是腹水形成的决定性因素。l2.2.低白蛋白血症低白蛋白血症:30g/L30g/L，血浆胶体渗透压降低。，血浆胶体渗透压降低。l3.3.肝淋巴液生成增多：肝淋巴液生成增多：超出了淋巴循环引流能力。超出了淋巴循环引流能力。l4.4.继发性醛固酮增多：继发性醛固酮增多：肝脏对醛固酮灭活减少，致肾钠、水重吸收增肝脏对醛固酮灭活减少，致肾
17、钠、水重吸收增多多l5.5.抗利尿激素增多：抗利尿激素增多：肝脏对肝脏对ADHADH灭活减少，致水重吸收增多灭活减少，致水重吸收增多l6.6.有效循环血容量不足：有效循环血容量不足：肾血流减少，肾血流减少，RASRAS激活激活(j hu)(j hu)，GFRGFR减低减低,钠水排钠水排出减少。出减少。第十八页，共五十四页。体体 征征l肝触诊肝触诊 早期早期(zoq)(zoq)：表面尚平滑：表面尚平滑 晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛l其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等静脉曲张等第十九页，
18、共五十四页。图示肝掌和蜘蛛痣图示肝掌和蜘蛛痣第二十页，共五十四页。图示男性乳房图示男性乳房(rfng)(rfng)发育和腹壁静脉曲张发育和腹壁静脉曲张第二十一页，共五十四页。并发症并发症l一、上消化道出血一、上消化道出血：最常见最常见，原因：原因：1.1.食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张 2.2.门脉高压性胃病门脉高压性胃病(wi bn)(wi bn)3.3.消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎。消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎。第二十二页，共五十四页。l二、肝性脑病：二、肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因最严重并发症，最常见的死亡原因 l三、感染：三、感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发
19、肝硬化患者抵抗力下降，常并发(bngf)(bngf)细菌感细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等。染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等。l1.1.自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌，致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等。表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等。2.2.胆道感染胆道感染 3.3.肺部、肠道及尿路感染。肺部、肠道及尿路感染。第二十三页，共五十四页。l四、四、肝肾综合征肝肾综合征(HRS)(HRS)：又称功能性肾衰又称功能性肾衰 特征：特征：1.1.自发性少尿或无尿、氮质血症自发性少尿或无尿、氮质血症 2.2.稀释性低钠血症和低尿
20、钠稀释性低钠血症和低尿钠 3.3.肾脏无明显病理改变肾脏无明显病理改变 机理：机理：肾皮质血流量减少和肾小球滤过肾皮质血流量减少和肾小球滤过(l u)(l u)率持续降低。率持续降低。诊断标准：诊断标准：1.1.肝硬化合并腹水；肝硬化合并腹水；2.2.急进型肝肾综合征急进型肝肾综合征血清肌酐浓度在血清肌酐浓度在2 2周内升至周内升至2 2倍基线值或大于倍基线值或大于226mol/L226mol/L；3.3.缓进型肝肾综合征缓进型肝肾综合征血清肌酐浓度大于血清肌酐浓度大于133mol/L133mol/L；4.4.停利尿剂停利尿剂2 2天以上并经白蛋白天以上并经白蛋白1g/kgd1g/kgd扩容后
21、扩容后,血清肌酐改善；血清肌酐改善；5.5.排除休克；排除休克；6.6.近期没有使用肾毒性近期没有使用肾毒性(d xn)(d xn)药物或扩血管药；药物或扩血管药；7.7.排除肾实质疾病排除肾实质疾病(尿蛋白大于尿蛋白大于500mg/L500mg/L，尿红细胞大于，尿红细胞大于5050个个/L/L，或超声探，或超声探及肾实质疾病）。及肾实质疾病）。第二十四页，共五十四页。l五、肝肺综合征五、肝肺综合征:指严重肝病、肺血管扩张和低氧血指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征，症组成的三联征，表现为肝硬化、呼吸困难、发绀、杵表现为肝硬化、呼吸困难、发绀、杵状指。状指。l六、原发性肝癌：六、原发
22、性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑肝癌。疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑肝癌。l七、胆石症：七、胆石症：胆囊结石、肝外胆管结石较常见。胆囊结石、肝外胆管结石较常见。l八、门静脉血栓八、门静脉血栓(xushun)(xushun)形成：形成：剧烈腹痛、脾大、顽剧烈腹痛、脾大、顽固不凝固血性腹水、肠坏死、休克甚至死亡。固不凝固血性腹水、肠坏死、休克甚至死亡。l九、电解质和酸碱平衡紊乱：九、电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血低钠血
23、症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒。症和代谢性碱中毒。第二十五页，共五十四页。实验室和其他实验室和其他(qt(qt)检查检查l血常规：血常规：贫血、血象三少贫血、血象三少l尿常规：尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿和血尿l肝功能试验：肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALTALT、ASTAST、胆固醇脂、胆固醇脂、白蛋白、白蛋白、-球蛋白球蛋白、PT PT 、PIIIPPIIIP、透明质酸酶、板层素透明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常。氨基
24、比林、吲哚菁绿清除试验异常l免疫学检查免疫学检查(jinch)(jinch)：T T淋巴细胞淋巴细胞、IgGIgG、IgAIgA、非特异性自身抗、非特异性自身抗体（体（ANAANA、AMAAMA、SMASMA）、病毒血清学标记（）、病毒血清学标记（+）第二十六页，共五十四页。l腹水常规：腹水常规：漏出液漏出液 SBPSBP：漏出液与渗出液之间：漏出液与渗出液之间 TBTB：淋巴细胞为主：淋巴细胞为主 PHCPHC：血性：血性l影像学检查：影像学检查：lX-Ray:X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张食道静脉曲张lB B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径超：
25、肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径(ni jn)(ni jn)；腹水腹水lCTCT、MRIMRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水 第二十七页，共五十四页。l内镜检查：内镜检查：l胃镜：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂无糜烂(mln)(mln)、出血等，对判断出血部位、病因有、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗重要意义，并可行内镜下治疗 l肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病l腹腔镜：腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检观察肝脏的大体形态并取肝组织
26、活检l肝组织活检：肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断病因学诊断第二十八页，共五十四页。肝硬化诊断肝硬化诊断(zh(zhndun)ndun)l1.1.病史：病毒性肝炎、饮酒等；病史：病毒性肝炎、饮酒等；l2.2.肝功能减退和门静脉高压肝功能减退和门静脉高压(goy)(goy)症的临床表现；症的临床表现；l3.3.肝脏质地坚硬有结节感；肝脏质地坚硬有结节感；l4.4.肝功能试验有阳性发现（转氨酶异常、胆红素代谢障碍、白蛋肝功能试验有阳性发现（转氨酶异常、胆红素代谢障碍、白蛋白降低）；白降低）；l5.5.影像学超声可见肝回声弥漫性增强、增粗或呈
27、索条状、结节影像学超声可见肝回声弥漫性增强、增粗或呈索条状、结节样光带、光团改变样光带、光团改变，门静脉主干大于门静脉主干大于13mm13mm，内镜检查可发至，内镜检查可发至亚食管胃底静脉曲张，这是评价门脉高压症的最可靠的方法，亚食管胃底静脉曲张，这是评价门脉高压症的最可靠的方法，钡餐透视食管胃底粘膜增粗，呈蚯蚓状或菊花样充盈缺损钡餐透视食管胃底粘膜增粗，呈蚯蚓状或菊花样充盈缺损；l6.6.肝活检有假小叶形成。肝活检有假小叶形成。第二十九页，共五十四页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断l肝肿大鉴别诊断肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病
28、等l腹水鉴别诊断腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿卵巢囊肿l肝硬化并发症的鉴别诊断肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌(wi i)(wi i)等等 肝性脑病：低血糖、体位性低血压性意识障碍、尿毒肝性脑病：低血糖、体位性低血压性意识障碍、尿毒症、症、DMDM酮症、中毒、脑血管意外等酮症、中毒、脑血管意外等 。肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死第三十页，共五十四页。肝硬化治疗肝硬化治疗(zhlio)(zhlio)l目前
29、目前(mqin)(mqin)尚无逆转肝硬化的治疗方法。尚无逆转肝硬化的治疗方法。l对于代偿期患者，旨在延缓肝功能失代偿、对于代偿期患者，旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌；预防肝细胞肝癌；l对于失代偿期患者，则以改善肝功能、治疗并对于失代偿期患者，则以改善肝功能、治疗并发症延缓或减少对肝移植的需求为目标发症延缓或减少对肝移植的需求为目标。第三十一页，共五十四页。肝硬化治疗肝硬化治疗(zhlio)(zhlio)l一、保护或改善肝功能一、保护或改善肝功能l二、门脉高压症及其并发症的治疗二、门脉高压症及其并发症的治疗l三、其他并发症的治疗三、其他并发症的治疗l四、手术四、手术(shush)(shu
30、sh)l五、患者教育五、患者教育第三十二页，共五十四页。肝硬化治疗肝硬化治疗(zhlio)(zhlio)l一、保护一、保护(boh)(boh)或改善肝功能或改善肝功能第三十三页，共五十四页。l1.1.去除或减轻病因去除或减轻病因l（1 1）抗）抗HBVHBV治疗：治疗：l代偿期：当胆红素小于正常值高限的2倍，ALT小于正常值高限的10倍，无明显黄疸或黄疸较轻可以使用干扰素。开始15天-1月，IFN300500万单位(dnwi)，肌注或皮下注射，Qd；以后IFN300500万单位，每周3次或隔日1次。再用半年或半年以上。l失代偿期：不宜使用干扰素，用口服核苷类似物阿德福韦酯（10mg，Qd）、恩
31、替卡韦、拉米夫定等。第三十四页，共五十四页。l1.1.去除或减轻病因去除或减轻病因l（2 2）抗）抗HCVHCV治疗：治疗：l代偿期：当胆红素小于正常值高限的2倍，ALT小于正常值高限的10倍，可与使用干扰素注射（IFN300500万单位，隔日1次联合(linh)利巴韦林800-1000mg/d口服，不能耐受利巴韦林不良反应者可单用普通干扰素或聚乙二醇干扰素（180微克，皮下注射，1次/周）。l失代偿期：不宜使用干扰素，有条件者应行肝脏移植有条件者应行肝脏移植术。但是，如果患者身体状况尚可以耐受，可以每日术。但是，如果患者身体状况尚可以耐受，可以每日IFN100万单位，隔日1次联合利巴韦林80
32、0-1000mg/d口服，尝试使用。第三十五页，共五十四页。1.1.去除或减轻病因去除或减轻病因（3 3）针对其他病因治疗）针对其他病因治疗l非酒精性脂肪肝：非酒精性脂肪肝：节食、运动、保肝（葡醛内酯、维生素E、甘草酸单铵、甘草酸二铵、还原型GSH、多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷甲硫氨酸）；l酒精性脂肪肝：酒精性脂肪肝：戒酒、多种维生素（B、C、K及叶酸）、美他多辛（专用(zhunyng)于酒精中毒）、糖皮质激素，无效者肝移植。l自身免疫性肝炎：自身免疫性肝炎：强的松联合硫唑嘌呤。或大剂量强的松。无效者可使用熊去氧胆酸、环孢素-A、环磷酰胺等，再无效者肝移植。第三十六页，共五十四页。1.1.去除或减
33、轻病因去除或减轻病因（3 3）针对其他）针对其他(qt)(qt)病因治疗病因治疗l原发胆汁淤积性肝硬化：原发胆汁淤积性肝硬化：l首选熊去氧胆酸，无效者可用糖皮质激素，再无效者肝移植。l药物性肝病：药物性肝病：l停用肝损害药物，保肝（维生素E、甘草酸单铵、甘草酸二铵、还原型GSH、多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷甲硫氨酸），可用糖皮质激素，再无效者肝移植。第三十七页，共五十四页。2.2.慎用损害肝脏药物慎用损害肝脏药物3.3.维护肠内营养：维护肠内营养：以碳水化合物为主，合理摄入蛋白质，辅以多种维生素，肝功能衰竭或肝性脑病时限制蛋白摄入。4.4.保护肝细胞：保护肝细胞：葡醛内酯、熊去氧胆酸、维生素E、甘
34、草酸单铵、甘草酸二铵、还原型GSH、多烯磷脂(ln zh)酰胆碱、S-腺苷甲硫氨酸等。第三十八页，共五十四页。肝硬化治疗肝硬化治疗(zhlio)(zhlio)l一、门脉高压一、门脉高压(goy)(goy)症及其并发症的治疗症及其并发症的治疗第三十九页，共五十四页。（一）腹水（一）腹水(fshu)(fshu)治疗治疗1.1.限制钠、水的摄入限制钠、水的摄入：低盐饮食：低盐饮食 钠盐：钠盐：500500800mg(800mg(氯化钠氯化钠1.21.22.0g)2.0g)日日 水：水：1000ml1000mld d左右，显著低钠血症，左右，显著低钠血症，500ml/500ml/日以内日以内2.2.利
35、尿剂利尿剂：l主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例比例100mg 100mg：40mg 40mg l原则：小剂量开始，防止低钾及并发症原则：小剂量开始，防止低钾及并发症l体重下降体重下降0.5kg/0.5kg/天天l大剂量利尿易诱发肝性脑病大剂量利尿易诱发肝性脑病第四十页，共五十四页。3.3.放腹水和输注白蛋白放腹水和输注白蛋白 适应适应(shyng)(shyng)证：大量腹水，需放液减压，一般每放证：大量腹水，需放液减压，一般每放1000ml1000ml腹腹水同时输注白蛋白水同时输注白蛋白 80g/80g/次次.4.4.
36、提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白。白蛋白。5.5.腹水浓缩回输腹水浓缩回输：l是治疗难治性腹水的较好办法是治疗难治性腹水的较好办法l5 5千千1 1万万ml500mlml500ml回输回输l禁忌证：感染性或癌性腹水禁忌证：感染性或癌性腹水 l不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等第四十一页，共五十四页。6.6.腹腔腹腔-颈静脉引流颈静脉引流 顽固性腹水：顽固性腹水：经饮食限钠水、大剂量利尿剂（最大剂量：经饮食限钠水、大剂量利尿剂（最大剂量：400mg/d 400mg/
37、d：160mg/d160mg/d）等常规治疗）等常规治疗6 6周腹水无明显好转或腹部周腹水无明显好转或腹部穿刺抽腹水后迅速再发。穿刺抽腹水后迅速再发。TIPSTIPS：经颈静脉肝内门经颈静脉肝内门-腔分流术（腔分流术（trans-jugular intrahepatic trans-jugular intrahepatic portosystemic shuntportosystemic shunt）在肝内门静脉属支和肝静脉间植入特殊覆膜的金）在肝内门静脉属支和肝静脉间植入特殊覆膜的金属支架，建立肝内门属支架，建立肝内门-体分流，降低体分流，降低(jingd)(jingd)门脉压力，减轻或消除
38、由门脉门脉压力，减轻或消除由门脉高压所致的难治性腹水、食管胃底静脉曲张大出血及肝肾综合征。高压所致的难治性腹水、食管胃底静脉曲张大出血及肝肾综合征。但易但易诱发肝性脑病。诱发肝性脑病。第四十二页，共五十四页。(二二)食管食管(shgun)(shgun)胃底静脉曲张破裂出血治胃底静脉曲张破裂出血治疗疗1.1.一级预防：一级预防：已有食管胃底静脉曲张但未出血者。已有食管胃底静脉曲张但未出血者。(1)(1)对因治疗对因治疗(2)(2)口服口服(kuf)(kuf)PPIPPI或或HRHR2 2A A。(3)(3)普萘洛尔或卡地洛儿联合普萘洛尔或卡地洛儿联合5-5-单硝酸异山梨酯可减少门脉血流量。单硝酸
39、异山梨酯可减少门脉血流量。(4)(4)内镜下结扎曲张的食管静脉（内镜下结扎曲张的食管静脉（EVIEVI用于单纯食管静脉曲张）。用于单纯食管静脉曲张）。2.2.二级预防：二级预防：已发生过食管胃底静脉曲张出血者。预防再次出血。已发生过食管胃底静脉曲张出血者。预防再次出血。(1)(1)急性出血性期间已行急性出血性期间已行TIPSTIPS者，再不用预防静脉曲张出血药物每者，再不用预防静脉曲张出血药物每3-63-6月做多月做多普勒超声检查分流道通畅情况。普勒超声检查分流道通畅情况。(2)(2)急性出血性期间未行急性出血性期间未行TIPSTIPS者，者，口服口服PPIPPI或或HRHR2 2A,A,非选
40、择性非选择性受体阻受体阻滞剂普萘洛尔、卡地洛儿及长效生长抑素类似物奥曲肽滞剂普萘洛尔、卡地洛儿及长效生长抑素类似物奥曲肽,ADH(ADH(特利加特利加压素）压素）,食管胃底静脉栓塞术食管胃底静脉栓塞术,脾部分脾动脉栓塞术脾部分脾动脉栓塞术,TIPSTIPS。第四十三页，共五十四页。内镜下套扎治疗(zhlio)第四十四页，共五十四页。1.1.胆石症：胆石症：内科保守治疗为主，尽量避免手术。内科保守治疗为主，尽量避免手术。2.2.感染感染(1)(1)自发性腹膜炎自发性腹膜炎(2)(2)胆道、肺部、肠道或尿道感染胆道、肺部、肠道或尿道感染l遵循广谱、足量、肝毒性小原则。遵循广谱、足量、肝毒性小原则。
41、l首选第三代头孢菌素头胞哌酮舒巴坦，也可以用喹诺首选第三代头孢菌素头胞哌酮舒巴坦，也可以用喹诺酮类、哌拉西林舒巴坦、碳青霉烯类等，疗程足够长，酮类、哌拉西林舒巴坦、碳青霉烯类等，疗程足够长，不少于不少于2 2周以上。周以上。3.3.门静脉血栓形成门静脉血栓形成(1)(1)抗凝溶栓：抗凝溶栓：新近血栓形成者新近血栓形成者先溶栓，之后早期静脉使用肝素，以后口服先溶栓，之后早期静脉使用肝素，以后口服(kuf)(kuf)华华法林至少半年。法林至少半年。(2)TIPS:(2)TIPS:血栓形成已经机化者。血栓形成已经机化者。(3)(3)肠切除：肠切除：肠系膜血栓致肠坏死。肠系膜血栓致肠坏死。(二二)其他
42、其他(qt)(qt)并发症的治疗并发症的治疗第四十五页，共五十四页。4.4.肝硬化低钠血症：肝硬化低钠血症：轻症：限水；轻症：限水；中、重度者：中、重度者：ADHADH拮抗剂托伐普坦。拮抗剂托伐普坦。5.5.肝肾综合征：肝肾综合征：(1)(1)静脉补充白蛋白静脉补充白蛋白(2)(2)ADHADH、奥曲肽及右旋糖酐、奥曲肽及右旋糖酐(3)(3)血液血液(xuy)(xuy)透析透析(4)(4)人工肝人工肝(5)TIPS(5)TIPS(6)(6)肝移植肝移植5.5.肝肺综合征：肝肺综合征：轻症：吸氧及高压氧舱；轻症：吸氧及高压氧舱；中、重度者：肝移植。中、重度者：肝移植。(三三)其他其他(qt)(q
43、t)并发症的治疗并发症的治疗第四十六页，共五十四页。4.4.肝硬化低钠血症：肝硬化低钠血症：轻症：限水；轻症：限水；中、重度者：中、重度者：ADHADH拮抗剂托伐普坦。拮抗剂托伐普坦。5.5.肝肾综合征：肝肾综合征：(1)(1)静脉补充静脉补充(bchng)(bchng)白蛋白白蛋白(2)(2)ADHADH、奥曲肽及右旋糖酐、奥曲肽及右旋糖酐(3)(3)血液透析血液透析(4)(4)人工肝人工肝(5)TIPS(5)TIPS(6)(6)肝移植肝移植6.6.肝肺综合征：肝肺综合征：轻症：吸氧及高压氧舱；轻症：吸氧及高压氧舱；中、重度者：肝移植。中、重度者：肝移植。(三三)其他其他(qt)(qt)并发
44、症的治疗并发症的治疗第四十七页，共五十四页。包括：包括治疗门静脉高压的各种分流、断流包括：包括治疗门静脉高压的各种分流、断流(dun li)(dun li)、限流、限流术。术。l1.1.目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 l2.2.方法：方法：l(1)(1)分流术分流术TIPSTIPSl(2)(2)断流术断流术EVIEVIl(3)(3)脾切除术脾切除术 l(4)(4)肝移植。肝移植。l3.3.禁忌证：黄疸禁忌证：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者、腹水、肝损严重、有并发症者(四四)手术手术(shush)(shush)第四十八页，共五十四页。肝移植术肝移植术是终
45、末期肝硬化的最佳选择是终末期肝硬化的最佳选择(xunz)(xunz)，可提可提高患者的存活率高患者的存活率 第四十九页，共五十四页。l1.1.休息：休息：不宜进行重体力活动和高强度体育锻炼，代偿期可从事轻体不宜进行重体力活动和高强度体育锻炼，代偿期可从事轻体力工作，失代偿期卧床休息。力工作，失代偿期卧床休息。l2.2.酒精及药物：酒精及药物：严格禁酒，不用严格禁酒，不用NSAIDNSAID、抗结核药等肝损害药，、抗结核药等肝损害药，失眠者慎用镇静催眠药物。失眠者慎用镇静催眠药物。l3.3.进食：进食：食管食管(shgun)(shgun)胃底静脉曲张者，食物不宜过快，不宜辛辣、胃底静脉曲张者，食
46、物不宜过快，不宜辛辣、粗糙、坚硬，尤其防治鱼刺、烤硬的羊肠子、烤鸭、烤鸡等。粗糙、坚硬，尤其防治鱼刺、烤硬的羊肠子、烤鸭、烤鸡等。l4.4.食物：食物：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食。高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食。肝功能显著肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质。损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质。腹水时应少盐或无盐）腹水时应少盐或无盐）。避免进食食物，小荤不断，常吃蔬菜，略酸易消化，大便要通畅。避免进食食物，小荤不断，常吃蔬菜，略酸易消化，大便要通畅。l5.5.限钠限水：限钠限水：NaCl 1.2-2g/dNaCl 1.2-2g/d，水每日，水每日500-
47、1000ml500-1000ml。l6.6.避免感染避免感染l7.7.乙型肝炎病毒性肝硬化者口服抗病毒药物。乙型肝炎病毒性肝硬化者口服抗病毒药物。(四四)患者患者(hunzh)(hunzh)教育教育第五十页，共五十四页。l8.8.轻微肝性脑病者轻微肝性脑病者不宜驾车及高空作业。不宜驾车及高空作业。l9.9.乙肝、丙肝患者乙肝、丙肝患者(1)(1)不宜与他人共用剃须刀、注不宜与他人共用剃须刀、注射器、指甲刀、缝衣针、牙刷、牙签等，射器、指甲刀、缝衣针、牙刷、牙签等，(2)(2)接触接触开放性伤口要戴手套，开放性伤口要戴手套，(3)(3)性生活要适当，没有生育性生活要适当，没有生育计划的，建议使用
48、安全套。计划的，建议使用安全套。l10.10.并发肝癌时：并发肝癌时：一则做好思想工作，二则积一则做好思想工作，二则积极治疗极治疗(zhlio)(zhlio)，手术切除大肝癌或肝动脉栓塞化，手术切除大肝癌或肝动脉栓塞化疗。疗。(四四)患者患者(hunzh)(hunzh)教育教育第五十一页，共五十四页。预预 后后第五十二页，共五十四页。l酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好炎后肝硬化预后为好 lChild-pughChild-pugh：A A级最好，级最好，C C级最差级最差 l死亡原因死亡原因(yunyn)(yunyn):肝性脑病、上消化道出血、肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征继发感染、肝肾综合征 第五十三页，共五十四页。内容(nirng)总结肝硬化（Hepatic cirrhosis）。6.肝内血循环紊乱形成交通吻合支：肝脏血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压。4.继发性醛固酮增多(zn du)：肝脏对醛固酮灭活减少，致肾钠、水重吸收增多(zn du)。5.抗利尿激素增多(zn du)：肝脏对ADH灭活减少，致水重吸收增多(zn du)。二、肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因。1.自发性细菌性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌，。SBP：漏出液与渗出液之间。再用半年或半年以上第五十四页，共五十四页。