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1、中心中心(zhngxn)静脉置管术静脉置管术第一页，共七十五页。什么什么(shn me)是中心静脉是中心静脉右心房连接的上下(shngxi)腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）第二页，共七十五页。适应证适应证治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗(hu lio)、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术第三页，共七十五页。监测监测 a 危重病人抢救和大手术(shush)期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测第四页，共七十五页。禁忌证禁忌证 广泛(gungfn)上腔静脉
2、系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人第五页，共七十五页。准备准备(zhnbi)工作工作谈话(tn hu)签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧第六页，共七十五页。如何选择如何选择(xunz)穿刺部位穿刺部位并并发发症症不同穿刺部位不同穿刺部位颈颈内静脉内静脉锁锁骨下静脉骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（%）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（%）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.
3、3血栓形成血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误误穿穿动动脉（脉（%）3 30.50.56.256.25异位异位风险风险低低风险风险（穿（穿过过右心房，右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高高风险风险（上行至（上行至颈颈内内静脉，甚至穿静脉，甚至穿至至对侧锁对侧锁骨下骨下静脉）静脉）极低极低风险风险（腰静脉（腰静脉丛丛）第七页，共七十五页。所需材料(cilio)中心静脉穿刺套装治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素(n s)帽、缝针、无菌敷料第八页，共七十五页。颈内静脉颈内静脉(jngmi)(jngmi)
4、穿刺置管术穿刺置管术第九页，共七十五页。解剖解剖(jipu)特征特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉(dngmi)后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉第十页，共七十五页。第十一页，共七十五页。第十二页，共七十五页。第十三页，共七十五页。右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧 a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎(jh)成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管第十四页，共七十五页。穿穿 刺
5、刺 法法第十五页，共七十五页。定位定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45角，直指(zh zh)同侧乳头第十六页，共七十五页。第十七页，共七十五页。体位体位去枕平卧，头转向(zhunxing)对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 第十八页，共七十五页。消毒、铺巾消毒、铺巾局麻定位局麻定位(dngwi)a.2%利多卡因 2ml b.试穿，探明位置、方位和深度穿刺穿刺(chunc)(chunc)步骤（步骤（seldingerseldinger法）法）第十九页，共七十五页。穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力
6、不高 c.置导丝，用力适当，无阻力(zl)，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管第二十页，共七十五页。封管封管回回抽抽血血顺顺畅畅，先先以以NS NS 5-10ml5-10ml脉脉冲冲(michng)(michng)式推入，再以肝素盐水式推入，再以肝素盐水1-2ml1-2ml推入推入固定固定缝线，敷贴第二十一页，共七十五页。注意事项注意事项 a.进针深度进针深度:一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿(gunchun)d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯
7、头第二十二页，共七十五页。避免空气进入避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个(y)操作环节，手指堵住针尾第二十三页，共七十五页。置管深度置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常(xn l sh chn)、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平第二十四页，共七十五页。并发症并发症-误穿动脉误穿动脉(dngmi)常见于颈动脉及锁骨下动脉原原因因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：处理：a.立即(lj)拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素
8、化、凝血功能障碍病人应特别谨慎第二十五页，共七十五页。并发症并发症-气胸气胸(q xin)大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现：表现：a.大多为局限(jxin)气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理：处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗第二十六页，共七十五页。并发症并发症-气栓气栓导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：表现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断：诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞(tin si)区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超
9、声波检查有助于诊断 第二十七页，共七十五页。处理处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气(kngq)b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环第二十八页，共七十五页。并发症并发症-导管相关导管相关(xinggun)(xinggun)血流感染（血流感染（CRBSICRBSI）明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头(ji tu)培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时第二十九页，共七十五页。非菌血症导管相关性感染导管培养阳性,且为感染来源没有
10、发生(fshng)菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应第三十页，共七十五页。预防预防(yfng)手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒(xio d)选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性第三十一页，共七十五页。手部清洁手部清洁(qngji)1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种(zhn)感染并发症Larsen.Clin Infect Dis 1999;29:1287-94Lancet 2000;356:1307-1312第三十二页，
11、共七十五页。最严格最严格(yng)(yng)的隔离措施的隔离措施(maximal(maximal barrier precautions)barrier precautions)对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发(tu fa)口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体第三十三页，共七十五页。选择哪个部位(bwi)进行插管ICU股静脉和锁骨(sug)下静脉插管的RCT145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管预后股静脉插管组感染并发症更高:19.8%vs 4.5%(p .001)股静脉插管组血栓并发症更多:21.5%vs.1.9%(
12、p .001);完全性血栓栓塞6%vs.0%机械并发症发生率相似:17.3%vs 18.8%(p=NS)JAMA 2001,286:700-7第三十四页，共七十五页。并发症并发症-神经神经(shnjng)(shnjng)和淋巴管损伤和淋巴管损伤原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂 丛神经表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管(dogun)汇入，损伤致乳糜胸第三十五页，共七十五页。锁骨锁骨(sug)(sug)下静脉穿刺置管术下静脉穿刺置管术第三十六页，共七十五页。1）与经颈内静
13、脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置(wi zhi)易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点特点(tdin)第三十七页，共七十五页。第三十八页，共七十五页。锁骨(sug)下静脉穿刺方法 锁骨(sug)下径路 锁骨上径路第三十九页，共七十五页。穿刺方法穿刺方法锁骨下径路锁骨下径路体体位位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向(zhunxing)对侧穿穿刺刺点点定定位位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm第四十页，共七十五页。第四十一页，共七十五页。先用2%利多卡因作穿
14、刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面(pngmin)呈15-25，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 第四十二页，共七十五页。股静脉股静脉(jngmi)(jngmi)穿刺置管术穿刺置管术第四十三页，共七十五页。解剖解剖(jipu)特点特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动(bdng)容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大
15、，因此行股静脉穿刺容易成功。第四十四页，共七十五页。第四十五页，共七十五页。操作方法确定(qudng)腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐Seldinger技术流程第四十六页，共七十五页。术后护理(hl)妥善固定以防脱出每日封管1-2次，可用肝素盐水（NS 100ml+肝素1-2ml）预防导管(dogun)相关感染第四十七页，共七十五页。其他中心(zhngxn)静脉置管方式隧道隧道(sudo)(sudo)式（式（tunneledtunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸
16、壁皮下潜行。如带涤纶套的胸壁皮下潜行。如带涤纶套的HickmanHickman导管。导管。输液港（输液港（port-cathport-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（PICCPICC）多由上臂头静脉、贵要静）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但
17、强度很好，可以在体内保存在体内保存1212年，适用于长期中心静脉输液。年，适用于长期中心静脉输液。第四十八页，共七十五页。PICCperipheral inserteal central central catheter 经外周静脉经外周静脉(jngmi)途经置管至中心静脉途经置管至中心静脉(jngmi)的导管。的导管。第四十九页，共七十五页。第五十页，共七十五页。禁忌症禁忌症 1、病人肘部静脉(jngmi)条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌手术后病人的患侧手臂。4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。第五十一页，共七十五页。穿刺的部位穿刺的部位 肘正中肘正中(zhngzhng)静脉、贵要静
18、脉、头静脉。静脉、贵要静脉、头静脉。第五十二页，共七十五页。贵要静脉是首选穿刺贵要静脉是首选穿刺(chunc)静脉，位于上静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。第五十三页，共七十五页。第五十四页，共七十五页。1、向病人解释，签字。、向病人解释，签字。2、比较两手臂静脉、比较两手臂静脉(jngmi)，选择合适的静脉，选择合适的
19、静脉(jngmi)。3、测量静脉长度。、测量静脉长度。测测量量时时手手臂臂外外展展呈呈90度度角角。从从预预穿穿刺刺点点沿沿静静脉脉走走向向到到右右胸胸锁锁关关节再向下致第三肋间隙（节再向下致第三肋间隙（4555cm）。）。股静脉：放置深度为股静脉：放置深度为2030cm。4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。第五十五页，共七十五页。PICC病人的护理病人的护理 1、换换药药：穿穿刺刺后后第第一一个个24小小时时更更换换一一次次敷敷料料。每每周周一一至至两次常规更换敷料。两次常规更换敷料。2、肝素帽保持无菌。、肝素帽保持无菌。3、封管
20、：生理盐水、封管：生理盐水510ml正压冲洗，防止血液倒正压冲洗，防止血液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断流，继以肝素盐水封管。长期置管间断(jindun)输液者每周输液者每周冲管冲管2次以上。次以上。第五十六页，共七十五页。（二）、穿刺（二）、穿刺(chunc)后并发症发生原因及处理方法。后并发症发生原因及处理方法。1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。2、穿刺部位局部、穿刺部位局部(jb)感染感染 原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。发生时间：一周内发生时间：一周内 观察指标：发
21、红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）处理方法：处理方法：口服抗生素，做培养。口服抗生素，做培养。护士应加强换药。护士应加强换药。消毒范围消毒范围88cm。与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。第五十七页，共七十五页。3、导管断裂：、导管断裂：原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致(su zh)。处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。阻断
22、动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。第五十八页，共七十五页。4、血栓形成、血栓形成 表表现现：静静脉脉对对压压力力敏敏感感。胸胸部部皮皮肤肤颜颜色色改改变变，细细静静脉脉充充盈盈，颈颈静脉怒张静脉怒张。测量。测量(cling)手臂周径增大。手臂周径增大。处理：用抗凝药物，将导管拔出。处理：用抗凝药物，将导管拔出。第五十九页，共七十五页。5、导管堵塞、导管堵塞 原因：原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。可能是因为药物配伍不当引起沉积。血液返流。血液返流。逐逐渐渐聚聚集集在在管管腔腔内内的的纤纤维维组组织织或或导导管管打打折折所所引起的。引起的。处处理理方方法法：用用尿尿激激酶酶溶溶栓栓，不
23、不能能用用太太大大压压力力冲冲管管，否则否则(fuz)，易导致导管破裂或栓子冲入血管。，易导致导管破裂或栓子冲入血管。第六十页，共七十五页。深静脉置管技术深静脉置管技术(jsh)的临床应用的临床应用第六十一页，共七十五页。血液净化血流动力学监测胸腔穿刺(chunc)置管引流第六十二页，共七十五页。血液血液(xuy)净化净化置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨(sug)下静脉留置时间股静脉不超过2周颈内静脉1-2月第六十三页，共七十五页。血流动力学监测血流动力学监测(jin c)CVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止(tngzh)监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧
24、位腋中线第四肋间参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷第六十四页，共七十五页。1.手测CVP的方法：输液器，接生理盐水让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。选定测压零点-右心房水平。平卧位时腋中线第四肋间坐位时右侧第二肋间。为减少误差(wch),尽量采取平卧位测压。避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。第六十五页，共七十五页。2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP。通过压力连接管
25、和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液(xuy)凝固，要用肝素盐水持续冲洗。第六十六页，共七十五页。测压系统测压系统(xtng)的通畅及冲洗的通畅及冲洗为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗或间断冲洗。现多用连续冲洗，将导管(dogun)经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接。此通路以3ml/h速度维持输液，持续冲洗导管(dogun)和换能器第六十七页，共七十五页。CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量
26、病人的扩容治疗。导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压(goy)、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。第六十八页，共七十五页。容量容量(rngling)负荷试验负荷试验定量反映输液(shy)过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险第六十九页，共七十五页。常用常用(chn yn)液体液体NS5%GNS人工(rngng)胶体第七十页，共七十五页。输液输液(shy)速度速度没有硬性规定使用输液泵SSC指南推荐晶体(jngt)液 500ml/30min胶体液 300-500ml/30min第七十一页，共七十五页。监测监测(jin c)连续监测(jin c)BP、H
27、R、CVP警惕肺水肿关注突发变化第七十二页，共七十五页。判断判断(pndun)标准标准CVP 2mmHg,继续快速补液CVP 2-5mmHg，暂停(zn tn)补液CVP 5mmHg，停止快速补液第七十三页，共七十五页。第七十四页，共七十五页。内容(nirng)总结中心静脉置管术。下段位于SCM胸骨(xingg)头与锁骨头之间的三角间。肩背部垫一薄枕，取头低位10-15。大多因进针部位较低或进针过深，0.55%。导管培养阳性(半定量或定量)。导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时。导管培养(半定量或定量)。表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动。平卧位时腋中线第四肋间坐位时右侧第二肋间。为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗或间断冲洗。谢谢第七十五页，共七十五页。