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1、糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变北京协和医院梁晓春第一页，共六十二页。【概述【概述(ish)】v糖糖尿尿病病性性神神经经病病变变是是糖糖尿尿病病常常见见的的慢慢性性(mnxng)并并发发症症,也也是是引引起起糖糖尿尿病病患患者者致致残残的的重重要要原原因因之之一一。糖糖尿尿病病神神经经病病变变包包括括中中枢枢神神经经病病变变和和周周围围神神经经病病变两大类。变两大类。第二页，共六十二页。【西医病因和发病【西医病因和发病(fbng)机理】机理】v一一.血管障碍及血液流变学的变化血管障碍及血液流变学的变化v二二.代谢紊乱：代谢紊乱：1.多元醇代谢通路活性增高多元醇代
2、谢通路活性增高2.蛋白非酶糖化终产物的形成蛋白非酶糖化终产物的形成3.蛋白激酶蛋白激酶C通路激活通路激活v三三神经营养因子减少神经营养因子减少(jinsho)v四四.血管活性物质减少血管活性物质减少第三页，共六十二页。一一.血管障碍及血液血管障碍及血液(xuy)动力学的变化动力学的变化高血糖高血糖PSA阳性物质沉积阳性物质沉积血管内皮损伤血管内皮损伤血液流变性异常血液流变性异常毛细血管内皮增生毛细血管内皮增生血小板聚集性增强血小板聚集性增强红细胞变形红细胞变形(binxng)能力能力降低，降低，毛细血管基底膜增厚毛细血管基底膜增厚血栓形成血栓形成微循环障碍微循环障碍神经内膜血管缺血缺氧神经内膜
3、血管缺血缺氧第四页，共六十二页。二二.代谢紊乱代谢紊乱1.多元醇途径多元醇途径(tjng)的激活的激活 高血糖 多元醇途径激活 钠依赖性 竞争性抑制钠依赖性 山梨醇蓄积 氨基酸摄取下降 肌醇摄取 Na+-k+-ATP酶下降 组织内肌醇降低 神经传导(chundo)速度减慢 磷酸肌醇代谢改变 神经结构 和功能改变第五页，共六十二页。二二.代谢代谢(dixi)紊乱紊乱2.蛋白非酶糖基化终产物的形蛋白非酶糖基化终产物的形成成高血糖高血糖数小时数天数月到数周葡萄糖醛基或酮基Schiff碱Amadory产物AGEs蛋白质赖氨酸氨基外周神经髓鞘蛋白糖基化破坏(phui)髓鞘的完整性损害神经功能 影响神经微
4、管系统 改变神经内膜微环境第六页，共六十二页。二二.代谢代谢(dixi)紊乱紊乱3.DAG-PKC通路激活通路激活 高血糖 细胞内二酯酰甘油（DAG）合成增加 激活PKC通路v血管(xugun)通透性 基底膜增厚 血管(xugun)内皮细胞增殖 血液动力学改变 第七页，共六十二页。三三.神经神经(shnjng)生长因子减少生长因子减少生生神经生长因子是诱导神经递质的合成神经生长因子是诱导神经递质的合成神经生长因子促进神经元存活神经生长因子促进神经元存活(cnhu)理理神经生长因子维持感觉、交感神经元正常功能神经生长因子维持感觉、交感神经元正常功能病病神经递质合成减少神经递质合成减少理理神经元生
5、成和逆向转运降低神经元生成和逆向转运降低第八页，共六十二页。四四.血管血管(xugun)活性物质减少活性物质减少1.NO的改变神经内膜内皮细胞、外膜细胞、交感神经节NOSL-精氨酸瓜氨酸NO调节(tioji)血管的舒张调节(tioji)局部血流2.PG代谢TXA2PGI2比例失调第九页，共六十二页。糖尿病神经病变的发病机理糖尿病神经病变的发病机理 AR糖基化活性 灭活NO,血管收缩 神经髓鞘蛋白等非酶糖基化 抗氧化酶活性 高 山梨醇 肌醇摄取，Na+-K+-ATP酶 神经组织缺血 NADPH消耗，NOS活性被抑制NO神经细胞水肿血 神经组织多元醇通路激活 前列环素生成 轴索变性 NADPH消耗
6、,GSSG转化GSH,抗氧化 神经脱髓鞘糖 神经病变发生 抑制NO合成酶活性NO血管收缩 DAG-PKC活化 影响血液流变性 花生四烯酸代谢亢进 Na+-K+-ATP酶 第十页，共六十二页。【中医【中医(zhngy)病因病机】病因病机】v 中医认为消渴日久中医认为消渴日久,阴虚燥热阴虚燥热,煎熬津液煎熬津液,血粘成血粘成瘀瘀,瘀血阻络瘀血阻络,脉络受阻，气血不能通达四肢脉络受阻，气血不能通达四肢,肌肉筋脉肌肉筋脉失于濡养失于濡养,出现出现肢体疼痛肢体疼痛(tngtng)(tngtng),麻木不仁麻木不仁。终致肾阳。终致肾阳虚损虚损,温煦失司，四肢厥冷；卫气失固则汗孔开合失度温煦失司，四肢厥冷；
7、卫气失固则汗孔开合失度,出现出现多汗或少汗或汗出不均多汗或少汗或汗出不均;肾水不能上济心阴肾水不能上济心阴,出现出现心悸心慌心悸心慌;肾阳不足肾阳不足,脾失温煦脾失温煦,大肠功能失大肠功能失司司,导致导致腹泻便秘交替腹泻便秘交替;肾气不足肾气不足,气化无力则膀胱气化无力则膀胱开合失司开合失司,表现表现排尿困难或尿失禁排尿困难或尿失禁;肾阳不足肾阳不足,生殖生殖之精匮乏则之精匮乏则阳痿不举阳痿不举,早泄不育。早泄不育。第十一页，共六十二页。【病理【病理(bngl)】v（一）血管病理改变（一）血管病理改变：基底膜增厚为糖尿病神经病理特征：基底膜增厚为糖尿病神经病理特征性所见。主要为中、小动脉和毛细
8、血管前动脉管壁增厚，内性所见。主要为中、小动脉和毛细血管前动脉管壁增厚，内膜玻璃样变性、纤维素样变性和脂肪样变，管腔变窄，可见膜玻璃样变性、纤维素样变性和脂肪样变，管腔变窄，可见(kjin)血栓形成。电镜下可见血栓形成。电镜下可见(kjin)内皮细胞增生，绒毛样内皮细胞增生，绒毛样突起向管腔内，内皮细胞间连接增宽，可见突起向管腔内，内皮细胞间连接增宽，可见(kjin)窗孔形成。窗孔形成。小动脉和毛细血管前动脉及毛细血管基底膜明显增厚，可达小动脉和毛细血管前动脉及毛细血管基底膜明显增厚，可达正常几倍甚至十几倍。外膜偶见淋巴细胞，有的内皮细胞饮正常几倍甚至十几倍。外膜偶见淋巴细胞，有的内皮细胞饮液
9、小泡增加，血管通透性改变。液小泡增加，血管通透性改变。第十二页，共六十二页。【病理【病理(bngl)】v（二）有髓纤维改变（二）有髓纤维改变(gibin)(gibin)：有髓纤维密度减少和脱失；：有髓纤维密度减少和脱失；远端轴索变性，髓球形成；原发性和继发性节段性脱髓鞘和远端轴索变性，髓球形成；原发性和继发性节段性脱髓鞘和髓鞘再生现象；神经内膜胶原纤维增多，单核细胞浸润、雪髓鞘再生现象；神经内膜胶原纤维增多，单核细胞浸润、雪旺细胞增生、葱头样肥大等改变。多见于对称性多发性神经旺细胞增生、葱头样肥大等改变。多见于对称性多发性神经病变。病变。v（三）无髓纤维和雪旺细胞改变（三）无髓纤维和雪旺细胞改
10、变：雪旺细胞增生、基：雪旺细胞增生、基底膜增厚，无髓纤维轴索变性、脱失，神经内膜胶原纤底膜增厚，无髓纤维轴索变性、脱失，神经内膜胶原纤维增多形成胶原囊维增多形成胶原囊 第十三页，共六十二页。糖尿病神经病变的分类糖尿病神经病变的分类(fnli)v一一.糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 (一一)对称性多发性周围神经病变对称性多发性周围神经病变 1.1.迅速可逆性周围神经病变迅速可逆性周围神经病变 2.2.远端原发性感觉性周围神经病变远端原发性感觉性周围神经病变 3.3.植物神经病变植物神经病变 (二二)非对称单神经病和多发性单神经病非对称单神经病和多发性单神经病 1.1.单神经病或多发单神经病
11、或多发(du f)(du f)单神经病单神经病 2.2.颅神经病变颅神经病变v二二.糖尿病中枢神经病变糖尿病中枢神经病变 (一一)糖尿病脊髓病变糖尿病脊髓病变 (二二)糖尿病脑部病变糖尿病脑部病变第十四页，共六十二页。一一.糖尿病周围神经糖尿病周围神经(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)病变病变 (一一)对称性多发性周围神经病变对称性多发性周围神经病变 1.1.迅速可逆性周围神经病变迅速可逆性周围神经病变 多多见见于于新新发发病病未未经经治治疗疗(zhlio)(zhlio)的的糖糖尿尿病病患患者者。临临床床表表现现甚甚轻轻，以以远远端端无无力力、麻麻木木不不适适为为主主要要表表
12、现现，部部分分病病人人可可见见双双足足远远端端感感觉觉过过敏敏和和触触觉觉减减退退，踝踝反反射射减减低低或或正正常常，有有些些病病人人无无阳阳性性体体征征，仅仅见见到到神神经经传传导导速速度度减减慢慢。经经良良好好控控制制血血糖后多数病人可以恢复。糖后多数病人可以恢复。第十五页，共六十二页。【糖尿病周围神经糖尿病周围神经(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)病变病变】(一一)对称性多发性周围神经病变对称性多发性周围神经病变 2.2.远端原发性感觉性周围神经病变远端原发性感觉性周围神经病变 是是糖糖尿尿病病周周围围神神经经病病变变中中最最常常见见的的类类型型(lixng)(lixn
13、g)。慢慢性性起起病病，两两侧侧对对称称，下下肢肢比比上上肢肢重重，症症状状通通常常从从末末端端向向近近端端发发展展，感感觉觉障障碍碍突突出出，运运动动障障碍碍相相对对较较轻轻。检检查查可可见见远远端端感感觉觉减减退退，音音叉叉振振动动觉觉明明显显减减低低，踝踝反反射射减减弱弱或或消消失失。肢肢体体远远端端无无力力表表现现甚甚轻轻或或无无，有有的的临临床床表表现现变变异异很很大大，是是由由于于不不同同直直径径纤纤维维受受累累有有关关。根根据据受受累累纤纤维维的的不同分为以下两种类型不同分为以下两种类型(lixng)(lixng)。第十六页，共六十二页。【糖尿病周围神经糖尿病周围神经(zhuwi
14、shnjng)(zhuwishnjng)病变病变】2.2.远端原发性感觉性周围神经病变远端原发性感觉性周围神经病变 以以大大有有髓髓纤纤维维受受累累为为主主感感觉觉性性神神经经病病变变：临临床床表表现现为为下下肢肢感感觉觉异异常常，有有袜袜套套样样感感觉觉障障碍碍。音音叉叉振振动动觉觉和和位位置置觉觉受受累累严严重重，双双侧侧膝膝、踝踝反反射射减减弱弱或或消消失失。约约半半数数轻轻触触觉觉减减退退。体体检检可可发发现现节节段段性性或或末末稍稍性性感感觉觉减减退退，腓腓肠肠肌肌压压痛痛和和痛痛觉觉过过敏敏。可可累累及及上上肢肢，但但症症状状较较轻轻。肌肌电电图图和和神神经经传传导导速速度度(sd
15、)(sd)显显示示轴轴索索样样神神经经原原性性损损害害，腓腓肠肠神神经经活活检检可可见见大大有有髓髓纤纤维维原原发发性性轴轴索索变变性性和和继继发发性性节节段段性性脱脱髓鞘。髓鞘。第十七页，共六十二页。【糖尿病周围神经糖尿病周围神经(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)病变病变】2.2.远端原发性感觉性周围神经病变远端原发性感觉性周围神经病变 以以小小有有髓髓纤纤维维受受累累为为主主感感觉觉性性神神经经病病变变：临临床床表表现现以以下下肢肢浅浅感感觉觉障障碍碍为为主主，疼疼痛痛症症状状突突出出，从从钝钝痛痛、烧烧灼灼痛痛至至抽抽痛痛和和刀刀割割样样痛痛不不等等，夜夜间间明明显显。
16、常常有有感感觉觉过过敏敏，以以致致不不能能忍忍受受衣衣被被。客客观观检检查查有有发发现现袜袜子子、手手套套样样感感觉觉障障碍碍。音音叉叉振振动动觉觉及及位位置置觉觉受受损损相相对对较较轻轻，膝膝、踝踝反反射射(fnsh)减减退退或或消消失失，肌肌力力正正常常。本本组组病病例例植植物物神神经经病病变变症症状状明明显显，如如少少汗汗或或无无汗汗，皮皮肤肤温温度度过过高高或或减减低低，皮皮肤肤营营养养不不良良等等，肌肌电电图图和和神神经经传传导导速速度度显显示示失失神神经经轴轴索索性性神神经经原原性性损损害害，神神经经活活检检可可见见小小有有髓髓纤维轴索变性和脱失为主纤维轴索变性和脱失为主。第十八页
17、，共六十二页。【糖尿病周围神经糖尿病周围神经(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)病变病变】v（3 3）植物神经病变：）植物神经病变：糖尿病神经病变无论任何类型在躯体神经受糖尿病神经病变无论任何类型在躯体神经受累的同时均有不同累的同时均有不同(b tn)(b tn)程度累及植物神经，包程度累及植物神经，包括各系统交感神经、副交感神经的传入和传出括各系统交感神经、副交感神经的传入和传出纤维均可受累。主要表现及病变如下：纤维均可受累。主要表现及病变如下：v 第十九页，共六十二页。【糖尿病周围神经糖尿病周围神经(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)病变病变】v（3 3）植
18、物神经病变：）植物神经病变：瞳瞳孔孔异异常常：两两侧侧瞳瞳孔孔不不等等大大或或不不对对称称，或或瞳瞳孔孔缩缩小小，对对光光反反射射减减退退或或消消失失，但调节功能存在。但调节功能存在。血血管管运运动动障障碍碍：主主要要影影响响(yngxing)(yngxing)交交感感神神经经，引引起起血血管管舒舒缩缩障障碍碍，早早期期对对冷冷过过度度敏敏感感。四四肢肢远远端端皮皮肤肤温温度度低低于于正正常常，尤尤其其在在下下肢肢动动脉脉闭闭塞塞时时更更为为明明显显。此此类类患患者者常常有有足足水水肿肿，考考虑虑因因肢肢体体末末端端动动、静静脉脉短短路引起静脉不正常的血流充盈所致。路引起静脉不正常的血流充盈所
19、致。第二十页，共六十二页。【糖尿病周围神经糖尿病周围神经(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)病变病变】v（3 3）植物神经病变：）植物神经病变：心心血血管管系系统统：常常见见表表现现为为静静息息心心动动过过速速和和心心率率固固定定(gdng)，对对某某些些刺刺激激无无反反应应，不不能能被被受受体体阻阻滞滞剂剂纠纠正正，直直立立性性低低血血压压，无无痛性心肌梗塞，严重者可心搏骤停。痛性心肌梗塞，严重者可心搏骤停。第二十一页，共六十二页。【糖尿病周围神经糖尿病周围神经(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)病病变变】（3 3）植物神经病变：）植物神经病变：消消化化系系统
20、统：糖糖尿尿病病患患者者可可出出现现消消化化系系统统功功能能紊紊乱乱。迷迷走走神神经经对对消消化化道道的的调调节节功功能能减减弱弱，可可引引起起食食道道蠕蠕动动减减慢慢和和胃胃排排空空能能力力减减弱弱，出出现现吞吞咽咽困困难难，进进食食后后食食物物(shw)反反流流，胃胃排排空空时时间间延延长长，恶恶心心、呕呕吐吐。肠肠功功能能紊紊乱乱出出现现腹腹泻泻便便秘秘交交替替或或阵阵发发性性夜夜间间腹腹泻泻等等。胆胆囊囊收收缩缩功功能能障障碍碍可可并并发发胆胆石石症症、胆囊炎等。胆囊炎等。第二十二页，共六十二页。【糖尿病周围神经糖尿病周围神经(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)病变病变
21、】（3 3）植物神经病变：）植物神经病变：泌泌尿尿生生殖殖系系统统：膀膀胱胱张张力力低低下下可可出出现现排排尿尿无无力力，尿尿潴潴留留。长长期期(chngq)残残余余尿尿增增多多易易致致尿尿路路感感染染。当当病病变变累累及及骶骶髓髓植植物物神神经经时时，可出现阳痿、早泄、逆行性射精。可出现阳痿、早泄、逆行性射精。第二十三页，共六十二页。【糖尿病周围神经糖尿病周围神经(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)病变病变】（3 3）植物神经病变：）植物神经病变：排排汗汗障障碍碍：表表现现为为下下肢肢远远端端及及躯躯干干下下半半部部少少汗汗或或无无汗汗。头头部部及及上上半半身身代代偿偿性性多
22、多汗汗。严严重重时时影影响响体体温温调调节节(tioji)。此此外外还还可可出出现现味味觉觉性性出出汗汗，即即进进食食时时头头颈颈部部出出汗汗，甚甚至至大大汗汗淋淋漓漓，可可能由于此部位的上颈神经节越轨再支配能由于此部位的上颈神经节越轨再支配。第二十四页，共六十二页。【糖尿病周围神经糖尿病周围神经(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)病变病变】v（二）非对称单神经病或多发单神经病（二）非对称单神经病或多发单神经病系系指指由由糖糖尿尿病病引引起起的的单单个个或或多多个个颅颅神神经经、脊脊神神经经病病变变（包包括括近近端端不不对对称称运运动动神神经经病病和和各各种种挤挤压压综综合合症
23、症如如腕腕管管综综合合征征等等）其其受受累累部部位位自自神神经经根根至至末末梢梢的的任任何何水水平平。此此种种神神经经病病变变相相对对少少见见，大大部部分分发发生生(fshng)(fshng)于于病病程程较较长长的的中中老老年年糖糖尿尿病病患患者者，起起病病快快，预预后后较较好好，有有一定的自限性。一定的自限性。第二十五页，共六十二页。【糖尿病周围神经糖尿病周围神经(zhuwishnjng)病病变】变】（二）非对称单神经病或多发单神经病（二）非对称单神经病或多发单神经病 1 1单神经或多发单个神经病单神经或多发单个神经病 糖尿病患者可出现孤立糖尿病患者可出现孤立的单个神经麻痹，尤其是易受压的神
24、经，主要包括脘部的单个神经麻痹，尤其是易受压的神经，主要包括脘部的正中神经、上臂部的桡神经等，如腕管综合征、肘管的正中神经、上臂部的桡神经等，如腕管综合征、肘管综合征、跖管综合征。而对于那些不易受压的神经则较综合征、跖管综合征。而对于那些不易受压的神经则较少出现孤立的单神经病，常见的如近端运动神经病，它少出现孤立的单神经病，常见的如近端运动神经病，它多侵犯肢体近端，以运动障碍为主。一般起病快，常有多侵犯肢体近端，以运动障碍为主。一般起病快，常有肌痛，肌萎缩，肌无力。严重者可出现站立、行走肌痛，肌萎缩，肌无力。严重者可出现站立、行走(xngzu)(xngzu)困难。当胸腹躯干神经或神经根受累时，
25、患者出困难。当胸腹躯干神经或神经根受累时，患者出现胸腹相应节段剧烈疼痛。本组病例虽然症状较重，但现胸腹相应节段剧烈疼痛。本组病例虽然症状较重，但预后较好，通常于预后较好，通常于2 23 3月逐步缓解。月逐步缓解。第二十六页，共六十二页。【糖尿病周围神经糖尿病周围神经(zhuwishnjng)病病变】变】v（二）非对称单神经病或多发单神经病（二）非对称单神经病或多发单神经病2.颅神经病变颅神经病变颅神经主要见于单发或多发颅神经主要见于单发或多发、神经麻痹。常见的是单个一侧动眼神经麻痹，神经麻痹。常见的是单个一侧动眼神经麻痹，表现为一侧的眼睑下垂，眼球活动受限。外表现为一侧的眼睑下垂，眼球活动受限
26、。外展神经次之，滑车神经较少见。其它展神经次之，滑车神经较少见。其它(qt)如如嗅神经、听神经亦可受累嗅神经、听神经亦可受累。第二十七页，共六十二页。【糖尿病中枢神经糖尿病中枢神经(zhngshshnjng)病变】病变】v（一）糖尿病脊髓病变（一）糖尿病脊髓病变 糖尿病引起的脊髓病变比较少见。多发生糖尿病引起的脊髓病变比较少见。多发生于未经治疗或治疗后血糖控制于未经治疗或治疗后血糖控制(kngzh)(kngzh)不满意的不满意的情况下，患者一旦出现神经症状即使糖尿病情况下，患者一旦出现神经症状即使糖尿病得以控制得以控制(kngzh)(kngzh)，神经症状也难以恢复。从神，神经症状也难以恢复。
27、从神经病理观察以脊髓变性为主，可见到脊髓局经病理观察以脊髓变性为主，可见到脊髓局灶性脱髓鞘和微循环障碍等血管原性病变。灶性脱髓鞘和微循环障碍等血管原性病变。根据其受累部位不同分为四型根据其受累部位不同分为四型第二十八页，共六十二页。【糖尿病中枢神经糖尿病中枢神经(zhngshshnjng)病变】病变】v（一）糖尿病脊髓病变（一）糖尿病脊髓病变 1.1.糖尿病性侧索硬化糖尿病性侧索硬化 见于见于(jiny)(jiny)病程较长的糖尿病人，缓慢隐袭性病程较长的糖尿病人，缓慢隐袭性出现下肢无力。肌张力高，呈痉挛步态，腱反出现下肢无力。肌张力高，呈痉挛步态，腱反射亢进，可引出锥体束征，如射亢进，可引出
28、锥体束征，如HoffmannHoffmann氏征、氏征、BabinskiBabinski氏征阳性。伴有感觉障碍，有的伴有氏征阳性。伴有感觉障碍，有的伴有感觉性周围神经病。感觉性周围神经病。第二十九页，共六十二页。【糖尿病中枢神经糖尿病中枢神经(zhngshshnjng)病变】病变】v（一）糖尿病脊髓病变（一）糖尿病脊髓病变 2.2.糖尿病性后侧索变性糖尿病性后侧索变性 见于病程较长的糖尿病人，缓慢隐袭起病，见于病程较长的糖尿病人，缓慢隐袭起病，以后索损害为主，临床表现以深感觉障碍为主。以后索损害为主，临床表现以深感觉障碍为主。走路不稳，步态蹒跚，闭眼及黑暗处不敢行走走路不稳，步态蹒跚，闭眼及黑
29、暗处不敢行走(xngzu)(xngzu)。音叉振动觉和关节运动觉减退或消失。音叉振动觉和关节运动觉减退或消失。腱反射亢进，可引出病理征。腱反射亢进，可引出病理征。第三十页，共六十二页。【糖尿病中枢神经糖尿病中枢神经(zhngshshnjng)病变】病变】v（一）糖尿病脊髓病变（一）糖尿病脊髓病变(bngbin)(bngbin)（3 3）糖尿病性共济失调）糖尿病性共济失调 又称糖尿病假性脊髓痨，较少见。病变累及后柱又称糖尿病假性脊髓痨，较少见。病变累及后柱及背根神经节。主要表现为严重深感觉障碍，感觉性及背根神经节。主要表现为严重深感觉障碍，感觉性共济失调，夜间不能走路，主诉有踩棉花感。音叉振共济
30、失调，夜间不能走路，主诉有踩棉花感。音叉振动觉和关节位置觉丧失，双侧膝、踝反射减弱或消失。动觉和关节位置觉丧失，双侧膝、踝反射减弱或消失。运动肌力改变较轻。足部可出现神经营养障碍，无痛运动肌力改变较轻。足部可出现神经营养障碍，无痛性溃疡，踝关节变形称夏科氏关节。皮肤浅感觉亦减性溃疡，踝关节变形称夏科氏关节。皮肤浅感觉亦减退。电生理检查显示轴索性损害，病理可见后根神经退。电生理检查显示轴索性损害，病理可见后根神经受累为主，也可累及后根神经节以及后索继发变性。受累为主，也可累及后根神经节以及后索继发变性。第三十一页，共六十二页。【糖尿病中枢神经糖尿病中枢神经(zhngshshnjng)病变】病变】
31、v（一）糖尿病脊髓病变（一）糖尿病脊髓病变。4.4.糖尿病性肌萎缩糖尿病性肌萎缩 多发生在中老年糖尿病患者，临床表现为下肢近端多发生在中老年糖尿病患者，临床表现为下肢近端大腿前侧肌群髂腰肌、股四头肌为主，突然出现持续性大腿前侧肌群髂腰肌、股四头肌为主，突然出现持续性肌肉疼痛、无力，并进行性加重，可见一侧或两侧不对肌肉疼痛、无力，并进行性加重，可见一侧或两侧不对称性股四头肌萎缩，膝反射减低或消失，疼痛严重时称称性股四头肌萎缩，膝反射减低或消失，疼痛严重时称为痛性神经病变。肌电图和肌肉活检病理观察为痛性神经病变。肌电图和肌肉活检病理观察(gunch)(gunch)均均示神经原性损害，脑脊液检查多数
32、可见蛋白轻度升高，示神经原性损害，脑脊液检查多数可见蛋白轻度升高，一般不超过一般不超过100100mg/dlmg/dl。脑脊液糖定量亦比正常人增高预脑脊液糖定量亦比正常人增高预后较好，多数病人在后较好，多数病人在3 36 6个月内自行缓解，少数病人经个月内自行缓解，少数病人经过过1 12 2年方可恢复。年方可恢复。第三十二页，共六十二页。【糖尿病中枢神经糖尿病中枢神经(zhngshshnjng)病变】病变】（二）糖尿病脑部病变：（二）糖尿病脑部病变：1.糖尿病脑病糖尿病脑病糖糖尿尿病病脑脑病病的的概概念念形形成成于于6060年年代代，MilesMiles等等首首先先报报道道了了糖糖尿尿病病认认
33、知知、智智能能、逻逻辑辑思思维维等等功功能能障障碍碍。以以后后研研究究发发现现1 1型型、2 2型型糖糖尿尿病病均均可可见见神神经经心心理理学学参参数数值值显显著著受受损损，并并伴伴有有中中枢枢神神经经系系统统神神经经传传导导(chundo)(chundo)速速度度减减慢慢等等客客观观电电生生理理证证据据。学学习记忆功能的减退亦在糖尿病动物模型得以证实。习记忆功能的减退亦在糖尿病动物模型得以证实。第三十三页，共六十二页。【糖尿病中枢神经糖尿病中枢神经(zhngshshnjng)病变】病变】v（二）糖尿病脑部病变：（二）糖尿病脑部病变：2.糖尿病脑血管病糖尿病脑血管病糖尿病高血糖、高血压、高脂血
34、症、高血液糖尿病高血糖、高血压、高脂血症、高血液黏稠度及血小板功能黏稠度及血小板功能(gngnng)异常等，都是脑血异常等，都是脑血管病的重要危险因素。糖尿病主要影响中、小管病的重要危险因素。糖尿病主要影响中、小动脉及微血管，故以皮层下，底节，小脑，脑动脉及微血管，故以皮层下，底节，小脑，脑干多发性和腔隙性梗塞为主。干多发性和腔隙性梗塞为主。第三十四页，共六十二页。【实验室检查【实验室检查(jinch)】v（一）常规生化检查（一）常规生化检查：血糖、尿糖检查，必要：血糖、尿糖检查，必要时葡萄糖耐量试验。时葡萄糖耐量试验。v（二）神经（二）神经(shnjng)电生理检查电生理检查：包括肌电图、：
35、包括肌电图、运动感觉传导速度、体感诱发电位、视觉和听运动感觉传导速度、体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位。觉诱发电位。第三十五页，共六十二页。【实验室检查【实验室检查(jinch)】v（二）神经电生理检查（二）神经电生理检查 1 1肌电图肌电图（EMCEMC）：）：针电极肌电图在区分神针电极肌电图在区分神经源性就肌源性的损害有重要的鉴别经源性就肌源性的损害有重要的鉴别(jinbi)(jinbi)意义。意义。有作者报道糖尿病患者肢体远端肌肉以神经源有作者报道糖尿病患者肢体远端肌肉以神经源性损害为主，近端肌肉以肌源性损害为主。性损害为主，近端肌肉以肌源性损害为主。第三十六页，共六十二页。【实验室检查
36、【实验室检查(jinch)】v（二）神经电生理检查（二）神经电生理检查v2 2神经程度速度（神经程度速度（NCVNCV）：）：NCVNCV测定对糖尿病周围神经测定对糖尿病周围神经病变诊断有重要的价值，可发现亚临床神经损害，在临床病变诊断有重要的价值，可发现亚临床神经损害，在临床出现症状之前出现改变，可作为早期诊断的指标。其中感出现症状之前出现改变，可作为早期诊断的指标。其中感觉神经程度速度（觉神经程度速度（SNCVSNCV）较运动神经传导速度（较运动神经传导速度（MNCVMNCV）减减慢出现更早，且更为敏感慢出现更早，且更为敏感(mngn)(mngn)。NCVNCV减慢、末端运动潜伏减慢、末端
37、运动潜伏期（期（DMLDML）的延长，反映神经病变的脱髓鞘改变，运动或的延长，反映神经病变的脱髓鞘改变，运动或感觉神经动作电位波幅下降，反映轴索的变性。感觉神经动作电位波幅下降，反映轴索的变性。第三十七页，共六十二页。【实验室检查【实验室检查(jinch)】v（二）神经电生理检查（二）神经电生理检查v3 3诱发电位（诱发电位（EPEP）:用于临床用于临床(ln chun)(ln chun)的诱发电位多属于感的诱发电位多属于感觉性诱发电位。根据接受刺激及其感受器的不同，常用的有视觉性诱发电位。根据接受刺激及其感受器的不同，常用的有视觉诱发电位（觉诱发电位（VEPVEP）、）、脑干听觉诱发电位（脑
38、干听觉诱发电位（BAEPBAEP）、）、躯体感躯体感觉诱发电位（觉诱发电位（SEPSEP）和躯体运动诱发电位（和躯体运动诱发电位（MEPMEP）。）。在糖尿在糖尿病周围神经病变病周围神经病变SEPSEP可见周围性损害；可见周围性损害；VEPVEP、BAEPBAEP对糖尿病对糖尿病合并缺血性脑卒中有定位和定性诊断价值。尤其是椎合并缺血性脑卒中有定位和定性诊断价值。尤其是椎基底动脉供血区的腔隙性脑梗死病例基底动脉供血区的腔隙性脑梗死病例BAEPBAEP有诊断意义。有诊断意义。第三十八页，共六十二页。【实验室检查【实验室检查(jinch)】v（二）神经电生理检查（二）神经电生理检查v4 4单纤维单纤
39、维(xinwi)(xinwi)肌电图（肌电图（SFEMGSFEMG）：为近年用于神经病为近年用于神经病变诊断的新技术。主要涉及两个参数即颤抖和纤维密变诊断的新技术。主要涉及两个参数即颤抖和纤维密度。纤维密度增加反映轴突芽生，而颤抖则通过同一度。纤维密度增加反映轴突芽生，而颤抖则通过同一运动单位内两根肌纤维动作电位在传导时间上的差异，运动单位内两根肌纤维动作电位在传导时间上的差异，反映早期神经再支配的活动性。研究证实反映早期神经再支配的活动性。研究证实SFEMGSFEMG在检在检测糖尿病神经病变的再生神经纤维活动性方面有较高测糖尿病神经病变的再生神经纤维活动性方面有较高的敏感性，能够客观定量评价
40、神经肌肉的功能状态。的敏感性，能够客观定量评价神经肌肉的功能状态。比神经传导速度更精确地反映神经再生及失神经程度，比神经传导速度更精确地反映神经再生及失神经程度，是糖尿病神经病变早期诊断的一种颇有价值的检查手是糖尿病神经病变早期诊断的一种颇有价值的检查手段。段。第三十九页，共六十二页。【实验室检查【实验室检查(jinch)】v（三）植物神经系统检查：（三）植物神经系统检查：v1 1心血管系统心血管系统：较多受累的是副交感神经系统，严重：较多受累的是副交感神经系统，严重时交感神经也可累及。常用的检查指标为：时交感神经也可累及。常用的检查指标为：（1 1）固定心率：静息时心率仍）固定心率：静息时心
41、率仍9090次次/分。分。（2 2）深呼吸心率差变小：正常人深呼吸心率差应）深呼吸心率差变小：正常人深呼吸心率差应1515次次/分，分，当当101.211.21。糖尿病合并。糖尿病合并心血管自主神经病变时乏氏动作反应指数心血管自主神经病变时乏氏动作反应指数1.13030mmHgmmHg，舒张舒张压压2020mmHgmmHg为位置性低血压。为位置性低血压。第四十页，共六十二页。【实验室检查【实验室检查(jinch)】v（三）植物神经系统检查：（三）植物神经系统检查：v2 2泌尿生殖系统泌尿生殖系统：主要表现为神经源性膀胱和：主要表现为神经源性膀胱和阳痿。前者可用阳痿。前者可用B B超观察膀胱排空
42、后的残余尿的超观察膀胱排空后的残余尿的容积，或采用尿流计仔细监测膀胱排尿间期和容积，或采用尿流计仔细监测膀胱排尿间期和压力。后者则要认真询问压力。后者则要认真询问(xnwn)(xnwn)病史有无夜间勃病史有无夜间勃起，区分是器质性或功能性阳痿。糖尿病所致起，区分是器质性或功能性阳痿。糖尿病所致的器质性阳痿，除夜间勃起障碍外，球海绵体的器质性阳痿，除夜间勃起障碍外，球海绵体反射潜伏时间（反射潜伏时间（BRLTBRLT）延长，或阴茎动脉血压延长，或阴茎动脉血压指数（指数（PBIPBI）减低。减低。第四十一页，共六十二页。【实验室检查【实验室检查(jinch)】v（三）植物神经系统检查：（三）植物神
43、经系统检查：v3 3胃肠钡剂造影：胃肠钡剂造影：对评价糖尿病患者胃肠自主对评价糖尿病患者胃肠自主神经病变有一定的诊断价值。糖尿病合并胃肠神经病变有一定的诊断价值。糖尿病合并胃肠神经病变时可表现神经病变时可表现(bioxin)(bioxin)为胃排空延迟、胃扩为胃排空延迟、胃扩张、胃蠕动减弱和肠道吸收不良等改变。张、胃蠕动减弱和肠道吸收不良等改变。第四十二页，共六十二页。【实验室检查【实验室检查(jinch)】v（四）影像学检查：（四）影像学检查：v1 1颈椎颈椎X X光片、脑部光片、脑部CTCT、MRIMRI检查对糖尿病合并检查对糖尿病合并脊髓和脑血管病变有重要的诊断和鉴别诊断的脊髓和脑血管病
44、变有重要的诊断和鉴别诊断的意义。意义。v2 2颈内动脉颈内动脉(dngmi)(dngmi)颅外段和经颅多普勒超声检颅外段和经颅多普勒超声检查对颅内外动脉查对颅内外动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化、动脉粥样硬化、动脉(dngmi)(dngmi)狭狭窄和动脉窄和动脉(dngmi)(dngmi)血栓等有协助诊断意义。血栓等有协助诊断意义。第四十三页，共六十二页。【实验室检查【实验室检查(jinch)】v（五）周围神经和肌肉活检（五）周围神经和肌肉活检属于侵入性检查，对于病情复杂临床诊断有属于侵入性检查，对于病情复杂临床诊断有困难的病例，可考虑进行神经活检。亚临床神困难的病例，可考虑进行神经活
45、检。亚临床神经病变可见到节段性脱髓鞘改变，远端对称性经病变可见到节段性脱髓鞘改变，远端对称性病变可见轴索变性和再生纤维，单神经病变示病变可见轴索变性和再生纤维，单神经病变示瓦勒氏轴索变性，有的可见到束间和内膜小血瓦勒氏轴索变性，有的可见到束间和内膜小血管壁增厚、管腔狭窄管壁增厚、管腔狭窄(xizhi)，有的可见到血栓形，有的可见到血栓形成。肌肉活检有助于糖尿病肌萎缩和其它肌病成。肌肉活检有助于糖尿病肌萎缩和其它肌病的鉴别的鉴别。第四十四页，共六十二页。【诊断【诊断(zhndun)】1.1.有糖尿病病史或诊断有糖尿病病史或诊断(zhndun)(zhndun)糖尿病的证据；糖尿病的证据；2.2.出
46、现感觉、运动或植物神经病变的临床表现出现感觉、运动或植物神经病变的临床表现3.3.神经电生理检查的异常及其它植物神经病变检查异常。神经电生理检查的异常及其它植物神经病变检查异常。4.4.排排除除其其它它原原因因引引起起的的神神经经病病变变，如如感感染染或或药药物物因因素导致的多发性神经根炎。素导致的多发性神经根炎。第四十五页，共六十二页。【治疗【治疗(zhlio)】1.控制血糖控制血糖2.醛醛糖糖还还原原酶酶抑抑制制剂剂：Sorbinil、阿阿司司他他丁丁（Alrestatin）托托瑞瑞司司他他（Tolrestat），目目前前依依帕帕司司他他正正在在试试验验。水水飞飞蓟蓟宾、槲皮素、黄连素、软
47、蒺藜、乌金石等。宾、槲皮素、黄连素、软蒺藜、乌金石等。3.肌肌醇醇：根根据据神神经经细细胞胞肌肌醇醇耗耗竭竭的的原原理理，试试用用肌肌醇醇治治疗疗糖糖尿尿病病神神经病变，动物实验有显著效果。患者用药为经病变，动物实验有显著效果。患者用药为2g/d4.神神经经节节苷苷脂脂：康康络络素素系系从从牛牛脑脑中中提提取取和和纯纯化化的的一一种种混混合合(hnh)的的神神经经节节苷苷脂脂，现现用用于于治治疗疗周周围围神神经经病病变变，2040ng/d，肌肉注射。肌肉注射。第四十六页，共六十二页。【治疗【治疗(zhlio)】v5.神神经经生生长长因因子子：神神经经生生长长因因子子35ug/kg，每每周周3次
48、次，用用于于预预防防糖糖尿尿病病鼠鼠感感觉觉神神经经(njushnjn)病病变变，对对运运动动神神经经病病变变无效。无效。v6.维维生生素素：可可用用维维生生素素B12的的衍衍生生物物甲甲基基B12治治疗疗，用用量量为为1500ug/dv7.前前列列腺腺素素E：前前列列腺腺素素E具具有有扩扩张张周周围围血血管管，增增加加血血流流量量。用用量量为为前前列列腺腺素素E12040mg/d，静静脉脉滴滴注注，4周周为为1疗程。疗程。v8.钙钙拮拮抗抗剂剂：应应用用钙钙拮拮抗抗剂剂治治疗疗糖糖尿尿病病神神经经病病变变是是近近期期糖糖尿病治疗学上的重要进展。以尼莫地平的研究为最多。尿病治疗学上的重要进展。
49、以尼莫地平的研究为最多。第四十七页，共六十二页。【治疗【治疗(zhlio)】v9.胃轻瘫：胃轻瘫：.西西沙沙比比利利是是甲甲苯苯酰酰胺胺的的衍衍生生物物，促促进进胃胃肠肠运运动动，使使延延迟迟的的胃胃排排空空加加速速，为为胃胃轻轻瘫瘫的的首首选选药药物物。常常用剂量用剂量510mg，每日每日3次。次。.胃胃复复安安属属多多巴巴胺胺受受体体阻阻断断剂剂，能能够够促促进进胃胃排排空空及及胃胃窦窦收收缩缩，协协调调胃胃幽幽门门和和十十二二指指肠肠运运动动。常常用用剂量剂量1020mg，每日每日34次。次。.红霉素红霉素研究研究(ynji)证实其为胃动素受体激动剂，证实其为胃动素受体激动剂，临床应用能
50、够促进胃肠蠕动，加速胃肠和胆囊的临床应用能够促进胃肠蠕动，加速胃肠和胆囊的排空，协调十二指肠运动。常用剂量排空，协调十二指肠运动。常用剂量250mg,每日每日34次。次。第四十八页，共六十二页。【治疗【治疗(zhlio)】v10.神经源性膀胱神经源性膀胱:采取综合治疗采取综合治疗.鼓励病人定时排尿；鼓励病人定时排尿；.按摩下腹部按摩下腹部.胆胆碱碱能能类类药药物物如如甲甲酰酰甲甲基基胆胆碱碱1020mg，每每日日3次次，以以加加强强(jiqing)排排尿尿肌肌功功能；能；.如上述措施无效应考虑导尿治疗。如上述措施无效应考虑导尿治疗。第四十九页，共六十二页。【治疗【治疗(zhlio)】v11.阳