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1、泌尿系统(m nio x tn)损伤Injury to Urinary system第一页，共五十一页。临床(ln chun)病案u 33岁男性u 车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。u 2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚(qng chu)，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。第二页，共五十一页。该病人的急诊诊治措施、流程，请选择(xunz)、并排序A.询问病史（如何询问？）B.体格检查（如何检查？）C.腹部B超D.血常规E.小便常规F.输液、输血G.CT检查H.建立静脉(jngmi)通道I.让病人排尿J.监测生命体征K.保留导尿第三页，共五十一页
2、。肾损伤肾损伤输尿管损伤输尿管损伤膀胱损伤膀胱损伤尿道损伤尿道损伤&泌尿系损伤大约占全部(qunb)急症损伤患者的10%。随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。发生损伤的部位多见于男性尿道。发达地区或战时，则以肾脏损伤多见。第四页，共五十一页。肾脏(shnzng)损伤Renal Trauma1.了解肾损伤的致伤原因2.熟悉肾损伤的病理类型(lixng)3.掌握肾损伤的临床表现4.熟悉肾损伤的诊断措施5.掌握肾损伤的紧急处理6.熟悉肾损伤的治疗原则http:/ trauma直接(zhji)暴力间接暴力开放性损伤Penetrating injury医源性损
3、伤肾本身病变第七页，共五十一页。二、肾损伤(snshng)的病理类型肾实质损伤肾脏挫伤Contusion 部分(b fen)裂伤Incompleted Laceration全层裂伤Completed Laceration肾脏碎裂Shattered Kidney肾盂裂伤Pelvic Laceration肾蒂伤Pedicle Injury第八页，共五十一页。肾损伤的病理(bngl)类型肾实质损伤肾脏挫伤Contusion 部分裂伤Incompleted Laceration全层裂伤Completed Laceration肾脏碎裂(su li)Shattered Kidney肾盂裂伤Pelvic L
4、aceration肾蒂伤Pedicle Injury第九页，共五十一页。肾损伤(snshng)的病理类型肾实质损伤肾脏挫伤Contusion 部分(b fen)裂伤Incompleted Laceration全层裂伤Completed Laceration肾脏碎裂Shattered Kidney肾盂裂伤Pelvic Laceration肾蒂伤Pedicle Injury第十页，共五十一页。Classified according to the Organ Injury Scaling(OIS)Committee Scale轻型肾损伤轻型肾损伤I肾脏挫伤包膜下血肿、无肾实质(shzh)的裂伤II
5、浅表裂伤皮质裂伤1cm、未累及集合系、无尿外渗IV 全层裂伤累及皮髓质、集合系统肾血管伤肾动静脉损伤、局限性出血V肾碎裂伤肾脏完全碎裂肾蒂撕裂肾蒂撕裂或离断、肾脏完全失去血供第十一页，共五十一页。三、肾损伤的病理及病理生理(shngl)改变肾实质和集合(jh)系统连续性破坏出血(ch xi)Hemorrhage尿外渗Urinary extravasation血 肿尿囊肿休 克感 染纤维化晚期肾积水肾部分缺血肾血管性高血压开放伤动静脉瘘假性肾动脉瘤 脓 肿第十二页，共五十一页。四、肾损伤(snshng)的临床表现肾损伤常并发其他脏器伤，这些合并伤多需急诊处理，故其典型症状可能被忽略(hl)。因此
6、，必须保持高度警惕。肾损伤的早期症状体征是：血尿 休克(xik)局限性疼痛 腰部瘀斑及肿块 发热第十三页，共五十一页。肾损伤(snshng)的临床表现 休克 大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血(ch xi)不止，休克逐渐加重。肾挫伤时休克不多见。据国内资料：85例肾损伤者就诊时血压低于90mmHg仅占27.1。出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。第十四页，共五十一页。肾损伤(snshng)的临床表现 血尿 肾损伤血尿发生率：国外资料是8090%，国内资料是60%以上。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿。但血
7、尿与损伤程度并不一致(yzh)，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等，可能只有轻微血尿或无血尿。第十五页，共五十一页。肾损伤(snshng)的临床表现 局限性疼痛 患侧腰、腹部疼痛 全腹疼痛和腹膜刺激症状 肾绞痛 腰部淤斑及肿块 感染(gnrn)发热第十六页，共五十一页。五、肾损伤(snshng)的诊断诊断目的：q 明确有无肾损伤q 判断肾损伤程度q 了解对侧肾脏(shnzng)情况q 明确有无合并伤q 估计全身的伤情 对任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，均要注意肾损伤的可能。应尽早收集(shuj)尿液，行尿常规检查，以免贻误诊断。第十七页，共五十一页。其它辅
8、助检查B超检查静 脉 肾 盂 造 影(zoyng)CT检查动脉造影肾损伤(snshng)的诊断第十八页，共五十一页。1、紧急治疗 抗休克、复苏(f s)、止血 明确有无合并损伤 作好手术探查的准备六、肾脏损伤(snshng)的治疗：与损伤程度(chngd)直接相关紧急治疗保守治疗手术治疗轻型肾损伤轻型肾损伤I肾脏挫伤II浅表裂伤重型肾损伤 III深度裂伤 IV全层裂伤肾血管伤V 肾碎裂伤 肾蒂撕裂第十九页，共五十一页。2、保守治疗：主要针对肾挫伤患者（85%）绝对卧床休息2周：一般伤后血尿可在几天内变清。输血补液：因腹膜后间隙可容纳数千毫升液体。抗感染、对症：如止痛、镇静、止血等。严密观察：生
9、命体征 局部肿块 血尿情况(qngkung)血红蛋白及红细胞压积肾脏(shnzng)损伤的治疗第二十页，共五十一页。3、手术治疗 开放性肾损伤(snshng)：原则上均需手术探查 严重断裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术 保守治疗中出现以下情况者：q 输血补液后仍不能纠正休克者q 24小时内血尿不断加重，血红蛋白降低q 腰部肿块进行性增大q X线提示肾脏严重损伤破坏q 疑有合并内脏损伤者第二十一页，共五十一页。q 原则上选择经腹入路q 术前未做IVU者，探查对侧肾脏，必要时术中造影q 切开后腹膜进入肾周筋膜(jn m)前，宜先控制肾蒂q 尽可能多的保留肾组织手术(shush)探查注意事项：第二十
10、二页，共五十一页。动脉栓塞术在动脉造影时发现部分肾动脉或肾内动脉损伤出血(ch xi)者，通过导管栓塞止血。右肾下极动脉栓塞第二十三页，共五十一页。输尿管损伤(snshng)Ureteral Trauma医源性损伤(snshng)手术损伤：直肠、妇产科或其他盆腔手术误伤或感染。器械损伤：逆行输尿管导管套石等腔内操作致伤。放射损伤：放射治疗，局部缺血、炎变坏死。第二十四页，共五十一页。凡怀疑有输尿管损伤者应高度重视 静脉肾盂造影：90%以上患者可得到(d do)诊断 伤口流液者：静脉注入印度兰5mg+12.5ml甘露醇有兰色液体流出，诊断准确性高。逆行肾盂造影：帮助确定损伤范围和部位。同位素肾图
11、、B超：对梗阻病例有帮助。盆腔手术：术前作逆行插入输尿管导管，术中作为(zuwi)输尿管标志，可防止其损伤。第二十五页，共五十一页。膀胱膀胱(png gung)(png gung)损伤损伤Bladder Trauma华西(Hux)泌尿urohxWest China HospitalurohxWest China Hospital第二十六页，共五十一页。膀胱损伤的发生：膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性伤。钝性伤患者70%合并骨盆骨折，但仅10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则有可能发生严重的并发症。手术或器械(qxi)检查也可引起膀胱
12、损伤。第二十七页，共五十一页。一、膀胱损伤(snshng)的临床类型和表现：开放性损伤闭合性损伤膀胱(png gung)损伤 膀胱腹壁漏 膀胱阴道瘘 直肠膀胱瘘 钝性伤膀胱破裂 特殊性挫伤 产伤 腹膜内型 腹膜外型 腹膜内外联合伤 第二十八页，共五十一页。膀胱(png gung)损伤的临床类型和表现：膀胱破裂q 腹膜内型：常发生在膀胱充盈(chngyng)时可引起尿性腹膜炎。q 腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，可引起盆腔组织炎。q 腹膜内外联合伤：第二十九页，共五十一页。二、膀胱(png gung)损伤的主要症状和体征：血尿：是膀胱钝性伤的主要症状。不能排尿，出现(chxin)“
13、腹水”或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂。排尿困难，耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。尿失禁：提示膀胱阴道瘘。休克：仅发生于严重合并伤时。第三十页，共五十一页。诊断的目的：+有无膀胱损伤+膀胱损伤的严重程度开放伤闭合伤挫 伤膀胱破裂腹膜内型腹膜外型出 血尿外渗首要问题(wnt)是要考虑到膀胱破裂，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。三、膀胱损伤(snshng)的诊断：第三十一页，共五十一页。根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法(fngf)。+无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200-300ml 出量=入量：表示无膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂 出量
14、入量：表示膀胱破裂，腹膜内型膀胱(png gung)损伤的诊断：第三十二页，共五十一页。膀胱造影：是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。膀胱镜窥查这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行(shxng)这种检查。膀胱损伤(snshng)的诊断：第三十三页，共五十一页。四、膀胱(png gung)损伤的治疗：立足于诊断：膀胱损伤的严重(ynzhng)程度开放伤 闭合伤挫 伤 膀胱破裂腹膜内 腹膜外型出 血 尿外渗治疗原则：
15、修复组织连续性制止活动性出血恢复通畅引流充分引流局部(jb)血肿和外渗尿液控制局部炎症和感染第三十四页，共五十一页。五、膀胱(png gung)损伤的并发症：v 腹膜炎v 盆腔脓肿：均为尿血外渗所致。处理：引流，抗感染。v 输尿管梗阻：尿外渗所致，纤维压迫。处理：次期松解术或再吻合术。v 尿失禁：膀胱颈部损伤(snshng)所致。v 尿漏：多为产伤或早期处理不当。处理：择期手术。第三十五页，共五十一页。尿道尿道(niodo)(niodo)损伤损伤Urethral Trauma华西(Hux)泌尿urohxWest China HospitalurohxWest China Hospital第三十
16、六页，共五十一页。尿道损伤的致伤原因(yunyn)：0 尿道外暴力闭合伤0 尿道外暴力开放伤0 尿道内暴力伤0 非暴力性尿道损伤第三十七页，共五十一页。病理0 尿道挫伤(cushng)0 尿道破裂0 尿道断裂 分期(fn q)0 损伤期（3天内）0 炎症期（3天-3周）0 狭窄期（3周-3月）第三十八页，共五十一页。悬垂(xun chu)部尿道前尿道(niodo)球部尿道(niodo)前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。第三十九页，共五十一
17、页。前后尿道损伤的比较 1 致伤方式(fngsh)和受伤部位 后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤第四十页，共五十一页。1 前尿道损伤特点0 尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成“骑跨伤”0 血尿外渗范围广，沿Colles筋膜蔓延，处理不当易感染。0 尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于(yy)处理，预后较好。第四十一页，共五十一页。后尿道特点0 穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。0 骨盆骨折时，由于剪力作用引起(ynq)膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部
18、尿道。0 膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。0 损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。第四十二页，共五十一页。前后尿道损伤(snshng)的比较 1 临床表现 v 尿道出血v 疼 痛v 排尿困难 尿 潴 留v 血肿淤斑v 尿 外 渗v 感染(gnrn)坏死 第四十三页，共五十一页。前后尿道(niodo)损伤的比较 1 及时、恰当的处理方式 球部尿道损伤，据其致伤方式和表现，容易诊断 防止尿外渗：对尿潴留者，要求不自行排尿。制止出血：局部压迫 试行导尿：有加重损伤的可能不新不旧、不粗不细、不软不硬 判断伤情：除非轻微的尿道挫伤，否则 一期会阴(huy
19、n)血肿清除、尿道吻合术。第四十四页，共五十一页。膜部尿道损伤(snshng)，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别。直肠(zhchng)指检：前列腺位置固定者，尿道连续性可能存在，试行导尿。尿道造影：顺行或逆行造影，显示破裂情况。第四十五页，共五十一页。判断伤情：q全 身(qun shn)情况生命体征q骨盆骨折严重程度q膜部尿道损伤程度 全身或骨盆伤情(shn qn)严重 一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘 二期行后尿道狭窄的手术治疗 以后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情允许：一期(y q)行尿道会师术 二期行后尿道狭窄的手术治疗第四十六页，共五十一页。尿道(niodo)会师术后尿
20、道(niodo)损伤第四十七页，共五十一页。尿道(niodo)会师术后尿道(niodo)损伤第四十八页，共五十一页。临床(ln chun)病案u 33岁男性u 车祸(chhu)伤后右腰、下腹痛2小时入院。u 2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。第四十九页，共五十一页。该病人(bngrn)的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序A.检查生命体征B.建立(jinl)静脉通道C.询问病史（致伤方式）D.体格检查（受伤部位）E.试行保留导尿F.血常规、小便常规G.腹部B超H.CT检查I.输液、输血J.让病人排尿第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结泌尿系统损伤Injury to Urinary system。询问病史（如何询问。让病人排尿。I肾脏挫伤包膜下血肿、无肾实质的裂伤。肾蒂撕裂肾蒂撕裂或离断、肾脏完全失去血供。三、肾损伤的病理及病理生理改变。出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动(tllodng)再出血而被迫行肾切除。肾损伤血尿发生率：国外资料是8090%，国内资料是60%以上。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿第五十一页，共五十一页。