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1、江苏煤矿安全监察局徐州监察分局江苏煤矿安全监察局徐州监察分局 郑旺来郑旺来2014.3 各位领导 各位同行：下午好！一、重大事故发生的主要原因一、重大事故发生的主要原因 突发事件成为死亡百人的煤矿特别重突发事件成为死亡百人的煤矿特别重大事故的主要致因！大事故的主要致因！20042009，是1960年以来我国死亡百人煤矿特别重大事故的高发期n1 1、2004.10.20 2004.10.20(5)(5)郑州郑州矿难矿难 死死亡亡148148人（突出引起进风区瓦斯爆炸）；人（突出引起进风区瓦斯爆炸）；n2 2、2004.11.28 2004.11.28(4)(4)铜川铜川矿难矿难 死亡死亡1661
2、66人人 （下隅角强制放顶瓦斯爆炸）；（下隅角强制放顶瓦斯爆炸）；n3 3、2005.2.14 2005.2.14(1)(1)阜新阜新矿难矿难 死死亡亡214214人人 （冲击地压引起原低瓦斯风道（冲击地压引起原低瓦斯风道瓦斯爆炸）；瓦斯爆炸）；n4 4、2005.8.7 2005.8.7 梅州梅州水灾水灾 死死亡亡121121人。人。n5 5、2005.11.27 2005.11.27(3)(3)七台河七台河矿瓦斯爆矿瓦斯爆炸炸 死亡死亡171171人人 （煤仓放炮引起煤尘爆炸）（煤仓放炮引起煤尘爆炸）；n6 6、2005.12.7 2005.12.7 唐山唐山矿矿n瓦斯爆炸瓦斯爆炸 死亡死
3、亡108108人。（低瓦斯乡镇矿人。（低瓦斯乡镇矿井）；井）；7 7、2007.8.17 2007.8.17 山东新汶山东新汶矿水灾矿水灾 (2)(2)死亡死亡181181人人 (定性为自然灾害定性为自然灾害)。8 8、2007.12.5 2007.12.5 山西洪洞山西洪洞煤矿煤矿瓦斯爆炸瓦斯爆炸 瓦斯爆炸瓦斯爆炸 死亡死亡105105人。（低瓦人。（低瓦斯乡镇矿井）斯乡镇矿井）9 9、2009.11.21 2009.11.21 黑龙江鹤岗黑龙江鹤岗煤矿煤矿瓦斯爆炸（突出逆流引起卸煤仓进风区瓦斯爆炸（突出逆流引起卸煤仓进风区域瓦斯爆炸）死亡域瓦斯爆炸）死亡108108人。人。n n二、二、煤
4、矿煤矿事故案例分析事故案例分析n1.1.新兴煤矿突出诱发瓦斯爆炸事故案例分析新兴煤矿突出诱发瓦斯爆炸事故案例分析 1 1）煤（岩）与瓦斯突出爆炸基本情况：）煤（岩）与瓦斯突出爆炸基本情况：n1111月月2121日日1 1时时3737分分n突出地点突出地点：三水平南二石门：三水平南二石门15#15#层探煤巷层探煤巷 突出煤矸突出煤矸：3 3100t100t；突出瓦斯量突出瓦斯量：16.6316.63万万m m3 3。瓦斯逆流距离瓦斯逆流距离：2000m2000m，由三水平至二水平，由三水平至二水平，由南至北。由南至北。瓦斯爆炸地点及时间瓦斯爆炸地点及时间：二水平：二水平 ，1111月月2121日
5、日2 2时时1919分分 2 2）事故经过）事故经过 1 1时时3737分分，南二石门113探煤巷发生突出突出煤矸煤矸3100t，瓦斯16.63万m3，瓦斯逆流2000m。1时40分，三水平三处传感器超限，上报；矿领导到达调度室；三水平多处传感器超限报警。1时45分，矿接到局监控中心电话和三份瓦斯超限警示传真。1时50分，下令撤出井下全部人员。1 1时时5252分分，二水平三石门传感器报警。2时00分，下令先停三水平的电停三水平的电，通知救护队抢险救援。2 2时时1919分分二水平二水平发生了瓦斯爆炸（相隔瓦斯爆炸（相隔4242分钟）分钟）。11月21日1时37分突出煤（岩）量3100t 16
6、万m3瓦斯2时19分发生爆炸逆流至此逆流至此死亡9人死亡19人生还50人死亡41人死亡8人生还4人死亡8人死亡23人92人全部逃生事故后撤出420人突出窒息28人，爆炸遇难80人 3 3）存在问题（存在问题（“高级高级”错误）错误）（1 1）应打钻未打钻：应打钻未打钻：突出防范意识弱，突出防范意识弱，对处于断层带的探煤巷未按作业规程要求对处于断层带的探煤巷未按作业规程要求打钻，探明煤层地质构造、层位变化和瓦打钻，探明煤层地质构造、层位变化和瓦斯状况斯状况（调查发现无钻探设备及进尺记录）（调查发现无钻探设备及进尺记录）（2 2）应停电未停电：应停电未停电：仅考虑二水平不停仅考虑二水平不停电，拟用
7、钢带机尽快撤人，未考虑三水平电，拟用钢带机尽快撤人，未考虑三水平瓦斯逆流至二水平可能导致瓦斯爆炸的可瓦斯逆流至二水平可能导致瓦斯爆炸的可能，未能避免二水平发生瓦斯爆炸；能，未能避免二水平发生瓦斯爆炸；（监控系统的及时动态预警）（监控系统的及时动态预警）（3 3）应停产未停产：应停产未停产：未遵循监察分局因未遵循监察分局因高瓦斯矿未建地面瓦斯抽放站的停产指高瓦斯矿未建地面瓦斯抽放站的停产指令。令。（瓦斯抽放系统及装备）（瓦斯抽放系统及装备）n按国务院安委办按国务院安委办20082008（1717号文号文2008.8.312008.8.31）、）、四部委规定（四部委规定（200920091494
8、1494 2009.6.82009.6.8）应建设地面固定瓦斯抽放系统应建设地面固定瓦斯抽放系统,n按煤矿瓦斯抽放规范（按煤矿瓦斯抽放规范（AQ1027AQ102720062006），），煤矿瓦斯抽采基本指标（煤矿瓦斯抽采基本指标（AQ1026AQ102620062006），），国务院安委办国务院安委办20092009（2 2）号文）号文（2009.2.12009.2.1），四部委四部委“关于进一步加强煤矿瓦斯防关于进一步加强煤矿瓦斯防治工作坚决遏制重特大瓦斯事故的通治工作坚决遏制重特大瓦斯事故的通知知”（2009.12.252009.12.25）可建井下移动抽放系统。可建井下移动抽放系统。4
9、 4）该矿事故引发的思考：）该矿事故引发的思考：（1 1）要超前防卫，关注高瓦斯矿井的第）要超前防卫，关注高瓦斯矿井的第一次突出，关注突出矿井的突出引发一次突出，关注突出矿井的突出引发次生灾害的防治，并实现瓦斯零超限次生灾害的防治，并实现瓦斯零超限目标管理目标管理（2 2）要辩证分析，关注）要辩证分析，关注“安全安全”区域在区域在突发事件影响下转变为危险区域；突发事件影响下转变为危险区域；（3 3）要提高突发事件应对黄金期处置能）要提高突发事件应对黄金期处置能力，关注突发事件的及时发现、正确力，关注突发事件的及时发现、正确分析和及时决策、实施。分析和及时决策、实施。2.吉林省吉煤集团通化矿业集
10、团公司八宝煤业公司“329”内因火灾引起特别重大瓦斯爆炸分析吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“329”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告 2013年3月29日21时56分，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司（以下简称八宝煤矿）发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难（企业瞒报遇难人数7人，经群众举报后核实）、12人受伤，直接经济损失4708.9万元。依据国家有关法律法规，并报经国务院批准，4月7日成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁为组长，国家安全监管总局、国家煤矿安监局、监察部、全国总工会、国家能源局、吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公
11、司“329”特别重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作，并聘请有关专家参与了事故调查。4月1日，该矿不执行吉林省人民政府禁止人员下井作业的指令，擅自违规安排人员入井施工密闭，10时12分又发生瓦斯爆炸事故，造成17人死亡、8人受伤，直接经济损失1986.5万元。鉴于八宝煤矿“41”重大瓦斯爆炸事故发生在同一煤矿，且是处理同一火区过程中发生的事故，为彻底查清事故原因和严肃追究责任，事故调查组对八宝煤矿“41”重大瓦斯爆炸事故一并进行了调查处理（在对事故有关责任人员及责任单位的 处理建议中一并加以了考虑）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法
12、依规、实事求是、注重实效”的原则，经过询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录，分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。n一、矿井基本情况一、矿井基本情况n （一）矿井概况。n 八宝煤矿隶属于吉林省煤业集团有限公司（以下简称吉煤集团）通化矿业（集团）有限责任公司（以下简称通化矿业公司）。吉煤集团是吉林省属国有独资企业，法定代表人为董事长袁玉清。n 八宝煤矿为原通化矿务局砟子煤矿，2004年更名为松树镇煤矿八宝采区，2007年进行改扩建时，更名为吉林八宝煤业有限责任公司。该矿工商营业执照、
13、煤炭生产n许可证、安全生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证均在有效期内，采矿许可证的企业名称未变更，仍为通化矿务局松树镇煤矿八宝采区。n （二）矿井煤层赋存和开采情况n 八宝煤矿有6个可采煤层，煤层自燃倾向性等级均为II类，属自燃煤层，为高瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险性。n 该矿采用立井开拓，共有5个井筒，发生n事故前有5个生产采区（其中1个综采区和4个水采区）。该矿当时最深开拓标高已达到-780米水平，超出采矿许可证许可的-600米水平。n 事故发生在-416采区-4164东水采工作面上区段采空区。-416采区工作面采用自然垮落法管理顶板，埋管抽放采空区瓦斯。n （三）生产能力核定情况。n
14、2010年12月，八宝煤矿经改扩建竣工后，生产能力由120万吨年扩至n180万吨年。2011年，吉煤集团申请重新核定包括该矿在内的7处煤矿生产能力。同年10月，吉林省人民政府召开专题会议，要求省能源局会同相关部门对吉煤集团申请事项进行重新核定。同年12月，吉林省能源局违反关于进一步加强煤矿建设项目安全管理的通知（发改能源2010709号）“改扩建煤矿项目投产后5年内不得通过能力核定来提高生产能力”的规定，违规核定批复该矿n生产能力由180万吨年提高到300万吨/年。在事故发生时，井下有5个采区、5个采煤工作面、24个掘进工作面。n （四）-416采区采空区防灭火管理情况。n 八宝煤矿采用采后封
15、闭注惰气防止煤层自然发火。由于煤层倾角大（55左右），留设的6米宽区段隔离煤柱在工作面回采后垮落，导致上下区段采空区相通，不能起到有效隔离采空区的作用；同时-250石门密闭n附近巷道压力大，密闭周边存在裂隙，导致向采空区漏风；该区域在封闭采空区后仅注过一次氮气，未根据采空区内氧气含量上升的异常情况及时补充注氮，且没有采取灌浆措施；该矿采区防灭火设计中要求-416采区回采前要在-380入风石门和-315回风石门预先构筑防火门，为采区着火时能够及时阻断风流、封闭火区，以防止灾区范围扩大，但该矿回采前未按规定预先构筑防火门。n注：n 煤矿安全规程第二百四十条规定：开采容易自燃和易自燃的煤层时，在采区
16、开采设计中，必须预先选定构筑防火门的位置。当采煤工作面投产和通防系统形成后，必须按设计选定的防火门位置构筑好防火门墙，并储备足够数量的封闭防火门的材料。n 采煤工作面结束后，必须在45天内进行永久性封闭。n （五）瓦斯抽采情况。n 该矿为高瓦斯矿井，地面建有永久抽采泵站，抽采泵型号为SKA-720型，功率710千瓦，最大流量570立方米/分。在416采区采用回风巷埋管抽放采空区瓦斯。n二、事故发生经过、抢险救援情况二、事故发生经过、抢险救援情况n （一）“329”事故发生经过和抢险救援情况。n 2013年3月28日16时左右，-416采区附近采空区发生瓦斯爆炸，该矿采取了在-416采区-380
17、石门密闭外再加一道密闭和新构筑-315石门密闭两项措施。29日14时55分，-416采区附近采空区发生第二次瓦斯爆炸，新构筑密闭被破坏，-416采区-250石门一氧化碳传感器报警，该采区人员撤出。通化矿业公司总工程师宁连江、副总工程师陈维良接到报告后赶赴八宝煤矿，研究决定在-315、n注：n-416采区-380石门密闭可能是采空区发火后砌的，正是因为这道密闭墙的建筑，采空区瓦斯浓度升高，遇火发生爆炸，2013年3月28日16时左右，-416采区附近采空区发生瓦斯爆炸。n-380石门及东一、东二、东三分层顺槽施工5处密闭。16时59分，宁连江、陈维良带领救护队员和工人到-416采区进行密闭作业。
18、19时30分左右，-416采区附近采空区发生第三次瓦斯爆炸，作业人员慌乱撤至井底（其中有6名密闭工升井，坚决拒绝再冒险作业）。以上3次瓦斯爆炸事故均发生在-416采区-4164东水采工作面上区段采空区，未造成人员伤亡。该矿不仅没有按规定上报并撤出n作业人员，且仍然决定继续在该区域施工密闭。21时左右，井下现场指挥人员强令施工人员再次返回实施密闭施工作业，21时56分，该采空区发生第四次瓦斯爆炸，该矿才通知井下停产撤人并向政府有关部门报告，此时全矿井下共有367人，共有332人自行升井和经救援升井，截至30日13时左右井下搜救工作结束，事故共造成36人死亡（其中1人于3月31日在医院经抢救无效死
19、亡）。通化n矿业公司为逃避国家调查，只上报28人遇难，隐瞒7名遇难人员不报。n （二）“41”事故发生经过和抢险救援情况。n “329”事故搜救工作结束后，鉴于井下已无人员，且灾情严重，吉林省人民政府和国家安全监管总局工作组要求吉煤集团聘请省内外专家对井下灾区进行认真分析，制定安全可靠的灭火方案，并决定未经省人民政府同意，任何人不得下井作业。4月1日7时n50分，监控人员通过传感器发现八宝煤矿井下-416采区一氧化碳浓度迅速升高，通化矿业公司常务副总经理王升宇召集副总经理李成敏、王立和八宝煤矿副矿长王清发等人商议后，违抗吉林省人民政府关于严禁一切人员下井作业的指令，擅自决定派人员下井作业。9时
20、20分，通化矿业公司驻矿安监处长王玉波和王清发分别带领救护队员下井，到-400大巷和-315石门实施挂风障措施，以阻挡风流，控制火情。10时12分，该区附近n采空区发生第五次瓦斯爆炸，此时共有76人在井下作业，经抢险救援59人生还（其中8人受伤），发现6人遇难并将遗体搬运出井，井下尚有11人未找到，事故共造成17人死亡、8人受伤。n 鉴于该矿井下火区在逐步扩大，有再次发生瓦斯爆炸的危险，经专家组反复论证，吉林省人民政府决定采取先灭火后搜寻的处置方案。4月3日8时10分左右又发生第六次瓦斯爆炸，由于没有人员再下井，未造成新的伤亡。n三、事故原因和性质三、事故原因和性质n （一）直接原因。n 八宝
21、煤矿忽视防灭火管理工作，措施严重不落实，4164东水采工作面上区段采空区漏风，煤炭自燃发火，引起采空区瓦斯爆炸，爆炸产生的冲击波和大量有毒有害气体造成人员伤亡。n （二）间接原因。n 1.企业安全生产主体责任不落实，严重违章指挥、违规作业。n （1）八宝煤矿对井下采空区的防灭火措施不落实，管理不得力。一是采空区相通。该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱预留不合理，开采后即垮落，不能起到有效隔离采空区的作用，导致上下区段采空区相通，向上部的老采空区漏风。二是密闭漏风。由于n巷道压力大，造成-250石门密闭出现裂隙，导致漏风。三是防灭火措施不落实。没有采取灌浆措施，仅在封闭采空区后注过一次氮气，没
22、有根据采空区内气体变化情况再及时补充注氮，导致注氮效果无法满足防火要求。四是未设置防火门。该矿违反煤矿安全规程规定，没有在-416采区预先设置防火门。n （2）八宝煤矿及通化矿业公司在连续3次发生瓦斯爆炸的情况下，违规施工密闭。n一是违反规程规定进行应急处置。第一次瓦斯爆炸后，该矿在安全隐患未消除的情况下仍冒险组织生产作业；第二次瓦斯爆炸后，该矿才向通化矿业公司报告。二是处置方案错误，违规施工密闭。通化矿业公司未制定科学安全的封闭方案，而是以少影响生产为前提，尽量缩小封闭区域，在危险区域内施工密闭，且在没有充分准备施工材料的情况下，安排大量人员同时施工5处密闭，延长了作业时间，致使人员长时间滞
23、留危险区。三是施工组织混乱。该n矿施工组织混乱无序，未向作业人员告知作业场所的危险性。四是强令工人冒险作业。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已经逃离危险区，但现场指挥人员不仅没有采取措施撤人，而且强令工人返回危险区域继续作业，并从地面再次调人入井参加作业。n （3）通化矿业公司违抗吉林省人民政府关于严禁一切人员下井作业的指令，擅自决定并组织人员下井冒险作业，再次造成重大n人员伤亡事故。n （4）吉煤集团对通化矿业公司的安全管理不力。未认真检查通化矿业公司和八宝煤矿的“一通三防”工作，对该矿未严格执行采空区防灭火技术措施的安全隐患失察，不认真落实防灭火措施，导致了事故的发生；违规申请提高八宝煤矿的生产
24、能力。n 2.地方政府的安全生产监管责任不落实，相关部门未认真履行对八宝煤矿的安全生产n监管职责。n （1）白山市安全生产监督管理局落实省属煤矿安全监管工作不得力，对八宝煤矿未严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患失察。n （2）白山市国土资源局组织开展矿产资源开发利用和保护工作不得力，未依法处理八宝煤矿越界开采的违法问题，并违规通过该矿采矿许可证的年检。n （3）白山市人民政府贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规不到位，未认真督促检查白山市安全生产监督管理局等部门履行省属煤矿安全监管职责的情况。n （4）吉林省安全生产监督管理局组织开展省属煤矿安全监管工作不到位，将省属煤矿下放市（地）一级监
25、管后，未认真指导和监督检查白山市安全生产监督管理局履行监管职责的情况，且对吉煤集团的安全生产n工作监督检查不到位。n （5）吉林省能源局违规开展矿井生产能力核定工作，未认真执行关于煤矿建设项目安全管理的规定和煤矿生产能力核定标准，违规同意八宝煤矿生产能力由180万吨/年提高至300万吨/年。n （6）吉林省人民政府对煤矿安全生产工作重视不够，对省政府相关部门履行监督职责督促检查不到位。对吉煤集团盲目扩能的要求未科学论证。n 3.煤矿安全监察机构安全监察工作不到位。n 吉林煤矿安全监察局及其白山监察分局组织开展煤矿安全监察工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属煤矿安全监管职责的情况监督检
26、查不到位，对吉煤集团及八宝煤矿的安全监察工作不到位。n（三）事故性质。n 经调查认定，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“329”特别重大n瓦斯爆炸事故和“41”重大瓦斯爆炸事故均为责任事故。四四.存在问题存在问题1 1）“3.29”3.29”事故存在问题：事故存在问题：自燃防治问题自燃防治问题n（1 1）预警不力：）预警不力：3.29，8:3014:30，-250石门613p，瞬间峰值16、28p，未引起足够重视，到14:56:30上升至峰值56p后才警觉而处理，贻误及时处理自燃的时机（1300）；n（2 2）客观条件复杂：）客观条件复杂：急倾斜煤层区段煤柱（6m）未隔离，采空区相连
27、，水采n工艺，采空区通风，增大了自燃爆炸隐患。n（3 3）主观努力不够：）主观努力不够：自燃急倾斜煤层，注浆防灭火难度大，未能有效落实作业规程规定的注氮综合防灭火措施和老空区密闭维护和监测，导致自燃。救灾方面的问题救灾方面的问题（1 1）应急处置不当。）应急处置不当。n对危险性认识不足；n5密闭封闭，未能提供力所能及安全措施；n地面救灾指挥薄弱；n违反矿井密闭防灭火技术规范（Q10442007）“5.2.3封闭火区时做到边检测、边通风、边密闭；n5.2.4 密闭过程中必须严格掌握火区气体的爆炸危险趋向，采取正确的通风措施。”的规定；n对煤矿安全规程240240条条 开采容易自燃和自燃的煤层时，
28、在采区开采设计中，必须预先选定构筑防火门的位置。当采煤工作面投产和通风系统形成后，必须按设计选定的防火门位置构筑好防火门墙，并储备足够数量的封闭防火门的材料；n245条“封闭火区时，指定专人n检查瓦斯、氧气、一氧化碳、煤尘及其他有害气体和风向、风量的变化，还必须采取防止瓦斯煤尘爆炸和人员中毒的安全措施”；n 528528条条*采用隔绝法封闭火区救灾时，应遵循下列原则：n（五）密闭的火区中发生爆炸密闭墙被破坏时，严禁派救护队恢复密闭墙或探险，应在较远的安全地点重新建造n密闭的规定执行不到位。n在建造有瓦斯爆炸危险的火区风墙时，n应做到：na）控风手段，风量不变；nb）注惰；nc）检测；nd）撤离
29、。n风墙破坏，严禁立即恢复，如果必须恢复：na）惰化；nb）浓度无危险，方可封闭，否则，应在较远的安全地点建造。2）“4.1”事故救灾存在问题与教训：n（1）“3.29”事故发生后，违反省政府和国家安监总局、国家煤监局工作组的决定，擅自派人下井冒险处理灾区，又造成17人死亡的重大事故。n（2）对防灭火技术规范“5.2.4”n密闭过程中必须严格掌握火区气体的爆炸危险趋向”，规程245“封闭火区时，指定专人检查瓦斯、氧气、一氧化碳、煤尘及其他有害气体和风向、风量的变化，还必须采取防止瓦斯煤尘爆炸和人员中毒的安全措施”等规定执行不到位。n “3.29”事故已对4.1计划增设风障附近区域人员造成伤亡，
30、但仍对该n区域危险性认识不足，31日新设的O2、CH4、CO传感器布置在爆源点的位置，难以反映4.1爆源点状态变化和爆炸危险性。n（3）在28、29采空区三次爆燃事故，29的同一采空区自燃诱发特别重大爆炸事故，“4.1”发生前的一个多小时，发现-315m以里150m浓烟，能见度5m以下的情况下，不全部撤人，21下井风障n减风，未发生爆炸也实属十分冒险。n（4）深刻的教训，面对短短几天内连续发生的多起越来越严重的隐患和事故，面对“4.1”事故发生前出现的井下越来越严重的灾情，采空区自燃封闭引起爆炸的小概率事件已成为大概率事件。n 立足于不顾客观可能的冒险来保护立足于不顾客观可能的冒险来保护矿井的
31、主观动机很可能导致生命和矿井矿井的主观动机很可能导致生命和矿井双输的客观后果。双输的客观后果。五五.存在问题进一步分析存在问题进一步分析1 1）安全救灾前提：）安全救灾前提：“不能让采空区着火不能让采空区着火”：n为什么贻误采空区及时封闭？为什么贻误采空区及时封闭？（1 1）未能及时了解采空区自燃发展状态：）未能及时了解采空区自燃发展状态：在自燃预警方面存在问题；在自燃预警方面存在问题；指标气体的唯一性指标气体的唯一性 受环境、风量稀释影响受环境、风量稀释影响 差值、比值法差值、比值法(CO/(CO/O O2)2)校正。校正。（2 2）发现了采空区自燃发展状况，但不）发现了采空区自燃发展状况，
32、但不愿及时封闭正在生产工作面，避免影响愿及时封闭正在生产工作面，避免影响生产。生产。侥幸心理的作用侥幸心理的作用 20M3/Min2000ppm2000M3/Min20ppm2）以）以CO浓度预警煤自燃存在的问题浓度预警煤自燃存在的问题3 3）自燃防治中安全与生产关系的三阶段分自燃防治中安全与生产关系的三阶段分析：析：安全安全生产生产（1 1）不影响生产，）不影响生产，COCO也不增加，应树立观念：也不增加，应树立观念：加强监测和维护;（2 2）不影响生产，但）不影响生产，但COCO增加：增加：按“规程”要求采取预防性防灭火措施，（3 3）影响生产，注意）影响生产，注意“以人为本以人为本”出现
33、CO迅速增加，及时封闭。最后 既严重影响安全（封闭时爆炸）和全既严重影响安全（封闭时爆炸）和全矿生产。矿生产。4 4）安全心理学和概率分析：）安全心理学和概率分析：（1 1）为什么采空区着火时才封闭？）为什么采空区着火时才封闭？n（100%100%概率影响）与（小概率影响）；概率影响）与（小概率影响）；n总拖到采空区着火甚至响了才封闭；n爆炸小概率；n（2 2）侥幸心理安全生产的大敌侥幸心理安全生产的大敌墨菲定律：墨菲定律：n即使违规工作发生大事故的可能性很小，即使违规工作发生大事故的可能性很小，但当重复去做这件事时，但当重复去做这件事时，事故总会发生。事故总会发生。n 墨菲定律的中国版墨菲定
34、律的中国版5)xx矿封闭火区事故比前述更为严重：矿封闭火区事故比前述更为严重：生产与安全的矛盾往往是安全让位！封闭火区后生产可继续？封闭火区可能爆炸 +两天三次小爆炸（概率增加）+回风巷浓烟（概率进一步增加）出现特别重大瓦斯爆炸事故出现特别重大瓦斯爆炸事故n自燃防治须注意正确决定采取防灭火措自燃防治须注意正确决定采取防灭火措施节点施节点n应该按规定随采随注；n注意自燃的及时预警和采空区状态的正确分析。6 6）采空区着火条件下如何安全封闭火区采空区着火条件下如何安全封闭火区？（1 1）理念：）理念：充分认识该条件下有可能发生爆炸，以安全封闭为主，到此时生产不得不让位不能急于求成！（2 2）按法规
35、办事：）按法规办事：必须正确分析火区状态变化，及时采取对应措施（地面或井下安全地点钻孔注材料，尽量隔离火区，封闭前和进行时惰化火区，在了解火区已惰化前提下，实施火区安全封闭）。火区两端灌注的封闭材料会造成启封火区的困难，但这是该条件必须采取 的不得已办法，所以，应避免着火封闭情况发生。六、自燃防治教训和建议：1）理念的转换 （1）自燃-次生爆炸隐患严重，因此必须树立“不能让采空区着火”的预防为主的理念；（突出、不能短兵相接）（2）确定三个时间节点：A 采用预防性防灭火措施;B 进行自燃火区封闭;C 人员撤退（范围）。（3）在特殊情况下必须有更严格的安全技术管理 多种客观不利条件+各种主观努力不
36、足（时空叠加重大事故。n客观：自燃、急倾斜煤层（煤柱隔离）水采（通风）等多种客观不利条件n叠加，增大了自燃危险和爆炸隐患。n主观：水采合理通风，行之有效的综合预防自然发火措施，实施效果严格检查；2 2）注意自燃防治薄弱环节）注意自燃防治薄弱环节（1 1）提高采空区自燃预警能力）提高采空区自燃预警能力n 人工每班检测+监控系统连续监测+（束管）定期取样检测n 确定本矿条件的自燃预警指标n气体、浓度及其变化趋势及其变化趋势自燃预警限排除风量和环境因素对气体浓度的影响。n CO 0.0024%（ppm）自燃预警限的误区。（2 2）强调自燃防治措施的预防性实施，）强调自燃防治措施的预防性实施，重视与生
37、产工作面采空区相连的已采区段采空区的密闭维护和持续监测预警；232232条条 容易自燃、自燃煤，须对采空区等采取预防性灌浆或全部充填、喷洒阻化剂、注阻化泥浆、注凝胶、注惰性气体、均压等措施；法规是否执行到位的考察。（3）对生产工作面采空区特别是自燃隐患严重的采空区必须强化综合预防自然发火措施，并加强对其实施效果的检查。（4）采煤工作面收作后必须立即封闭，并以安全可靠的原则，确定采空区密闭的位置、数量，提高密闭施工质量，改善封闭效果，加强已封闭采空区自燃状况的长期检查。七七.自燃处置教训和建议：自燃处置教训和建议：n采空区自燃处置中，避免爆炸是火灾救灾最大难题，而火灾又是矿井应急救援n的最大难题
38、。1 1）理念的转换）理念的转换（1 1）提升采空区自燃火区封闭安全性是）提升采空区自燃火区封闭安全性是可以实现的可以实现的n提前实施防灭火措施，正确选择封闭时间节点；n尽可能正确的判断火区状况，尽可能掌握爆炸危险性趋向；n正确分析爆炸后是否有火源存在（n增量值）；n在封闭前和封闭期惰化采空区；n合理确定密闭范围和顺序；n边检测、边通风（边惰化）、边密闭，加强救灾信息沟通。n（2 2）采空区自燃恶化已经使爆炸的小）采空区自燃恶化已经使爆炸的小概率事件概率事件大概率事件，增加危险性。大概率事件，增加危险性。n 采空区瓦斯积聚+自燃火源+漏风n供氧，三要素可能不在一处，自燃温升采空区气体流动打破平
39、衡。n 因此，采空区火区封闭特别是近期已发生多次爆燃的封闭前和封闭期间，一定要采取灭火惰化和降温等安全措施，救灾过程中，发现自燃状态恶化，必须立即撤人。n（3）火区救灾决策难点：关键信息了解n不全，决策时间紧迫、实施效果不确知性但必须决策实施。n 对决策的正确性不能仅以最后结果判别，而应以决策当时是否选择了相对最好的方案来定；n 由多方案选择相对最优的决策方案，同时提高应急预案的针对性和n可操作性，根据本矿采空区自燃的特点，事先尽可能考虑应对方案，在突发事件发生后，再根据事故特点增加应对措施，从而减少应急决策的难度，缩短决策时间。n（4）采空区自燃处置时爆炸的小概率事件，容易使人产生侥幸心理，
40、正因为火区状态变化的复杂性，爆炸危险性可能出现误判。n宁可十次撤人但未发生爆炸，而绝不能宁可十次撤人但未发生爆炸，而绝不能有一次发生爆炸而未能撤人有一次发生爆炸而未能撤人。（被动的短兵相接应尽可能避免）n 立足于不顾客观可能的冒险来保护立足于不顾客观可能的冒险来保护矿井的主观动机很可能导致生命和矿井矿井的主观动机很可能导致生命和矿井双输的客观后果。双输的客观后果。2 2）注意救灾的薄弱环节）注意救灾的薄弱环节（1）救灾的原则，不能让活人冒太大危险救死人；但灾区经判断有人生存，应冒一定风险抢救，不救必死，冒一定风险救灾而发生事故是小概率事件，但应制定减少危险的安全措施；（2）救灾另一个原则：改变
41、火灾、爆炸灾区风流状态（风量、风向）有可能引起瓦斯爆炸的次生灾害；（3）应合理布置或恢复监控系统传感器，并配合及时救灾现场监测，及时了解并上报、分析有害气体浓度、温度、风量、风向变化趋势。n（4）判断火区状态是密闭火区安全基础，应注意救灾过程中系统监测和现场检测，并及时进行数据分析，不仅以气体浓度等信息，更重要的是以信息动态变化趋势来判断火区状态变化和爆炸等灾害危险性。n（5）封闭采空区自燃严重的区域应建立井上救灾指挥部和井下救灾基地，强化救灾信息沟通和响应渠道的互通。n煤炭企业主要管理和技术人员应学习煤矿救护规程和救灾知识，救护队领导应参加救灾决策。（6）火区密闭前和密闭期间，应注意惰化火区
42、，一定要采取惰化和降温等安全措施，降低火区爆炸的危险性。并注意火区注惰的活塞作用影响。3.徐州矿务集团张小楼井2012年“7.14”运输事故分析 2012年7月14日中班，徐州矿务集团有限公司庞庄煤矿运输三区在张小楼井95206外横管运送溜槽时发生一起运输事故，造成1名 工人受伤，经抢救无效于2012年7月15日11时死亡。直接经济损失约65.5万元。1、事故地点概况 95206外横管全长350m，巷道中设有两道风门，风门间距15.7m。由外向里（去工作面方向，靠工作面侧为里）第一道风门外45m处安设25kW电绞车，第二道风门以里安设55kW电绞车，两电绞车对拉使用，钢丝绳穿过 风门，两绞车间
43、距149.7m。巷道由外向里为3下山。两风门之间距第二道风门3m 处设有阻车器。风门宽度1.78m。n 2、事故发生及抢救经过n 2012年7月14日中班，运输三区班长郁某带领3名工人从-1166轨道二甩道往95206外横管运送4车装溜槽的平板车。约17时左右，当4车溜槽运送至95206外横管两道风门外车场时，郁某违章将四个车一次挂上（安全技术措施规定一次挂两车），4辆车 n的总长度大于两道风门之间的距离。郁某和董某将第一道风门打开后，前3辆车进入风门之间，郁某和董某在第一道风门没有关闭的情况下又去推第二道风门，推风门过程中，车辆向下移动，郁某躲闪不及被挤在车辆和风门之间，头部、胸部受伤。n
44、2012年7月14日17时21分，庞庄煤矿调度室接到张小楼井调度室事故报告后，即调救护队和医生赶赴95206外横管抢救伤员，随后矿有关领导，安监处、生产办及相关科室有关人员赶赴n现场组织抢救。伤者处于昏迷状态，呼吸微弱，心律紊乱。2012年7月14日20时10分，伤者被转至徐矿集团总院抢救，经抢救无效于7月15日11时死亡。n 3、事故原因n （1）直接原因n 下滑的车辆将推风门的郁某挤伤。n （2）间接原因：违反安全技术措施要求超挂车。n 现场运输环境复杂，运输系统不合理，电绞绳过风门，风门之间轨道存在向下自动滑行的坡度。n 在第一道风门未关闭时，违章撬开第二道风门。n （3）事故性质n 这
45、是一起管理不到位，违章作业造成的责任事故。u 4、防范措施u （1）加强规程、措施的传达贯彻和现场落实监督，确保作业规程、安全技术措施在现场兑现。u （2）加强现场安全管理，进一步规范职工岗位操作行为，杜绝违章指挥、违章作业现象。u （3）严禁绞车钢丝绳过风门。严禁在有轨道运输的斜巷内设置风门。u （4）认真吸取事故教训，举一反三，完善隐患排查治理制度，及时发现和消除安全生产隐患。（5）矿井各级安全生产管理人员要牢固树立“安全第一”的思想，正确处理安全与生产、效益的关系，合理安排工作量、作业方式，坚决做到不安全不生产。庞庄煤矿“7.14”运输事故 n4.上海大屯能源股份有限公司孔庄煤矿2012
46、年“410”透水事故分析 2012年4月10日17时36分左右,上海大屯能源股份有限公司孔庄煤矿1015m水平三期工程首采区7432材料道掘进工作面掘进时发生一起透水事故，现场作业人员11人，4人自行脱险，7人被困。经全力抢险，3人被救生还，4人遇难。直接经济损失295万元。1、矿井概况n 孔庄煤矿自1973年10月1日开工建设，于1977年7月1日正式竣工投产。矿井原设计n年产量60万吨，服务年限为58年。第一次改扩建工程自1989年元月1日开工，1991年11月30日竣工，改扩建后的生产能力为年产原煤105万吨。2011年矿井核定生产能力150万吨/年，2011年矿井原煤产量149万吨。n
47、 2005年3月经国家发展和改革委员会批准，同意上海大屯能源股份有限公司孔庄煤矿三期改扩建工程，设计生产能力扩大到180万吨/年。2、事故区域概况 （1）自然状况。7432工作面位于矿井-1015m水平1采区，工作面走向长1069 m，倾向长176 m，工作面标高-705-780m。7432工作面与已回采结束十年的7338工作面相邻，7432工作面材料道与7338工作面溜子道之间煤柱净宽8m，在7338工作面溜子道水仓处煤柱净宽缩小至4m。（2）水文情况。7432工作面材料道上部为7338工作面采空区，采空区内有4个积水 区，预计积水量分别为245m3、996 m3、3780 m3、2286
48、m3，预计积水深度分别为1.7m、4.0m、7.2m、4.7m。7432工作面材料道事故前掘进位置位于7338工作面停采线外，其上部为7338工作面溜子道第二积水区范围。（3）巷道施工情况。7432工作面材料道于2012年2月18日由综掘队负责施工，巷道施工到400米时遇一条落差5米正断层，巷道以7度下山找煤，掘进30米后，巷道跟上 煤层顶板，由于煤层走向角度变化为6度上山，巷道随之上山掘进，这样就在该巷道436米处形成低洼点。4月10日，7432工作面材料道已掘467m,正在过上部7338工作面溜子道的第二积水区，预计积水量996m3。#钻孔未放出水，4月8日、10日分别施工的#、#探放水钻
49、孔，出水量10m3/h左右，约放出水量150 m3。3.事故发生的经过及抢险救援情况n 2012年4月10日中班，综掘队共出勤11人，班长蒋继磊分工，逃生的孙义勇、赵德年、郝允普3人运料。接班后蒋继磊开综掘机先割一排，开综掘机前听到迎头两声煤炮，割完后王双武、孙强负责锚顶，蒋继磊观察顶板，张仁海、郝允诺在锚帮，杨忠祥联网，跟班队长孙逢强在巡视锚帮，在锚网时突然发生轰的一声，紧接着上帮突然出水。n 17时36分，孔庄煤矿调度室接综掘队运料工孙义勇汇报，7432工作面材料道迎头发生突水，造成迎头巷道被淹，当班出勤11人，4人安全撤出，7人被困。（附图：7432材料道与7338溜子道位置平面示意图，
50、7432材料道剖面示意图，7432材料道水害事故现场示意图）。n 孔庄煤矿调度室接到事故汇报后，立即汇报矿主管矿长等矿领导，启动事故应急救援预案。并按规定向有关单位及部门进行了汇报。公司领导于18时05分先后赶到孔庄煤矿，并立即启动公司应急预案指挥组织救援，成立了事故应急抢险救援领导小组，同时成立9个专业小组，即地面调度指挥组、现场抢险救援组、医疗救护组、事故调查组、后勤保障组、媒体接待组、信访接待组、维稳保卫组、材料整理组。抢险救灾小组立即组织抢险救援工作，迅速组织人员、排水设备进行抢险救援。有关单位和部门领导也迅速赶到现场指导抢险救灾工作。n 11日1:30水位已下降1.05m，迎头7人一