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1、 急诊急诊(JZH(JZH(JZH(JZH N)N)N)N)急救急救 创伤(chungshng)急救医学教研室 郑小罕第一页，共九十二页。前言前言 我国每年创伤人数约我国每年创伤人数约10001000万人次，创伤死亡数万人次，创伤死亡数1010万，伤残人万，伤残人数约数约100100万，直接经济损失达万，直接经济损失达100100亿人民币。亿人民币。创伤救治现状创伤救治现状 1 1、观念陈旧、观念陈旧(chnji)(chnji)，设备老化，设备老化 救治队伍不稳定，水平不高救治队伍不稳定，水平不高 指挥协调能力较差指挥协调能力较差 2 2、急救网络不健全、急救网络不健全 救治半径多数救治半径多
2、数55公里，救治时间多数公里，救治时间多数1515分钟分钟 国外：救治半径国外：救治半径5 5公里，救治时间公里，救治时间5 58 8分钟分钟 国内：救治半径国内：救治半径7 7公里，救治时间公里，救治时间15151616分钟分钟 第二页，共九十二页。3 3、第一目击者多无救治能力、第一目击者多无救治能力 有些医务人员急救有些医务人员急救(jji)(jji)水平不高水平不高 创伤评估标准不统一或不熟悉创伤评估标准不统一或不熟悉 轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范 4 4、以、以“疾病为中心疾病为中心”的医疗模式不符合现代创伤的医疗模式不符合现代创伤 “首诊
3、负责制首诊负责制”、“多科会诊多科会诊”的方式不适应的方式不适应 创伤创伤 急救（多发伤）急救（多发伤）急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执 行，未普及。行，未普及。各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造 成以成以“疾病为中心疾病为中心”的弊端。的弊端。第三页，共九十二页。总 论Introduction 概念概念 创伤(chungshng)是指机械性致伤因子所致的、动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍致伤因子：机械性外力致伤因子：机械性外力 机理：动力性作用机理：动力性作用 结果：组织连续性破坏和功能障碍结
4、果：组织连续性破坏和功能障碍第四页，共九十二页。一、分类：一、分类：1.1.按致伤按致伤(zh shn)(zh shn)原因分：锐器原因分：锐器-刺伤、切割伤；钝器刺伤、切割伤；钝器-挫伤、挤压伤挫伤、挤压伤切线动力切线动力-擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤；火器伤；冲击擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤；火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤2.2.按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等。按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等。第五页，共九十二页。分类：分类：3.3.按损伤后皮肤是否完整按损伤后皮肤是否完整(wnzhng)(wnzh
5、ng)分：闭合性损伤分：闭合性损伤挫伤、扭伤、挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等；开放性损伤震荡伤、关节脱位等；开放性损伤擦伤、裂伤、剌伤等。擦伤、裂伤、剌伤等。4.4.与体腔是否相通而分：穿透伤和非穿透伤与体腔是否相通而分：穿透伤和非穿透伤5.5.按伤情分：轻伤、中度伤、重度伤。按伤情分：轻伤、中度伤、重度伤。6.6.其他：法医学其他：法医学 创伤评分法创伤评分法第六页，共九十二页。开放损伤开放损伤 vs vs 闭合闭合(b h)(b h)损伤损伤n擦伤n撕裂伤 n切割伤n刺伤n开放骨折n挫伤n挤压伤n扭伤n振荡伤n闭合伤n关节(gunji)脱位/半脱位n闭合骨折n闭合性内脏损伤第七页，共九十二
6、页。二、临床表现和特点二、临床表现和特点(tdin)(tdin)：1 1、疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)2 2、出血出血3 3、肿胀肿胀4 4、畸形畸形 5 5、功能障碍功能障碍6 6、昏迷昏迷7 7、生命征改变生命征改变第八页，共九十二页。三、创伤的病理三、创伤的病理(bngl)(bngl)改变改变1 1、应激反应、应激反应 体温、神经体温、神经(shnjng)(shnjng)内分泌变化、代谢、免疫等变化内分泌变化、代谢、免疫等变化2 2、创伤性炎症、创伤性炎症 充血、水肿、渗出充血、水肿、渗出3 3、抗氧自由基损伤、抗氧自由基损伤第九页，共九十二页。四、创伤四、创伤(CHU(CH
7、U(CHU(CHU NGSHNGSHNGSHNGSH NG)NG)NG)NG)的修复过程的修复过程四、创伤四、创伤(chungshng)(chungshng)的修复过程的修复过程1 1、纤维蛋白充填纤维蛋白充填2 2、细胞增生细胞增生(zngshng)(zngshng)3 3、组织塑形组织塑形第十页，共九十二页。五、创伤五、创伤(chungshng)(chungshng)的主要并发症的主要并发症1 1、感染、感染(gnrn)(gnrn)2 2、休克、休克3 3、水、电解质、酸碱失衡、水、电解质、酸碱失衡4 4、脂肪栓塞、脂肪栓塞5 5、器官组织功能不全、器官组织功能不全6 6 、挤压综合征、挤
8、压综合征第十一页，共九十二页。六、创伤六、创伤(chungshng)(chungshng)的愈合的愈合1 1、期愈合期愈合(yh)(yh)（原发愈合（原发愈合(yh)(yh)），以细胞修复为主。），以细胞修复为主。2 2、期愈合（疤痕愈合）期愈合（疤痕愈合）,以纤维组织为主。以纤维组织为主。七、影响七、影响(yngxing)(yngxing)愈合的因素愈合的因素1 1、感染、感染 2 2、异物存留、异物存留 3 3、血流障碍、血流障碍 4 4、局部制动因素、局部制动因素5 5、全身因素：、全身因素：营养、免疫力下降、使用激素等营养、免疫力下降、使用激素等 第十二页，共九十二页。创伤创伤(chu
9、ngshng)(chungshng)的处理的处理急急 救：救：一般一般(ybn)(ybn)处处理：理：伤口处理伤口处理：目的是挽救生命，常用的技术有复苏、通气、止血、目的是挽救生命，常用的技术有复苏、通气、止血、包扎包扎(boz)(boz)、固定、搬运。（详见后述）、固定、搬运。（详见后述）体位和局部制动、软组织损伤的处理、防治感染、体位和局部制动、软组织损伤的处理、防治感染、营养支营养支持持、维持体液平衡、对症处理。、维持体液平衡、对症处理。清洁伤口清洁伤口 直接缝合后可一期愈合直接缝合后可一期愈合 污染伤口污染伤口 可采用清创术处理（见后述）可采用清创术处理（见后述）感染伤口感染伤口 须经
10、过换药后达到二期愈合须经过换药后达到二期愈合第十三页，共九十二页。1 1、急救、急救 1).1).复苏复苏 2).2).通气通气 3).3).止血止血(zh xu)(zh xu)4).4).包扎包扎 5).5).固定固定 6).6).搬运搬运第十四页，共九十二页。2 2、进一步救治、进一步救治 1).1).判断伤情判断伤情 2).2).呼吸支持呼吸支持 3).3).循环支持循环支持 4).4).镇静止痛和心理治疗镇静止痛和心理治疗 5).5).防治感染防治感染(gnrn)(gnrn)6).6).密切观察密切观察 7).7).支持治疗支持治疗第十五页，共九十二页。3 3、急救程序、急救程序 1)
11、.1).把握生命把握生命(shngmng)(shngmng)体征，观察伤部，迅速评估伤情体征，观察伤部，迅速评估伤情 2).2).对生命体征的重要改变迅速作出反应对生命体征的重要改变迅速作出反应 3).3).重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查 4).4).实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查 5).5).进行确定性治疗进行确定性治疗第十六页，共九十二页。4 4、批量伤员的救治：重要是分清轻重伤、批量伤员的救治：重要是分清轻重伤5 5、闭合性损伤的救治、闭合性损伤的救治6 6、开放性创伤的处理、开放性创伤的
12、处理(chl)(chl)：擦伤，表浅的小刺伤和小切割伤，：擦伤，表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术治疗。其它的开放性创伤均需手术处理可用非手术治疗。其它的开放性创伤均需手术处理(chl)(chl)。3 3、急救、急救(jji)(jji)程序程序 第十七页，共九十二页。4 4、创伤、创伤(chungshng)(chungshng)的急救的急救首要步骤：首要步骤：ABCsABCsA A：维持：维持(wich)(wich)气道与颈椎保护气道与颈椎保护n视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管(qgun)(qgun)、喉骨折（喉骨折（chin lift,jaw thru
13、stchin lift,jaw thrust）n颅脑外伤昏迷颅脑外伤昏迷n假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）者存在颈椎损伤。（颈椎保护）第十八页，共九十二页。4 4、创伤、创伤(chungshng)(chungshng)的急救的急救首要步骤：首要步骤：ABCsABCsB B：呼吸与通气：呼吸与通气(tng q)(tng q)支持支持n通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，注意
14、：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气正压通气(tng q)(tng q)使病情加重。使病情加重。昏迷的患者气管插管昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。正压通气会导致气胸。第十九页，共九十二页。4 4、创伤的急救、创伤的急救首要首要(shuyo)(shuyo)步骤：步骤：ABCsABCsC C：循环：循环(xnhun)(xnhun)与止血与止血n失血是创伤患者最常见的死亡原因失血是创伤患者最常见的死亡原因n注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏n止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，尽量止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，尽量不用止血带、止血钳等
15、。不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折(gzh)(gzh)导导致的出血。致的出血。注意：老年人注意：老年人第二十页，共九十二页。n神经系统的功能评价可以用神经系统的功能评价可以用GCSGCS ,ASIA,ASIAn意识障碍的原因意识障碍的原因(yunyn)(yunyn)：缺氧、脑灌注不足、：缺氧、脑灌注不足、CNSCNS损伤、饮酒或服用药物。损伤、饮酒或服用药物。注意：硬膜外血肿注意：硬膜外血肿4 4、创伤的急救、创伤的急救(jji)(jji)首要步骤：首要步骤：ABCDEABCDED D：功能：功能(gngnng)(gngnng)
16、残疾残疾第二十一页，共九十二页。4 4、创伤的急救、创伤的急救首要首要(shuyo)(shuyo)步骤：步骤：ABCDEABCDEE E：暴露：暴露(bol)(bol)与保温与保温n彻底暴露利于对患者的全面检查彻底暴露利于对患者的全面检查(jinch)(jinch)n环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液低体液低体温的最好办法。温的最好办法。(控制性液体复苏）控制性液体复苏）第二十二页，共九十二页。5 5、创伤现场、创伤现场(xinchng)(xinchng)的
17、检查的检查创伤现场创伤现场(xinchng)(xinchng)救护首先要通过快速、简洁的检查对伤情进行正确判断。救护首先要通过快速、简洁的检查对伤情进行正确判断。(一一)检查伤病人意识检查伤病人意识 (二二)伤病人平卧位，救护人伤病人平卧位，救护人位于伤病人右侧。位于伤病人右侧。(三三)检查呼吸、循环体征检查呼吸、循环体征 (四四)检查伤口，观察伤口部位，大小、出血多少。检查伤口，观察伤口部位，大小、出血多少。(五五)检查头部，用手轻摸头颅，检查有否出血、骨折、肿胀，注意检查耳检查头部，用手轻摸头颅，检查有否出血、骨折、肿胀，注意检查耳道，鼻孔，有无血液或脑脊液流出，如有一颅骨骨折。道，鼻孔，
18、有无血液或脑脊液流出，如有一颅骨骨折。(六六)检查脊柱及脊髓功能，令伤病人活动手指和趾，如无反应一瘫痪检查脊柱及脊髓功能，令伤病人活动手指和趾，如无反应一瘫痪；保持伤病人平卧位，用手指从上到下按压颈部后正中，询问是否有压痛，保持伤病人平卧位，用手指从上到下按压颈部后正中，询问是否有压痛，如有一颈椎骨折；如有一颈椎骨折；保持脊柱轴线位侧翻伤病人，用手指从上到下沿后正保持脊柱轴线位侧翻伤病人，用手指从上到下沿后正中线按压，询问是否有疼痛。如有一脊柱骨折。中线按压，询问是否有疼痛。如有一脊柱骨折。第二十三页，共九十二页。5 5、创伤、创伤(chungshng)(chungshng)现场的检查现场的检
19、查(七七)检查胸部，询问疼痛部位，观察胸廓的呼吸运动、胸部形状。救护人双手检查胸部，询问疼痛部位，观察胸廓的呼吸运动、胸部形状。救护人双手放在伤病人的胸部两侧，然后稍加用力放在伤病人的胸部两侧，然后稍加用力(yng l)(yng l)挤压伤病人胸部，如有疼痛挤压伤病人胸部，如有疼痛肋骨肋骨骨折。骨折。(八八)检查腹部，观察有无伤口，内脏脱出及腹部压痛部位检查腹部，观察有无伤口，内脏脱出及腹部压痛部位。(九九)检查骨盆，询问疼痛部位，双手挤压伤病人的骨盆两侧，如有疼痛检查骨盆，询问疼痛部位，双手挤压伤病人的骨盆两侧，如有疼痛骨盆骨盆骨折。骨折。(十十)检查四肢。询问疼痛部位，观察检查四肢。询问疼
20、痛部位，观察(gunch)(gunch)是否有肿胀、畸形，如有是否有肿胀、畸形，如有骨折，手握踝部轻动。观察是否有异常活动，如有骨折，手握踝部轻动。观察是否有异常活动，如有骨折。骨折。第二十四页，共九十二页。急诊急诊(JZH(JZH(JZH(JZH N)N)N)N)急救急救 颅脑创伤(chungshng)贵阳医学院急救医学教研室 郑小罕第二十五页，共九十二页。前言前言(qin(qin yn)yn)颅脑损伤是常见颅脑损伤是常见(chn jin)(chn jin)的神经外科急症，常见的神经外科急症，常见(chn jin)(chn jin)：交通事：交通事故，生故，生产事故，自然灾害，战争等产事故，
21、自然灾害，战争等第二十六页，共九十二页。颅脑损伤颅脑损伤(snshng)(snshng)的分类的分类 颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此(ync)(ync)既要根据头皮、既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。面的整体理解。(1)(1)按解剖部位和层次分类：按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑头皮、颅骨、脑 损伤损伤(2)(2)按是否与外界相通按是
22、否与外界相通(xingtng)(xingtng)分类：分类：闭合性和开放性闭合性和开放性(3)(3)按损伤的先后因果分类：按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）第二十七页，共九十二页。颅脑颅脑(L N(L N(L N(L N O)O)O)O)损伤的分类损伤的分类 按伤情轻重分类（国内修订）按伤情轻重分类（国内修订）轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1 1）昏迷）昏迷0-300-30分钟；分钟；2 2）仅有轻度头
23、昏、头痛）仅有轻度头昏、头痛(tutng)(tutng)等自觉症状；等自觉症状；3 3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。）神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及 SAHSAH，无脑受压），无脑受压）1 1）昏迷在）昏迷在1212小时以内；小时以内；颅脑损伤颅脑损伤(snshng)(snshng)的分类的分类 第二十八页，共九十二页。2 2）有轻度神经系统阳性体征；）有轻度神经系统阳性体征；3 3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型重型(zhngxng)(zhngxng)：（指广泛颅骨骨
24、折、广泛脑挫裂伤及脑：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑 干损伤或颅内血肿）干损伤或颅内血肿）1 1）昏迷，昏迷在）昏迷，昏迷在1212小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2 2）有明显神经系统阳性体征；）有明显神经系统阳性体征；3 3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。特重型：（指重型中更急更重者）特重型：（指重型中更急更重者）1 1）脑原发伤重，伤后）脑原发伤重，伤后2h2h内深昏迷，有去大脑强直；内深昏迷，有去大脑强直；2 2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊
25、乱或呼吸已近停止。重紊乱或呼吸已近停止。颅脑损伤颅脑损伤(snshng)(snshng)的分类的分类 第二十九页，共九十二页。(6)(6)按昏迷程度分类：按昏迷程度分类：Glasgow Glasgow 昏迷计分法昏迷计分法 轻型：轻型：13-1513-15分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在3030分钟内；分钟内；中型：中型：9-129-12分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在3030分钟至分钟至6 6小时；小时；重型：重型：5-85-8分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在6 6小时以上小时以上(yshng)(yshng)，或在伤，或在伤后后2424小时内意识恶化再次昏迷小时内意识恶化再次昏迷6 6小时以上者；小时以
26、上者；特重型：特重型：3-53-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强直，呼吸停止。直，呼吸停止。颅脑颅脑(l no)(l no)损伤的分类损伤的分类 第三十页，共九十二页。第三十一页，共九十二页。头皮头皮(tup)(tup)损伤损伤头皮解剖头皮解剖(jipu)(jipu)特特点点表皮层：表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。毛发，皮脂腺，损伤后易污染。皮下结缔组织层：皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。致密，血管丰富，伤后出血多。帽状腱膜层：帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。张力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。帽帽状状腱腱膜膜下下层层：疏疏松松，易易剥
27、剥离离，为为潜潜在在的的腔腔隙隙，有有导导血血管管与与颅颅内内交交通通(jiotng)(jiotng)。骨膜层：骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接第三十二页，共九十二页。头皮头皮(tup)(tup)解剖图示解剖图示表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层(xicng)骨膜层 第三十三页，共九十二页。头皮头皮(tup)(tup)撕脱伤撕脱伤 头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤(snshng)(snshng)，撕脱范围较大，严，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨重时可撕脱整个头
28、皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤折或脑损伤(snshng)(snshng)头皮头皮(tup)(tup)撕脱伤的处理撕脱伤的处理处理原则：处理原则：尽尽快快覆覆盖盖创创面面、压压迫迫止止血血、止止痛痛、抗抗休休克克；争争取取在在1212小小时时内行清创、缝合；内行清创、缝合；抗感染和注射抗感染和注射TATTAT。手术方法：手术方法：头头皮皮瓣瓣复复位位再再植植；清清创创后后自自体体植植皮皮；晚晚期期创创面面植植皮皮，指指大大块块头头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。第三十四页，共九十二页。颅脑颅脑(l no)(l no)损伤损伤第三十五页，
29、共九十二页。颅脑损伤颅脑损伤(snshng)(snshng)诊治要点诊治要点(1)(1)明明确确有有无无头头部部损损伤伤：有有意意识识障障碍碍又又有有头头皮皮伤伤者者要要排排除除由由于于抽抽搐搐或或卒卒中摔倒所致。中摔倒所致。(2)(2)明明确确脑脑损损伤伤有有多多重重：通通过过意意识识水水平平和和局局灶灶体体征征的的检检查查可可以以判判断断。对对单单侧侧瞳孔散大者要注意瞳孔散大者要注意(zh y)(zh y)鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。(3)(3)病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。病人伤情变化情况：及时进行意识
30、状况评价是极其重要的。(4)(4)有有无无其其它它严严重重的的多多处处伤伤：胸胸腹腹腔腔脏脏器器损损伤伤或或内内出出血血，脊脊柱柱、骨骨盆盆、肢体的骨折等。肢体的骨折等。第三十六页，共九十二页。昏迷昏迷(hnm)(hnm)病人的处理七点注意事项病人的处理七点注意事项 (A)(A)保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅(Airway)(Airway)：吸吸尽尽痰痰、血血块块、呕呕吐吐物物、异异物物，及及时时气气管插管。管插管。(B)(B)保保证证充充足足通通气气(Breathing)(Breathing)：维维持持血血气气在在正正常常范范围围，必必要要时时行行过过度度通气。通气。(C)(C)维维持持循循环
31、环稳稳定定(Circulatory(Circulatory condition)condition)：头头损损伤伤本本身身很很少少引引起起低低血血压压，一一旦发生旦发生(fshng)(fshng)要及时检查其它部位，及时纠正。要及时检查其它部位，及时纠正。(D)(D)迅迅速速作作出出诊诊断断(Diagnosis)(Diagnosis)：根根据据受受伤伤机机制制、着着力力点点、临临床床表表现现和和必必要要的的辅助检查，作出初步诊断。辅助检查，作出初步诊断。(E)(E)需需要要时时进进行行外外科科干干预预(Evacuation)(Evacuation)：有有血血肿肿及及时时清清除除血血肿肿，有有其
32、其它它手手术术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。适应症时迅速干预，脑积水及时引流。(F)(F)保持水电平衡保持水电平衡(Fluid)(Fluid)：强调需要多少补充多少。：强调需要多少补充多少。(G)(G)医医疗疗文文件件的的书书写写和和其其它它必必需需的的辅辅助助检检查查 （GraphGraph）：客客观观的的记记录录和和其它检查。其它检查。第三十七页，共九十二页。颅脑颅脑(l no)(l no)损伤的处理原则损伤的处理原则（一）病情观察（一）病情观察 注注意意意意识识(y(y sh)sh)、瞳瞳孔孔、神神经经体体征征、生生命命体体征征的的观观察察。（传传统统意意识识状状态态分分为为意意识识
33、清清楚楚、模模糊糊、浅浅昏昏迷迷、昏昏迷迷、深深昏昏迷迷5 5个个级级别别。GlasgowGlasgow昏昏迷迷评评分分法法简简单单易易行行，以以睁睁眼眼、语语言言和和运运动动三三个个方方面面评评分分，三三者者积积分分表表示示意意识识障障碍碍的的程程度度，最最高高分分为为1515分分，表表示示意意识识清清楚楚，8 8分分以以下下为为昏昏迷迷，最最低低分分为为3 3分。分。）（二）特殊监测（二）特殊监测1.CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2.颅内压监测：颅内压2.7kPa（270mmH2O）一般无需手术，颅内压5.3kPa（530
34、mmH2O）提示预后极差。3.诱发电位：第三十八页，共九十二页。（三）脑损伤的分级（三）脑损伤的分级(fn j)(fn j)1.1.按伤情分级：按伤情分级：（1 1）轻轻型型（级级）单单纯纯脑脑震震荡荡，有有或或无无颅颅骨骨骨骨折折，昏昏迷迷3030分分钟钟；GCS 1315分。（2 2）中中型型（级级）轻轻度度(qn(qn d)d)脑脑挫挫裂裂伤伤或或颅颅内内小小血血肿肿，有有或或无无颅颅骨骨骨骨折折，蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血，无无脑脑受受压压，昏昏迷迷6 6小小时时，有有轻轻度度的的生生命命体体征征改变；改变；GCS 812分。（3 3）重重型型（级级）广广泛泛性性颅颅骨骨骨骨折折，广
35、广泛泛性性脑脑挫挫裂裂伤伤，脑脑干干损损伤伤，颅内血肿，昏迷颅内血肿，昏迷1212小时，有明显的阳性体征；小时，有明显的阳性体征；GCS 37分。第三十九页，共九十二页。（四）急诊室处理（四）急诊室处理(chl)(chl)要求要求 1.1.轻型（轻型（级）留院动态观察病情。级）留院动态观察病情。2.2.中型（中型（级）住院治疗，动态监测做好随时手术级）住院治疗，动态监测做好随时手术(shush)(shush)准备。准备。3.3.重型（重型（级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。（五）昏迷（五）昏迷(hnm)(hnm)病人护理与治疗病
36、人护理与治疗 1.1.保持呼吸道通畅最为重要。保持呼吸道通畅最为重要。2.2.头位与体位：头高头位与体位：头高1515，定时翻身。，定时翻身。3.3.营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。4.4.尿潴留保留导尿。尿潴留保留导尿。5.5.促苏醒治疗。促苏醒治疗。第四十页，共九十二页。（六）脑水肿治疗（六）脑水肿治疗(zhlio)(zhlio)1.1.脱脱水水：脱脱水水治治疗疗中中甘甘露露醇醇与与速速尿尿同同用用效效果果较较好好，但但必必须须保保持持血血容容量量正正常，过多应用甘露醇易致急性肾功能不全。常，过多应用甘露醇易致急性肾功能不全。2.2.激激素素
37、治治疗疗：采采用用30 30 ml/kgml/kg甲甲基基泼泼尼尼松松龙龙的的冲冲击击治治疗疗方方案案，无无论论在在动动物物实实验验还还是是临临床床研研究究中中，均均被被证证实实对对神神经经功功能能的的恢恢复复有有明明显显效效果果。对对原原发发性性脑脑干干损损伤伤早早期期(zoq)(zoq)应应用用大大剂剂量量甲甲基基泼泼尼尼松松龙龙确确有有脑脑保保护护作作用用，可可有效降低病死率和致残率有效降低病死率和致残率（七）手术（七）手术(shush)(shush)治疗治疗颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。颅内血肿有以下情况考虑手术治疗
38、：颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1 1）意识障碍加深，病情渐恶化者；）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2 2）颅内压）颅内压2.7Kpa2.7Kpa（270mmH2O270mmH2O）并呈进行性升高；）并呈进行性升高；（3 3）幕上血肿）幕上血肿30ml30ml，幕下血肿，幕下血肿10ml10ml，或，或CTCT示中线移位示中线移位1cm1cm者。者。第四十一页，共九十二页。手术手术(shush)(shush)方式方式 1.1.开颅血肿清除术。开颅血肿清除术。2.2.去骨瓣减压去骨瓣减压(jin y)(jin y)术。术。3.3.钻孔探查术。钻孔探查术。4.4.脑室外引流术。脑室外引流术。5
39、.5.钻孔引流术。钻孔引流术。第四十二页，共九十二页。急诊急诊(JZH(JZH(JZH(JZH N)N)N)N)急救急救 胸部创伤 贵阳医学院急救(jji)医学教研室 郑小罕第四十三页，共九十二页。一一.肋骨骨折：肋骨骨折：4060%3-104060%3-10肋多见肋多见 后肋后肋 前肋前肋 单根单根 多根多根 多根多处多根多处 浮动胸壁浮动胸壁-反常呼吸反常呼吸(hx)(hx)外固定外固定 正压呼吸正压呼吸 内固定内固定 必要时闭式引流必要时闭式引流 第四十四页，共九十二页。二、气胸：二、气胸：1.1.开放性气胸：开放性气胸：肺萎缩肺萎缩 残气二肺对流残气二肺对流 交换交换co2 co2 蓄
40、积蓄积 纵膈摆动纵膈摆动 刺激内脏刺激内脏(nizng)(nizng)神经神经 休克休克 胸内负压消失胸内负压消失 静脉回流静脉回流 体温体液丧失体温体液丧失 处理：堵处理：堵 补补 引流引流 第四十五页，共九十二页。2.2.张力性气胸张力性气胸(q xin)(q xin)伤侧肺萎缩伤侧肺萎缩 通气量通气量 纵膈移位纵膈移位 肺受压肺受压 V V扭曲回心血扭曲回心血(xnxu)(xnxu)循环衰竭循环衰竭 皮下气肿皮下气肿 纵膈气肿纵膈气肿 表现：极度呼吸困难表现：极度呼吸困难 紫绀紫绀 休克休克 胸部饱满胸部饱满 鼓音鼓音 气管心尖博动移位气管心尖博动移位 穿刺：高压气体排出穿刺：高压气体排
41、出 紧急处理：紧急处理：粗针头暂时减压粗针头暂时减压 闭式引流闭式引流 开胸手术开胸手术第四十六页，共九十二页。三、血胸：三、血胸：血量：血量：1500ml1500ml4001500ml4001500ml400ml400ml第四十七页，共九十二页。来源：来源：肺组织损伤：压力低，多自止。肺组织损伤：压力低，多自止。胸壁血管损伤：持续出血，不易自止。胸壁血管损伤：持续出血，不易自止。心脏心脏 大血管损伤：出血凶猛大血管损伤：出血凶猛(xingmng)(xingmng)，难以抢救，难以抢救.影响：影响：少量少量 自行吸收自行吸收 多量多量 影响循环影响循环 呼吸呼吸 凝固性血胸凝固性血胸第四十八页
42、，共九十二页。处理：处理：1.1.闭式引流闭式引流 2.2.手术手术(shush)(shush)手术指征：手术指征：a.a.300mlh300mlh b.b.平均平均200ml200mlh 5hh 5h c.c.积极抗休克积极抗休克 输血后，输血后，BpBp不升，不升，P.RP.R及失血征无改善。及失血征无改善。d.d.引流出血量多，很快凝固。引流出血量多，很快凝固。第四十九页，共九十二页。四四.创伤性窒息创伤性窒息 肺挫伤肺挫伤(cushng)(cushng)气管气管 支气管损伤支气管损伤 食管损伤食管损伤 创伤性膈疝创伤性膈疝第五十页，共九十二页。五五.心脏心脏 大血管损伤大血管损伤(sn
43、shng)(snshng)（B B：23%23%）心脏损伤：心脏损伤：发生率发生率 50%50%漏诊：认识不足，症状体征被掩盖漏诊：认识不足，症状体征被掩盖第五十一页，共九十二页。心脏损伤诊断：心脏损伤诊断：1.1.胸部外伤史胸部外伤史.症状多被掩盖症状多被掩盖.2.2.苍白苍白 .P.P（）.Bp.Bp.心脏体征心脏体征.3.EKG.3.EKG.窦速（缓）窦速（缓）.早搏早搏.阻滞阻滞.ST.T.ST.T（4545 超声心动超声心动(xn dn)(xn dn)（经食道）（经食道）心肌酶谱心肌酶谱 4 4.肌钙蛋白肌钙蛋白 早早.敏敏.特特.长长 2h2h升升.46h.46h峰峰 .10120
44、h 100%.10120h 100%敏感敏感 第五十二页，共九十二页。处理注意事项：处理注意事项：1.1.心电监护心电监护 2.2.控制输入量（控制输入量（CVP.CVP.出入量检测）出入量检测）3.3.肌钙蛋白肌钙蛋白 心肌酶检测心肌酶检测q8h3q8h3 4.4.超声心动图超声心动图 qd3qd3 5.FDP 5.FDP 能量合剂能量合剂 .抗心律不齐抗心律不齐 6.6.洋地黄洋地黄 冠脉扩张剂冠脉扩张剂 慎用慎用 抗凝剂抗凝剂 早期禁用早期禁用(jn yn)(jn yn)7.7.心包积液：穿刺心包积液：穿刺 开窗开窗 手术手术 第五十三页，共九十二页。急诊急诊(JZH(JZH(JZH(J
45、ZH N)N)N)N)急救急救 腹部创伤 贵阳医学院急救(jji)医学教研室 郑小罕第五十四页，共九十二页。分类：分类：1.1.开放性损伤：开放性损伤：穿透伤：有腹膜破损者穿透伤：有腹膜破损者(多伴内脏损伤多伴内脏损伤)，非穿透伤：无，非穿透伤：无腹膜破损者腹膜破损者(偶伴内脏器官损伤偶伴内脏器官损伤)贯通伤贯通伤:投射物有入口投射物有入口(r ku)(r ku)出口者出口者,盲管伤：有入口无出口者。盲管伤：有入口无出口者。2.2.闭合性损伤：闭合性损伤：可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏器官损伤。可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏器官损伤。3.3.医源性损伤：医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠
46、、刮宫、腹部手术等诊治措施各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等诊治措施第五十五页，共九十二页。病因：病因：1.1.开放性损伤：开放性损伤：常由锐器、枪弹、弹片所引起。受损脏器的顺序：肝、小肠、常由锐器、枪弹、弹片所引起。受损脏器的顺序：肝、小肠、胃、结肠、大血管等。胃、结肠、大血管等。2.2.闭合性损伤：闭合性损伤：常系坠落、碰撞、冲击、挤压常系坠落、碰撞、冲击、挤压(j y)(j y)、拳大脚踢等钝性暴力。、拳大脚踢等钝性暴力。受损脏器的顺序：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。受损脏器的顺序：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。腹部损伤的严重程度腹部损伤的严重程度是否涉及内脏器官、是否涉及内脏器官、涉及
47、什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。态等内在因素的影响。第五十六页，共九十二页。临床表现：临床表现：由于伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大的差异，从无明显症状体由于伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大的差异，从无明显症状体征到出征到出现重度休克甚至处于濒死状态。主要病理变化是腹腔内出血和腹膜现重度休克甚至处于濒死状态。主要病理变化是腹腔内出血和
48、腹膜炎。炎。实质器官：实质器官：主要表现是出血。出血出到体外、腹腔内、腹膜后以及消化道主要表现是出血。出血出到体外、腹腔内、腹膜后以及消化道或泌尿系统内。胆汁和胰液外漏可同时伴有腹膜炎。或泌尿系统内。胆汁和胰液外漏可同时伴有腹膜炎。空腔器官：空腔器官：主要是弥漫性腹膜炎（腹膜刺激征）。对腹膜刺激最强的顺序：主要是弥漫性腹膜炎（腹膜刺激征）。对腹膜刺激最强的顺序：胃液、胆汁、胰液、肠液，血液最轻。有时胃液、胆汁、胰液、肠液，血液最轻。有时(yush)(yush)可以有气腹征。可以有气腹征。外伤时实质器官和空腔器官的损伤可同时存在外伤时实质器官和空腔器官的损伤可同时存在(cnzi)(cnzi)，所
49、以出血和腹膜炎，所以出血和腹膜炎的症状和体征可同时存在的症状和体征可同时存在(cnzi)(cnzi)。第五十七页，共九十二页。诊断：诊断：了解受伤过程和体检是诊断腹部损伤的主要内容，外伤的患者一般病情了解受伤过程和体检是诊断腹部损伤的主要内容，外伤的患者一般病情(bngqng)(bngqng)比较重，所以诊断和抢救措施常常同时进行。在诊断时，应考虑腹比较重，所以诊断和抢救措施常常同时进行。在诊断时，应考虑腹部多个器官损伤和腹部以外的损伤。部多个器官损伤和腹部以外的损伤。开放性损伤：开放性损伤：要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺激征或腹内组织、器官自腹壁伤口要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺激征或腹
50、内组织、器官自腹壁伤口突出者显然腹膜已突出者显然腹膜已穿透，且绝大多数都有内脏器官损伤。诊断时还应注意以下几点：穿透，且绝大多数都有内脏器官损伤。诊断时还应注意以下几点：A.A.穿透伤的入口和出口可能不在腹部；穿透伤的入口和出口可能不在腹部；B.B.腹部的切线伤，虽未穿透腹膜，但不排除内脏器官损伤的可能；腹部的切线伤，虽未穿透腹膜，但不排除内脏器官损伤的可能；C.C.穿透伤的入口、出口与伤道不一定呈直线；穿透伤的入口、出口与伤道不一定呈直线；D.D.伤口大小与病情不一定成正比。伤口大小与病情不一定成正比。第五十八页，共九十二页。腹部闭合性损伤：腹部闭合性损伤：首先需要认真考虑是否有内脏器官损伤