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1、 公立医院成本核算公立医院成本核算20142014年年年年1111月月月月上上海交通大學醫學院海交通大學醫學院 附属仁济医院财务处财务处财务处财务处 马伊芳马伊芳马伊芳马伊芳 英国人英国人英国人英国人William LockhartWilliam LockhartWilliam LockhartWilliam Lockhart创建于创建于创建于创建于1844184418441844年年年年 （道光二十四年）（道光二十四年）（道光二十四年）（道光二十四年）上海开埠后第一所西医医院上海开埠后第一所西医医院上海开埠后第一所西医医院上海开埠后第一所西医医院 鉴证了西医学现代在上海的发展史鉴证了西医学现
2、代在上海的发展史鉴证了西医学现代在上海的发展史鉴证了西医学现代在上海的发展史 1952195219521952年成为上海第二医学院附属医院年成为上海第二医学院附属医院年成为上海第二医学院附属医院年成为上海第二医学院附属医院 Dr.William Lockhart Dr.William Lockhart(18111896)(18111896)医院概况东、西、南、北四个院区、上海市肿瘤研究所东、西、南、北四个院区、上海市肿瘤研究所以东院为核心，以东院为核心，“四院一所四院一所”协调发展协调发展核定床位核定床位14001400张（实际开放张（实际开放20002000张）张）+600+600张（南院）
3、张（南院）4646个临床业务科室个临床业务科室职工职工30003000余人，医生余人，医生926926人，护士人，护士12411241人人正高职称（聘）正高职称（聘）131131人，副高职称（聘）人，副高职称（聘）242242人人博导博导6262人，硕导人，硕导146146人人医院概况东院东院东院东院西院西院西院西院北院北院北院北院南院南院南院南院肿瘤所肿瘤所肿瘤所肿瘤所5 成本核算的概念源自企业管理成本核算的概念源自企业管理，是企业对产品生产过程中各种费用进行汇集、计算、分配和控制的过程。就其狭义来说，它是企业会计的一种专门方法，是对生产经营过程中发生的费用，按照成本计算对象，并分别按成本项
4、目进行归集，以确定各对象的总成本和单位成本。公立医院成本核算公立医院成本核算是对医院在提供医疗服务取得医疗收入的过程中所发生的各项费用，按照一定的对象和标准进行归集和分配，以计算各成本对象的总成本和单位成本。61987年上海医科大学率先开始研究医院成本核算方法和应用问题，1989年开展了“按病种医疗质量和成本标准化管理研究”课题。主要为医院粗略成本核算法，实质上是一种侧重于测算支出的经济核算。1999年以科室成本核算方法为基础，引入许多新的成本归集和分配理念，医院成本核算呈多元化发展。2009年公立医院的成本核算研究激增。公立医院成本管理研究逐年增加，每次变革后相关的研究都有明显变化，特别是2
5、009年国家启动医改后。7医院财务管理办法和医院会计制度医院财务制度和医院会计制度修订医院财务制度和医院会计制度1988199920108第二十九条 根据核算对象的不同，成本核算可分为科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。成本核算一般应以科室、诊次和床日为核算对象，三级医院及其他有条件的医院还应以医疗服务项目、病种等为核算对象进行成本核算。n 医院财务制度医院财务制度（财社（财社【2010】306号）要求号）要求 第五章 成本管理 n“十二五医改规划暨实施方案十二五医改规划暨实施方案”（国发（国发【2012】11号）号）要求要求推进补偿机制改革补偿渠道改为“服务
6、收费+财政补助”两个渠道；通过“调整医疗技术服务价格、增加财政投入”给予补偿；提高“诊疗费、手术费、护理费”收费标准，体现医疗服务价格与价值的匹配；加强政府对医疗服务行为的监管、引导医院主动控制成本、鼓励医保机构与医院通过谈判方式确定支付标准；9对于政府部门而言，公立医院成本核算的意义对于政府部门而言，公立医院成本核算的意义 政府卫生主管部门行使医疗服务行业监管职能的重要基础。健全公立医院补偿机制、制定政府投入政策的基础。医疗服务价格管理部门规范医疗服务价格、科学制定和调整医疗服务项目收费标准的基础。对公立医院而言，开展成本核算工作的作用对公立医院而言，开展成本核算工作的作用 有利于公立医院提
7、升自身的经营管理水平，提高公立医院的核心竞争力。有利于加强各部门的绩效管理，建立和完善激励机制。有利于在医院全体员工内树立成本效益意识，提高各项资源使用效率。思考：公立医院成本核算从政府层面、医院层面的开展情况？10科室成本核算诊次、床日成本核算项目成本核算病种成本核算医院层面关注政府层面关注11北京上海卫生部规财司政府层面成本核算的文献最多占60 成本管理的占25成本控制仅占15%医院层面12上海上海北京北京卫生部规财司卫生部规财司启动时间启动时间2009年2005年2009年参与医疗机构数量参与医疗机构数量24所57所96所医疗机构涉及面医疗机构涉及面市级医院市级和区级医院12个省、市、县
8、级医院组织模式组织模式申康卫生、财政、价格委员会专家卫生部 （其方案经国家发改委认可）专业支持专业支持软件经济卫生专家经济卫生专家核算内容核算内容科室成本核算；项目成本核算（14年）；科级成本核算；项目成本核算（06年）；诊次成本和床日成本；病种成本核算试点（12年）；科室成本测算；医疗服务项目监测；诊次成本和床日成本；疾病的费用及构成情况；应用目的应用目的组建规范化的财务管理网络系统 已试点公立医疗机构财政补偿机制改革、医疗保险付费方式改革，实行按病种付费政府能够定期发布全国范围内的医疗服务成本信息，为公立医院改革和提高医院管理效率服务 13l区域成本分析及监管信息系统l区域成本中心数据库l
9、区域成本核算门户网站l医院成本核算系统l医疗项目成本核算系统l病种成本核算系统l统统一标准一标准 l统一工具统一工具l统统一实施一实施A医院B医院F医院医院医院14 对于成本核算的目的尚未发生实质性改变。对于成本核算的目的尚未发生实质性改变。出于内部分配需要搞成本核算的想法仍然根深蒂固。很多人认为由于医院的情况特殊，与企业相差很大，并不需要成本核算，只要注意费用控制即可。医院战略管理需要迫切关注成本管理结合起来。成本核算不只是财务部门、财务人员的事情，而是全院、全员共同成本核算不只是财务部门、财务人员的事情，而是全院、全员共同的事情。的事情。成本核算仅仅由财务人员坐在办公室里算算是没有意义的。
10、一是成本核算需要医务处、临床科室、信息部门等多部门的配合；二是计算出的成本是否合理，不但需要财务部门的自我评价和时间的验证，还需要医务处、临床科室的评价，让临床科室对自己计算出的结果做个论证等，是有必要的。有时仅财务部门自己检查难以发现问题。15 成本核算数据尚未体现出其关键运营指标的重要性。成本核算数据尚未体现出其关键运营指标的重要性。可控成本率或收入成本率在绩效考核体系、科主任考评体系的权重问题，医院绩效办与财务部门的角色有分工又有合作，但部门的分离造成工作上的沟通不便。医院成本核算离规范化、科学化还有很大差距。医院成本核算离规范化、科学化还有很大差距。由于成本核算是成本管理的基础，其发展
11、水平大大制约了公立医院成本管理的发展。成本核算工作要求医院有一个标准的归类，这关系到医院的管理体成本核算工作要求医院有一个标准的归类，这关系到医院的管理体制改革。制改革。要改变医院的部门设置难度很大，不改又很难实现规范化。因此，全口径地考虑医院层面与政府层面的成本核算体系衔接。16思考：医疗服务价格政策与成本核算的关系？医疗服务项目收费药品差价率可收费耗材差价财政补助公立医院补偿渠道17医疗服务项目收费药品零差价或市场化财政补助有限可收费耗材零差价或市场化18 医改：取消药品加成，提高医疗服务项目收费标准、增加药事服务费。南院2013年取消药品加成，提高医疗服务项目收费标准，弥补率51.99%
12、。医疗市场为不完全竞争市场，公立医院尤其是大型三级甲等医院的市场竞争压力不大。思考：如果医疗市场环境发生变化，公立医院将直接面对的是？19 收入支出教学科研医疗财政补助收入项目收入保持医疗服务市场份额基本医疗与特需医疗间的关系各科室、病种对医院的贡献份额学科建设、科室管理、个人发展平衡科室如何提高效率，增加效益设备投入产出率医疗服务市场份额重新分配政策性亏损补助病种付费20 科室成本核算是基础，科室成本核算是基础，以科室为核算对象，归集和分配医疗业务活动中所发以科室为核算对象，归集和分配医疗业务活动中所发生的各种耗费，生的各种耗费，通过三级四类分摊方法形成科室全成本。通过三级四类分摊方法形成科
13、室全成本。21医疗业务支出临床科室医技科室医辅科室第一步第一步22管理费用临床科室医技科室医辅科室第二步第二步一级分摊：形成医辅科室医疗成本医辅科室医疗成本临床科室医技科室二级分摊：形成医技科室医疗成本医技科室医疗成本临床科室三级分摊：形成临床科室医疗成本科教项目固定资产摊销和无形资产摊销临床科室医技科室医辅科室财政补助固定资产摊销和无形资产摊销临床科室医技科室医辅科室23第三步第三步医疗全成本口径分摊医院全成本口径分摊医辅、医技、临床科室间二级、三级分摊医辅、医技、临床科室间二级、三级分摊24三级四类成本分摊：25 科室名称 成本项目医技科室成本按面积分摊医技科室成本按收入比分摊消化内科消化
14、内科门诊消化内科住院消化内科消化内科门诊消化内科住院医疗成本合计医疗成本合计6987.503713.703273.807569.904551.703018.20科室收入6204.904481.501723.406204.904481.501723.40收入-成本-782.70767.80-1550.40-1365.00-70.20-1294.8026分摊系数：分摊系数：面积：后勤保障部门。科室面积调整、公用面积、物业管理等。人员：人事部门。在编、非在编、劳务派遣、临时用工、外包人员等。工作量：信息系统。HIS、LIS、PECS、物资系统、财务系统、成本核算系统的整合。如果医院成本核算基础环境较
15、差，这些数据的取得与正确度或及时更新将受到影响，这些都将直接影响到成本核算的结果。27核算基础从会计核算精细化入手支出与收入匹配（耗材支出与项目收入挂钩）对水、电、气大户安装测量仪器.信息建设减少信息孤岛（物流、成本核算、HIS、财务核算）HIS建设程度 （无纸化）准确使用有效信息（执行科室、开单科室）28A医院B医院C医院D医院E医院F医院G医院 H医院I医院J医院01234565.424.033.723.323.082.482.321.091.060.565.293.181.873.310.81.462.240.491.040.29卫生材料收支比生材料收支比较卫生材料收入卫生材料成本思考：
16、卫生材料管理？2930 例：材料成本管理例：材料成本管理加强加强核价比价、价格梳理工作。核价比价、价格梳理工作。尤其从2012年底到2013年上半年，集中对200余供应商进行价格谈判，采购价同比下降5到10个点。优惠的付款条件。优惠的付款条件。在耗材采购管理中，始终本着“平等、互利、讲诚信”的原则，在确保质量和服务的前提下，对供应商履行按时付款的承诺。优化耗材结构。优化耗材结构。在耗材选择上，以实用性为第一要素，不盲目追求进口。严格管理可收费耗材使用，控制耗占比。严格管理可收费耗材使用，控制耗占比。对耗材目录进行梳理，适应证模糊、疗效欠确切的耗材给予限用、停用（如止血防粘连、消毒遮覆剂、功能性
17、敷料）提高国产耗材使用率。冠脉支架国产比例从10%以下提高到50%以上。“耗占比”指标和增幅在全市同类综合性三甲医院中处于下游。绩效考核。绩效考核。是业务主管部门的管理能力和工作业绩重要考核。31 成本费用的归集应当尽量以直接计入或计算计入的方法，减少分摊计入，有利于成本分析和成本追溯。科室直接成本直接计入成本计算计入成本32成本归集人员经费卫生材料费药品费折旧费无形资产摊销提取医疗风险基金其他费用成成本本中中心心33 人员经费核算归集的争议较大，当人员有跨成本中心服务的情况时，如：门诊和住院间，临床和医技科室间，如何计算计入成本？按工作量？按收入比？34折算床日法折算床日法：人次折算法：将“
18、门急诊人次”根据一定方法折算成“占用床日数”，据此按比例在门诊和住院间分摊成本。传统的将两个指标综合成一个服务量指标的方法，是将若干门诊人次换算成占用床日数，换算比为3：l。收入折算法：从费用角度考虑，换算比以收入比为宜，即折算比=每床日收入每诊疗人次收入，综合服务量=实际占用总床日数+门诊诊疗人次折算比。35折算床日法中收入折算法核算结果与实际情况较为接近，折算时应剔除药品收入。折算方法消化科普外科妇产科按收入比折算门急诊68%19%42%住院32%81%58%按3:1折算门急诊73%37%55%住院27%63%45%36 普外科和妇产科的折算结果与实际情况一致。但是消化科门急诊人员成本达6
19、8%，和住院间的分摊比例明显成倒挂趋势，调查发现消化科下设有内镜中心，中心人员比例为消化科的28%，成本核算科室设置时将内镜中心列为医技科室，医疗人员在消化门诊、消化住院、内镜中心担任多重角色，故此处应估算后合理分配人员成本。37 成本核算工作涉及面广、核算内容多，尤其是政府层面的核算，即使有明确的核算方法，但在实际操作中各级公立医院面临的情况不同，方法不可能一一罗列，仍然存在很多需要靠核算人员经验判断的地方。成本核算方案必须在实践中发现问题，不断调整并优化，如果不及时解决实施中产生的问题，调整方案，成本核算就会失去意义。38成本核算原则权责发生收支配比可靠性相关性重要性合法性一致性按实际成本计价分期核算39Janne Jarvinen研究两所医院实施新的成本核算方法的动机，结果如下：其中一所医院管理和临床管理人员为了准确的全部成本定价发起实施ABC成本核算，他们相信这是一个关键的经济效率关键的经济效率。而另一所医院采取新成本核算方法，因为外部机构的压力和从众效应。它是被迫提高效率，或者它可能试图安抚外部的金融家，采用新的核算方法为了显示拥有足够的金融控制能力显示拥有足够的金融控制能力。