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1、 康复医学科康复医学科 齐成涛齐成涛内容内容1.肩关节的运动方式2.肩痛3.锁定机制肩关节肩关节广义上凡是影响肩关节运动骨骼和肌肉成为肩复合体。是一个非常灵活的关节。以便完成动日常活动，并使手完成精细运动。与髋关节相比，肩关节牺牲了稳定性以利于其灵活。事实上肩关节多达7个关节必须在一起，以同步协调的方式运动，才能进行平稳，无阻碍的运动和活动。肩复合体(仅供参考）1.1.盂肱关节盂肱关节盂肱关节盂肱关节2.2.喙肱关节喙肱关节3.3.肩锁关节肩锁关节肩锁关节肩锁关节4.4.胸锁关节胸锁关节5.5.肋胸关节肋胸关节6.6.肋椎关节肋椎关节7 7肩肋关节（新版）肩肋关节（新版）8 8第二肩关节（滑膜
2、关节）第二肩关节（滑膜关节）9 9肩胛胸壁关节（滑膜关节肩胛胸壁关节（滑膜关节肩胛胸壁关节（滑膜关节肩胛胸壁关节（滑膜关节）版本版本第一个说法第一个说法有有4个关节组成，分别是个关节组成，分别是GH、SC、AC、ST（目前国内外用的最多的）（目前国内外用的最多的）,除除ST是假关节，其他三个都是滑膜关节。是假关节，其他三个都是滑膜关节。第二个说法第二个说法有有6个关节组成（燕铁斌教授个关节组成（燕铁斌教授编著编著现代康复治疗技术现代康复治疗技术提到），除了提到），除了上述上述4各关节，还有喙锁关节（主要包括各关节，还有喙锁关节（主要包括斜行和锥形韧带）和肩峰下关节斜行和锥形韧带）和肩峰下关节(
3、又称第二又称第二肩关节，上为喙肩弓肩关节，上为喙肩弓,包括肩峰、喙突及其包括肩峰、喙突及其间的喙肩韧带，下为肱骨头间的喙肩韧带，下为肱骨头)。版本版本 第三个说法第三个说法第三个说法第三个说法有有有有7 7个关节组个关节组个关节组个关节组成，除了上述成，除了上述成，除了上述成，除了上述4 4各关节，各关节，各关节，各关节，包括喙肱关节（喙肱韧带）包括喙肱关节（喙肱韧带）包括喙肱关节（喙肱韧带）包括喙肱关节（喙肱韧带）、肋胸关节和肋锥关节。、肋胸关节和肋锥关节。、肋胸关节和肋锥关节。、肋胸关节和肋锥关节。这里要特别注意肋锥关节这里要特别注意肋锥关节这里要特别注意肋锥关节这里要特别注意肋锥关节是非
4、常重要的关节，尤其是非常重要的关节，尤其是非常重要的关节，尤其是非常重要的关节，尤其是胸是胸是胸是胸4 4刺激交感神经可以刺激交感神经可以刺激交感神经可以刺激交感神经可以引起假心脏体征（出现胸引起假心脏体征（出现胸引起假心脏体征（出现胸引起假心脏体征（出现胸闷、心慌、气短症状）。闷、心慌、气短症状）。闷、心慌、气短症状）。闷、心慌、气短症状）。1.矢状面：屈曲矢状面：屈曲-伸伸-过伸过伸 2.额状面：外展额状面：外展-内收内收 3.水平面：内旋水平面：内旋-外旋，也可以是矢外旋，也可以是矢状面的状面的-内旋内旋-外旋外旋 肩峰下间隙中有哪些东西穿过肩峰下间隙中有哪些东西穿过肩峰下间隙的宽度因肩
5、峰下间隙的宽度因肩峰下间隙的宽度因肩峰下间隙的宽度因人而异。根据人而异。根据人而异。根据人而异。根据PeterssonPetersson等人的等人的等人的等人的X X线线线线研究，肱骨头到肩峰研究，肱骨头到肩峰研究，肱骨头到肩峰研究，肱骨头到肩峰的距离平均为的距离平均为的距离平均为的距离平均为9 9到到到到10mm10mm，间隙内包含，间隙内包含，间隙内包含，间隙内包含冈上肌腱，冈下肌腱，冈上肌腱，冈下肌腱，冈上肌腱，冈下肌腱，冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱二头肌腱长头，喙肱二头肌腱长头，喙肱二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等韧带及肩峰下滑囊等韧带及肩峰下滑囊等韧带及肩峰下滑囊等结构
6、。结构。结构。结构。肩痛肩痛是一个观念性的问题。是一个观念性的问题。是一个观念性的问题。是一个观念性的问题。肩肩肩肩-手综合征：手综合征：手综合征：手综合征：18641864年首先由年首先由年首先由年首先由MitchellMitchell等所记述，等所记述，等所记述，等所记述，称为灼性神经痛。以后类似报道被称为反射性神称为灼性神经痛。以后类似报道被称为反射性神称为灼性神经痛。以后类似报道被称为反射性神称为灼性神经痛。以后类似报道被称为反射性神经血管营养不良、肩经血管营养不良、肩经血管营养不良、肩经血管营养不良、肩-手综合征和痛性营养不良手综合征和痛性营养不良手综合征和痛性营养不良手综合征和痛性
7、营养不良等。后来，等。后来，等。后来，等。后来，SudeckSudeck通过影像学发现该病引起骨通过影像学发现该病引起骨通过影像学发现该病引起骨通过影像学发现该病引起骨质改变，因此又称为质改变，因此又称为质改变，因此又称为质改变，因此又称为SudeckSudeck 萎缩、于萎缩、于萎缩、于萎缩、于19461946年年年年由由由由EvansEvans命名为反射性交感神经营养不良，也是命名为反射性交感神经营养不良，也是命名为反射性交感神经营养不良，也是命名为反射性交感神经营养不良，也是至今应用最为广泛的名称。于至今应用最为广泛的名称。于至今应用最为广泛的名称。于至今应用最为广泛的名称。于19941
8、994年，国际疼年，国际疼年，国际疼年，国际疼痛研究学会重新命名为复杂区域疼痛综合征痛研究学会重新命名为复杂区域疼痛综合征痛研究学会重新命名为复杂区域疼痛综合征痛研究学会重新命名为复杂区域疼痛综合征I I型。型。型。型。肩痛发展史1.早期探索阶段早期探索阶段。1867 Jariavay 肩峰下滑囊的外伤性炎症肩峰下滑囊的外伤性炎症。1872 Duplay关节外组织关节外组织-肩峰下滑囊炎。肩峰下滑囊炎。1874 Henek 冈上肌腱断裂冈上肌腱断裂。1907 Baer Painter 肩峰下钙盐沉着肩峰下钙盐沉着。1908 Stieda 肩峰下滑囊钙化。肩峰下滑囊钙化。肩痛发展史肩痛发展史19
9、10 Bera 肱二头肌长头腱炎。肱二头肌长头腱炎。1912 Wrede Elmslie 冈上肌腱钙化。冈上肌腱钙化。1914 Sievers 肩锁关节病变。肩锁关节病变。1914 Klapp&Riedel 肱关节腔缩小肱关节腔缩小-被累。被累。1933 Julliar 喙突炎。喙突炎。肩肱节律（肩肱节律（1）盂肱关节（盂肱关节（GH）凹凸原则凹凸原则 GH GH外展时，肱骨头必须旋转，并向下的滑动！（即肱骨外展时，肱骨头必须旋转，并向下的滑动！（即肱骨向上摆动，凸的肱骨头在凹的肩胛盂做向下滑动向上摆动，凸的肱骨头在凹的肩胛盂做向下滑动 ）GHGH外展时如无伴随向下的滑动，肩关节外展外展时如无
10、伴随向下的滑动，肩关节外展2222时肱骨时肱骨头（向下移位头（向下移位1cm1cm）使冈上肌及其肌腱、滑囊受到刺激，）使冈上肌及其肌腱、滑囊受到刺激，产生疼痛，限制进一步外展。产生疼痛，限制进一步外展。撞击综合症（撞击综合症（2）撞击综合症（撞击综合症（3)治疗治疗手术治疗手术治疗胸锁关节胸锁关节SC 是上肢与躯干的唯一连接由胸骨、锁骨、第一肋骨构成肩锁关节肩锁关节AC：关节关节 由肩胛骨的关节盂与肱由肩胛骨的关节盂与肱骨头连接而成的球窝关骨头连接而成的球窝关节，因肱骨头的面积远节，因肱骨头的面积远远地大于关节盂的面积，远地大于关节盂的面积，且韧带薄弱、关节囊松且韧带薄弱、关节囊松弛，故肩肱关
11、节是人体弛，故肩肱关节是人体中运动范围最大、最灵中运动范围最大、最灵活的关节。关节盂为一活的关节。关节盂为一上窄下宽的长圆形凹面，上窄下宽的长圆形凹面，向前下外倾斜，盂面上向前下外倾斜，盂面上被覆一层中心薄、边缘被覆一层中心薄、边缘厚的玻璃样软骨，盂缘厚的玻璃样软骨，盂缘被纤维软骨环即关节盂被纤维软骨环即关节盂唇所围绕。关节盂唇加唇所围绕。关节盂唇加深关节盂凹，有保持关深关节盂凹，有保持关节稳定的功能。节稳定的功能。肩肱关节囊的纤维组织构成的松弛的囊壁，环肩肱关节囊的纤维组织构成的松弛的囊壁，环绕在关节的周围。关节囊的后壁起始于关节盂绕在关节的周围。关节囊的后壁起始于关节盂唇和关节盂缘，远端止
12、于肱骨解剖颈，前壁起唇和关节盂缘，远端止于肱骨解剖颈，前壁起始部依滑膜隐窝的有无而异。始部依滑膜隐窝的有无而异。关节囊远端的最高平面抵止于肱骨解剖颈的上关节囊远端的最高平面抵止于肱骨解剖颈的上缘，最低平面止于肱骨干骨膜。关节囊的内面缘，最低平面止于肱骨干骨膜。关节囊的内面衬以滑膜，向下沿肱骨解剖颈反折至肱骨头软衬以滑膜，向下沿肱骨解剖颈反折至肱骨头软骨面的周围。关节囊前部的滑膜松弛，滑膜沿骨面的周围。关节囊前部的滑膜松弛，滑膜沿着肩胛颈的前部伸延至喙突根部形成滑膜隐窝。着肩胛颈的前部伸延至喙突根部形成滑膜隐窝。在结节间沟内，滑膜向下延展，并沿肱二头肌在结节间沟内，滑膜向下延展，并沿肱二头肌腱向
13、上反转。肩内收时关节囊成皱襞状，外展腱向上反转。肩内收时关节囊成皱襞状，外展时皱襞逐渐减少以至消失。关节囊的上部被坚时皱襞逐渐减少以至消失。关节囊的上部被坚强有力的腱袖加强。强有力的腱袖加强。（2 2）第）第2 2肩关节肩关节 喙突肩峰弓与肩峰下喙突肩峰弓与肩峰下滑液囊之间的机能关滑液囊之间的机能关节。其构成有大结节、节。其构成有大结节、腱板、肩峰下滑液囊、腱板、肩峰下滑液囊、肩峰、喙肩韧带、喙肩峰、喙肩韧带、喙突。喙突肩峰弓有防突。喙突肩峰弓有防止肱骨头向上方移动止肱骨头向上方移动及滑轮作用。肩峰下及滑轮作用。肩峰下滑液囊的机能是缓冲滑液囊的机能是缓冲压力。压力。（3 3）肩锁关节肩锁关节(
14、acromioclavicularacromioclavicular joint)joint)由肩峰与锁骨远端由肩峰与锁骨远端部所构成的半关节，部所构成的半关节，借关节囊、肩锁韧借关节囊、肩锁韧带、三角肌、斜方带、三角肌、斜方肌腱附着部和喙锁肌腱附着部和喙锁韧带（锥状韧带及韧带（锥状韧带及斜方韧带）等组织斜方韧带）等组织连接而成。有时关连接而成。有时关节内亦有软骨盘节内亦有软骨盘（4）喙突锁骨间机制也称为第也称为第2 2肩锁关节，支持肩锁关节。由肩锁关节，支持肩锁关节。由喙锁骨韧带来保持肩锁关节，支撑肩胛骨，喙锁骨韧带来保持肩锁关节，支撑肩胛骨，产生锁骨与肩胛骨间的运动传导。此韧带产生锁骨与肩
15、胛骨间的运动传导。此韧带也与肩胛间与锁骨的形成角度的负变化有也与肩胛间与锁骨的形成角度的负变化有关。关。（5）肩胛胸廓关节 肩胛骨与胸璧之间并无关节，但在功能上可视肩胛骨与胸璧之间并无关节，但在功能上可视为肩胛骨与胸廓结合的机能关节，位置为第为肩胛骨与胸廓结合的机能关节，位置为第2 2肋至第肋至第7 7肋骨。此间隙被前锯肌分为前后二部，肋骨。此间隙被前锯肌分为前后二部，在肩胛下肌与前锯肌之间的前间隙为腋窝的延在肩胛下肌与前锯肌之间的前间隙为腋窝的延续部，含有疏松结缔组织，肩胛下动静脉、肩续部，含有疏松结缔组织，肩胛下动静脉、肩胛下神经及胸背神经干均在此间隙内通过。前胛下神经及胸背神经干均在此间
16、隙内通过。前锯肌和胸廓外部筋膜之间为后间隙，充填以蜂锯肌和胸廓外部筋膜之间为后间隙，充填以蜂窝组织，肩胛骨即在此间隙沿胸壁活动。窝组织，肩胛骨即在此间隙沿胸壁活动。（6）胸锁关节(sternoclavicular joint)由胸骨与锁骨的近端部所构成的鞍状关节，关节内有由胸骨与锁骨的近端部所构成的鞍状关节，关节内有关节盘。由锁骨内端、胸骨柄的锁骨切迹与第一肋骨关节盘。由锁骨内端、胸骨柄的锁骨切迹与第一肋骨间所形成，被关节囊及韧带围绕固定，其中包括胸锁间所形成，被关节囊及韧带围绕固定，其中包括胸锁前、后韧带以及与对侧锁骨相连的锁骨内韧带。因此，前、后韧带以及与对侧锁骨相连的锁骨内韧带。因此，锁
17、骨稳定而不易脱位。胸锁关节的后部为大血管、气锁骨稳定而不易脱位。胸锁关节的后部为大血管、气管、食管及胸膜顶部，有丰富的静脉网，并有胸骨甲管、食管及胸膜顶部，有丰富的静脉网，并有胸骨甲状肌及胸骨舌状肌附着于关节囊的后部。胸锁两骨之状肌及胸骨舌状肌附着于关节囊的后部。胸锁两骨之间有软骨盘将关节腔分为上下两部，盘的上部附着于间有软骨盘将关节腔分为上下两部，盘的上部附着于锁骨，下部附着于第一肋软骨，周围与关节囊韧带融锁骨，下部附着于第一肋软骨，周围与关节囊韧带融合，有减少肩肱关节活动时对胸骨的震荡，制止锁骨合，有减少肩肱关节活动时对胸骨的震荡，制止锁骨向内滑脱和调节关节旋转活动的功能。胸锁乳突肌位向内
18、滑脱和调节关节旋转活动的功能。胸锁乳突肌位于关节囊前部的内侧，胸大肌的胸骨头及锁骨头在关于关节囊前部的内侧，胸大肌的胸骨头及锁骨头在关节囊的前下部，两肌的协调作用保证了关节的稳定。节囊的前下部，两肌的协调作用保证了关节的稳定。胸锁关节参与肩部的各项活动。胸锁关节参与肩部的各项活动。肌腱袖肌腱袖(musculotendinousmusculotendinous cuff)cuff)肌腱袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌腱袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌所组成的腱性组织，以扁宽的腱膜牢固的附肌所组成的腱性组织，以扁宽的腱膜牢固的附着于关节囊的外侧肱骨外科颈、有悬吊肱骨、着于关节囊的外侧肱
19、骨外科颈、有悬吊肱骨、稳定肱骨头，协助三角肌外展肩关节的功能。稳定肱骨头，协助三角肌外展肩关节的功能。冈下肌及小圆肌均起于冈下窝，两者收缩使肱冈下肌及小圆肌均起于冈下窝，两者收缩使肱骨外旋。肩胛下肌起于肩胛骨前面，其收缩时骨外旋。肩胛下肌起于肩胛骨前面，其收缩时肱骨内旋。冈上肌起于冈上窝，有外展肩关节肱骨内旋。冈上肌起于冈上窝，有外展肩关节的功能。当冈上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂时的功能。当冈上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂时即可导致腱袖松弛而引起习惯性肩关节脱位。即可导致腱袖松弛而引起习惯性肩关节脱位。并可引起肩关节外展，内收、内旋、外旋诸功并可引起肩关节外展，内收、内旋、外旋诸功能的减退或丧失。能
20、的减退或丧失。解剖结构肩袖对肩袖对GH穩定的影響穩定的影響靜態穩定類似吊帶，提供懸吊手臂的力量動態穩定使肱骨向肩盂靠近(approximation)崗上肌小圓肌肩胛下肌崗下肌靠近下滑2肩关节的稳定性肩关节是全身活动范围最大的关节，其稳定性主肩关节是全身活动范围最大的关节，其稳定性主要依靠静态稳定结构以及动态稳定结构来维持。要依靠静态稳定结构以及动态稳定结构来维持。（1 1）静态稳定结构）静态稳定结构 静态稳定结构主要包括软组织、喙肩韧带、盂肱韧带、盂唇、静态稳定结构主要包括软组织、喙肩韧带、盂肱韧带、盂唇、关节囊以及关节面的相互接触、肩胛骨的倾斜和关节内压力。关节囊以及关节面的相互接触、肩胛骨
21、的倾斜和关节内压力。关节因素关节因素 关节内压力关节内压力 关节囊和韧带组织的作用关节囊和韧带组织的作用 喙肱韧带作用喙肱韧带作用 盂肱上韧带作用盂肱上韧带作用 盂肱中韧带作用盂肱中韧带作用 盂肱下韧带作用盂肱下韧带作用 总之，肩关节囊及韧带组织是肩关节周围的重要静态稳定结总之，肩关节囊及韧带组织是肩关节周围的重要静态稳定结构。盂肱下韧带又是其中最重要的部分。整个关节囊韧带复合构。盂肱下韧带又是其中最重要的部分。整个关节囊韧带复合体作为一个整体体作为一个整体:通过协同的作用来保持肩关节的稳定性。通过协同的作用来保持肩关节的稳定性。2肩关节的稳定性（2 2）动态稳定结构）动态稳定结构 动态稳定结
22、构主要包括动态稳定结构主要包括肩袖肩袖、肱二头肌及三角、肱二头肌及三角肌。肩关节周围的肌肉在运动过程中收缩产生肌。肩关节周围的肌肉在运动过程中收缩产生动态稳定作用，其作用机制体现在四个方面动态稳定作用，其作用机制体现在四个方面:肌肉本身的体积及张力、肌肉收缩导致关节面肌肉本身的体积及张力、肌肉收缩导致关节面之间压力增高、关节的运动可以间接使周围静之间压力增高、关节的运动可以间接使周围静态稳定结构拉紧以及收缩的肌肉本身有屏障作态稳定结构拉紧以及收缩的肌肉本身有屏障作用。用。肩袖作用肩袖作用 肱二头肌作用肱二头肌作用 三角肌作用三角肌作用 3肩袖间隙的解剖特点和力学功能 由于长期以来对由于长期以来
23、对RIRI的结构和功能研究认识的结构和功能研究认识不足，导致不足，导致RIRI损伤和相关病变难以得到及损伤和相关病变难以得到及时合理的治疗而影响预后。时合理的治疗而影响预后。（1 1）RIRI的位置和形态的位置和形态（2 2）组成）组成RIRI的结构的结构（3 3）RIRI与喙突的动态关系与喙突的动态关系（4 4）RIRI的稳定机制的稳定机制（1 1）RIRI的位的位置和形态置和形态 RIRI是冈上肌肌是冈上肌肌腱前缘与肩胛腱前缘与肩胛下肌腱上缘在下肌腱上缘在肩关节前方形肩关节前方形成的三角形间成的三角形间隙，其前方为隙，其前方为喙肩韧带和喙喙肩韧带和喙突的钩部所遮突的钩部所遮挡。切除喙肩挡。切除喙肩韧带和喙突钩韧带和喙突钩部，即可暴露部，即可暴露其下方的其下方的RIRI结结构。构。（2 2）组成）组成RIRI的结构的结构