肝胆胰肿瘤进展2018课件.ppt

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1、 肝、胆、胰腺肿瘤内科治疗进展肝、胆、胰腺肿瘤内科治疗进展肝、胆、胰腺肿瘤内科治疗进展肝、胆、胰腺肿瘤内科治疗进展 北京肿瘤医院消化内科北京肿瘤医院消化内科 李燕李燕 肝癌肝癌肝癌肝癌肝癌肝癌 继发性继发性 原发性原发性 肝细胞癌肝细胞癌 混合型混合型 胆管细胞癌胆管细胞癌 （90%90%）流行病学流行病学流行病学流行病学 全球全球全球全球 高发高发高发高发:东南亚与非洲撒哈拉沙漠以南（新加坡、泰国、菲律宾、东南亚与非洲撒哈拉沙漠以南（新加坡、泰国、菲律宾、东南亚与非洲撒哈拉沙漠以南（新加坡、泰国、菲律宾、东南亚与非洲撒哈拉沙漠以南（新加坡、泰国、菲律宾、中国、日本、莫桑比克、南非、马来西亚、

2、印尼等）中国、日本、莫桑比克、南非、马来西亚、印尼等）中国、日本、莫桑比克、南非、马来西亚、印尼等）中国、日本、莫桑比克、南非、马来西亚、印尼等）中发中发中发中发:意大利、西班牙、东欧南部；意大利、西班牙、东欧南部；意大利、西班牙、东欧南部；意大利、西班牙、东欧南部；低发低发低发低发:英、美英、美英、美英、美(阿拉斯加除外阿拉斯加除外阿拉斯加除外阿拉斯加除外)、北欧、加拿大、澳大利亚等。、北欧、加拿大、澳大利亚等。、北欧、加拿大、澳大利亚等。、北欧、加拿大、澳大利亚等。中国中国中国中国 高发于江苏、福建、广东、广西等东南沿海地区高发于江苏、福建、广东、广西等东南沿海地区高发于江苏、福建、广东、

3、广西等东南沿海地区高发于江苏、福建、广东、广西等东南沿海地区 如江苏的启东，福建的同安，广东的顺德，广西如江苏的启东，福建的同安，广东的顺德，广西如江苏的启东，福建的同安，广东的顺德，广西如江苏的启东，福建的同安，广东的顺德，广西 的扶绥等。的扶绥等。的扶绥等。的扶绥等。死亡率死亡率死亡率死亡率 全球：全球：全球：全球：男男男男 第第第第3 33 3位，女位，女位，女位，女 第第第第7 77 7位，位，位，位，25252525万万万万/年年年年 中国：中国：中国：中国：第第第第3 33 3位，位，位，位，11111111万万万万/年（占全球年（占全球年（占全球年（占全球45%45%45%45%

4、）病因病因病因病因过去过去 营养、饮酒、肝吸虫等营养、饮酒、肝吸虫等现在：现在：病毒性肝炎病毒性肝炎(乙型、丙型、丁型乙型、丙型、丁型)-)-我国我国 HCC 90%HCC 90%有乙肝背景有乙肝背景 黄曲酶毒素和饮水污染等。黄曲酶毒素和饮水污染等。饮水污染（塘水或宅沟水）、吸烟、饮水污染（塘水或宅沟水）、吸烟、饮酒、遗传因素等。饮酒、遗传因素等。病理分类病理分类病理分类病理分类19011901年年EggelEggel分类：分类：巨块型巨块型 结节型结节型 弥漫型弥漫型HCCHCC生物学特性生物学特性小肝癌：小肝癌：直径直径 2cm 2cm 66.7%66.7%为二倍体（为二倍体（diploi

5、ddiploid）突破包膜少、癌栓少突破包膜少、癌栓少 切除后切除后5 5年生存率高年生存率高大肝癌：大肝癌：直径直径 2cm2cm 92.3%92.3%为异倍体（为异倍体（aneuploidaneuploid）癌栓多、切除后癌栓多、切除后5 5年生存率低年生存率低 发展与病程发展与病程发展与病程发展与病程HBVHBV感染感染1010年年 AFPAFP增高增高 1 1年年 临床定位（肿瘤临床定位（肿瘤2cm2cm）8 8月临床症状月临床症状4 4月功能失代偿月功能失代偿2 2月死亡月死亡 干预、治疗干预、治疗干预、治疗干预、治疗：早期早期肝功能代偿期，肿瘤肝功能代偿期，肿瘤2cm 2cm 90

6、%90%可手术切除，可手术切除，5 5年生存率年生存率90%90%；中期中期临床症状，肝功能失代偿临床症状，肝功能失代偿 20%20%可手术切除，可手术切除，5 5年生存率年生存率20%20%。临床表现临床表现 早期多无症状。早期多无症状。晚期：腹痛多为首发症状，纳差、消瘦、腹胀、发热、黄疸；晚期：腹痛多为首发症状，纳差、消瘦、腹胀、发热、黄疸；其它：出血倾向其它：出血倾向牙龈出血，鼻纽；牙龈出血，鼻纽；腹泻、右肩痛（易忽略）腹泻、右肩痛（易忽略）体征：体征：肝硬化肝硬化 肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸 进行性肝肿大或上腹肿块进行性肝肿

7、大或上腹肿块 旁癌综合症旁癌综合症 红细胞增多症（红细胞增多症（5510%10%）肝癌细胞产生促红素肝癌细胞产生促红素 低血糖症（低血糖症（101030%30%）肝癌细胞异位分泌胰岛素肝癌细胞异位分泌胰岛素 或胰岛素样活性物质。或胰岛素样活性物质。其它其它 男性乳房发育、高血钙、高纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、男性乳房发育、高血钙、高纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、血小板增多症、高血压、高血糖等。血小板增多症、高血压、高血糖等。实验室诊断实验室诊断实验室诊断实验室诊断AFP:AFP:AFP:AFP:19561956年首次在胎儿血清中发现，年首次在胎儿血清中发现，19641964年在年在HCCHC

8、C患者血中检测到，患者血中检测到，正常情况下，出生后一年内应降至正常，我国正常情况下，出生后一年内应降至正常，我国HCCHCC病人约病人约60607070AFPAFP 。急慢性肝炎、肝硬化的阳性率。急慢性肝炎、肝硬化的阳性率20205050，但一般，但一般1000 1000 gg/L/L，有大片肝坏死的急慢性肝炎阳性率较高。，有大片肝坏死的急慢性肝炎阳性率较高。意义意义意义意义：早诊早诊-肿瘤越大，阳性率越高，可早于症状肿瘤越大，阳性率越高，可早于症状88个月；个月；亚临床复发早诊；亚临床复发早诊；与肿瘤大小相关；与肿瘤大小相关；与病理分级相关，分化程度越低浓度越高；与病理分级相关，分化程度越

9、低浓度越高；（胆管细胞癌阳性率（胆管细胞癌阳性率3.63.65.25.2，混合细胞癌阳性率，混合细胞癌阳性率17.117.137.437.4，纤维板层型肝癌很低；肝母细胞瘤纤维板层型肝癌很低；肝母细胞瘤84.684.6100100）；）；疗效评价疗效评价-术后，一般在术后，一般在22个月内降至正常，若虽有下降但未降至个月内降至正常，若虽有下降但未降至正常则提示手术不彻底。正常则提示手术不彻底。预后预后-GT-GT-GT-GT：阳性率阳性率22225555，有助，有助AFPAFP阴性的诊断，阴性的诊断，但假阳性较多。但假阳性较多。AKP:AKP:AKP:AKP:阳性率阳性率24.824.8，AF

10、PAFP阴性者，阳性率阴性者，阳性率16.716.7 ，有一定特异性，但敏感性不高。有一定特异性，但敏感性不高。肝功能指标肝功能指标肝功能指标肝功能指标：胆红素：胆红素、A/GA/G倒置倒置 肝功能失代偿；肝功能失代偿；凝血酶原时间低于凝血酶原时间低于50%N 50%N 不能耐受手术；不能耐受手术；GGTGGT 肿瘤巨大、肝内静脉瘤栓、肿瘤巨大、肝内静脉瘤栓、活动性肝病；活动性肝病；病毒性肝炎感染指标病毒性肝炎感染指标乙肝五项全阴性，乙肝五项全阴性，可排除肝癌。可排除肝癌。影像学诊断影像学诊断影像学诊断影像学诊断USUSUSUS：确定肝内占位，确定占位性质（实性或液性），排出血管瘤；确定肝内占

11、位，确定占位性质（实性或液性），排出血管瘤；确定位置及周围血管的关系；病检易行。确定位置及周围血管的关系；病检易行。长处：无创、价廉、敏感、无放射性、方便易重复。长处：无创、价廉、敏感、无放射性、方便易重复。不足：盲区（右膈下、左外叶上段）、易受其它肝病影响、不足：盲区（右膈下、左外叶上段）、易受其它肝病影响、人为因素影响大。人为因素影响大。CTCTCTCT：能显示直径能显示直径1cm1cm肿瘤肿瘤 MRIMRIMRIMRI：能获得横、冠、矢状面图像；对软组织分辨率高；能获得横、冠、矢状面图像；对软组织分辨率高；无放射性、对血管瘤诊断优于无放射性、对血管瘤诊断优于CTCT；无需增强即可显示静脉

12、分枝。；无需增强即可显示静脉分枝。肝癌的转移肝癌的转移血道转移血道转移血道转移血道转移肝细胞癌主要转移方式肝细胞癌主要转移方式 门静脉门静脉 肝内播散肝内播散 肝静脉肝静脉 肺及全身转移肺及全身转移淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴转移 胆管细胞癌主要转移方式胆管细胞癌主要转移方式直接蔓延、浸润、种植直接蔓延、浸润、种植直接蔓延、浸润、种植直接蔓延、浸润、种植 肝外转移以肺最常见（肝外转移以肺最常见（49492 2 ），其次为骨（脊椎、髂骨、），其次为骨（脊椎、髂骨、股骨、肋骨）；股骨、肋骨）；淋巴结（肝门、肝周、胰周、主动脉旁、腹膜后、锁骨上）、淋巴结（肝门、肝周、胰周、主动脉旁、腹膜后、锁骨上）

13、、肾上腺、横膈、腹膜、胃、结肠、肾、脑、脾、纵隔、甲状腺等肾上腺、横膈、腹膜、胃、结肠、肾、脑、脾、纵隔、甲状腺等 并并并并 发发发发 症症症症 上消化道出血、上消化道出血、肝癌结节破裂出血、肝癌结节破裂出血、肝功能衰竭、胸腹水、肝功能衰竭、胸腹水、感染、发热、感染、发热、肝性昏迷、肺梗塞。肝性昏迷、肺梗塞。肝细胞癌与胆管细胞癌的共同点：肝细胞癌与胆管细胞癌的共同点：肝细胞癌与胆管细胞癌的共同点：肝细胞癌与胆管细胞癌的共同点：中晚期临床症状和体征；中晚期临床症状和体征；影象学检查表现实质性占位病灶；影象学检查表现实质性占位病灶；相近的实验室检查结果（相近的实验室检查结果（AFPAFP除外）除外

14、）肝细胞癌、胆肝细胞癌、胆管细胞癌的不同点：管细胞癌的不同点：肝肝肝肝细胞癌细胞癌细胞癌细胞癌东南亚、非洲东南部多发；东南亚、非洲东南部多发；病因：黄曲酶素、污水、吸烟、饮酒等；病因：黄曲酶素、污水、吸烟、饮酒等；发病率男发病率男女；女；90%90%有乙肝、肝硬化背景，常伴门脉高压；有乙肝、肝硬化背景，常伴门脉高压；AFPAFP多多，（70 70 ）；）；上腹局限包块不明显，黄疸出现晚；上腹局限包块不明显，黄疸出现晚；动脉血管造影示癌灶内血供丰富；动脉血管造影示癌灶内血供丰富；病理：大结节、有包膜质软、梁型或腺泡病理：大结节、有包膜质软、梁型或腺泡 型、血窦多而结缔组织少；型、血窦多而结缔组织

15、少；常侵犯血管常侵犯血管(肝静脉与门静脉肝静脉与门静脉)；血行转移为主；血行转移为主；癌结节破裂出血多见；癌结节破裂出血多见；病程长、进展慢、手术切除率高、预后好。病程长、进展慢、手术切除率高、预后好。胆胆胆胆管细胞癌管细胞癌管细胞癌管细胞癌无明确地理分布；无明确地理分布；病因：避孕药、胆石症、胆管囊性扩张等；病因：避孕药、胆石症、胆管囊性扩张等；发病率男发病率男女，发病年龄大女，发病年龄大1010岁；岁；常无常无HBVHBV、HCVHCV感染、肝硬化背景；感染、肝硬化背景；AFPAFP多多，（，（2020），），CEACEA、CAl9-9CAl9-9；上腹局限包块明显，黄疸出现早；上腹局限包

16、块明显，黄疸出现早；动脉血管造影示癌灶内血供不丰富；动脉血管造影示癌灶内血供不丰富；病理：小结节、无包膜质硬、梁型或腺管型、病理：小结节、无包膜质硬、梁型或腺管型、血窦少而结缔组织多；血窦少而结缔组织多；常侵犯周围组织器官，很少侵犯血管；常侵犯周围组织器官，很少侵犯血管；淋巴转移为主；淋巴转移为主；癌结节破裂出血少见；癌结节破裂出血少见；病程短、进展快、手术切除率低、预后差。病程短、进展快、手术切除率低、预后差。特殊类型的肝癌特殊类型的肝癌特殊类型的肝癌特殊类型的肝癌纤维板层型肝癌：纤维板层型肝癌：多见于青年，多无肝炎、肝硬化背景，多见于青年，多无肝炎、肝硬化背景，AFPAFP多阴性，多阴性，

17、CTCT可示肝内钙化灶，可示肝内钙化灶，肿瘤单发、生长慢，肿瘤单发、生长慢，手术切除率高、预后良好，手术切除率高、预后良好，诊断主要靠病理组织学结果。诊断主要靠病理组织学结果。肝母细胞瘤肝母细胞瘤：恶性胚胎源性上皮组织的肿瘤，恶性胚胎源性上皮组织的肿瘤，好发于婴幼儿，好发于婴幼儿，多无肝炎、肝硬化背景，多无肝炎、肝硬化背景，肝肿大明显，腹痛、黄疸不明显，肝肿大明显，腹痛、黄疸不明显，AFPAFP阳性率高，阳性率高，CTCT可示肝内钙化灶，可示肝内钙化灶，诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 病理、细胞学确诊。病理、细胞学确诊。临床诊断：临床诊断：AFP AFP 400 400 gg/L/L，持续，

18、持续1 1月以上；月以上；AFP AFP 200 200 gg/L/L，持续，持续2 2月以上；月以上；（无活动性肝病证据、可排除妊娠或胚胎生殖腺肿瘤）（无活动性肝病证据、可排除妊娠或胚胎生殖腺肿瘤）HBVHBV、HCVHCV感染证据；感染证据；影像学示肝占位。影像学示肝占位。HCC HCC 分分分分期期期期 UICC or NCCN UICC or NCCNT1T1：肿瘤单发，最大径：肿瘤单发，最大径 2 CM2 CM，不累及血管；，不累及血管；T2T2：肿瘤单发，最大径：肿瘤单发，最大径 2 CM2 CM，累及血管；，累及血管；肿瘤多发、局限在一叶内，最大径肿瘤多发、局限在一叶内，最大径

19、2 CM2 CM，不累及血管；，不累及血管；肿瘤单发，最大径肿瘤单发，最大径 2 CM 2 CM，不累及血管。，不累及血管。T3T3：肿瘤单发，最大径：肿瘤单发，最大径 2 CM 2 CM，累及血管；，累及血管；肿瘤多发局限在肝一叶内，最大径肿瘤多发局限在肝一叶内，最大径 2 CM2 CM，累及血管；，累及血管；肿瘤多发在一叶内，最大径肿瘤多发在一叶内，最大径 2 CM 2 CM，有或无血管受侵。，有或无血管受侵。T4T4：肿瘤多发超过一叶，累及血管或邻近器官（胆囊除外）；：肿瘤多发超过一叶，累及血管或邻近器官（胆囊除外）；脏层腹膜穿孔。脏层腹膜穿孔。N0N0：无区域淋巴结转移；：无区域淋巴结

20、转移；N1N1：有区域淋巴结转移有区域淋巴结转移M0M0：无远处转移；无远处转移；M1M1：有远处转移有远处转移 HCC Stage HCC Stage期期T1N0M0T1N0M0期期T2N0M0T2N0M0AA期期T3N0M0T3N0M0B B期期T1-3N1M0T1-3N1M0AA期期T4AnyNM0T4AnyNM0B B期期AnyTAnyNM1AnyTAnyNM1HCCHCC治疗治疗治疗治疗早癌少，晚期难，疗效差；早癌少，晚期难，疗效差；无统一标准化治疗模式；无统一标准化治疗模式；以手术为主的综合治疗；以手术为主的综合治疗；目标：目标：一为根治，一为根治，二为延长生命，二为延长生命，三为

21、减轻痛苦。三为减轻痛苦。手术原则手术原则手术原则手术原则早期早期5cm5cm，5 5年生存率年生存率 606070%70%，术后，术后5 5年复发率年复发率 61.561.5；不能切除的肝癌缩小后手术不能切除的肝癌缩小后手术 5 5年生存率达年生存率达6262；术后复发再切除术后复发再切除 亚临床期复发小肝癌再手术，亚临床期复发小肝癌再手术，5 5年生存率年生存率自第一次手术起算，自第一次手术起算，49.549.5，自第二次手术起算，自第二次手术起算3 3。肺内单病灶转移可切除；肺内单病灶转移可切除；黄疸经治疗消退后可手术。黄疸经治疗消退后可手术。放疗 HCC对放疗不甚敏感，但3DCRT、肝移

22、动条照射、超分割放射加化疗增敏可明显提高疗效。各组各组3DCRT 3DCRT 治疗报告治疗报告 ReporternPat.RR%1ySR%2ySR%3ySR%PFSmLiu44不能手术介入61.460.540.332.015.2Zeng29腹腔淋巴结M10043.510.58King59门脉癌栓45.840.720.710.7 激光激光激光激光:热、压、热、压、光、电磁场效应；光、电磁场效应；微波：微波：微波：微波：热效应热效应 超声聚焦：超声聚焦：超声聚焦：超声聚焦：热效应；破坏肿瘤滋养血管热效应；破坏肿瘤滋养血管 射频消融：射频消融：射频消融：射频消融：热效应热效应 无水酒精注射无水酒精注

23、射无水酒精注射无水酒精注射 冷冻冷冻冷冻冷冻n4ySR%射频11874酒精11457东京大学东京大学HCC治疗随机对照研究（治疗随机对照研究（232232例）例）n1ySR%3ySR%5ySR%23578.454.139.88097.277.155.4复旦大学医学院冷冻治疗复旦大学医学院冷冻治疗HCC研究研究肝移植肝移植肝移植肝移植 适应证：适应证：适应证：适应证：原则上，一切终未期肝病和未播散的肝恶性肿瘤。原则上，一切终未期肝病和未播散的肝恶性肿瘤。并发症并发症并发症并发症-胆道狭窄、阻塞、胆瘘、感染是术后死亡的主要原因。胆道狭窄、阻塞、胆瘘、感染是术后死亡的主要原因。进展与评价：进展与评价

24、：进展与评价：进展与评价：预后改观，术后预后改观，术后11年存活率可达年存活率可达80809090，55年存活率达年存活率达 60607070；步出临床试用阶段，已成为常规有效的方法；步出临床试用阶段，已成为常规有效的方法；肝与其他脏器联合移植；肝与其他脏器联合移植；异种肝移植研究已开展。异种肝移植研究已开展。肝动脉插管化疗（肝动脉插管化疗（肝动脉插管化疗（肝动脉插管化疗（TACETACE)肝动脉结扎（肝动脉结扎（肝动脉结扎（肝动脉结扎（HALHAL)/)/)/)/栓塞（栓塞（栓塞（栓塞（HAEHAE）/肝内门脉支栓塞（肝内门脉支栓塞（肝内门脉支栓塞（肝内门脉支栓塞（PVEPVE）适应证适应证

25、适应证适应证:不宜手术的中晚期原发性、转移性肝癌；不宜手术的中晚期原发性、转移性肝癌；早、中期早、中期HCCHCC术前治疗，以提高根治率，降低术后复发；术前治疗，以提高根治率，降低术后复发；术后降低复发率；术后降低复发率；基础病不能耐受手术者；基础病不能耐受手术者；手术不彻底，或者其他治疗方法效果欠佳者；手术不彻底，或者其他治疗方法效果欠佳者；癌结节破裂出血者。癌结节破裂出血者。禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：严重的肝肾功能不全，重度腹水；严重的肝肾功能不全，重度腹水；骨髓造血功能抑制，凝血功能障碍；骨髓造血功能抑制，凝血功能障碍；肿瘤占肝脏体积肿瘤占肝脏体积8080；门静脉主干癌栓或被广泛浸

26、润致完全闭塞；门静脉主干癌栓或被广泛浸润致完全闭塞；重度的门脉高压，活动性胃肠溃疡；重度的门脉高压，活动性胃肠溃疡；全身广泛转移或临终期。全身广泛转移或临终期。TACETACE常用药物常用药物常用药物常用药物联合化疗选药原则：联合化疗选药原则：单药有效；机制各不相同；单药有效；机制各不相同；毒性互不叠加；个体最大耐受剂量。毒性互不叠加；个体最大耐受剂量。常用药物：常用药物：5-FU5-FU、FuDRFuDR、MTX MTX 代谢类抗癌药；代谢类抗癌药；EPIEPI、ADM ADM 抑制抑制DNADNA、RNARNA合成；为周期特异性合成；为周期特异性 MMCMMC、DDPDDP、CBP CBP

27、 直接破坏直接破坏DNADNA结构；结构；HCPT HCPT 拓扑异构酶拓扑异构酶抑制剂抑制剂 全身静脉化疗全身静脉化疗国内国内国内国内期临床研究：期临床研究：期临床研究：期临床研究：治疗组治疗组治疗组治疗组 洛拉曲克（洛拉曲克（洛拉曲克（洛拉曲克（740 mg d1740 mg d1740 mg d1740 mg d15 5 5 5）+DDP +DDP +DDP +DDP （75mg d175mg d175mg d175mg d1）对照组对照组对照组对照组 ADM ADM ADM ADM（40 mg40 mg40 mg40 mg）+DDP +DDP +DDP +DDP （75mg d175m

28、g d175mg d175mg d1）其它免其它免其它免其它免疫基因疫基因疫基因疫基因综合综合综合综合治疗：治疗：治疗：治疗：酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂ST1571ST1571 IFN-2bIFN-2b COX-2COX-2抑制剂抑制剂 雌激素拮抗剂（阳性率雌激素拮抗剂（阳性率202040%40%）亚砷酸（三氧化二砷亚砷酸（三氧化二砷 ASAS22OO33）1ySR%PFSd治疗48.5261对照9.1172TAMTAM治疗治疗HCCHCC随机对照研究随机对照研究 AS2O3 AS2O3治疗治疗HCC IIHCC II期临床研究：期临床研究：78mg/m2，ivgett，QD 14d/周

29、期，休2周，2CS后评价。结果 102例,PR 6例，NC 72例，PD 24例，客观缓解率5.9%;获益 率76.5%;生活质量改善率22.5%;疼痛缓解率73.6%，太多的问题有待探索太多的问题有待探索太多的问题有待探索太多的问题有待探索 化疗与各项局部治疗的疗效差别；化疗与各项局部治疗的疗效差别；联合治疗还是序贯治疗以及其顺序；联合治疗还是序贯治疗以及其顺序；手术时机选择及术前术后的综合治疗。手术时机选择及术前术后的综合治疗。怎么办呢？怎么办呢？怎么办呢？怎么办呢？胆囊癌、胆管癌胆囊癌、胆管癌 胆囊癌：胆囊癌：胆囊癌：胆囊癌：胆囊是胆系恶性肿瘤最常见的部位，胆囊癌占消化系腺癌的胆囊是胆系

30、恶性肿瘤最常见的部位，胆囊癌占消化系腺癌的2020；5050岁以上多发，发病率为岁以上多发，发病率为5599（50 50 以下发病率以下发病率0.30.3一一0.70.7）；）；发病率女性是男性的发病率女性是男性的33倍多；倍多；55年生存率低（约年生存率低（约2255）；）；不能手术者生存时间仅不能手术者生存时间仅1.51.52 2 个月，个月，8080以上死于以上死于11年之内。年之内。胆管癌：胆管癌：胆管癌：胆管癌：分化良好、分化良好、期，期，55年生存率较高，年生存率较高，分化不良、分化不良、期，期，55年生存率很低。年生存率很低。病因病因 确切病因不明，可能与胆囊结石引起慢性感染有关

31、。确切病因不明，可能与胆囊结石引起慢性感染有关。胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石8080胆囊癌伴有结石，且与其大小有关，直径胆囊癌伴有结石，且与其大小有关，直径10mm10mm者癌发生的机率为者癌发生的机率为1.01.0，直径，直径202022mm22mm者的机率为者的机率为2.42.4，直径，直径在在30mm30mm以上者机率可高达以上者机率可高达1010。胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变胆汁中的胆固醇和胆酸盐在感染、特别在厌胆汁中的胆固醇和胆酸盐在感染、特别在厌氧菌梭形芽孢杆菌感染时可演变为致癌物质如甲基胆蒽。氧菌梭形芽孢杆菌感染时可演变为致癌物质如甲基胆蒽。粘膜肠

32、上皮化生粘膜肠上皮化生粘膜肠上皮化生粘膜肠上皮化生胆总管下端和主胰管的汇合连接处存在畸形，胆总管下端和主胰管的汇合连接处存在畸形，胆汁内的胰液浓度提高，引起胆囊的慢性炎症，以致发生胆汁内的胰液浓度提高，引起胆囊的慢性炎症，以致发生 癌变。癌变。病理病理病理病理 胆囊癌胆囊癌胆囊癌胆囊癌 腺癌腺癌7575-90-90；未分化癌；未分化癌l0l0；鳞癌；鳞癌5 5；胆囊底部多发，恶性度高，生长快、转移早；胆囊底部多发，恶性度高，生长快、转移早；淋巴血管丰富，易扩散、转移；淋巴血管丰富，易扩散、转移；易浸润周围脏器。易浸润周围脏器。胆管癌胆管癌胆管癌胆管癌多为分化好的腺癌；多为分化好的腺癌；少数为未

33、分化癌、乳头状癌、鳞癌、类癌、肉瘤少数为未分化癌、乳头状癌、鳞癌、类癌、肉瘤 临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：症状不典型，易误诊为胆囊结石、胆囊炎、胆管炎，大症状不典型，易误诊为胆囊结石、胆囊炎、胆管炎，大多在手术时确诊。多在手术时确诊。腹痛、消化不良、嗳气、纳差、黄疸、上腹包块、体重腹痛、消化不良、嗳气、纳差、黄疸、上腹包块、体重减轻等；减轻等；侵犯十二指肠侵犯十二指肠出现幽门梗阻症状；出现幽门梗阻症状；实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：梗阻性黄疸表现梗阻性黄疸表现TBTB、AKPAKP、-GT-GT诊断：诊断：诊断：诊断：B B超、超、CTCT胆囊内实质性光团，胆囊壁

34、增厚、不规则。胆囊内实质性光团，胆囊壁增厚、不规则。B B超、超、CTCT引导下病检。引导下病检。胆囊癌分期胆囊癌分期胆囊癌分期胆囊癌分期胆囊癌分期胆囊癌分期胆囊癌分期胆囊癌分期胆管癌分期胆管癌分期胆管癌分期胆管癌分期期期 病变局限于管壁；病变局限于管壁；期期 病变侵犯到管外、十二指肠腔粘膜、肌层者；病变侵犯到管外、十二指肠腔粘膜、肌层者；期期 病变侵犯胰腺；病变侵犯胰腺；期期 有远处转移。有远处转移。治疗治疗治疗治疗 手术是首选的治疗手段，手术是首选的治疗手段，期期术后预后较好，术后预后较好，55年生存率可达年生存率可达4040-6464，期以上期以上预后均较差，一般预后均较差，一般55年生

35、存率年生存率5%5%。其它治疗其它治疗其它治疗其它治疗 化疗化疗化疗化疗化疗效果很差，无标准化方案，化疗效果很差，无标准化方案，5-FU5-FU、MMCMMC、ADMADM、Gen Gen 等可选择。等可选择。放疗放疗放疗放疗胆道肿瘤大多对放射抗拒，放疗价值一直存有争议。胆道肿瘤大多对放射抗拒，放疗价值一直存有争议。PTCDPTCD、胆管内支架术后放疗可扩大适应症。、胆管内支架术后放疗可扩大适应症。适形放疗可望提高疗效。适形放疗可望提高疗效。姑息放疗缓解症状，改善中位生存率姑息放疗缓解症状，改善中位生存率,平均生存时间平均生存时间44个月。个月。介入可采用介入可采用介入可采用介入可采用 生物疗

36、法、亚砷酸（生物疗法、亚砷酸（As2O3As2O3）在临床试验研究中）在临床试验研究中胰腺癌胰腺癌 PancreaticCancerPancreaticCancer 概述：概述：概述：概述：发病率在全球呈上升趋势。发病率在全球呈上升趋势。欧美欧美-4-4thth位，位，2%2%，占恶性肿瘤死亡的，占恶性肿瘤死亡的4 45%5%；中国中国-9-9thth位位,死亡率，男死亡率，男 1.65/10 1.65/10 万；女万；女 1.29/101.29/10万，万，占恶性肿瘤死亡的占恶性肿瘤死亡的1.38%1.38%。手术切除率手术切除率101015%15%，术后，术后5 5年生存率年生存率1111

37、24%24%，5 5年生存年生存 率率1 13%3%，中位生存期约，中位生存期约6 6个月，治疗效果差。个月，治疗效果差。病因不明，吸烟、饮酒、高脂肪和高动物蛋白饮食、咖啡、病因不明，吸烟、饮酒、高脂肪和高动物蛋白饮食、咖啡、糖尿病等可能有关。糖尿病等可能有关。发病男发病男女，男女，男/女女 1.71.720201 1；老年多发，老年多发，4040岁以上者占岁以上者占8080。解剖、生理解剖、生理 十二指肠与脾之间，腹膜后、第十二指肠与脾之间，腹膜后、第1212胸推至第胸推至第1 1腰椎水平。腰椎水平。分头、颈、体及尾，周围有许多重要血管分头、颈、体及尾，周围有许多重要血管(下腔静脉、腹主动下

38、腔静脉、腹主动脉、肠系膜上动静脉、门静脉及脾静脉脉、肠系膜上动静脉、门静脉及脾静脉)，易扩散难手术。，易扩散难手术。5050一一8080的主胰管与胆总管形成壶腹，开口于十二指肠。的主胰管与胆总管形成壶腹，开口于十二指肠。外分泌系统外分泌系统-浆液腺细胞，分泌胰液（胰淀粉酶、胰脂肪酶、浆液腺细胞，分泌胰液（胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶及其酶原等）胰蛋白酶及其酶原等）内分泌系统内分泌系统-胰岛细胞团，胰体尾部较多胰岛细胞团，胰体尾部较多 A A细胞细胞-分泌胰高糖素；分泌胰高糖素；B B细胞细胞-分泌胰岛素；分泌胰岛素；D D细胞分泌胃泌素。细胞分泌胃泌素。病理病理 导管细胞癌最多（导管细胞癌最多

39、（90%90%）-乳头状腺癌、管状腺癌、囊腺癌、鳞形上皮乳头状腺癌、管状腺癌、囊腺癌、鳞形上皮癌、腺鳞癌、粘液癌等；癌、腺鳞癌、粘液癌等；腺泡细胞癌；胰岛细胞癌；其他：末分化癌、胰母细胞癌、癌肉瘤等腺泡细胞癌；胰岛细胞癌；其他：末分化癌、胰母细胞癌、癌肉瘤等 癌肿位于胰头部居多（癌肿位于胰头部居多（7070一一8080）,肿瘤可沿胰管或胰内淋巴网扩散，肿瘤可沿胰管或胰内淋巴网扩散，在胰内可能存在多个癌中心。在胰内可能存在多个癌中心。约约2020初诊时已有淋巴结转移。初诊时已有淋巴结转移。易侵及周围脏器（十二指肠、胃、脾、结肠、肾及肾上腺、输尿管）。易侵及周围脏器（十二指肠、胃、脾、结肠、肾及肾

40、上腺、输尿管）。血管易受累，门静脉、肝动脉也可受侵犯。血管易受累，门静脉、肝动脉也可受侵犯。临床表现临床表现临床表现临床表现症状体征：症状体征：症状体征：症状体征：早期多无症状早期多无症状,初诊时肿瘤常初诊时肿瘤常5cm5cm，胰体、尾部常达，胰体、尾部常达10cm10cm。腹痛是最常见的首发症状，上腹部不适、腰痛。腹痛是最常见的首发症状，上腹部不适、腰痛。梗阻性黄疸，大便色淡。梗阻性黄疸，大便色淡。胆囊肿大胆囊肿大-上腹包块，提示壶腹周围癌。上腹包块，提示壶腹周围癌。实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：梗阻性黄疸表现梗阻性黄疸表现-血血TBTB、AKPAKP，尿胆红素试验，尿胆红

41、素试验+；血淀粉酶测定，早期可有一过性升高，后期多正常；血淀粉酶测定，早期可有一过性升高，后期多正常；空腹血糖空腹血糖 ，糖耐量异常，这是胰腺组织受损的结果；，糖耐量异常，这是胰腺组织受损的结果；CEACEA（7070）；）；CA19-9 CA19-9 敏感性敏感性91.791.7，特异性，特异性87.587.5，诊断正确率，诊断正确率9090。CTCTCTCT 胰腺局灶性肿块，胰腺轮廓不规则，病变区密度不均匀。胰腺局灶性肿块，胰腺轮廓不规则，病变区密度不均匀。ERCPERCP、PTCPTC、PTCDPTCD 适于梗阻性黄疸患者适于梗阻性黄疸患者-胰管中断、狭窄、扩张，胆管下端充胰管中断、狭窄

42、、扩张，胆管下端充 盈缺损、狭窄、受压等，此为壶腹周围癌的征象。盈缺损、狭窄、受压等，此为壶腹周围癌的征象。选择性动脉造影选择性动脉造影 细胞学细胞学检查检查 十二指肠引流十二指肠引流液阳性率很低；液阳性率很低；CTCT、BB超引导下经皮肿瘤穿刺细胞学检查超引导下经皮肿瘤穿刺细胞学检查 Stage NCCNStage NCCN 治疗现状：治疗现状：治疗现状：治疗现状：手术根治率低，胰头癌的切除率手术根治率低，胰头癌的切除率1515左右，胰体尾部癌左右，胰体尾部癌55，T1T1期期 55年生存率年生存率33，平均，平均1717个月。个月。胰腺癌胰腺癌MDR1MDR1高表达使其对化疗不敏感。高表达

43、使其对化疗不敏感。无有效药物，以健择为主的化疗能缓解症状，但生存率未见明显提高；无有效药物，以健择为主的化疗能缓解症状，但生存率未见明显提高；支持姑息治疗仍是主要的手段。支持姑息治疗仍是主要的手段。治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则：能手术尽量手术；能手术尽量手术；健择仍是首选、为主的化疗药；健择仍是首选、为主的化疗药；各种综合治疗并用；各种综合治疗并用；临床试验用药临床试验用药 缓解症状、减轻痛苦、力求延长生存期。缓解症状、减轻痛苦、力求延长生存期。期：手术期：手术-随诊随诊-放化疗放化疗;期期(T3N0M0,T3N1M0)(T3N0M0,T3N1M0)：手术：手术-放化疗放化疗oror术前化

44、疗术前化疗-手术手术-放化疗放化疗;期：期：放化疗。放化疗。化疗化疗 常用药物：5-FU、Gen、TXL、DDP、新药：OXA、Xeloda、CPT-11、S-1 联合化疗的疗效提高，但生存期无延长。2004 年ASCO报道：分组n化疗方案1ySR%3ySR%切除率%PalmerA50Gen46BGen+DDP61Gnant61Gen+TXL856975Gen Gen 是首个美国是首个美国FDAFDA批准用于治疗晚期胰腺癌的一线药物，并被视作临床批准用于治疗晚期胰腺癌的一线药物，并被视作临床研究的金标准。研究的金标准。CPT11CPT11、TXLTXL也有报道，但疗效不佳。也有报道，但疗效不佳

45、。靶向治疗靶向治疗靶向治疗靶向治疗方案nPR%SD%获益率%1ySR%OS%KindlerGen+avastin422145PorterfieldGen+Tarceva14763MariniGen+celecoxib324636XiongGen+C2254112.21239部分研究结果国际多中心临床研究(正进行)：治疗组 Gen+Avastin+Tarceva 对照组 Gen+安慰剂+Tarceva其它治疗措施其它治疗措施其它治疗措施其它治疗措施 动脉灌注化疗动脉灌注化疗-Gen-Gen、DDPDDP、5-FU5-FU、MMCMMC等有报道，等有报道，Gen+DDPGen+DDP可提高有效率、

46、延长生存期。可提高有效率、延长生存期。三维适形放疗三维适形放疗 光动力（光动力（PDTPDT）-不宜接受手术的局限性肿瘤。不宜接受手术的局限性肿瘤。造血干细胞移植造血干细胞移植103103钯放射性粒子植入钯放射性粒子植入 高能聚焦超声热疗联合化疗高能聚焦超声热疗联合化疗 无水乙醇注射无水乙醇注射 放化疗联合放化疗联合 Moore Moore 等等:Gen 1g/m Gen 1g/m2 2 d1d1、8 84 46CS+6CS+放疗放疗1.8Gy/1.8Gy/次次 (总量总量5014Gy),PR 21%,SD 57%,15014Gy),PR 21%,SD 57%,1年生存率年生存率31.1%31

47、.1%。PipasPipas等：等：24 24 例患者例患者(期期)，Gen+TXLGen+TXL2CS2CS放疗放疗 +Gen 50mg/m+Gen 50mg/m22,次次/周周1212，RR 57%,RR 57%,14 14 例患者进行了手术例患者进行了手术,11,11 例完全切除。例完全切除。治疗新动向治疗新动向治疗新动向治疗新动向 激素类药物激素类药物激素类药物激素类药物-生长抑素能抑制激素分泌和细胞增殖生长抑素能抑制激素分泌和细胞增殖 雄激素受体阻断剂雄激素受体阻断剂 雌激素受体阻断剂雌激素受体阻断剂(tamoxifen)(tamoxifen)（他莫西酚（他莫西酚+奥曲肽）奥曲肽）（

48、GEN+GEN+他莫西酚）他莫西酚）蛋白转移酶蛋白转移酶(farnesyltransferase)(farnesyltransferase)抑制剂抑制剂 自杀基因自杀基因 肿瘤疫苗肿瘤疫苗 单克隆抗体单克隆抗体edrecolomab(1721A)edrecolomab(1721A)白细胞介素白细胞介素(interleukin,IL)(interleukin,IL)干扰素干扰素(interferon,IFN(interferon,IFN）NCCNNCCN胰腺癌治疗指南胰腺癌治疗指南?Question Question 胰腺癌是否值得化疗胰腺癌是否值得化疗?晚期患者化疗和最好的支持治疗晚期患者化疗和最好的支持治疗(BSC)(BSC)相比是否有优势相比是否有优势?化疗化疗+手术的结果是否优于手术手术的结果是否优于手术?局部晚期难以手术根治的患者路在何局部晚期难以手术根治的患者路在何方方?生命会把我们所要求的给与我们，如果你只要求一点点你就会得到一点点，但不要惊讶你只得到一点点，毕竟那就是你所要求的。