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1、如何提高透析病人的生存质量如何提高透析病人的生存质量慢性肾衰竭的患病率及死亡率根据根据19991999年全国透析移植资料不完全统计推算，年全国透析移植资料不完全统计推算，我国终末期肾衰竭的患病率为我国终末期肾衰竭的患病率为0.150.150.2%0.2%目前全国大约有近目前全国大约有近500500万人在接受万人在接受MDMD治疗治疗19791979年美国的透析死亡率是年美国的透析死亡率是23.423.4，同期日本，同期日本的死亡率是的死亡率是8.88.8，欧洲是，欧洲是9.79%9.79%我国较好的血液净化中心，病人我国较好的血液净化中心，病人1 1年和年和5 5年死亡年死亡率分别是率分别是2
2、2.5%22.5%和和48%48%，平均，平均35.25%35.25%就我国整体而言，存活率远远低于国外平均水就我国整体而言，存活率远远低于国外平均水平，并且生活质量较差，有的只能维持生命平，并且生活质量较差，有的只能维持生命 第1页/共102页影响透析病人生存质量的因素目前国内几乎全部是进口透析设备，与国外无明显差别，所以设备不是影响病人存活率和生存质量的主要因素影响MD病人存活率和生存质量的重要因素有：透析充分性、营养状态、透析用水、透析相关并发症以及透析中心的综合管理水平 然而许多透析工作者对此缺乏足够认识然而许多透析工作者对此缺乏足够认识 第2页/共102页透析充分性透析充分性与并发症
3、发生率和死亡率明显相关，许多证据显示透析充分的患者其死亡率明显下降透析充分性取决于透析剂量 透析剂量透析剂量=透析时间透析时间透析效率透析效率 临床最容易调整的是透析时间来自EDTA资料表明，透析12h/W者死亡率明显高于透析12h/W以上的患者第3页/共102页透析充分性有资料显示每周透析33.5h的患者死亡危险是34h的两倍我国透析患者存在的问题是：病情稍有改善就要求减少透析次数，也有因经济因素被迫减少透析者，如此导致长期透析不充分而影响生存质量，死亡率明显增加要保证透析充分性，提高透析患者生存质要保证透析充分性，提高透析患者生存质量，必须保证透析时间，透析时间不能小量，必须保证透析时间，
4、透析时间不能小于每周于每周12小时小时第4页/共102页透析充分性透析效率由透析器面积、透析器性能参数、透析液流量和血液流透析效率由透析器面积、透析器性能参数、透析液流量和血液流量所决定量所决定透析器面积是透析效率的基础透析器面积是透析效率的基础透析器性能参数决定了溶质的清除率，是透析效率的重要因素透析器性能参数决定了溶质的清除率，是透析效率的重要因素透析器的溶质清除率和超滤率随血液流量和透析液流量的提高而透析器的溶质清除率和超滤率随血液流量和透析液流量的提高而增加增加理想的透析方案：使用大面积高通透性透析器，血液流速理想的透析方案：使用大面积高通透性透析器，血液流速理想的透析方案：使用大面积
5、高通透性透析器，血液流速理想的透析方案：使用大面积高通透性透析器，血液流速250250300mL300mLminmin，不允许低于，不允许低于，不允许低于，不允许低于200mL200mLminmin第5页/共102页透析充分性近年来高通量透析广泛使用，用超滤系数近年来高通量透析广泛使用，用超滤系数14ml/h.mmHg 14ml/h.mmHg 或更大的透析器或血滤器行常或更大的透析器或血滤器行常规透析，使中大分子溶质清除增加，溶质转运规透析，使中大分子溶质清除增加，溶质转运方式也从单纯弥散转变为弥散对流和吸附，方式也从单纯弥散转变为弥散对流和吸附，研究显示能够改善食欲、免疫功能及营养状态研究显
6、示能够改善食欲、免疫功能及营养状态高通量血液透析是一种比较好的血液净化技术高通量血液透析是一种比较好的血液净化技术 在强调溶质清除的同时，容量清除也十分关键，在强调溶质清除的同时，容量清除也十分关键，在强调溶质清除的同时，容量清除也十分关键，在强调溶质清除的同时，容量清除也十分关键，准确确定干体重并及时调整，避免水潴留是透准确确定干体重并及时调整，避免水潴留是透准确确定干体重并及时调整，避免水潴留是透准确确定干体重并及时调整，避免水潴留是透析充分性的重要内容，也是降低死亡率和提高析充分性的重要内容，也是降低死亡率和提高析充分性的重要内容，也是降低死亡率和提高析充分性的重要内容，也是降低死亡率和
7、提高生存质量的重要环节生存质量的重要环节生存质量的重要环节生存质量的重要环节第6页/共102页透析充分性血液透析剂量最低血液透析剂量最低血液透析剂量最低血液透析剂量最低血液透析剂量（K/DOQI-HD-4 K/DOQI-HD-4 证据）证据）证据）证据）Kt/V1.2Kt/V1.2；URR65%URR65%URRURR因脱水量不同会有很大的变化因脱水量不同会有很大的变化血液透析剂量的设定血液透析剂量的设定血液透析剂量的设定血液透析剂量的设定（K/DOQI-HD-5K/DOQI-HD-5观点）观点）观点）观点）为了防止血液透析剂量达不到最低推荐剂量，所以设定的参数值是：为了防止血液透析剂量达不到
8、最低推荐剂量，所以设定的参数值是：Kt/V1.3Kt/V1.3；URR70%URR70%第7页/共102页透析充分性腹膜透析剂量CAPD剂量剂量（K/DOQI-PD-15 K/DOQI-PD-15 证据）证据）证据）证据）Kt/Vurea2.0；Ccr60L/W/1.73m2 低转运或低平均转运Ccr50L/W/1.73m2NIPD和和CCPD剂量剂量（K/DOQI-PD-16K/DOQI-PD-16观点）观点）观点）观点）NIPD Kt/Vurea2.2；Ccr66L/W/1.73m2 CCPD Kt/Vurea2.1；Ccr63L/W/1.73m2第8页/共102页透析剂量测定定期测定血液
9、透析剂量定期测定血液透析剂量（K/DOQI-HD-1K/DOQI-HD-1证据）证据）证据）证据）血液透析剂量和病人的死亡率、并发症的发生率之间有明显的相关血液透析剂量和病人的死亡率、并发症的发生率之间有明显的相关性，为了保证病人得到足够的血液透析治疗剂量，应定期测定和性，为了保证病人得到足够的血液透析治疗剂量，应定期测定和监测血液透析剂量监测血液透析剂量测定测定HD充分性的频率充分性的频率（K/DOQI-HD-6K/DOQI-HD-6观点）观点）观点）观点）应该最少每月测定和评价一次透析剂量应该最少每月测定和评价一次透析剂量第9页/共102页透析剂量测定测定血液透析剂量的方法测定血液透析剂量
10、的方法测定血液透析剂量的方法测定血液透析剂量的方法 （K/DOQI-HD-2K/DOQI-HD-2证据）证据）对于成年及儿科病人，应使用正规的尿素动力模型（对于成年及儿科病人，应使用正规的尿素动力模型（UKMUKM），），即单室可变容积模型测量血液透析剂量即单室可变容积模型测量血液透析剂量 UKMUKM能基于病人的特定数据，如残肾功能和能基于病人的特定数据，如残肾功能和NPCRNPCR计算透析剂量计算透析剂量（Kt/VKt/V），是一种可重复、准确的定量方法，对评价血液透析充），是一种可重复、准确的定量方法，对评价血液透析充分性有一系列优点，是目前推荐使用的标准方法分性有一系列优点，是目前推荐
11、使用的标准方法 第10页/共102页透析剂量测定UKM的计算公式复杂，需用计算机软件进行数据处理，需要准确测定如下参数：l l测定本周第一次透析前和透析后以及第二次透测定本周第一次透析前和透析后以及第二次透析前的析前的BUNBUN；l l测定本周第一次透析前和透析后的体重测定本周第一次透析前和透析后的体重l l准确的透析治疗时间，即本周第一次透析治疗准确的透析治疗时间，即本周第一次透析治疗的准确分钟数（非预定的透析时间或病人上下的准确分钟数（非预定的透析时间或病人上下机之间的时间）机之间的时间）l l在本血液透析单位测定的透析器有效清除率在本血液透析单位测定的透析器有效清除率（非生产厂商报告的
12、体外清除率）（非生产厂商报告的体外清除率）第11页/共102页透析剂量测定无条件使用正规UKM的单位可考虑使用Kt/V的自然对数(In)公式和尿素减少率（URR）公式（K/DOQI-HD-2K/DOQI-HD-2证据）证据）Kt/V的自然对数的自然对数(In)公式公式 Kt/V=Kt/V=In(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/WIn(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W In=In=自然对数；自然对数；R=BUN(A)/BUN(B)R=BUN(A)/BUN(B)；t t是一次的透析时是一次的透析时间间(hr)(hr)；UF=UF=超滤量；超滤量；WW是透析后体重是透析后体重(
13、kg)(kg)局限性：不支持局限性：不支持NPCRNPCR计算，不能对血液透析计算，不能对血液透析剂量进行精确的定量分析剂量进行精确的定量分析第12页/共102页透析剂量测定尿素减少率（尿素减少率（URR）公式）公式 URR=100URR=100（1 1C Ct t/C/Co o）C Ct t=透析后透析后BUNBUN；C Co o=透析前透析前BUNBUN 局限性：未将超滤对最终实际透析剂量的影响考虑在内局限性：未将超滤对最终实际透析剂量的影响考虑在内测定方法的一致性测定方法的一致性（K/DOQI-HD-3K/DOQI-HD-3观点）观点）对同一透析单位的所有血液透析病人，应采用同一种方法测
14、定血液透析剂量第13页/共102页透析剂量测定腹膜透析剂量和总溶质清除率测定的频率开始透析最初6个月，总溶质清除率（腹膜透析剂量+残余肾功能）应最少测量2次，最好能测量3次（K/DOQI-PD-3K/DOQI-PD-3观点）观点）开始腹膜透析6个月以后，总Kt/Vurea、总Ccr和蛋白质等效的总氮呈现率（PNA）都要每4个月测量一次（K/DOQI-PD-5K/DOQI-PD-5观点观点)第14页/共102页透析剂量测定腹膜透析剂量测定时间腹膜透析剂量测定时间（K/DOQI-PD-10K/DOQI-PD-10观点）观点）观点）观点）测定总Kt/Vurea 和总Ccr必须在患者处于稳定的临床状态
15、（如稳定的体重、BUN和肌酐浓度）时进行，如有腹膜炎时应在腹膜炎缓解至少4周以后进行随着PD处方调整或主要临床状态变化而近期没有腹膜炎时，每周Kt/Vurea和每周总Ccr测定应在4周内进行，以后每隔4个月测定一次第15页/共102页透析剂量测定Total Kt/V=Kt/VTotal Kt/V=Kt/VR R+Kt/V+Kt/VP P 24h24h尿量尿量尿量尿量 UUN/BUN UUN/BUN 每周透析天每周透析天每周透析天每周透析天数数数数 体重（体重（体重（体重（KgKg）0.6(0.6(男男男男)或或或或0.55(0.55(女女女女)24h24h透出液总量透出液总量透出液总量透出液总
16、量 尿素尿素尿素尿素D/P D/P 每周透析天数每周透析天数每周透析天数每周透析天数 体重（体重（体重（体重（KgKg）0.6(0.6(男男男男)或或或或0.55(0.55(女女女女)Kt/VR=Kt/VP=Baxter Healthcare Corporation,94第16页/共102页透析剂量测定 (Ucr (Ucr/Scr)+(UUN/BUN)/Scr)+(UUN/BUN)尿量尿量尿量尿量 每周透析天数每周透析天数每周透析天数每周透析天数 2 2CcrP=crcr D/P D/P 24h 24h透出液总量透出液总量透出液总量透出液总量 每周透析天数每周透析天数每周透析天数每周透析天数用
17、体表面积校正用体表面积校正用体表面积校正用体表面积校正：total Ccr Ccr 1.73m1.73m2 2 患者体表面积患者体表面积患者体表面积患者体表面积 CcrR=Baxter Healthcare Corporation,94Total Ccr=CcrR+CcrP第17页/共102页总体水和体表面积的估算（观点）总体水和体表面积的估算（观点）NKF-K/DOQI PDNKF-K/DOQI PD充分性的临床实践指南充分性的临床实践指南9 9Kt/Vurea 的校正 V的计算V from WastonV from WastonM:M:V(L)=2.447+0.3362wt(kg)+107
18、4Ht(cm)V(L)=2.447+0.3362wt(kg)+1074Ht(cm)-0.9516Age(yrs)-0.9516Age(yrs)W:W:V(L)=-2.097+0.2466wt(kg)+0.1069Ht(cm)V(L)=-2.097+0.2466wt(kg)+0.1069Ht(cm)V from HumeV from HumeM:M:V(L)=-V(L)=-14.012934+0.296785wt(kg)+0.194786Ht(cm)14.012934+0.296785wt(kg)+0.194786Ht(cm)W:W:V(L)=-V(L)=-35.270121+0.183809w
19、t(kg)+0.344547Ht(cm)35.270121+0.183809wt(kg)+0.344547Ht(cm)第18页/共102页总体水和体表面积的估算（观点）总体水和体表面积的估算（观点）NKF-K/DOQI PDNKF-K/DOQI PD充分性的临床实践指南充分性的临床实践指南9 9Ccr 的校正 BSA的计算Dubois:Dubois:BSA(mBSA(m2 2)=0.007184)=0.007184wt(kg)wt(kg)0.4250.425 Ht(cm)Ht(cm)0.7250.725George:George:BSA(mBSA(m2 2)=0.0235)=0.0235wt(
20、kg)wt(kg)0.514560.51456 Ht(cm)Ht(cm)0.422460.42246Haycock:Haycock:BSA(mBSA(m2 2)=0.024265)=0.024265wt(kg)wt(kg)0.53780.5378 Ht(cm)Ht(cm)0.39640.3964 第19页/共102页复用透析器的充分性问题透析器复用影响透析充分性，透析器复用系数（每年透析器复用透析器复用影响透析充分性，透析器复用系数（每年透析器复用次数每年透析次数）越多，病死率越高，次数每年透析次数）越多，病死率越高，法国复用系数为法国复用系数为1 11.21.2，患者年存活率，患者年存活率9
21、0%90%，美国复用系数，美国复用系数2.22.2，年存活率，年存活率8080透析器复用小分子物质清除率下降，中分子及透析器复用小分子物质清除率下降，中分子及2-MG2-MG的清除率下的清除率下降更明显降更明显过敏反应增加，热源反应增加，贫血加重过敏反应增加，热源反应增加，贫血加重透析器复用可节省资金，避免发生首次综合征，透析膜生物相容透析器复用可节省资金，避免发生首次综合征，透析膜生物相容性得到改善性得到改善第20页/共102页复用透析器的充分性问题在我国目前经济状况及低水平、广覆盖的基本在我国目前经济状况及低水平、广覆盖的基本医疗保险原则下，大范围使用大面积或高通透医疗保险原则下，大范围使
22、用大面积或高通透性透析器还有一定困难性透析器还有一定困难国内销量最多的是国内销量最多的是1.01.01.31.3平方米的低通透性平方米的低通透性透析器，该透析器复用难以保证透析充分性透析器，该透析器复用难以保证透析充分性大面积或高通透性透析器给病人带来的益处无大面积或高通透性透析器给病人带来的益处无需置疑需置疑大面积或高通透性透析器复用，遵循大面积或高通透性透析器复用，遵循80%80%血血室容积的原则，复用后的有效面积仍然高于目室容积的原则，复用后的有效面积仍然高于目前多数中心使用的透析器面积，有良好的性价前多数中心使用的透析器面积，有良好的性价比比第21页/共102页复用透析器的充分性问题然
23、而透析器复用必须强调使用反渗水冲洗复用使用自动复用机进行复用严格执行透析器复用程序复用后血室容积不低于基础值的80%使用高质量的消毒剂透析充分性第22页/共102页保护残余肾功能评价残余肾功能评价残余肾功能（K/DOQI-PD-6K/DOQI-PD-6证据）证据）残余肾功能（残余肾功能（RKFRKF）在总的溶质和水的清除中）在总的溶质和水的清除中具有重要作用，应通过测量肾脏的具有重要作用，应通过测量肾脏的Kt/VKt/Vureaurea和肾和肾小球滤过率（小球滤过率（GFRGFR）计算尿素和肌酐清除率的）计算尿素和肌酐清除率的算术平均值来评估算术平均值来评估残余肾功能对病人的透析充分性和提高病
24、人的残余肾功能对病人的透析充分性和提高病人的生存质量有非常重要的意义生存质量有非常重要的意义每每mlml残肾功能大约相当于残肾功能大约相当于4 4小时的标准血液透小时的标准血液透析，大约相当于每周析，大约相当于每周810810升的腹膜透析升的腹膜透析第23页/共102页保护残余肾功能保护残余肾功能的措施：保护残余肾功能的措施：适当透析时机可避免透析过晚所造成残余肾功能耗竭适当透析时机可避免透析过晚所造成残余肾功能耗竭K/DOQIK/DOQI指南建议：每周的指南建议：每周的Kt/VureaKt/Vurea下降到下降到2.02.0以下时应该开始透析以下时应该开始透析治疗，除非患者体重稳定或逐渐增加
25、，没有任何尿毒症临床症状治疗，除非患者体重稳定或逐渐增加，没有任何尿毒症临床症状和体征以及无任何营养不良证据时可以延缓透析治疗和体征以及无任何营养不良证据时可以延缓透析治疗准确掌握干体重，既要避免过度脱水而导致肾脏灌注不足，又要准确掌握干体重，既要避免过度脱水而导致肾脏灌注不足，又要避免水潴留而引起的并发病避免水潴留而引起的并发病第24页/共102页保护残余肾功能尽量避免肾毒性药物的使用糖尿病病人严格控制血糖严格控制高血压使用ACEI和/或ARB降脂治疗纠正贫血腹膜透析对残余肾功能保护优于血液透析强调肾脏一体化治疗的策略第25页/共102页营养不良提高提高MDMD患者的生存质量，营养问题非常重
26、要患者的生存质量，营养问题非常重要蛋白质蛋白质-能量营养不良（能量营养不良（PEMPEM）是预测）是预测MDMD患者患者合并症和死亡率最强烈的指标之一合并症和死亡率最强烈的指标之一PEMPEM又可导致机体免疫力低下，易发生感染，又可导致机体免疫力低下，易发生感染，感染是透析患者的第二位死因感染是透析患者的第二位死因开始透析时的体重与生存率呈正相关开始透析时的体重与生存率呈正相关高体重指数患者生存率高于低体重指数的患者，高体重指数患者生存率高于低体重指数的患者，透析过程中干体重上调者较干体重下调者死亡透析过程中干体重上调者较干体重下调者死亡率明显降低率明显降低透析用水质量营养不良第26页/共10
27、2页营养不良营养不良主要是指蛋白质及热量摄人不足 据美国报道透析患者中营养不良者占3040，其中515为重度营养不良据欧洲透析学会报道血液透析及腹膜透析患者中营养不良者分别占53和56，患者平均热量摄人为24千卡Kgd，蛋白质摄入量仅达0.8克Kgd者占23引起营养不良的原因第27页/共102页引起营养不良的原因 营养物质摄人不足：透析前患者由于长期保守营养物质摄人不足：透析前患者由于长期保守治疗、严格限制蛋白质入量，热量亦不足，加治疗、严格限制蛋白质入量，热量亦不足，加之患者食欲减退、恶心，呕吐等病状，导致尿之患者食欲减退、恶心，呕吐等病状，导致尿毒症患者在透析前已存在不同程度的营养不良毒症
28、患者在透析前已存在不同程度的营养不良尿毒症并发病所致：尿毒症时代谢性酸中毒使尿毒症并发病所致：尿毒症时代谢性酸中毒使机体蛋白合成减少、分解增加，从而导致负氮机体蛋白合成减少、分解增加，从而导致负氮平衡；甲状旁腺激素分泌增加、胰岛素抵抗、平衡；甲状旁腺激素分泌增加、胰岛素抵抗、胰岛素样生长因子作用降低以及生长激素减少胰岛素样生长因子作用降低以及生长激素减少等均可阻碍蛋白质合成、使分解代谢增加引起等均可阻碍蛋白质合成、使分解代谢增加引起负氮平衡负氮平衡透析用水质量第28页/共102页引起营养不良的原因药物或药物的副作用所致：服用铁剂或并发感染时服用各种抗菌药物或药物的副作用所致：服用铁剂或并发感染
29、时服用各种抗菌药物，均可造成不同程度的食欲减退、恶心、呕吐等胃肠道反应，药物，均可造成不同程度的食欲减退、恶心、呕吐等胃肠道反应，亦可引起营养不良亦可引起营养不良 感染所致：尿毒症并发严重感染时导致高分解代谢，蛋白质和脂感染所致：尿毒症并发严重感染时导致高分解代谢，蛋白质和脂肪的分解加速，合成减少肪的分解加速，合成减少慢性微炎症状态所致：慢性微炎症状态所致：MDMD患者前炎症因子（患者前炎症因子（IL-1IL-1、IL-6IL-6、TNF-TNF-）以及后炎症因子（以及后炎症因子（CRPCRP、血清淀粉样物质、血清淀粉样物质A A）水平升高，提示机体）水平升高，提示机体处于微炎症状态，可影响蛋
30、白质合成，并增加分解，导致慢性营处于微炎症状态，可影响蛋白质合成，并增加分解，导致慢性营养不良和低蛋白血症，并且很难纠正养不良和低蛋白血症，并且很难纠正 第29页/共102页引起营养不良的原因透析相关因素：透析不充分可发生食欲下降，蛋白质及热量摄人不足，导致蛋白质营养不良透析治疗本身也是一种能量消耗，透析过程中也有营养物质丢失，在所丢失的氨基酸中有13是必需氨基酸腹膜透析比血液透析丢失更多的蛋白质成分 第30页/共102页营养状态的评估血清白蛋白是临床上有效的、反应血清白蛋白是临床上有效的、反应血清白蛋白是临床上有效的、反应血清白蛋白是临床上有效的、反应MDMD病人营养状态的指标病人营养状态的
31、指标病人营养状态的指标病人营养状态的指标（K/DOQI-K/DOQI-MN-3MN-3证据）证据）证据）证据）透析前或稳定的血清白蛋白水平代表内脏蛋白质的储存量透析前或稳定的血清白蛋白水平代表内脏蛋白质的储存量MDMD治疗开始或治疗开始或MDMD治疗中，血清白蛋白水平标志着患者死亡的危治疗中，血清白蛋白水平标志着患者死亡的危险度险度血清白蛋白的目标值血清白蛋白的目标值 40g/L40g/L血清白蛋白值血清白蛋白值40g/L40g/L者应进行者应进行PEMPEM的评估的评估存在慢性炎症时使用血清白蛋白作为特异性营养指标的准确性受存在慢性炎症时使用血清白蛋白作为特异性营养指标的准确性受到限制到限制
32、第31页/共102页营养状态的评估血清前白蛋白是临床上有效的、反应血清前白蛋白是临床上有效的、反应血清前白蛋白是临床上有效的、反应血清前白蛋白是临床上有效的、反应MDMD病人蛋白质能量营养状态的病人蛋白质能量营养状态的病人蛋白质能量营养状态的病人蛋白质能量营养状态的指标指标指标指标（K/DOQI-MN-4K/DOQI-MN-4证据和观点）证据和观点）证据和观点）证据和观点）透析前或稳定的血清前白蛋白水平代表内脏蛋白质储存量透析前或稳定的血清前白蛋白水平代表内脏蛋白质储存量MDMD治疗开始或治疗开始或MDMD治疗中，血清前白蛋白水平是未来死亡的危险治疗中，血清前白蛋白水平是未来死亡的危险度标志度
33、标志血清前白蛋白水平血清前白蛋白水平300mg/L300mg/L时进行时进行PEMPEM评估评估存在急、慢性炎症时使用血清前白蛋白作为特异的营养指标受到存在急、慢性炎症时使用血清前白蛋白作为特异的营养指标受到限制限制关于血清前白蛋白是否是比白蛋白更为敏感的营养指标目前尚缺关于血清前白蛋白是否是比白蛋白更为敏感的营养指标目前尚缺乏足够的证据乏足够的证据第32页/共102页营养状态的评估血清肌酐和肌酐指数是临床有效的、反应血清肌酐和肌酐指数是临床有效的、反应血清肌酐和肌酐指数是临床有效的、反应血清肌酐和肌酐指数是临床有效的、反应MDMD病人蛋白质能量营养状病人蛋白质能量营养状病人蛋白质能量营养状病
34、人蛋白质能量营养状态指标态指标态指标态指标（K/DOQI-MN-5K/DOQI-MN-5证据和观点）证据和观点）证据和观点）证据和观点）透析前或稳定的血肌酐和肌酐指数代表每天摄入食物所含的肌酐透析前或稳定的血肌酐和肌酐指数代表每天摄入食物所含的肌酐+骨骼肌肌酐骨骼肌肌酐+内生肌酐内生肌酐-尿肌酐尿肌酐-透析清除的肌酐透析清除的肌酐-内源性肌酐降解内源性肌酐降解透析前或稳定的血肌酐透析前或稳定的血肌酐884umol/L(10mg/dl)884umol/L(10mg/dl)的病人应进行的病人应进行PEMPEM的评估，检查是否存在骨骼肌的消耗的评估，检查是否存在骨骼肌的消耗当内源性肌酐不能被大量清除
35、时，低水平的肌酐和肌酐指数提示当内源性肌酐不能被大量清除时，低水平的肌酐和肌酐指数提示饮食蛋白质摄入减少和饮食蛋白质摄入减少和/或骨骼肌重量减轻，预示死亡率增加或骨骼肌重量减轻，预示死亡率增加第33页/共102页营养状态的评估血清胆固醇是临床有效的、反应血清胆固醇是临床有效的、反应HD病人营养病人营养状态的指标状态的指标（K/DOQI-MN-6K/DOQI-MN-6证据和观点）证据和观点）证据和观点）证据和观点）血清胆固醇水平降低或呈降低趋势标志着死亡危险度增加低胆固醇血症与蛋白质能量营养不良相关和/或与存在并发症相关，包括炎症血清胆固醇低于正常水平(低于大约150180mg/dl)或处于下降
36、趋势者应检查是否存在营养缺乏第34页/共102页营养状态的评估蛋白质相当的总氮呈现率蛋白质相当的总氮呈现率蛋白质相当的总氮呈现率蛋白质相当的总氮呈现率(PNA)(PNA)或蛋白分解代谢率或蛋白分解代谢率或蛋白分解代谢率或蛋白分解代谢率(PCR)(PCR)是反应是反应是反应是反应MDMD病病病病人总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况有用的临床指标人总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况有用的临床指标人总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况有用的临床指标人总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况有用的临床指标（K/DOQI-MN-8K/DOQI-MN-8证据）证据）证据）证据）在氮平衡为零的稳定状态下，氮摄入和氮排出之差为零，或
37、轻度在氮平衡为零的稳定状态下，氮摄入和氮排出之差为零，或轻度正平衡。因此对稳定的病人，正平衡。因此对稳定的病人，PNAPNA可有效地估计蛋白质的摄入可有效地估计蛋白质的摄入PNAPNA可根据透析间期血液中尿素氮的变化和尿及透析液中尿素的可根据透析间期血液中尿素氮的变化和尿及透析液中尿素的含量来计算含量来计算PNAPNA或或PCRPCR常以体重进行标准化处理常以体重进行标准化处理第35页/共102页营养状态的评估饮食回顾和记录是反应饮食回顾和记录是反应MDMD病人每日蛋白质和能量摄入情况行之有病人每日蛋白质和能量摄入情况行之有效的方法效的方法（K/DOQI-MN-7K/DOQI-MN-7证据和观
38、点）证据和观点）主观综合营养评估（主观综合营养评估（SGASGA）是临床有效的、反应）是临床有效的、反应MDMD病人营养状态病人营养状态的指标的指标（K/DOQI-MN-9K/DOQI-MN-9证据）证据）证据）证据）人体测量法是临床有效的、反应人体测量法是临床有效的、反应MDMD病人营养状态的指标病人营养状态的指标（K/DOQI-K/DOQI-MN-10MN-10证据和观点）证据和观点）证据和观点）证据和观点）双能双能X X线吸收测量法（线吸收测量法（DXADXA）是临床有效的、反应）是临床有效的、反应MDMD病人营养状病人营养状态的指标态的指标（K/DOQI-MN-11K/DOQI-MN-
39、11证据和观点）证据和观点）证据和观点）证据和观点）第36页/共102页改善营养不良的措施 医务人员应对透析患者进行营养管理，包括卫生宣教及调查饮食医务人员应对透析患者进行营养管理，包括卫生宣教及调查饮食习惯及各种营养成分的每日摄人量，帮助患者合理安排饮食，制习惯及各种营养成分的每日摄人量，帮助患者合理安排饮食，制定食谱定食谱MDMD患者应与医务人员配合，了解营养管理的重要性，与医务人员患者应与医务人员配合，了解营养管理的重要性，与医务人员共同制定合理的饮食共同制定合理的饮食 在医疗及经济条件允许情况下尽量进行充分透析，并结合血液滤在医疗及经济条件允许情况下尽量进行充分透析，并结合血液滤过、血
40、液透析滤过、高通量血液透析等多种血液净化技术加强尿过、血液透析滤过、高通量血液透析等多种血液净化技术加强尿毒症毒素清除，以改善食欲，增加蛋白质及热量摄入，改善营养毒症毒素清除，以改善食欲，增加蛋白质及热量摄入，改善营养状况状况 第37页/共102页改善营养不良的措施MDMD病人的强化营养，应根据其透析前和开始病人的强化营养，应根据其透析前和开始透析时制定的个体化治疗方案给与精心的营养透析时制定的个体化治疗方案给与精心的营养指导指导（K/DOQI-MN-18K/DOQI-MN-18观点）观点）观点）观点）pp在在MDMD治疗早期或治疗前应该制定有利于营养的治治疗早期或治疗前应该制定有利于营养的治
41、疗计划，并根据病人的医治条件和社会背景随时疗计划，并根据病人的医治条件和社会背景随时调整调整pp该治疗计划至少每该治疗计划至少每3 34 4个月更新一次个月更新一次pp在透析开始就应经常给予营养指导，如果营养物在透析开始就应经常给予营养指导，如果营养物质摄入不足或营养不良，或有加重营养不良的负质摄入不足或营养不良，或有加重营养不良的负性事件或并发症存在，应每月或更频繁地给予营性事件或并发症存在，应每月或更频繁地给予营养指导养指导对于长时间不能依靠饮食来满足蛋白质和能量对于长时间不能依靠饮食来满足蛋白质和能量需要的需要的MDMD病人，应接受营养支持治疗病人，应接受营养支持治疗（K/DOQI-MN
42、-19K/DOQI-MN-19证据和观点）证据和观点）证据和观点）证据和观点）第38页/共102页改善营养不良的措施稳定的MHD病人推荐的饮食蛋白质摄入（DPI）为1.2g/kg.d，其中至少50%高生物价蛋白质（K/DOQI-MN-15K/DOQI-MN-15证据和观点）证据和观点）证据和观点）证据和观点）稳定的CPD病人推荐的DPI为1.21.3g/kg.d，其中至少50%高生物价蛋白质（K/DOQI-MN-16K/DOQI-MN-16证据）证据）证据）证据）MHD或CPD病人推荐的饮食能量摄入为：60岁以下者35kcal/kg.d；60岁以上者3035kcal/kg.d（K/DOQI-M
43、N-17K/DOQI-MN-17证据和观点）证据和观点）证据和观点）证据和观点）第39页/共102页改善营养不良的措施辅助药物治疗：辅助药物治疗：EPOEPO能有效纠正肾性贫血，随着贫血改善，病能有效纠正肾性贫血，随着贫血改善，病人生活质量、最大运动能力、心排血量、认知人生活质量、最大运动能力、心排血量、认知功能、氨基酸水平及生存率等都有所改善，体功能、氨基酸水平及生存率等都有所改善，体重增加重增加富含必需氨基酸药物富含必需氨基酸药物(如开同含如开同含5 5种必需氨基酸种必需氨基酸及相应的及相应的a-a-酮酸酮酸)，必需氨基酸是机体合成蛋白，必需氨基酸是机体合成蛋白质的基础物质，服用后既补充必
44、需氨基酸，又质的基础物质，服用后既补充必需氨基酸，又不增加氮负荷，并可促进蛋白质合成，纠正负不增加氮负荷，并可促进蛋白质合成，纠正负氮平衡，改善营养状况氮平衡，改善营养状况第40页/共102页改善营养不良的措施辅助药物治疗：左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢的基本辅因子，被广泛用于治疗晚期肾脏病的代谢异常，包括：高甘油三酯血症、高胆固醇血症、EPO抵抗的贫血、透析中的高血压、心律失常、低心排出量、骨胳肌痉挛以及其他不适症状，并可增加患者食欲，改善机体对蛋白质的利用（K/DOQI-MN-22K/DOQI-MN-22证据和观点）证据和观点）证据和观点）证据和观点）第41页/共102页透析液的质量 这是我国
45、血液透析单位管理中的一个明显薄弱环节缺乏统一的规范化标准缺乏检查和监督 相当数量的血液透析单位不能定期进行透析用水的检测，透析液配制不合格 影响病人各种急性、慢性并发症的发生 增加死亡率第42页/共102页透析液的质量透析用水透析用水 透析液透析液浓缩液浓缩液化学污染物化学污染物 细菌及内毒素细菌及内毒素 离子浓度离子浓度第43页/共102页透析液的质量常规每周常规每周3 3 次每次次每次4 4 小时的血液透析患者，每周大约接触小时的血液透析患者，每周大约接触360 360 升透升透析用水析用水正常人每日大约饮水正常人每日大约饮水2 2 升，每周约升，每周约14 14 升，远低于血液透析患者的
46、升，远低于血液透析患者的用水量，用水量，正常人饮水中的污染物可被胃肠道粘膜屏蔽，少量进入血液中的正常人饮水中的污染物可被胃肠道粘膜屏蔽，少量进入血液中的污染物可经肾脏排泄污染物可经肾脏排泄 血液透析患者的水与血液接触只通过半透膜，半透膜对通过的物血液透析患者的水与血液接触只通过半透膜，半透膜对通过的物质没有很好的选择性，水中有害物质容易通过半透膜进入血液对质没有很好的选择性，水中有害物质容易通过半透膜进入血液对病人产生伤害病人产生伤害 所以透析用水的质量和纯度要求非常高所以透析用水的质量和纯度要求非常高所以透析用水的质量和纯度要求非常高所以透析用水的质量和纯度要求非常高第44页/共102页透析
47、用水质量水处理系统很容易被细菌污染，其中树脂、活性碳、反渗膜及透析液的B 液都是细菌生长的良好培养基假单胞菌属及某些革兰氏阴性杆菌适于在水中生存，并形成生物膜附着于管路及反渗膜表面难以清除细菌不能通过完整的透析膜，但在透析器复用过程中能够污染血室 第45页/共102页透析用水质量内毒素的分子量为内毒素的分子量为1 KD1 KD1000 KD1000 KD，其中小的内毒素片段可通过，其中小的内毒素片段可通过低通量透析膜（分子截留量低通量透析膜（分子截留量5 KD5 KD）进入血室进入血室5 IU/ml 5 IU/ml 内毒素分子即可刺激单核细胞产生前炎症细胞因子内毒素分子即可刺激单核细胞产生前炎
48、症细胞因子（TNF-TNF-、IL-1IL-1，IL-6IL-6）及急性时相蛋白（及急性时相蛋白（CRPCRP、血清淀粉样物、血清淀粉样物质质A A），导致短期和长期并发症），导致短期和长期并发症使用高通量透析器和在线血液透析滤过技术时，透析用水和透液使用高通量透析器和在线血液透析滤过技术时，透析用水和透液的质量问题更为突出的质量问题更为突出第46页/共102页透析用水质量微生物污染所致的短期并发症微生物污染所致的短期并发症 热源反应，表现为寒战、发热和低血压热源反应，表现为寒战、发热和低血压 内毒素所致恶心、呕吐、肌痛及头痛内毒素所致恶心、呕吐、肌痛及头痛 细菌细菌(通常为假单胞菌属通常为假
49、单胞菌属)入血可引起休克等脓毒血症症状入血可引起休克等脓毒血症症状微生物污染所致的长期并发症微生物污染所致的长期并发症 2-2-微球蛋白相关性淀粉样变、加速动脉粥样硬化、微炎症反应、微球蛋白相关性淀粉样变、加速动脉粥样硬化、微炎症反应、细胞因子释放、氧化应激反应、细胞因子释放、氧化应激反应、EPOEPO抵抗、分解代谢增加、营养抵抗、分解代谢增加、营养不良、免疫缺陷等不良、免疫缺陷等第47页/共102页透析用水质量透析用水细菌学标准 细菌数应0.1CFU/ml 内毒素应0.03EU/ml透析液细菌学标准 细菌数应200CFU/ml 内毒素应0.25EU/ml第48页/共102页透析用水质量获得符
50、合质量的透析用水不仅仅是设备、技术问题，更重要的是获得符合质量的透析用水不仅仅是设备、技术问题，更重要的是管理问题，好设备不等于好水质，必须辅以完善的规范管理管理问题，好设备不等于好水质，必须辅以完善的规范管理定期水处理系统维护非常重要，无论使用何种水处理系统，其组定期水处理系统维护非常重要，无论使用何种水处理系统，其组件都有一定的时效性，并且系统内不可避免有细菌生长件都有一定的时效性，并且系统内不可避免有细菌生长尽量减少水源污染、避免水处理系统细菌生长尽量减少水源污染、避免水处理系统细菌生长 定期进行消毒，清洗水处理系统和供液管路定期进行消毒，清洗水处理系统和供液管路安装内毒素过滤器安装内毒