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1、会计学1小儿泌尿系感染课件白琳小儿泌尿系感染课件白琳一、概述一、概述n n 泌尿系感染（泌尿系感染（ruinary tract infectionruinary tract infection）简称）简称尿感，是由细菌直接侵入尿路而引起的炎症。尿感，是由细菌直接侵入尿路而引起的炎症。感染可累及上、下泌尿道，因定位困难统称感染可累及上、下泌尿道，因定位困难统称为尿感。症状上分为急性及慢性两种。前者为尿感。症状上分为急性及慢性两种。前者起病急，症状较典型易于诊断。慢性及反复起病急，症状较典型易于诊断。慢性及反复感染者可导致肾损害。小儿时期反复感染者，感染者可导致肾损害。小儿时期反复感染者，多伴有泌
2、尿系结构异常，应认真查找原因，多伴有泌尿系结构异常，应认真查找原因，解除先天性梗阻，防止肾损害及瘢痕形成。解除先天性梗阻，防止肾损害及瘢痕形成。第1页/共23页 二、诊断二、诊断二、诊断二、诊断 典型病例根据症状及实验室检查可确诊。年典型病例根据症状及实验室检查可确诊。年长儿症状与成人相似，局部排尿症状明显，故较长儿症状与成人相似，局部排尿症状明显，故较易诊断。但婴幼儿期排尿症状多不明显，极易误易诊断。但婴幼儿期排尿症状多不明显，极易误诊，应对原因不明发热病儿反复查尿，争取在用诊，应对原因不明发热病儿反复查尿，争取在用抗菌药物治疗前进行尿培养、细菌计数及药物敏抗菌药物治疗前进行尿培养、细菌计数
3、及药物敏感试验。感试验。凡已确认为本病者，应进一步初次感染还是凡已确认为本病者，应进一步初次感染还是复发，是上尿路还是下尿路感染，是否存在尿路复发，是上尿路还是下尿路感染，是否存在尿路结构异常。小儿尿感定位多较困难可参考临床症结构异常。小儿尿感定位多较困难可参考临床症状、肾功能及尿常规检查进行鉴别。状、肾功能及尿常规检查进行鉴别。第2页/共23页三、治疗措施三、治疗措施三、治疗措施三、治疗措施 本病治疗关键在于积极控制感染、防止复发、本病治疗关键在于积极控制感染、防止复发、支除诱因、纠正先天或后天尿路结构异常，防止支除诱因、纠正先天或后天尿路结构异常，防止肾功能损害。肾功能损害。1.1.一般治
4、疗一般治疗急性感染时应卧床休息，多饮水，勤排尿，减急性感染时应卧床休息，多饮水，勤排尿，减少细菌在膀胱内停留时间。女孩应注意外阴部清少细菌在膀胱内停留时间。女孩应注意外阴部清洁，积极治疗蛲虫。洁，积极治疗蛲虫。第3页/共23页 三、治疗措施三、治疗措施三、治疗措施三、治疗措施 2.2.抗菌疗法抗菌疗法 应早期积极应用抗菌物治疗。药物选择一般根据：应早期积极应用抗菌物治疗。药物选择一般根据：感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，而下感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，而下尿路感染则应选择尿浓度高的药物如呋喃类或磺胺；尿路感染则应选择尿浓度高的药物如呋喃类或磺胺；尿培养及药物敏感结果；尿
5、培养及药物敏感结果；肾损害少的药物。急性初次肾损害少的药物。急性初次感染经以下药物治疗，症状多于感染经以下药物治疗，症状多于2 23 3天内好转、菌尿消天内好转、菌尿消失。如治疗失。如治疗2 23 3天症状仍不见好转或菌尿持续存在，多天症状仍不见好转或菌尿持续存在，多表明细菌对该药可能耐药。应及早调整，必要时可两种表明细菌对该药可能耐药。应及早调整，必要时可两种药物联合应用。药物联合应用。第4页/共23页 三、治疗措施三、治疗措施三、治疗措施三、治疗措施磺胺药 因其对大多数大肠杆菌有较强抑菌作用，尿中溶解度高，不易产生耐药性，价格便宜常为初次感染首选药物。常用制剂为磺胺甲基异恶唑（SMESME
6、）,多与增效剂甲氧苄氨嘧啶（TMPTMP）联合应用（即复方新诺明SMZco）。其剂量为50mg/(kgd)分2次服。一般疗程为12周。为防止在尿中形成结晶应多饮水，肾功能不全时慎用。吡哌酸（pipemidic acid,PPA）：对大肠杆菌引起的尿感，因其尿排出率高，疗效显著。适用于各种类型尿感。用量3050mg/(kgd)，分34次口服。副作用少，可用轻度胃部不适。幼儿慎用。第5页/共23页 三、治疗措施三、治疗措施三、治疗措施三、治疗措施呋喃坦啶：抑菌范围广，对大肠杆菌效果显著，不易产生耐药性。剂量为810mg/(kgd)，分3次口服。易致胃肠反应，农宜在饭后服用。亦可配合TMP使用。对顽
7、固性感染需34个月连接治疗时更宜选用呋喃坦啶。氟哌酸；为喹诺酮类全合成广谱抗菌药物，对革兰阴性、阳性菌增色有较强抗菌作用。剂量510mg/(kgd)，分34次口服。因其抗菌作用较强，长期应用可导致菌群失调，使用时应注意。一般不用于幼儿。第6页/共23页 三、治疗措施三、治疗措施三、治疗措施三、治疗措施氨基苄青霉素、先蜂霉素：均为广谱抗生素，有较好抑菌作用，常用于尿感的治疗。卡那霉素、庆大霉素虽有较好抑菌作用，但因其肾霉性较大，且对听力也有不良影响，使用时应慎重。第7页/共23页 三、治疗措施三、治疗措施三、治疗措施三、治疗措施3.3.疗程问题疗程问题 急性感染时如所选用抗生素对细菌敏感，一般1
8、0天疗程可使绝大多数病人感染得到控制，如不伴发热者5天疗程可能已足够。痊愈后应定期随访年或更长。因为多数再发是再感染所致，因此不主张对所有病人均采用长程疗法。具体建议如下：对不经常再发者，再发后按急性处理；反复再发者，急性症状控制后可用SMZco、呋喃坦啶、吡哌酸或氟哌酸中的一种小剂量（治疗量的1/31/4）每晚睡前服用1次，疗程可持续36个月。对反复多次感染或肾实质已有不同损害者，疗程可处长至12年。为防止耐药菌株产生，可采用联合用药或轮替用药，即每种药物用23周后轮换使用，以提高疗效。第8页/共23页 三、治疗措施三、治疗措施三、治疗措施三、治疗措施4.4.积极治疗尿路结构异常积极治疗尿路
9、结构异常小儿尿路感染约半数可伴有各种诱因，特别在慢性或反复再发的尿感多同时伴有尿路结构异常，必须积极查找，尽早治疗，防止肾实质损害。第9页/共23页 四、病因四、病因四、病因四、病因1.1.小儿易于发生尿感的原因小儿易于发生尿感的原因生理特点：因婴儿使用尿布，尿道口常受粪便污染，加上局部防卫能力差，易引起上行感染，女孩尿道短更是如此。小婴儿机体抗菌能力差，易患菌血症可导致下行感染。先天畸形及尿路梗阻：前者较成人多见如肾盂输尿管连接处狭窄、肾盂积水、后尿道瓣膜、多囊肾均可使引流不畅而继发感染。此外还可由神经性膀胱、结石、肿瘤等引起梗阻。在圈套医疗中心伴尿道畸形者可占总尿路感染的25%50%。第1
10、0页/共23页 四、病因四、病因四、病因四、病因膀胱输尿管尿液返流（简称尿返流）：婴幼儿期常见。国外介绍患泌尿系感染10岁以下小儿中，35%60%有尿返流，但国内报道例数很少，还有待进一步观察。在正常情况下，输尿管有一段是在膀胱壁内走行，当膀胱内尿液充盈及排尿时，膀胱壁压迫此段尿管使其关闭，尿液不能返流。在婴幼儿时期，由于膀胱壁内走行的输尿管短，很多小儿排尿时关闭不完全而致返流。细菌随反流上行引起感染。尿返流的危害在于导致反流性肾病及肾脏瘢痕形成，多发生在5岁以下小儿。返流的程度与肾脏瘢痕成正比。轻度返流可随年龄增长而消失，但重度返流多需手术矫治。因此，对泌尿系感染患儿查明有无返流对明确诊断指
11、导治疗均有重要意义。第11页/共23页 四、病因四、病因四、病因四、病因2.2.致病菌致病菌80%90%由肠道杆菌致病。在首发的原发性尿感病例中，最常见的是大肠杆菌，其次为变形杆菌、克雷白杆菌及副大肠杆菌等。少数为粪链球菌和金黄色葡萄球菌等，偶由病毒、支原体或真菌引起。人急性肾盂肾炎的儿童分离出的大肠杆菌90%以上是P伞状菌株，且认为P伞（P-fimbriae）的粘着性是微生物上行的原因。治疗不彻底或伴尿路结构异常者，细菌易产生耐药性，可致反复感染，迁延不愈，转为慢性。有时由于抗生素的作用，细菌产生变变异，细胞膜破裂，不能保持原有状态，但在肾脏髓质高渗环境中仍可继续生存，如停药过早，细菌恢复原
12、状仍可致病。且此菌在一般培养基中不生长，只在高渗性、有营养的培养基才生长，故对慢性肾盂肾炎经治疗临床症状不见好转，而尿培养反复阴性者，应同时作高渗培养，明确病原。第12页/共23页 四、病因四、病因四、病因四、病因3.3.感染途径感染途径上行感染多见于女孩；血行感染多发生在新生儿及小婴儿，常见于脓疱病、肺炎、败血症病程中；少数可由淋巴通路及邻接器官或组织直接波及所致；尿路器械检查也可马为感染途径。第13页/共23页 五、临床表现五、临床表现五、临床表现五、临床表现1.1.急忙尿路感染急忙尿路感染是指病程在6个月内者。症状因年龄及感染累及部位而异。年长儿与成人相似，年龄越小全身症状越明显，局部排
13、尿刺激症状多较轻或易被忽视。新生儿期：多由血行感染所致。症状轻重不等，以全身症状为主，如发热、吃奶差、苍白、呕吐、腹泻、腹胀等非特异性表现。多数小儿可有生长发育停滞、体重增长缓慢。部分病儿可有抽风、嗜睡，有时可见黄疸。但一般局部排尿症状多不明显，因此要提高对本病的警惕，对原因不明的发热应及早作尿常规检查及悄、血培养以明确诊断。第14页/共23页 五、临床表现五、临床表现五、临床表现五、临床表现 婴幼儿期：仍以全身症状为主，如发热、轻咳、反复腹泻等。尿频、尿急、尿痛等排尿症状随年龄增长逐渐明显。排尿时哭闹，悄频或有顽固性尿布疹应想到本病。偶可出现黄疸。儿童期：下尿路感染时多仅表现为尿频、尿急、尿
14、痛等尿路刺激症状，有时可有终末血尿及遗尿，而全身症状多不明显。但上尿路感染时全身症状多较明显，表现为发热、寒战、全身不适、可伴腰痛及肾区扣击痛。同时可伴有排尿刺激症状。部分病人可有血尿，但蛋白尿及水肿多不明显。一般不影响肾功能。如治疗不彻底或反复发作或有尿路梗阻、畸形等其它因素者可转为慢性。第15页/共23页 五、临床表现五、临床表现五、临床表现五、临床表现2.2.慢性尿路感染慢性尿路感染指病程6个月以上，病情迁延者。症状轻重不等，可从无明显症状直至肾功能衰竭（首先出现浓缩功能受损）。反复发作可表现为间歇性发热、腰酸、乏力、消瘦、进行性贫血等。局部下尿路刺激症状可无或间歇出现。脓尿及细胞尿可有
15、或不明显。病儿多合并悄返流或先天性尿路结构异常，B型超声波检查或静脉肾盂造影可见肾瘢痕，如能早期矫治可减少肾损害。第16页/共23页 六、并发症六、并发症六、并发症六、并发症1.1.肾积脓肾积脓肾积脓又称脓肾（pyonephrosis），是指化脓性感染引起肾实质广泛的破坏形成脓腔。它多并发于感染性肾积水、肾结石及肾盂肾炎，尤以伴有尿路梗阻性病变时更易发生。临床表现主要为慢性脓尿及全身消耗症状，如易疲乏、无力、体重减轻、营养不良、贫血以及发热等。有时由于肾盂输尿管连接部极度狭窄以至完全闭塞，在后期可以没有泌尿系症状，而主要表现为腰部肿物。但仔细询问可以查出过去有泌尿系感染的病史。静脉肾盂造影显示
16、患侧肾功能丧失，超声波检查可查出囊性肿物。应用抗生素及输血等治疗改进一般情况后，可以进行肾切除术。由于肾周围组织严重粘连及瘢痕化，一般的肾切除术有时会遇到很大困难而需化包膜下肾切除术。第17页/共23页 六、并发症六、并发症六、并发症六、并发症2.2.肾周炎肾周炎肾周炎（perinnephritis）又称肾周脓肿，在儿科虽不多见，但各年龄均可发病。感染的部位在肾周围的脂肪组织，多为单侧性。病原菌常为金黄色葡萄球菌，由它处病灶通过血流、淋巴而达肾周围，尤以皮肤感染常为原发病灶，亦可由肾实质感染直接播及肾周围组织。症状轻征不一，重者起病即有高热、寒战、恶心、呕吐、腰痛及上腹痛，有时疼痛可牵及腹壁或
17、下肢。病变刺激腰大肌，引起腰大肌痉挛而使髋关节屈曲，因而下肢不能伸直。血白细胞增高，而尿常规检查往往正常。当本病与肾盂炎同时存在时，还会有尿频及脓尿等症状。第18页/共23页 七、护理措施七、护理措施七、护理措施七、护理措施 1.对症护理 婴幼儿常有高热、哭闹，可用物理或药物降温、镇静。要鼓励患儿多饮水而使其多排尿。要勤换尿布，保持会阴部清洁干燥，尿布用开水烫洗晒干，或煮沸、高压消毒。2.观察病情变化 注意全身症状的变化，尤其是婴幼儿，除注意体温外，尚应观察消化道、神经系统等症状。3.观察药物副作用 按医嘱应用抗菌药物，注意药物副作用。口服抗菌药物可出现恶心。呕吐、食欲减退等现象，饭后服药可减
18、轻胃肠道副作用，若副作用仍明显，必要时减量或更改其它药物。磺胺药服用时应多喝水，并注意有无血尿、尿少、尿闭等。第19页/共23页 七、护理措施七、护理措施七、护理措施七、护理措施 4.尿培养 留尿时，常规清洁消毒外阴，取中段尿及时送检，婴幼儿用无菌尿袋收集尿标本;如疑其结果不可靠可行耻骨上膀既穿刺抽取尿标本;非不得已方行导尿，必须严格消毒，以免插管时将前 1/3尿道细菌带入膀胱。5.健康教育 幼儿不穿开裆裤，勤换尿布;便后清洗臀部，保持清洁，女孩清洗外阴时应从前向后擦洗，防止肠道细菌污染尿道，引起上行性感染。第20页/共23页 八、预防八、预防八、预防八、预防 急性尿路感染经合理抗菌治疗，多能迅速恢复，但半数病人可有复发或再感染。慢性病例1/4可治愈，其中部分病人可迁延多年发展至肾功能不全，特别对伴有先天尿路畸形或尿路梗阻者，如未及时矫治预后不良。随访：由于本病容易复发，须50%无症状，因此对病儿定期随访很重要。急性疗程结束后每月随访次共3个月，如无复发可认为治愈。反复发作者每36个月复查1次共2年或更长。第21页/共23页 九、预后九、预后九、预后九、预后 认真作好婴儿外阴护理很重要，每次大便应清洗臀部，尿布要常清洗，婴儿所用毛巾及盆应与成人分开，尽早不穿开裆裤等。在儿童期应加强教育注意会阴卫生，如每天洗臀部，勤换内裤，不可用洗脚后的水洗臀部等。第22页/共23页