外伤性脑积水.pptx

《外伤性脑积水.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外伤性脑积水.pptx（37页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、会计学1外伤性脑积水外伤性脑积水 室间孔又称门罗孔室间孔又称门罗孔 (Monro(Monro孔孔)与第三脑室相通。与第三脑室相通。第2页/共37页 在冠状位可清晰见到室间孔,但在横切面室间孔不甚清楚第3页/共37页在冠状位可清晰见到室间孔,但在横切面室间孔不甚清楚第4页/共37页 第四脑室的正中孔和外侧孔第四脑室的正中孔和外侧孔(二个二个)第5页/共37页 六、蛛网膜及蛛网膜下腔六、蛛网膜及蛛网膜下腔 大脑、脊髓外面共有三层脑膜。大脑、脊髓外面共有三层脑膜。软脑膜紧软脑膜紧 紧的贴在脑、脊髓的表面，并随脑组织进入沟回内。蛛网膜则与外面的硬紧的贴在脑、脊髓的表面，并随脑组织进入沟回内。蛛网膜则与

2、外面的硬 脑（脊）脑（脊）膜贴近颅骨、椎管，不进入沟回。膜贴近颅骨、椎管，不进入沟回。蛛网膜与软脑膜之间的腔隙蛛网膜与软脑膜之间的腔隙 称蛛网膜下腔，蛛网膜与硬脑、脊膜之间的腔称硬膜下腔，硬膜与骨膜之称蛛网膜下腔，蛛网膜与硬脑、脊膜之间的腔称硬膜下腔，硬膜与骨膜之 间的腔称硬膜外腔。蛛网膜下腔的宽窄不同，较宽的地方称池。在头颅间的腔称硬膜外腔。蛛网膜下腔的宽窄不同，较宽的地方称池。在头颅 CT CT 片上较着明的池：片上较着明的池：1.1.鞍上池：呈六边形。鞍上池变形或消失提示垂体的肿物；鞍上池：呈六边形。鞍上池变形或消失提示垂体的肿物；2.2.脚间池：中脑两侧大脑脚之间；脚间池：中脑两侧大脑

3、脚之间；3.3.环池：环绕脑干（止端）四周；环池：环绕脑干（止端）四周；4.4.侧裂池，即外侧裂。在临床上比较重要的池：侧裂池，即外侧裂。在临床上比较重要的池：5.5.终池：椎管的末端，成人在腰终池：椎管的末端，成人在腰1 12 2以下（儿童腰以下（儿童腰3 34 4以下）以下）脊髓脊髓 消失，该处仅有马尾（神经）和脑脊液所以称为终池，是临床做腰穿取脑脊消失，该处仅有马尾（神经）和脑脊液所以称为终池，是临床做腰穿取脑脊 液的地方；液的地方；七、小脑延髓池（枕大池）：七、小脑延髓池（枕大池）：在小脑与延髓之间。在特殊情况下可以从在小脑与延髓之间。在特殊情况下可以从 此处穿刺取脑脊液。此处穿刺取脑

4、脊液。第6页/共37页 第7页/共37页 在头颅在头颅CT CT 片上较着明的池有片上较着明的池有 鞍上池：呈六边形。鞍上池鞍上池：呈六边形。鞍上池 变形或消失提示垂体的肿物变形或消失提示垂体的肿物;脚间池脚间池:中脑两侧大脑脚之间中脑两侧大脑脚之间;环池环池:环绕脑干环绕脑干（止端止端)四周四周;侧裂池，即外侧裂。侧裂池，即外侧裂。第8页/共37页 在临床上比较重在临床上比较重 要的池：要的池：终池终池:椎管的椎管的 末端末端,成人在腰成人在腰 1 12 2以下以下(儿童腰儿童腰 3 34 4以下以下)脊髓脊髓 已消失已消失,该处仅有该处仅有 马尾马尾 （神经神经)和脑和脑 脊液所以称为终池

5、脊液所以称为终池,是临床做腰穿取脑是临床做腰穿取脑 脊液的地方脊液的地方;小脑延髓池小脑延髓池 (枕大池枕大池):):在小脑在小脑 与延髓之间。在特与延髓之间。在特 殊殊 情况下可以从此情况下可以从此 处穿刺取脑脊液。处穿刺取脑脊液。第9页/共37页 八、蛛网膜颗粒八、蛛网膜颗粒 蛛网膜在上矢状蛛网膜在上矢状窦、横窦附近形成窦、横窦附近形成绒毛状，它外面的绒毛状，它外面的 硬脑膜也变薄，共硬脑膜也变薄，共同突入同突入 “窦窦”内内形成形成 蛛网膜颗粒，是脑蛛网膜颗粒，是脑脊液回流的地方。脊液回流的地方。九、脑脊液产生九、脑脊液产生 在脑室的脉络丛产在脑室的脉络丛产生。生。第10页/共37页第1

6、1页/共37页 脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液 脑脊液的脑脊液的产生产生产生产生 在脑室的脉络丛产生。脑脊液无色透明在脑室的脉络丛产生。脑脊液无色透明,比重比重1.007,1.007,因脑脊液和血浆成因脑脊液和血浆成 分有一定差异分有一定差异,比如脑脊液内细胞比如脑脊液内细胞（1 15 5个个/ml/ml3 3)、蛋白质、蛋白质 (25(2540mg%)40mg%)、葡萄糖葡萄糖(45(4560mg%)60mg%)、而钠和氯却高、而钠和氯却高,这说明脑脊液的生成除过滤外这说明脑脊液的生成除过滤外,主要主要 靠脉络丛靠脉络丛 的分泌。正常情况下脑脊液产量的分泌。正常情况下脑脊液产量:0.3:0.30.

7、35ml/min0.35ml/min、2 2ml/hml/h、454560ml/d60ml/d，但炎症时可高达，但炎症时可高达 6000ml/d6000ml/d。脑脊液循环脑脊液循环 侧脑室内的脑脊液从室间孔进入第三脑室，经中脑导水管从第三脑室进入侧脑室内的脑脊液从室间孔进入第三脑室，经中脑导水管从第三脑室进入 第四脑室，经正中孔和两个侧孔从四脑室进入蛛网膜下腔，然后由上矢状第四脑室，经正中孔和两个侧孔从四脑室进入蛛网膜下腔，然后由上矢状 窦、横窦的蛛网膜颗粒流回静脉内。卧位脑脊液压力为窦、横窦的蛛网膜颗粒流回静脉内。卧位脑脊液压力为7070120mmH120mmH2 2OO。脑脊液的总量脑脊

8、液的总量 约约100100200ml(200ml(平均平均150ml)150ml)。每个侧脑室约。每个侧脑室约101015ml,15ml,共共 2020 30ml30ml。第。第 三、四脑室：各三、四脑室：各5 510ml10ml。脑蛛网膜下腔约。脑蛛网膜下腔约252530ml30ml。脊髓蛛。脊髓蛛 网膜下腔约网膜下腔约 707075ml75ml。由于蛛网膜下腔总容积约。由于蛛网膜下腔总容积约150ml150ml左右左右,所以每日脑所以每日脑 脊液更新脊液更新4 45 5次。次。脑脊液的功能脑脊液的功能 保护；保护；调节压力；调节压力；营养、代谢。营养、代谢。第12页/共37页 婴儿脑积水婴

9、儿脑积水婴儿脑积水婴儿脑积水 【定义定义】由于脑脊液的分泌过剩或脑脊液循环或吸收障碍由于脑脊液的分泌过剩或脑脊液循环或吸收障碍,以致脑脊液不以致脑脊液不 断的在脑室系统和蛛网膜下腔内积存断的在脑室系统和蛛网膜下腔内积存,可伴颅内压增高可伴颅内压增高,称脑积水。本病多见称脑积水。本病多见 于二岁以内的儿童于二岁以内的儿童,又称又称 “婴儿脑积水婴儿脑积水”。【分类分类】1.1.交通性脑积水交通性脑积水 梗阻部位多在脑室系统以外梗阻部位多在脑室系统以外 ,即第四脑室出口以外即第四脑室出口以外,大多在基底池的部位大多在基底池的部位;脑脊液可从第四脑室孔流到枕大池和脊髓蛛网膜下腔脑脊液可从第四脑室孔流

10、到枕大池和脊髓蛛网膜下腔,但不能通过环池进入幕上的蛛网膜下腔但不能通过环池进入幕上的蛛网膜下腔,不能为蛛网膜颗粒吸收。不能为蛛网膜颗粒吸收。2.2.阻塞性阻塞性 (梗阻性、非交通性梗阻性、非交通性)脑积水脑积水 脑室系统内有阻塞脑室系统内有阻塞,梗阻的部位梗阻的部位 多在脑室系统的狭窄处多在脑室系统的狭窄处,如室间孔、中脑导水管和第四脑室出口等处。如室间孔、中脑导水管和第四脑室出口等处。【病因病因】第一类婴儿脑积水常见于产伤颅内出血和新生儿化脓性、第一类婴儿脑积水常见于产伤颅内出血和新生儿化脓性、结核结核 性或其他种类脑膜炎性或其他种类脑膜炎,引起第四脑室出口、环池、中脑和小脑幕游离缘之间的引

11、起第四脑室出口、环池、中脑和小脑幕游离缘之间的 间隙粘连间隙粘连,影响脑脊液流通影响脑脊液流通;也可因大脑表面蛛网膜下腔的粘连也可因大脑表面蛛网膜下腔的粘连,或上矢状窦的或上矢状窦的 蛛网膜颗粒发生粘连蛛网膜颗粒发生粘连,而使脑脊液回吸收障碍。第二大类为先天性畸形所致的而使脑脊液回吸收障碍。第二大类为先天性畸形所致的 脑积水只占脑积水只占1/4,1/4,常见常见:中脑导水管分义畸形、第四脑室中孔和侧孔闭锁中脑导水管分义畸形、第四脑室中孔和侧孔闭锁 (Dandy-Walker(Dandy-Walker畸形畸形)、小脑扁桃体下疝畸形、小脑扁桃体下疝畸形 (Arnold-Chiari(Arnold-

12、Chiari畸形畸形)。肿瘤。肿瘤 引起的脑积水较少见。另有引起的脑积水较少见。另有1/41/4原因不明。原因不明。第13页/共37页第14页/共37页第15页/共37页 【临床表现临床表现】出生六个月以内的脑积水患儿出生六个月以内的脑积水患儿,其颅内压增高一般不表现头其颅内压增高一般不表现头 痛和视乳头水肿痛和视乳头水肿,而是头围明显增大而是头围明显增大,额顶凸出额顶凸出,囱门扩大隆起囱门扩大隆起,颅缝增宽颅缝增宽,头头 顶扁平顶扁平,头发稀少头发稀少,头皮静脉怒张头皮静脉怒张,面颅明显小于头颅面颅明显小于头颅,颅骨变薄叩诊呈破罐颅骨变薄叩诊呈破罐 晚期因眶顶受压变薄和下移晚期因眶顶受压变薄

13、和下移,使眼球受压下旋以致上部巩膜外露使眼球受压下旋以致上部巩膜外露,呈落日状。呈落日状。第三脑室扩大影响中脑第三脑室扩大影响中脑,引起眼球运动障碍和瞳孔反射异常。大脑皮质变薄引起眼球运动障碍和瞳孔反射异常。大脑皮质变薄,患儿智力低弱患儿智力低弱,可有抽搐。可有抽搐。【检查检查】头头CTCT、MRIMRI可确诊。可确诊。【治疗治疗】除极少数经利尿、脱水或末经治疗可缓解症状除极少数经利尿、脱水或末经治疗可缓解症状,停止发展外停止发展外,绝绝 大多数患儿均需手术治疗。目前手术有三种大多数患儿均需手术治疗。目前手术有三种:一、解除梗阻手术一、解除梗阻手术:第四脑室中孔和侧孔闭锁第四脑室中孔和侧孔闭锁

14、 (Dandy-Walker(Dandy-Walker畸形畸形)可可 打开第四脑室恢复通道打开第四脑室恢复通道;小脑扁桃体下疝畸形小脑扁桃体下疝畸形 (Arnold-Chiari(Arnold-Chiari畸形畸形)可作后可作后 颅窝减压术。颅窝减压术。二、建立旁路引流的手术二、建立旁路引流的手术:1.Torkildsen 1.Torkildsen手术手术:较大儿童或成人单纯中脑导水管阻塞者较大儿童或成人单纯中脑导水管阻塞者,在侧脑室在侧脑室 与枕大池之间置导管。与枕大池之间置导管。2.2.第三脑室造瘘术第三脑室造瘘术:在终板上形孔在终板上形孔,使脑室脑脊液流向交叉池。但此法多不使脑室脑脊液流

15、向交叉池。但此法多不持久。持久。三、分流术三、分流术 利用特制的导管利用特制的导管,将脑脊液从侧脑室引流到人体其他体腔内将脑脊液从侧脑室引流到人体其他体腔内 第16页/共37页 吸收吸收,达到疏通脑积水的目的。目前导管具有达到疏通脑积水的目的。目前导管具有:单向性防逆流单向性防逆流;控制脑脊控制脑脊 液流量防止颅内压过低液流量防止颅内压过低;有可按压的泵装置供测试导管的通畅性和起冲击有可按压的泵装置供测试导管的通畅性和起冲击 防堵塞作用防堵塞作用;防虹吸作用。由于阀门对流量的控制只适应在一定压力范围内防虹吸作用。由于阀门对流量的控制只适应在一定压力范围内,分流管按泵门所和适应的压力范围分为高、

16、中、低压等类型。婴儿多用低压分流管按泵门所和适应的压力范围分为高、中、低压等类型。婴儿多用低压 型型,成人多选用中压型。分流术有以下几种成人多选用中压型。分流术有以下几种:1.1.腰脊髓蛛网膜下腔腰脊髓蛛网膜下腔-腹腔分流术腹腔分流术 仅和适用于交通性脑积水。仅和适用于交通性脑积水。2.2.脑室脑室-体腔分流术体腔分流术 (1)(1)脑室脑室-腹腔分流术腹腔分流术:分流管脑室端通过颞后部颅骨钻孔插入侧脑室内分流管脑室端通过颞后部颅骨钻孔插入侧脑室内,导管另一端由皮下经耳后和颈、胸部引入腹部导管另一端由皮下经耳后和颈、胸部引入腹部,放入腹腔。放入腹腔。(2)(2)脑室脑室-心房分流术心房分流术:

17、导管的脑室端插法同上导管的脑室端插法同上,心房端经耳后心房端经耳后,在颈部插在颈部插 入颈内静脉入颈内静脉,经上腔静脉进入右心房。经上腔静脉进入右心房。【并发症并发症】1.1.堵管堵管:见于见于:脑脊液蛋白增高脑脊液蛋白增高,超过超过5g/L5g/L管堵的机会极高管堵的机会极高;脑室出血脑室出血;大网膜粘连包裹导管。大网膜粘连包裹导管。2.2.感染感染:皮肤皮肤;分流管灭菌不严格分流管灭菌不严格;手术时污染等。手术时污染等。导管能维持功能多久尚无确切答案导管能维持功能多久尚无确切答案 。临床发现。临床发现,管已失效但脑积水不一定管已失效但脑积水不一定复发。复发。第17页/共37页 创伤性脑积水

18、创伤性脑积水创伤性脑积水创伤性脑积水 【定义定义】由于脑创伤引起脑脊液循环或吸收障碍由于脑创伤引起脑脊液循环或吸收障碍,以致脑脊液不断的在脑以致脑脊液不断的在脑 室系统和蛛网膜下腔内积存室系统和蛛网膜下腔内积存,引起脑室扩大引起脑室扩大,可伴有或不伴颅内压增高可伴有或不伴颅内压增高,称脑称脑 积水。创伤性脑积水是脑外伤常见的并发症之一积水。创伤性脑积水是脑外伤常见的并发症之一,【发病率发病率】约约 1.3%1.3%8%;8%;有人认为由于有人认为由于 CTCT广泛应用以后发病率升至广泛应用以后发病率升至 0.7%0.7%29%;29%;更甚者认为以更甚者认为以CTCT检查发现脑室扩大为诊断标准

19、检查发现脑室扩大为诊断标准,发发病率可发发病率可 高达高达80%80%90%;90%;冯伟文报道脑外伤冯伟文报道脑外伤453453例中发生脑积水例中发生脑积水5050例占例占11.0%;11.0%;任安州任安州416416脑外伤脑外伤,发病为发病为 16.6%16.6%。王友昌报道脑外伤脑积水。王友昌报道脑外伤脑积水4848例例,为颅脑为颅脑 损伤的损伤的 1.08%1.08%。伴有蛛网膜下腔出血的外伤性。伴有蛛网膜下腔出血的外伤性,脑积水发病率为脑积水发病率为10%10%34%34%。【分类分类】1.1.按发病早晚按发病早晚 ,分急性和慢性两类。伤后二周以内发病分急性和慢性两类。伤后二周以内

20、发病,为急性。最早为急性。最早 可在伤后可在伤后 1 13 3天发现脑室扩大天发现脑室扩大;伤后伤后2 2周以后发现脑积水为慢性脑积水周以后发现脑积水为慢性脑积水,一一 般以般以 3 36 6 周左右多见周左右多见,最迟可在伤后最迟可在伤后 6 612 12 月发生脑积水的。月发生脑积水的。有人报道有人报道 (2000-01(2000-012006-5)2006-5)脑积水脑积水 6969例例:3:3日以内日以内1111例例;2;2周周 7 7例例;3;3周周 1313例例;9 9周周 3232例例;12;12个月个月 4 4例例;9;9年、年、2121年年 各各1 1例。有报道例。有报道 2

21、121例例:3:3日以内日以内 1 1例例;4 4日日2 2周周 2 2例例;2;23 3周周 5 5例例;4;4周周6 6个月个月12 12 例例;有有1 1例为例为3 3年半。从以上年半。从以上 可看出慢性多于急性。有人以三周为界其报道则可看出慢性多于急性。有人以三周为界其报道则 急性病例多于慢性急性病例多于慢性,所以脑所以脑 创伤后创伤后2 23 3周是脑积水的好发期。周是脑积水的好发期。2.2.按脑脊液压力按脑脊液压力,分为分为:高颅压性脑积水高颅压性脑积水 (HPH)(HPH)和正常颅压性脑积水和正常颅压性脑积水 (NPH)(NPH)第18页/共37页 【原发创伤原发创伤】2121例

22、报道中例报道中:重度脑挫裂伤伴颅内血肿重度脑挫裂伤伴颅内血肿1313例例;小脑出血破入小脑出血破入 四脑室四脑室 1 1例例;单纯性脑挫裂伤单纯性脑挫裂伤 2 2例例;开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 4 4例例;原发性脑干挫裂伤原发性脑干挫裂伤 1 1例。例。伴出血者占伴出血者占66%66%。6969例例:脑干挫裂伤伴硬膜下血肿脑干挫裂伤伴硬膜下血肿2424例例;硬膜外血肿硬膜外血肿 7 7例例;蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血7 7例例;后颅窝血肿后颅窝血肿5 5例例;脑出血破入脑室脑出血破入脑室4 4例例;脑震荡脑震荡1111例例;原发性脑干挫伤原发性脑干挫伤 9 9例例;脑脊液漏脑脊液漏2 2

23、例。颅出血占例。颅出血占68.1%68.1%。某某报道重度脑挫裂。某某报道重度脑挫裂 伤伤1 5961 596例例,发生脑积水发生脑积水2424例例 (1.5%),(1.5%),其中脑干挫伤合并颅内血肿其中脑干挫伤合并颅内血肿19 (19 (硬膜硬膜 外血肿外血肿 5 5例、例、硬膜下血肿硬膜下血肿 8 8例、例、脑内血肿脑内血肿 4 4例、多发血肿例、多发血肿 2 2例例)占位性病变占位性病变 79.1%79.1%。王友昌报道脑外伤脑积水。王友昌报道脑外伤脑积水4848例例,其中脑挫裂伤其中脑挫裂伤16,16,伴各种伴各种 颅内出血颅内出血 3232例例,占占 66.7%66.7%。脑创伤越

24、重发生脑积水越多。创伤。脑创伤越重发生脑积水越多。创伤 GCS GCS 评分评分:3:38 8 分分 发生脑积水发生脑积水1212例例;9;91212分分 6 6例例;13;131515分分3 3例。例。冯伟文报道的冯伟文报道的 5050例中例中4 4 8 8分发生脑积水分发生脑积水3131例例;9;91212分分1919例例 【发病机制发病机制】1.1.外伤后脑内出血、血肿特别是脑室内出血的血凝块阻塞中脑导水管或外伤后脑内出血、血肿特别是脑室内出血的血凝块阻塞中脑导水管或 第四脑室的出口第四脑室的出口,引起梗阻性脑积水引起梗阻性脑积水 (非交通性脑积水非交通性脑积水,又称高颅压性脑积又称高颅

25、压性脑积 水水)。这种现象多发生在急性期。这种现象多发生在急性期。2.2.外伤后脑脊液内的血液、外伤后脑脊液内的血液、红细胞、红细胞、纤维蛋白元的产物阻塞蛛网膜下纤维蛋白元的产物阻塞蛛网膜下 腔防碍脑脊液回吸收。红细胞破裂分解腔防碍脑脊液回吸收。红细胞破裂分解,所产生的血红蛋白、含铁血红素、细所产生的血红蛋白、含铁血红素、细 胞碎块以及纤维蛋白元的产物随脑脊液循环到蛛网膜颗粒胞碎块以及纤维蛋白元的产物随脑脊液循环到蛛网膜颗粒,覆盖蛛网膜颗粒覆盖蛛网膜颗粒 或蛛网膜颗粒粘连或蛛网膜颗粒粘连,影响脑脊液回吸收。引起影响脑脊液回吸收。引起:非梗阻性脑积水非梗阻性脑积水 (交通性脑积交通性脑积 水水,

26、又称正常颅压性脑积水又称正常颅压性脑积水)。持续较久的慢性脑积水的蛛网膜可出现纤维变持续较久的慢性脑积水的蛛网膜可出现纤维变 第19页/共37页 性、增厚、室管膜层破坏及脑室壁周围神经脱髓鞘改变性、增厚、室管膜层破坏及脑室壁周围神经脱髓鞘改变 3.3.重度脑创伤损伤脉络丛和室管膜重度脑创伤损伤脉络丛和室管膜,干扰了血干扰了血-脑屏障和脑屏障和 血血-脑脊液屏障脑脊液屏障 促进脑脊液生成促进脑脊液生成;颅内血肿压迫脑脊液循环通路颅内血肿压迫脑脊液循环通路;颅内血肿或脑水肿压迫颅内颅内血肿或脑水肿压迫颅内 静脉和静脉窦静脉和静脉窦,影响其回流。影响其回流。4.4.红细胞和组织细胞破坏释放各种炎性物

27、质红细胞和组织细胞破坏释放各种炎性物质,引起化学性脑膜炎是晚期脑引起化学性脑膜炎是晚期脑 积水的原因之一。积水的原因之一。【临床表现临床表现】1.1.高颅压性脑积水高颅压性脑积水(HPH)(HPH)大多数出现在脑积水急性期大多数出现在脑积水急性期 若患者仍处于创若患者仍处于创 伤的昏迷之中伤的昏迷之中,患者就不会表现颅压高的症状患者就不会表现颅压高的症状,临床表现临床表现:持续昏迷持续昏迷;意意 识识 好转后又加重好转后又加重;减压窗减压窗 膨胀膨胀,压力高。若患者神志已清醒压力高。若患者神志已清醒,可表现可表现:头头 痛、头晕、恶心、呕吐、视力障碍和视乳头水肿。痛、头晕、恶心、呕吐、视力障碍

28、和视乳头水肿。2.2.正常颅压性脑积水正常颅压性脑积水 (NPH)(NPH)大多数出现在脑积水慢性期大多数出现在脑积水慢性期:此时病人往往此时病人往往 神志已清醒神志已清醒,会表现会表现:走路不稳、智力低下和尿失禁三联症。尚可表现走路不稳、智力低下和尿失禁三联症。尚可表现:乏乏 力、下肢轻瘫、步态不协调、语言障碍甚至运动性失语、烦躁易激惹、表情淡力、下肢轻瘫、步态不协调、语言障碍甚至运动性失语、烦躁易激惹、表情淡 漠漠,也可有癫痫样发作。由于创伤性脑积水的症状往往被掩盖也可有癫痫样发作。由于创伤性脑积水的症状往往被掩盖,延误诊断。延误诊断。重症脑挫裂伤患者发现以下情况要想到脑积水重症脑挫裂伤患

29、者发现以下情况要想到脑积水:1.1.伴蛛网膜下腔出血的重症脑创伤伴蛛网膜下腔出血的重症脑创伤,昏迷持续一周者应高度警惕。昏迷持续一周者应高度警惕。2.2.重度脑外伤经过合理处理后重度脑外伤经过合理处理后,病情虽已稳定病情虽已稳定,但意识恢复欠佳或又有但意识恢复欠佳或又有 新的症状或体征出现。新的症状或体征出现。3.3.原发性脑创伤的症状渐进性恶化或持续发展。原发性脑创伤的症状渐进性恶化或持续发展。第20页/共37页 【CT表现】一、脑积水的CT特点 1.脑室扩大,尤以侧脑室前角较为明显;第三脑室扩大;第四脑室扩大不明显。称幕上脑积水征。2.侧脑室周围,尤其是额角周围有明显低蜜度区;但不伴脑沟增

30、宽;3.脑室扩大重于脑池扩大。第21页/共37页 4 4、早期侧脑室下角受中心部压力推挤、早期侧脑室下角受中心部压力推挤,向两侧下外方移位和变形向两侧下外方移位和变形,是早期表现是早期表现 二、与脑萎缩的二、与脑萎缩的CTCT鉴别鉴别 1.1.脑萎缩扩大的脑室基本保持原形脑萎缩扩大的脑室基本保持原形,而脑积水的脑室似浓墨重笔画出而脑积水的脑室似浓墨重笔画出,颇有肥颇有肥 厚的韵味厚的韵味;脑沟回增宽脑沟回增宽 (5mm),5mm),脑池增大脑池增大;脑白质无水肿。脑白质无水肿。2.2.测量两侧侧脑室间测量两侧侧脑室间 (1)(1)测量两侧侧脑室间距离与最大颅内横径测量两侧侧脑室间距离与最大颅内

31、横径,计算两者之比计算两者之比:正常人正常人 25%25%、脑萎缩、脑萎缩 50%50%、脑积水、脑积水 45%45%(2)(2)量两侧脑室的夹角量两侧脑室的夹角:脑萎缩脑萎缩 140140、脑积水、脑积水120120、由于胼胝体随脑室膨大而上移所致、由于胼胝体随脑室膨大而上移所致 第22页/共37页 【MRIMRI表现表现】1.1.扩大的脑室外形与扩大的脑室外形与CTCT相似。与脑萎缩的鉴别亦与相似。与脑萎缩的鉴别亦与CTCT相似。相似。2.2.正常情况下正常情况下:侧脑室前角处室管膜较疏松侧脑室前角处室管膜较疏松,可有少量脑脊液漏出可有少量脑脊液漏出,当脑积当脑积水时水时,脑室压力升高脑室

32、压力升高,室管膜受压力作用室管膜受压力作用,使其细胞间连接受损使其细胞间连接受损,细胞间出现小细胞间出现小裂隙裂隙,脑脊液漏出增多脑脊液漏出增多,使脑白质使脑白质 (间质间质)水肿加重。水肿加重。间质水肿在间质水肿在 T T1 1呈低或等呈低或等信号信号,T,T2 2呈高信号。间质水肿以前角周围明显呈高信号。间质水肿以前角周围明显,逐渐向脑室体旁扩展。逐渐向脑室体旁扩展。3.3.冠状面扫描可很好显示室间孔冠状面扫描可很好显示室间孔,能发现室间孔有否堵塞能发现室间孔有否堵塞,以及病变性质。以及病变性质。4.4.矢状面扫描可很好显示中脑导水管矢状面扫描可很好显示中脑导水管,能发现室间孔有否堵塞能发

33、现室间孔有否堵塞,以及病变以及病变性质。并可观察第四脑室正中孔和侧孔的情况。性质。并可观察第四脑室正中孔和侧孔的情况。5.5.可观察有无脑疝。可观察有无脑疝。6.6.可观察中线有无移位可观察中线有无移位,透明隔有无破裂。透明隔有无破裂。第23页/共37页 【预防预防】由于由于:颅脑创伤合并颅内硬膜内、外血肿颅脑创伤合并颅内硬膜内、外血肿,蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血,脑内脑内 血肿血肿,脑室出血或脑室出血或 GCS GCS 评分评分 8 8分者分者,发生脑积水的机会增多发生脑积水的机会增多,所以对这些所以对这些 脑创伤的病人早期进行干预治疗脑创伤的病人早期进行干预治疗,可提高治愈率可提高治愈率

34、,减低致残率。减低致残率。1.1.消除各种诱发脑积水的因素消除各种诱发脑积水的因素,积极处理原发性脑挫裂伤积极处理原发性脑挫裂伤,清除血肿清除血肿,解除压解除压迫。迫。2.2.降低颅内压降低颅内压,减轻脑静水压减轻脑静水压,改善脑脊液循环。改善脑脊液循环。3.3.蛛网膜下腔出血病人在无脑疝的危险因素下蛛网膜下腔出血病人在无脑疝的危险因素下,腰穿放出血性脑脊液。腰穿放出血性脑脊液。4.4.脑室积血行脑室外引流脑室积血行脑室外引流,并注入尿激酶并注入尿激酶 ,防止血凝块堵塞侧脑室孔或防止血凝块堵塞侧脑室孔或 中脑导水管或第四脑室出口。中脑导水管或第四脑室出口。5.5.有学者主张颅脑损伤伴严重蛛网膜

35、下腔出血有学者主张颅脑损伤伴严重蛛网膜下腔出血,脑脊液压力脑脊液压力 180 180 mmHg mmHg 者者,采取脑脊液置换的方法采取脑脊液置换的方法,预防脑积水发生。预防脑积水发生。6.6.加强抗感染。加强抗感染。7.7.尽量减少不必要的大骨瓣减压。尽量减少不必要的大骨瓣减压。8.8.颅脑损伤并发蛛网膜下腔出血随访一年颅脑损伤并发蛛网膜下腔出血随访一年,特别是年龄超过特别是年龄超过5555岁患者。岁患者。有学者主张有学者主张:对重症脑挫裂伤伴颅内出血对重症脑挫裂伤伴颅内出血 (蛛网膜下腔出血、脑室出血蛛网膜下腔出血、脑室出血 多发性脑内出血多发性脑内出血)早期早期 (2(23 3周内周内)

36、进行干预治疗进行干预治疗 (颅内压监护颅内压监护,排出血性脑排出血性脑 脊液脊液)会减低脑积水发生率。会减低脑积水发生率。早期脑室或腰椎穿剌放出血性脑脊液早期脑室或腰椎穿剌放出血性脑脊液,当脑室当脑室 压力压力15mmHg(200mmH15mmHg(200mmH2 2O)O)应采取脑室引流应采取脑室引流 +腰椎穿剌终池置管腰椎穿剌终池置管,双双 向冲洗。向冲洗。第24页/共37页 对外伤性蛛网膜下腔出血对外伤性蛛网膜下腔出血,可作腰椎穿刺放出血性脑脊液可作腰椎穿刺放出血性脑脊液,同时注入氧气同时注入氧气,促进红细胞裂解吸收。促进红细胞裂解吸收。对严重脑挫裂伤无需手术者对严重脑挫裂伤无需手术者,

37、入入 院后立即快速静滴院后立即快速静滴 20%20%甘露醇甘露醇125 125 ml ml、地、地 塞米松塞米松 10mg,10mg,每每6 68 8小时小时 1 1次次,每日每日 1 12 2次次 腰椎穿剌放脑脊腰椎穿剌放脑脊 液。同时服醋氮酰氨减少脑脊液分泌。液。同时服醋氮酰氨减少脑脊液分泌。有颅内血肿应尽早手术清除有颅内血肿应尽早手术清除,并常规穿刺侧脑室并常规穿刺侧脑室,测压测压,凡压力超过凡压力超过2kPa 2kPa (200mmH(200mmH2 2OO、15mmHg)15mmHg)脑脊液为血性脑脊液为血性,应作脑室引流排出血性应作脑室引流排出血性 脑脊液脑脊液,如脑室内有血凝块如

38、脑室内有血凝块,可注入尿激酶溶解血凝块和纤维蛋白可注入尿激酶溶解血凝块和纤维蛋白,直至脑液转直至脑液转清。方可拔去引流管。清。方可拔去引流管。第25页/共37页 【治疗治疗治疗治疗】一、对急性期重度脑外伤伴颅内出血一、对急性期重度脑外伤伴颅内出血,血性脑脊液或脑脊液蛋白超过血性脑脊液或脑脊液蛋白超过 5g/L5g/L者者,作分流术作分流术,术后容易发生分流管堵塞术后容易发生分流管堵塞,所以对早期病人所以对早期病人:1.1.颅内有血肿病人颅内有血肿病人:脑室外引流术脑室外引流术 +腰椎穿刺终池置管腰椎穿刺终池置管,使用生理盐水使用生理盐水 50 ml50 ml加尿激酶加尿激酶3 35 5万万u,

39、u,缓慢双向冲洗缓慢双向冲洗,每日每日1 12 2次次,5,57 7日日,复查复查CT,CT,再定。再定。2.2.脑内血肿破入脑室脑内血肿破入脑室:双侧脑室外引流双侧脑室外引流+腰椎穿刺终池置管腰椎穿刺终池置管,使用生理使用生理 盐水盐水250ml250ml加尿激酶加尿激酶5 5万万u,u,缓慢双向冲洗缓慢双向冲洗,每日每日1 12 2次次,3,35 5日日,复查复查 CT,CT,再定下一步治疗。再定下一步治疗。双向冲洗的机制双向冲洗的机制:打通脑脊液循环通道打通脑脊液循环通道;及时清除脑脊液内红细胞及时清除脑脊液内红细胞,减轻血液对脑膜的刺激减轻血液对脑膜的刺激;减轻红细胞等堵塞蛛网膜绒毛减

40、轻红细胞等堵塞蛛网膜绒毛;减轻脑膜发生减轻脑膜发生 无菌性炎症无菌性炎症;防止蛛网膜变性。防止蛛网膜变性。某作者报某作者报 6969例例3131例脑室周围无间质水肿、无意识障碍者分别预以脑室例脑室周围无间质水肿、无意识障碍者分别预以脑室 外引流术外引流术 +腰椎穿刺终池置管腰椎穿刺终池置管;腰椎穿刺终池置管腰椎穿刺终池置管;颅骨修补术等治疗颅骨修补术等治疗2626例例 有效有效,5,5无效。无效。二、脑脊液分流术二、脑脊液分流术 多采取多采取:脑室脑室-腹腔分流术腹腔分流术 (V-P(V-P分流术分流术););脑室脑室-心房分流术心房分流术(V-A);(V-A);脑室脑室-静脉分流术静脉分流术

41、(V-(V-V V),),脑室脑室-矢状窦分流术矢状窦分流术 (V-S)(V-S)。脑室。脑室-腹腔分流术腹腔分流术 (V-P(V-P 分流分流 术术)与其他分流术比较与其他分流术比较,具有效果肯定具有效果肯定,操作简便操作简便,并发症少并发症少,术后缓解率高术后缓解率高 等特点。大部分患者早期进行分流术有效率在等特点。大部分患者早期进行分流术有效率在70%70%80%80%左右。左右。6969例报道例报道 中对中对3636例例 脑室周围有间质性水肿、意识障碍或意识好转后又恶化者分别于脑室周围有间质性水肿、意识障碍或意识好转后又恶化者分别于 第26页/共37页 伤后伤后3 31212周进行周进

42、行V-PV-P分流术分流术,有效有效2929例例,其中其中1717例于术后例于术后 3 37 7天意识恢天意识恢 复复,出现并发症出现并发症9 9例。例。1.1.分流术并发症分流术并发症:林其昌报道重度脑外伤林其昌报道重度脑外伤 301 301 例中脑积水例中脑积水 3636例均作例均作 V-P V-P 分流术。分流术。术后感染术后感染 (2.78%)(2.78%)文献报道为文献报道为 2%2%29%29%、分流管堵塞、分流管堵塞 (8.33%)8.33%)、过度分流过度分流 (2.78%)(2.78%)、癫痫发作、癫痫发作 (2.78%)(2.78%)等。分流术成功与否等。分流术成功与否 主

43、要看如何预防并发症。因此主要看如何预防并发症。因此,要术前检查脑脊液要术前检查脑脊液,明确脑脊液无感染明确脑脊液无感染;无出无出 血血;蛋白质含蛋白质含 量量5g/L;5g/L;颅内无感染颅内无感染;腹腔无感染腹腔无感染;手术野皮肤无炎症手术野皮肤无炎症,方可方可 手术。手术中手术。手术中 皮肤严格消毒皮肤严格消毒,严格无菌操作。严格无菌操作。术后使用抗生素预防感染。术后使用抗生素预防感染。术后定时正确术后定时正确 地按压注液泵。地按压注液泵。2.2.分流时机分流时机:急性脑积水早期脑脊液尚未廓清急性脑积水早期脑脊液尚未廓清,二周后脑脊液已变黄色二周后脑脊液已变黄色 或转为无色透明。有人认为或

44、转为无色透明。有人认为,早期先作脑室外引流早期先作脑室外引流,待脑脊液转清待脑脊液转清,争取争取 2 2 3 3周行分流术。周行分流术。慢性脑积水无论症状轻重均应作分流术慢性脑积水无论症状轻重均应作分流术,以免脑皮质过薄以免脑皮质过薄 影响分流果。影响分流果。3.3.分流术适应证分流术适应证:临床上有颅压高临床上有颅压高,腰椎穿剌放出脑脊液后症状改善腰椎穿剌放出脑脊液后症状改善,CT CT见脑室扩大伴前角周围透亮区见脑室扩大伴前角周围透亮区,分流术后效果好。分流术后效果好。Robert Robert 提出提出,脑脊液脑脊液 压力压力136mmH136mmH2 2OO分流没有意义分流没有意义;2

45、76mmH276mmH2 2O O 分流有邦助分流有邦助;脑脊液压脑脊液压 力介于二者之间力介于二者之间,单凭压力很难判断。可以引流单凭压力很难判断。可以引流 202030 ml,30 ml,若临床症状有若临床症状有 短暂明显改善短暂明显改善,倾向于分流术。脑积水超过周者其他方法效果不佳。倾向于分流术。脑积水超过周者其他方法效果不佳。第27页/共37页 【预后预后】楚胜华等报道脑外伤后脑积水楚胜华等报道脑外伤后脑积水134134例例,均系在伤后均系在伤后0.50.52424小小 时住院。其中时住院。其中7272例经侧脑室或腰穿外引流例经侧脑室或腰穿外引流+冲洗治疗冲洗治疗;45;45例接受血肿

46、清除例接受血肿清除+去去 骨瓣减压术骨瓣减压术;17;17例接受非手术治疗例接受非手术治疗;85;85例接受早期例接受早期V-PV-P分流术分流术;49;49例接受晚期例接受晚期 V-PV-P分流术分流术,经观察和统计经观察和统计,发现以下因素与预后有关。发现以下因素与预后有关。1.1.蛛网膜下腔出血与预后蛛网膜下腔出血与预后:92:92例合并蛛网膜下腔出血预后不良例合并蛛网膜下腔出血预后不良25%;3825%;38 例未合并蛛网膜下腔出血预后不良仅例未合并蛛网膜下腔出血预后不良仅7.6%7.6%。P P0.050.05 2.2.外引流外引流+冲洗与预后冲洗与预后:72:72例接受侧脑室或腰穿

47、外引流例接受侧脑室或腰穿外引流+冲洗治疗预后不冲洗治疗预后不 良良4.2%;624.2%;62例未接受侧脑室或腰穿外引流例未接受侧脑室或腰穿外引流+冲洗治疗预后不良为冲洗治疗预后不良为49%49%。P P 0.050.05 3.3.分流术早晚与预后分流术早晚与预后:85:85例早期接受例早期接受V-PV-P分流术预后不良分流术预后不良2.4%;492.4%;49例接例接 受晚期受晚期V-PV-P分流术预后不良为分流术预后不良为49%49%。P P0.050.05 4.4.脑创伤脑创伤 (24(24小时小时)GCS)GCS与预后与预后:GCS:GCS 9 9分分,73,73例预后不良例预后不良9

48、.6%;9.6%;8 8分分 6161例例,预后不良为预后不良为31.1%31.1%。P P0.050.05 5.5.颅内感染与预后颅内感染与预后:34:34例颅内感染例颅内感染,预后不良预后不良38.2%;10038.2%;100例无感染例无感染,预后不良预后不良13%13%。P P0.050.05 6.6.颅内压增高与预后颅内压增高与预后:82:82例颅内压增高例颅内压增高,预后不良预后不良24.4%,5224.4%,52例颅内压例颅内压 正常预后不良为正常预后不良为11.5%11.5%。P P0.050.05 7.7.血肿清除血肿清除+去骨瓣减压术与预后去骨瓣减压术与预后:45:45例接

49、受血肿清除例接受血肿清除+去骨瓣减压术去骨瓣减压术,预后不良预后不良26.7%,26.7%,预后良好率为预后良好率为66.7%;8966.7%;89例未接受血肿清除例未接受血肿清除+去骨瓣减压去骨瓣减压 术术,预后不良预后不良15.7%,15.7%,预后良好率为预后良好率为67.4%67.4%。经统计学处理。经统计学处理 (p p0.050.05),无意无意 义。义。第28页/共37页 2007-08-262007-08-26受伤第二天受伤第二天,头头CT,CT,提示多发性脑出血、脑室及蛛网膜下腔出提示多发性脑出血、脑室及蛛网膜下腔出 血。血。脑室未见明显扩大。表现左额叶挫裂伤脑室未见明显扩大

50、。表现左额叶挫裂伤,多发性血肿多发性血肿,蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血,脑脑室出血。室出血。第29页/共37页 2007-09-102007-09-10受伤第受伤第2525天天,头头CT,CT,第30页/共37页n n 2007-10-04,2007-10-04,受伤第受伤第4040天天,头头CT,CT,第31页/共37页 2007-10-14,2007-10-14,受伤第受伤第5050天天,作腰椎穿剌引流脑脊液时作腰椎穿剌引流脑脊液时,复查的复查的CTCT。n n 第32页/共37页 2007-10-27,2007-10-27,受伤第受伤第6363天天,作腰椎穿剌引流脑脊液后作腰椎穿剌引流脑