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1、癫痫所致精神障碍护理 1 1引言引言癫痫定义与表现癫痫性精神障碍的分类与表现癫痫性精神障碍的治疗病例介绍癫痫所致精神障碍患者的护理2 2癫痫概念?癫痫：癫痫是由大脑神经元异常放电引起的短暂的中枢神经系统功能失常为特征的慢性疾病，具有突然发生，反复发作的特点。3 3癫痫的表现古人描述：古人描述：“癫者，痴呆之状，或癫者，痴呆之状，或哭或笑，如醉如梦，言语无序哭或笑，如醉如梦，言语无序”，指出癫痫发作往往具有意识障碍，指出癫痫发作往往具有意识障碍，可以带有精神异常的特点。可以带有精神异常的特点。“痫者，忽然发作，眩仆倒地，不痫者，忽然发作，眩仆倒地，不省高下，甚则瘛从抽掣、目斜，口省高下，甚则瘛从
2、抽掣、目斜，口呐，痰涎直流，叫喊直流，叫喊作呐，痰涎直流，叫喊直流，叫喊作畜声畜声”。表明了癫痫发作的另一个。表明了癫痫发作的另一个常见的表现，即抽搐。常见的表现，即抽搐。4 4癫痫与精神障碍的关系 反复的癫痫发作导致脑缺氧引起的脑器质性改变，特别会引起额叶、颞叶功能改变，易出现精神症状。病程越长，发作越频繁，发作的间歇期越短，脑缺氧的几率越大，造成脑损伤越严重，出现的精神障碍的比列也越大。5 5癫痫性精神障碍？癫痫性精神障碍又叫癫痫所癫痫性精神障碍又叫癫痫所致精神障碍，是一组反复发致精神障碍，是一组反复发作性脑异常放电所致的精神作性脑异常放电所致的精神障碍，原发性和症状性癫痫障碍，原发性和症
3、状性癫痫均可发生精神障碍。由于受均可发生精神障碍。由于受累的部位及病理生理改变不累的部位及病理生理改变不同，症状表现各异。同，症状表现各异。6 6癫痫所致精神障碍分类与表现发作前精神障碍发作前精神障碍 发作时精神障碍发作时精神障碍 发作后精神障碍发作后精神障碍发作间精神障碍发作间精神障碍 7 7焦虑，紧张，易激惹，冲动，抑郁，淡漠或一段时间的愚笨或焦虑，紧张，易激惹，冲动，抑郁，淡漠或一段时间的愚笨或焦虑，紧张，易激惹，冲动，抑郁，淡漠或一段时间的愚笨或焦虑，紧张，易激惹，冲动，抑郁，淡漠或一段时间的愚笨或自主神经功能紊乱，如胃纳减退，面色苍白，潮红及消化不良自主神经功能紊乱，如胃纳减退，面色
4、苍白，潮红及消化不良自主神经功能紊乱，如胃纳减退，面色苍白，潮红及消化不良自主神经功能紊乱，如胃纳减退，面色苍白，潮红及消化不良 先兆：先兆：先兆：先兆：-癫痫发作前数秒或数分钟癫痫发作前数秒或数分钟癫痫发作前数秒或数分钟癫痫发作前数秒或数分钟 。前驱：前驱：前驱：前驱：-癫痫发作前数小时或数天即有相同的症状癫痫发作前数小时或数天即有相同的症状癫痫发作前数小时或数天即有相同的症状癫痫发作前数小时或数天即有相同的症状出现，使病人感到发作即将来临，称之为前驱症出现，使病人感到发作即将来临，称之为前驱症出现，使病人感到发作即将来临，称之为前驱症出现，使病人感到发作即将来临，称之为前驱症状状状状 。发
5、作前精神障碍8 8发作时精神障碍知觉障碍 记忆障碍 思维障碍 情感障碍 自主神经功能障碍 自动症朦胧状态 9 9发作时精神障碍1 错觉、感知综合障碍、自窥症。错觉、感知综合障碍、自窥症。2 耳鸣、言语声、呼叫声或音乐片耳鸣、言语声、呼叫声或音乐片段等。段等。3 难闻的气味，有时像烧焦了的胶难闻的气味，有时像烧焦了的胶皮味。皮味。4 可尝到某些不愉快或特殊的味道。可尝到某些不愉快或特殊的味道。知觉障碍1010发作时精神障碍记忆障碍记忆障碍如对某些熟悉的名字，如对某些熟悉的名字，突然不能回忆，或在一个突然不能回忆，或在一个新的环境中有一种似乎过新的环境中有一种似乎过去早已体验过的感觉，称去早已体验
6、过的感觉，称为熟悉感。为熟悉感。在一个熟悉的环境在一个熟悉的环境中好像有完全陌生的中好像有完全陌生的感觉，称为陌生感。感觉，称为陌生感。似曾相识症似曾相识症 旧事如新症旧事如新症 1111发作时精神障碍思维障碍 病人感觉自己的思潮突然停止或病人病人感觉自己的思潮突然停止或病人病人感觉自己的思潮突然停止或病人病人感觉自己的思潮突然停止或病人的思的思的思的思潮不受自己意愿的支配，强制性地大潮不受自己意愿的支配，强制性地大潮不受自己意愿的支配，强制性地大潮不受自己意愿的支配，强制性地大量涌量涌量涌量涌现在脑内，并常互相缺乏联系。现在脑内，并常互相缺乏联系。现在脑内，并常互相缺乏联系。现在脑内，并常互
7、相缺乏联系。思思思思 维维维维 中中中中 断断断断强直性思维强直性思维强直性思维强直性思维:1212发作时精神障碍恐怖：最多见，持续时间一 般不超过2分钟愤怒：伴有攻击行为抑郁：时间可达2周喜悦：陷入不可控制的极度喜悦的恍惚状态(销魂状态)。不愉快常与幻嗅或幻味的内容有关。情感障碍情感障碍1313发作时精神障碍可见头痛，头胀。可见头痛，头胀。可见头痛，头胀。可见头痛，头胀。腹痛，恶心，流涎，呕吐腹痛，恶心，流涎，呕吐腹痛，恶心，流涎，呕吐腹痛，恶心，流涎，呕吐心悸，脉快。心悸，脉快。心悸，脉快。心悸，脉快。呼吸急促或暂停，出汗，面色苍白呼吸急促或暂停，出汗，面色苍白呼吸急促或暂停，出汗，面色苍
8、白呼吸急促或暂停，出汗，面色苍白或潮红。或潮红。或潮红。或潮红。体温改变。体温改变。体温改变。体温改变。自主神经功能障碍自主神经功能障碍 o发作持续时间多较短，常为数秒，数分钟，偶见达数小时者。发作持续时间多较短，常为数秒，数分钟，偶见达数小时者。1414发作时精神障碍 意识障碍时意识障碍时意识障碍时意识障碍时自动症自动症核心症状为意识障碍核心症状为意识障碍 不适当的失礼仪，或无目的，无效率的反复无意义动作。不适当的失礼仪，或无目的，无效率的反复无意义动作。咀嚼，咂嘴，吞咽，舔舌甚至咳嗽，吐痰，扮鬼脸，反复转头的寻找或疑惑状。咀嚼，咂嘴，吞咽，舔舌甚至咳嗽，吐痰，扮鬼脸，反复转头的寻找或疑惑状
9、。无目标的走动，跑步，玩弄衣物，搔首弄姿，搬动东西。无目标的走动，跑步，玩弄衣物，搔首弄姿，搬动东西。重复语言或自言自语重复语言或自言自语。间询问病人，无法获得迅速正确的答复，如果阻止病人时，甚至会出现反抗的动作。间询问病人，无法获得迅速正确的答复，如果阻止病人时，甚至会出现反抗的动作。继续发作前的工作，如继续走路，骑车等。继续发作前的工作，如继续走路，骑车等。？1515发作时精神障碍主要表现：主要表现：a.a.突然发作突然发作 ：意识不清，危险性很大。：意识不清，危险性很大。b.b.有生动幻觉，多为幻视。有生动幻觉，多为幻视。c.c.情感障碍：恐惧，愤怒，行为紊乱，易激惹，情感障碍：恐惧，愤
10、怒，行为紊乱，易激惹，甚至出现行凶等残暴行为。甚至出现行凶等残暴行为。d.d.谵妄状态：意识障碍较深，出现诸如杀人，自谵妄状态：意识障碍较深，出现诸如杀人，自杀等危险行为，幻觉或妄想有时带有迷信或宗教杀等危险行为，幻觉或妄想有时带有迷信或宗教色彩。色彩。e.e.木僵状态：癫痫性木僵状态可出现酷似精神分木僵状态：癫痫性木僵状态可出现酷似精神分裂症紧张性木僵。裂症紧张性木僵。朦胧状态最常见的发作性精神障碍1616发作后精神障碍 癫痫发作后出现意识模糊，定向障碍，反应迟钝，或出现生动幻视，自动症及躁动狂暴行为，一般持续几分钟数小时;少有持续至几天或数周之久者，可发生于任何年龄的病人，但最常见于304
11、0岁。我们都是我们都是30岁岁我们都是我们都是30岁岁1717发作间精神障碍 A.慢性精神分裂症样精神病慢性精神分裂症样精神病 B.躁狂抑郁症样精神病躁狂抑郁症样精神病C.癫痫伴发的神经症癫痫伴发的神经症D.癫痫性人格改变癫痫性人格改变1818药物治疗药物治疗(1)部分性癫痫发作：部分性癫痫发作：卡马西平、丙戊酸钠、卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英苯妥英 钠、氯硝西泮、钠、氯硝西泮、拉莫三嗪、拉莫三嗪、（2）强直阵挛性大发作：强直阵挛性大发作：卡马西平、丙戊酸卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠钠、苯妥英钠、拉莫三嗪、托吡酯、拉莫三嗪、托吡酯（3）失神性发作：乙琥胺、失神性发作：乙琥胺、氯硝西泮、丙戊氯硝西
12、泮、丙戊酸钠酸钠、拉莫三嗪、氨己烯酸、拉莫三嗪、氨己烯酸（4）癫痫持续状态：癫痫持续状态：地西泮（地西泮（i.v）、苯妥）、苯妥英钠英钠（5）局限性癫痫发作和继发的全面性发作：）局限性癫痫发作和继发的全面性发作：非氨酯非氨酯1919本院案例癫痫大发作是本院癫痫发作的主要类型癫痫大发作是本院癫痫发作的主要类型2020大发作患者抢救大发作患者抢救患者应置于安全处。患者应置于安全处。解衣松扣，确保呼吸道通畅，解衣松扣，确保呼吸道通畅，若病人张口，应用压舌板或卷成细条状衣若病人张口，应用压舌板或卷成细条状衣角，手帕等垫在上下臼齿间防舌咬伤，切角，手帕等垫在上下臼齿间防舌咬伤，切勿强行撬开，抽搐停止将头
13、偏向一侧，以勿强行撬开，抽搐停止将头偏向一侧，以利于口腔中分泌物流出，防止吸入性肺炎利于口腔中分泌物流出，防止吸入性肺炎或窒息。或窒息。意识未恢复前应保护病人。意识未恢复前应保护病人。2121大发作患者抢救控制抽搐的方法可用地西泮（安定），成人首次控制抽搐的方法可用地西泮（安定），成人首次控制抽搐的方法可用地西泮（安定），成人首次控制抽搐的方法可用地西泮（安定），成人首次剂量剂量剂量剂量101020mg20mg，按，按，按，按1 15mg/min5mg/min缓慢静脉注缓慢静脉注缓慢静脉注缓慢静脉注射，间隔射，间隔射，间隔射，间隔30min30min可重复使用。可重复使用。可重复使用。可重复使
14、用。或于首次使用后，将地西泮（安定）或于首次使用后，将地西泮（安定）或于首次使用后，将地西泮（安定）或于首次使用后，将地西泮（安定）202040mg40mg加入加入加入加入10%10%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖100100250ml250ml中静脉缓滴，中静脉缓滴，中静脉缓滴，中静脉缓滴，101020mg/h20mg/h，视发作情况控制剂量和滴数，视发作情况控制剂量和滴数，视发作情况控制剂量和滴数，视发作情况控制剂量和滴数，24h24h不应超不应超不应超不应超120mg120mg。2222癫痫所致精神障碍患者的护理 癫痫大发作的护理：癫痫大发作的护理：置患者于原处平卧，迅速置患者于原处平卧，迅速
15、将牙垫放入口腔上下臼齿之间，防止咬破唇舌，将牙垫放入口腔上下臼齿之间，防止咬破唇舌，紧急情况下，可用被角、毛巾代替但注意不可塞紧急情况下，可用被角、毛巾代替但注意不可塞满整个口腔避免影响呼吸。满整个口腔避免影响呼吸。松解领扣、腰带，松解领扣、腰带，保护下颌及四肢。保护下颌及四肢。抽搐停止后将患者的头转向抽搐停止后将患者的头转向一侧，防止口水误吸入气管。一侧，防止口水误吸入气管。观察呼吸恢复情观察呼吸恢复情况，如果呼吸恢复不畅、面色发绀，应立即行人况，如果呼吸恢复不畅、面色发绀，应立即行人工呼吸术，给氧，必要时使用呼吸兴奋剂。工呼吸术，给氧，必要时使用呼吸兴奋剂。检检查患者有无骨折脱位情况，患者
16、卧床休息，专人查患者有无骨折脱位情况，患者卧床休息，专人守护。保护患者防止摔伤。继续观察患者有无持守护。保护患者防止摔伤。继续观察患者有无持续发作迹象。对于大小便失禁患者及时更换衣裤。续发作迹象。对于大小便失禁患者及时更换衣裤。对症护理2323癫痫所致精神障碍患者的护理癫痫持续状态的护理癫痫持续状态的护理：若抽搐持续发作常导致循：若抽搐持续发作常导致循环衰竭、呼吸障碍、电解质紊乱，危及生命。应环衰竭、呼吸障碍、电解质紊乱，危及生命。应立即抢救终止发作，在配合抢救的过程中护士应立即抢救终止发作，在配合抢救的过程中护士应作到：作到：专人护理，密切观察病情，详细记录发专人护理，密切观察病情，详细记录
17、发作的频度，每次发作持续的时间和间歇时间，注作的频度，每次发作持续的时间和间歇时间，注意生命体征的变化。意生命体征的变化。保持呼吸道通畅，防止缺保持呼吸道通畅，防止缺氧。患者头转向一侧，以利于口腔分泌物排出，氧。患者头转向一侧，以利于口腔分泌物排出，随时吸痰，发现呼吸困难及时做人工呼吸。随时吸痰，发现呼吸困难及时做人工呼吸。高高热患者给予物理降温。热患者给予物理降温。保证各项治疗的实施。保证各项治疗的实施。保护好肢体做好基础护理。保护好肢体做好基础护理。发作控制发作控制2424小时小时后，可根据患者的意识情况给予鼻饲混合奶。后，可根据患者的意识情况给予鼻饲混合奶。对症护理2424癫痫所致精神障
18、碍患者的护理癫痫小发作的护理：注意小发作频繁易引起大发作。注意服务态度和言行，耐心听取患者的叙述不要与其争辩，不要流露轻视厌烦情绪，不要强迫患者做其不愿做的事情。对于患者的不合理要求要注意说话方式，耐心解释使患者尽量接受。关心其工作生活情况，适当安排工娱活动，发现患者情绪低落须密切观察防止自杀。做好各项基础护理，预防各种并发症。对症护理2525病情介绍 男男6060岁，患者于岁，患者于19771977年无明显诱因突然四肢抽搐、口吐白年无明显诱因突然四肢抽搐、口吐白沫、眼球上翻、小便失禁，诊断沫、眼球上翻、小便失禁，诊断“癫痫癫痫”，每月发作，每月发作1-21-2次，次，19791979年渐出现
19、自言自语，多疑，无故发脾气，失眠，年渐出现自言自语，多疑，无故发脾气，失眠，怀疑亲戚朋友要害自己，脾气暴躁、冲动，突然把其姨夫怀疑亲戚朋友要害自己，脾气暴躁、冲动，突然把其姨夫用到刺伤，像无事人一样回到家中，自言自语用到刺伤，像无事人一样回到家中，自言自语“你害我，你害我，我也去害你我也去害你”，并威胁家人要害他就把他们杀掉，后入住，并威胁家人要害他就把他们杀掉，后入住南京脑科医院，诊断南京脑科医院，诊断“癫痫伴发精神障碍癫痫伴发精神障碍”，同年，同年5 5月用月用砖头击伤其姨夫头部，经医院抢救脱险，家人无法管理。砖头击伤其姨夫头部，经医院抢救脱险，家人无法管理。1 1、于、于19861986
20、年年6 6月首次送患者入我院，月首次送患者入我院，19771977年癫痫首次发年癫痫首次发作，以后有各种类型的发作。作，以后有各种类型的发作。2 2、19791979年开始出现自语、年开始出现自语、疑人害他、行为冲动、曾有伤人行为。丙戊酸钠、苯妥英疑人害他、行为冲动、曾有伤人行为。丙戊酸钠、苯妥英钠、氯硝西泮抗癫痫，利培酮治疗精神障碍。钠、氯硝西泮抗癫痫，利培酮治疗精神障碍。现病史：患者现病史：患者20132013年至今发生年至今发生2121次癫痫，均是突发性次癫痫，均是突发性跌倒跌倒，目光呆滞目光呆滞，四肢僵硬，发作后，四肢僵硬，发作后不能记忆不能记忆。精神上表现行为。精神上表现行为乱，喜欢
21、收藏香烟头，乱，喜欢收藏香烟头，易激惹易激惹，常因小时大发脾气，爱管，常因小时大发脾气，爱管闲事，认为什么事情都闲事，认为什么事情都和自己有关和自己有关，平时对工作人员客客，平时对工作人员客客气气，但是只要有不顺心的事，便会骂骂咧咧，扬言气气，但是只要有不顺心的事，便会骂骂咧咧，扬言要撞要撞墙墙等。等。2626急性意识障碍急性意识障碍 思维过程改变：妄想思维过程改变：妄想 感知改变：幻觉感知改变：幻觉 记忆力受损记忆力受损 不合作不合作 恐惧恐惧 有暴力行为的危险：伤人毁物有暴力行为的危险：伤人毁物 自我形象紊乱自我形象紊乱 受伤的危险。受伤的危险。癫痫所致精神障碍患者的护理诊断【护理诊断】2
22、727护理诊断护理措施护理措施 ：1 1评估意识评估意识2 2严密观察严密观察 3 3环境安静环境安静4 4休息和睡眠休息和睡眠5 5定时翻身拍背，皮肤护理定时翻身拍背，皮肤护理6 6昏迷躁动者按昏迷护理常规昏迷躁动者按昏迷护理常规 7 7接触时态度接触时态度 8 8夜班观察夜班观察9 9纠正不良行为，如自动症、神游症等。纠正不良行为，如自动症、神游症等。1010安全教育，不登高，不剧烈的活动。安全教育，不登高，不剧烈的活动。1111引导病人正确认知自我和周围环境。引导病人正确认知自我和周围环境。1212鼓励表达内心感受，对努力和进步及时给与表扬。鼓励表达内心感受，对努力和进步及时给与表扬。急
23、性意识障碍n相关因素 :大脑电活动异常 预期目标 :意识恢复正常，对客观环境、认知符合实际。2828护理诊断预期目标：预期目标：1 1病人能表达其内心感受病人能表达其内心感受 2 2病人妄想发病人妄想发作减少或消失作减少或消失护理措施护理措施：1 1评估评估2 2观察观察3 3接触接触4 4避免病人独居或单独行动。避免病人独居或单独行动。5 5周围病友，不可窃窃私语，以免激惹病人。周围病友，不可窃窃私语，以免激惹病人。7 7鼓励病人表达内心感受。鼓励病人表达内心感受。8 8观察发作规律，并设法进行干扰，减少发作。观察发作规律，并设法进行干扰，减少发作。9 9心理康复训练，树立正确人生观。心理康
24、复训练，树立正确人生观。思维过程改变：妄想思维过程改变：妄想 2929护理诊断相关因素：认知障碍相关因素：认知障碍预期目标：预期目标：1 1病人能描述其心理感受病人能描述其心理感受 2 2病人幻觉减轻或消失病人幻觉减轻或消失护理措施：评估与观察评估与观察 巡视与接触巡视与接触 转移与处理转移与处理 独居或单独活动独居或单独活动不可不可。建立新的人际关系。以免激惹病。建立新的人际关系。以免激惹病人。人。计划与干扰。计划与干扰。感知改变：幻觉感知改变：幻觉3030护理诊断护理措施：护理措施：评估：记忆力受损的程度。评估：记忆力受损的程度。充足：休息和睡眠。充足：休息和睡眠。接触：交谈时亲，自我，简
25、练，慢，便于记忆。接触：交谈时亲，自我，简练，慢，便于记忆。了解：病史，帮助回忆。了解：病史，帮助回忆。制定计划：促进记忆的恢复。制定计划：促进记忆的恢复。提供：帮助病人记忆时用的物品，如笔、纸等提供：帮助病人记忆时用的物品，如笔、纸等 建立：备忘录。建立：备忘录。记忆力受损相关因素：1脑功能异常 2认知障碍预期目标：病人记忆力恢复 病人记忆力部分恢复，表现为远期记忆恢复，认知能力恢复。3131护理诊断护理措施：护理措施：评估：性质和程度。评估：性质和程度。评估：性质和程度。评估：性质和程度。观察：行为和功能水平的变化。观察：行为和功能水平的变化。观察：行为和功能水平的变化。观察：行为和功能水
26、平的变化。宣教：疾病的有关知识及治疗信息。宣教：疾病的有关知识及治疗信息。宣教：疾病的有关知识及治疗信息。宣教：疾病的有关知识及治疗信息。鼓励：病人树立坚强的意志和顽强的毅力去战胜疾病。鼓励：病人树立坚强的意志和顽强的毅力去战胜疾病。鼓励：病人树立坚强的意志和顽强的毅力去战胜疾病。鼓励：病人树立坚强的意志和顽强的毅力去战胜疾病。接触：了解病人的需求。接触：了解病人的需求。接触：了解病人的需求。接触：了解病人的需求。制定：康复训练计划。制定：康复训练计划。制定：康复训练计划。制定：康复训练计划。纠正：病人的不良行为，如伸舌、咂嘴、摸索等。纠正：病人的不良行为，如伸舌、咂嘴、摸索等。纠正：病人的不
27、良行为，如伸舌、咂嘴、摸索等。纠正：病人的不良行为，如伸舌、咂嘴、摸索等。提供：可以模仿的角色榜样。提供：可以模仿的角色榜样。提供：可以模仿的角色榜样。提供：可以模仿的角色榜样。给予：表扬和鼓励。给予：表扬和鼓励。给予：表扬和鼓励。给予：表扬和鼓励。自我形象紊乱相关因素 人格改变 自动症预期目标：1病人能正确认知自我 2病人能采取积极的应对方法，表现为有意识的克制自己3232护理诊断护理措施：评估：受伤的危险因素。评估：受伤的危险因素。评估：受伤的危险因素。评估：受伤的危险因素。宣教：有关疾病的性质，可能发生的并发症及意外情况，指导宣教：有关疾病的性质，可能发生的并发症及意外情况，指导宣教：有
28、关疾病的性质，可能发生的并发症及意外情况，指导宣教：有关疾病的性质，可能发生的并发症及意外情况，指导病病病病 人进人进人进人进 行有意识的防范。行有意识的防范。行有意识的防范。行有意识的防范。环境：保持安静，减少不良刺激，切勿激惹病人。环境：保持安静，减少不良刺激，切勿激惹病人。环境：保持安静，减少不良刺激，切勿激惹病人。环境：保持安静，减少不良刺激，切勿激惹病人。注意：在病人妄想泛化期，切勿触及病人妄想内容。注意：在病人妄想泛化期，切勿触及病人妄想内容。注意：在病人妄想泛化期，切勿触及病人妄想内容。注意：在病人妄想泛化期，切勿触及病人妄想内容。指导：工娱活动和肢体功能锻炼。指导：工娱活动和肢
29、体功能锻炼。指导：工娱活动和肢体功能锻炼。指导：工娱活动和肢体功能锻炼。检查：病区设施，严禁存在危险因素。检查：病区设施，严禁存在危险因素。检查：病区设施，严禁存在危险因素。检查：病区设施，严禁存在危险因素。接触：态度切忌生、冷、硬，要耐心劝说，必要时要以智取胜。接触：态度切忌生、冷、硬，要耐心劝说，必要时要以智取胜。接触：态度切忌生、冷、硬，要耐心劝说，必要时要以智取胜。接触：态度切忌生、冷、硬，要耐心劝说，必要时要以智取胜。有受伤的危险 相关因素：妄想 易激惹 肢体功能障碍 癫痫发作 预期目标：1病人能有意识地防范2病人不发生自伤3333护理诊断相关因素相关因素相关因素相关因素 ：躯体不适
30、躯体不适躯体不适躯体不适 担心预后担心预后担心预后担心预后 被害妄想被害妄想被害妄想被害妄想 预期目标预期目标预期目标预期目标1 1病人主诉恐惧感减少或消失病人主诉恐惧感减少或消失病人主诉恐惧感减少或消失病人主诉恐惧感减少或消失 2 2病人表情变得平静、自病人表情变得平静、自病人表情变得平静、自病人表情变得平静、自然然然然护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：1 1评估病人恐惧的程度。评估病人恐惧的程度。评估病人恐惧的程度。评估病人恐惧的程度。2 2主动接触病人，鼓励病人表达内心感受。主动接触病人，鼓励病人表达内心感受。主动接触病人，鼓励病人表达内心感受。主动接触病人，鼓励病人表达内心感受。
31、3 3与病人一起分析压力源，寻找有效的应对措施。与病人一起分析压力源，寻找有效的应对措施。与病人一起分析压力源，寻找有效的应对措施。与病人一起分析压力源，寻找有效的应对措施。4 4经常巡视病房，提供可以帮助病人减轻恐惧状态的语言性和经常巡视病房，提供可以帮助病人减轻恐惧状态的语言性和经常巡视病房，提供可以帮助病人减轻恐惧状态的语言性和经常巡视病房，提供可以帮助病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如：关心同情病人的温暖语言，握病人的手等。非语言性安慰，如：关心同情病人的温暖语言，握病人的手等。非语言性安慰，如：关心同情病人的温暖语言，握病人的手等。非语言性安慰，如：关心同情病人的温暖语言，握
32、病人的手等。5 5纠正病人错误的概念、观念和意识。纠正病人错误的概念、观念和意识。纠正病人错误的概念、观念和意识。纠正病人错误的概念、观念和意识。6 6经常与病人谈心，分散病人的注意力。经常与病人谈心，分散病人的注意力。经常与病人谈心，分散病人的注意力。经常与病人谈心，分散病人的注意力。7 7夜间病人入睡前到床旁守护，以减少恐惧感，保证病人睡眠。夜间病人入睡前到床旁守护，以减少恐惧感，保证病人睡眠。夜间病人入睡前到床旁守护，以减少恐惧感，保证病人睡眠。夜间病人入睡前到床旁守护，以减少恐惧感，保证病人睡眠。8 8指导病人使用放松术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松等。指导病人使用放松术，如：缓慢深呼
33、吸，全身肌肉放松等。指导病人使用放松术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松等。指导病人使用放松术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松等。9 9鼓励病人当感到恐惧时，将感受告诉工作人员。鼓励病人当感到恐惧时，将感受告诉工作人员。鼓励病人当感到恐惧时，将感受告诉工作人员。鼓励病人当感到恐惧时，将感受告诉工作人员。1010帮助病人树立正确的人生观，以减少或避免恐惧的产生帮助病人树立正确的人生观，以减少或避免恐惧的产生帮助病人树立正确的人生观，以减少或避免恐惧的产生帮助病人树立正确的人生观，以减少或避免恐惧的产生。恐惧3434护理诊断 相关因素相关因素相关因素相关因素 ：人格障碍人格障碍人格障碍人格障碍 情感障碍
34、情感障碍情感障碍情感障碍 易激惹易激惹易激惹易激惹 预期目标预期目标预期目标预期目标 ：1 1、病人否认有暴力行为的冲动、病人否认有暴力行为的冲动、病人否认有暴力行为的冲动、病人否认有暴力行为的冲动 2 2、病人不发生伤人毁物、病人不发生伤人毁物、病人不发生伤人毁物、病人不发生伤人毁物 护理措施护理措施护理措施护理措施 ：1 1评估病人存在暴力行为的危险因素。评估病人存在暴力行为的危险因素。评估病人存在暴力行为的危险因素。评估病人存在暴力行为的危险因素。2 2将病人安置在重点病室，严密观察病人的心理动态和潜意识境界，了解将病人安置在重点病室，严密观察病人的心理动态和潜意识境界，了解将病人安置在
35、重点病室，严密观察病人的心理动态和潜意识境界，了解将病人安置在重点病室，严密观察病人的心理动态和潜意识境界，了解病人对挫折、冲突、应激的反应方式。病人对挫折、冲突、应激的反应方式。病人对挫折、冲突、应激的反应方式。病人对挫折、冲突、应激的反应方式。3 3经常检查病区，病人单位有无危险物品存在。经常检查病区，病人单位有无危险物品存在。经常检查病区，病人单位有无危险物品存在。经常检查病区，病人单位有无危险物品存在。4 4病区内的设施、家具、电器等物品，如有损坏，应及时维修。维修使用病区内的设施、家具、电器等物品，如有损坏，应及时维修。维修使用病区内的设施、家具、电器等物品，如有损坏，应及时维修。维
36、修使用病区内的设施、家具、电器等物品，如有损坏，应及时维修。维修使用的工具应当清点后带出病区，护理人员对现场再检查、清扫一遍，严防的工具应当清点后带出病区，护理人员对现场再检查、清扫一遍，严防的工具应当清点后带出病区，护理人员对现场再检查、清扫一遍，严防的工具应当清点后带出病区，护理人员对现场再检查、清扫一遍，严防危险物品遗留。危险物品遗留。危险物品遗留。危险物品遗留。5 5工作人员进出办公室、治疗室、储藏室等应随手关门，严禁病人尾随。工作人员进出办公室、治疗室、储藏室等应随手关门，严禁病人尾随。工作人员进出办公室、治疗室、储藏室等应随手关门，严禁病人尾随。工作人员进出办公室、治疗室、储藏室等
37、应随手关门，严禁病人尾随。6 6教育病人家属，密切配合，探视时避免带入危险品，如：打火机、罐头教育病人家属，密切配合，探视时避免带入危险品，如：打火机、罐头教育病人家属，密切配合，探视时避免带入危险品，如：打火机、罐头教育病人家属，密切配合，探视时避免带入危险品，如：打火机、罐头等。等。等。等。7 7避免病人单独活动。避免病人单独活动。避免病人单独活动。避免病人单独活动。8 8护理人员对病人的异常行为，要耐心劝说，或采取转移或分散注意力的护理人员对病人的异常行为，要耐心劝说，或采取转移或分散注意力的护理人员对病人的异常行为，要耐心劝说，或采取转移或分散注意力的护理人员对病人的异常行为，要耐心劝说，或采取转移或分散注意力的方法，严禁强行执行或制止。方法，严禁强行执行或制止。方法，严禁强行执行或制止。方法，严禁强行执行或制止。9 9帮助病人认知自己的疾病，给予正确引导，使其自觉克制自己的行为。帮助病人认知自己的疾病，给予正确引导，使其自觉克制自己的行为。帮助病人认知自己的疾病，给予正确引导，使其自觉克制自己的行为。帮助病人认知自己的疾病，给予正确引导，使其自觉克制自己的行为。有暴力行为的危险：伤人毁物有暴力行为的危险：伤人毁物35353636