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1、麻醉前准备与风险评估麻醉前准备与风险评估1 麻醉和手术都存在风险！风险来源于各个方面！怎样看待麻醉与手术风险呢？手术有大小，麻醉无大小！术前怎样对病人进行评估？怎样使得病人的风险最小？麻醉有无禁忌？为什么有人说麻醉无禁忌？一、麻醉和手术的风险因素一、麻醉和手术的风险因素 麻麻醉醉和和手手术术的的风风险险来来自自病病人人、麻麻醉醉和和手手术术三个方面三个方面 这这三三方方面面的的因因素素不不可可等等量量齐齐观观，它它们们之之间间还有辨证的消长关系。还有辨证的消长关系。围术期风险评估：患者本身因素手术相关因素麻醉相关因素可控因素术前患者病理生理状况医疗团队人员设备情况治疗方案的选择 1、病病人人方
2、方面面的的风风险险因因素素包包括括病病情情的的严严重重性性以以及及病病人人对对麻麻醉醉和和手手术术的的耐耐受受能能力力，有有人人认认为为预预测测术术后后发发病病率率、死死亡亡率率的的危险因素一般按序为：危险因素一般按序为：ASA分级分级3；心衰；心衰；心脏危险因素计分高；心脏危险因素计分高；有肺疾患；有肺疾患；X线肯定肺有异常；线肯定肺有异常；心电图异常。心电图异常。麻醉麻醉ASA分级分级第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段
3、；阶段；第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功能代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；处于失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。命。如如病病人人系系老老年年人人，其其围围术术期期危危险险因因素素包包括括：并并存存三三种种以以上上疾疾病病，ASA级级以以上上或或急急症症，6个个月月内内有有心心肌肌梗梗死死或或脑脑卒卒中中史史、手手术术时时间间长长（2h
4、），失血量预升超过失血量预升超过1000ml。高高龄龄是是术术后后出出现现认认知知功功能能障障碍碍的的突突出出危危险险因因素素，术术前前并并存存脑脑血血管管疾疾病病是是发发生生认认知知功功能能障障碍碍的危险因素。的危险因素。2、手手术术方方面面的的风风险险因因素素（主主要要是是手手术术的的复复杂杂性性和和创创伤伤程程度度）包包括括：生生命命重重要要器器官官的的手手术术、急急症症手手术术、估估计计失失血血量量大大的的手手术术、对对生生理理功功能能干干扰扰剧剧烈烈的的手手术术、新新开开展展的的复复杂杂手术、临时改变术式等。手术、临时改变术式等。3、麻麻醉醉方方面面的的风风险险因因素素（除除麻麻醉醉
5、药药的的治治疗疗系系数数仅仅34，说说明明应应用用麻麻醉醉药药即即具具有有高高风风险险外外）包括：包括：麻麻醉醉前前评评估估失失误误、临临时时改改变变麻麻醉醉方方式式、急急症症手手术术的的麻麻醉醉、麻麻醉醉者者缺缺乏乏相相应应的的经经验验和和技技术术水水平平。缺缺乏乏必必须须的的设设备备运运转转和和药药品品供供应应等等的的可靠保障。可靠保障。麻醉不良事件的风险因素：麻醉不良事件的风险因素：4“H”：低血容量：低血容量 低血压低血压 低氧血症低氧血症 通气不足通气不足 3“I”：准备不足：准备不足 观察不细观察不细 对危象处理不当对危象处理不当 2“A”：气道梗阻：气道梗阻 误吸误吸 1“O”：
6、药物过量：药物过量二、麻醉前准备的目的和任务二、麻醉前准备的目的和任务 从从前前述述可可以以看看出出，尽尽管管麻麻醉醉本本身身很很重重要要，施施行行麻麻醉醉需需具具备备高高度度的的技技巧巧和和良良好好的的判判断断、处处理理，但但在在相相当当大大的的程程度度上上，麻麻醉醉前前准准备备的的质质量量如如何何决决定定着着麻麻醉醉和和手手术术的的结果是否满意。结果是否满意。良良好好的的麻麻醉醉前前或或术术前前准准备备需需麻麻醉醉医医师师与与手手术术医医师师通力合作来完成通力合作来完成。不打无准备的仗！不打无准备的仗！麻麻醉醉前前准准备备是是在在对对病病人人进进行行评评估估的的基基础础上进行的，麻醉前准备
7、的目的：上进行的，麻醉前准备的目的：使使病病人人在在体体格格和和精精神神两两方方面面均均处处于于可可能能达达到到的的最最佳佳状状态态，以以增增强强病病人人对对麻麻醉醉和和手手术术的的耐耐受受能能力力，提提高高病病人人在在麻麻醉醉中中的的安安全全性性，避避免免麻麻醉醉意意外外或或不不良良事事件件的的发发生生，减减少少麻麻醉醉后的并发症。后的并发症。麻醉前准备的任务：麻醉前准备的任务：1、首首要要任任务务是是做做好好病病人人体体格格和和精精神神方方面的准备；面的准备；2、给予病人恰当的麻醉前用药；、给予病人恰当的麻醉前用药；3、做做好好麻麻醉醉用用具具、设设备备、监监测测仪仪器器和和药品（包括急救
8、药品）等的准备。药品（包括急救药品）等的准备。有充分准备与准备欠妥是不一样的。有充分准备与准备欠妥是不一样的。三、病人体格与精神方面的准备三、病人体格与精神方面的准备（一）体格方面的准备 1、改善全身情况 如改善营养、纠正贫血、低蛋白血症等，营养底物的供给最好能通过胃肠道进行；纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱；停止吸烟，改善呼吸功能等。应重视肥胖所带来的不利影响。应重视肥胖所带来的不利影响。Smoking 患者痰量增加！患者痰量增加！气道高反应性！气道高反应性！增加动脉栓塞的风险！增加动脉栓塞的风险！吸烟产生的吸烟产生的CO降低氧供！降低氧供！尼古丁加快心率并导致外周血管收缩！尼古丁加快心率并导
9、致外周血管收缩！.停止吸烟停止吸烟12-2412-24小时，小时，COCO和尼古丁水平降和尼古丁水平降至正常；戒烟至正常；戒烟2-32-3天，支气管纤毛功能提高。天，支气管纤毛功能提高。但戒烟但戒烟6-86-8周以上，术后呼吸系统并发症显著周以上，术后呼吸系统并发症显著降低。降低。对对Hb的要求的要求成人成人 不宜低于不宜低于80g/L3月的婴儿月的婴儿 宜宜100g/L3月的婴儿月的婴儿 不低于不低于90g/L高龄、冠心病患者高龄、冠心病患者 大于大于100g/L对于对于Hb含量过高者，应分析原因予以放血或（和）血液含量过高者，应分析原因予以放血或（和）血液稀释以改善微循环和避免梗死稀释以改
10、善微循环和避免梗死 Hct保持在保持在30%35%较有利于氧的释放较有利于氧的释放 2、纠正紊乱的生理功能与治疗并存症、纠正紊乱的生理功能与治疗并存症 应应根根据据其其轻轻、重重、缓缓、急急的的程程序序精精心心处处理理。在在出出现现与与手手术术医医师师的的意意见见分分岐岐时时，应应按按“最最有有利利于于病病人人”的的原原则则协协商商一一致致，这这在在处处理理急急症症手手术术（如如病病人人伴伴有有休休克克）时时显显得特别重要。得特别重要。（1）呼吸系统）呼吸系统 急急性性呼呼吸吸系系统统感感染染者者，除除急急症症外外，一一般般在在感感染染得得到到充充分分控控制制后后12周周后后施施行行择择期期性
11、性手术。手术。如，感冒 慢慢性性呼呼吸吸系系统统感感染染者者，术术前前应应尽尽可可能能使使感感染染得得到到控控制制。如如拟拟作作全全麻麻，应应准准备备好好必必要要时作双腔支气管内插管。时作双腔支气管内插管。如，肺结核、肺脓肿、支扩等 气气道道高高反反应应性性病病人人应应停停止止吸吸烟烟（理理论论上上戒戒烟烟24小小时时可可以以改改善善血血红红蛋蛋白白的的携携氧氧能能力力），使用解除支气管痉挛的药物，选择合适的麻醉方法和药物。使用解除支气管痉挛的药物，选择合适的麻醉方法和药物。小儿上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推迟手术？小儿上呼吸道病毒性感染改变气道分泌物的量和质，增加气道的反应性，出现术
12、中或术后支气管痉挛、喉痉挛及低氧血症。肺部并发症危险可持续2周，甚至6-7周，新生儿危险更高，以往的麻醉学建议URI后至少7周应尽量避免麻醉v慢性卡他症状通常不是因感染引起。未合并慢性卡他症状通常不是因感染引起。未合并URI时，症状为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、时，症状为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及发热低于干咳及发热低于38。严重严重URI或或LRI患儿均应推迟患儿均应推迟手术。手术。除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾病，大多除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾病，大多数麻醉医生均可能让慢性卡他患儿进行手术。数麻醉医生均可能让慢性卡他患儿进行手术。然而实际情况为：小儿每年平均患然而
13、实际情况为：小儿每年平均患URI5-8次，大次，大多从秋季到春季。择期手术将太容易被推迟。多从秋季到春季。择期手术将太容易被推迟。因此，麻醉医生因此，麻醉医生应区别应区别未合并URI的慢性卡他症状或是或是URI合并下呼吸道感染（LRI）。还是要特别强调还是要特别强调合并呼吸道感染的小合并呼吸道感染的小儿，术中发生气道危儿，术中发生气道危像的几率远远高于无像的几率远远高于无呼吸道感染的小儿！呼吸道感染的小儿！一般取消手术指征是：一般取消手术指征是：发热发热+咳嗽咳嗽发热发热+黄绿鼻涕黄绿鼻涕体温体温38.338.3 对对慢慢阻阻肺肺病病人人术术前前应应控控制制呼呼吸吸道道感感染染（戒戒烟烟至至少
14、少6-8周周），清清除除气气道道分分泌泌物物，治治疗疗支支气管痉挛，改善呼吸功能。气管痉挛，改善呼吸功能。对对已已发发展展为为肺肺心心病病者者，应应注注意意降降低低肺肺动动脉压，维护心功能。脉压，维护心功能。对对 评评 估估 可可 能能 为为 困困 难难 气气 道道（difficult airway）的的病病人人，要要作作好好处处理理困困难难气气道道的的充分准备。充分准备。对对肺肺功功能能较较差差（如如肺肺活活量量低低于于预预计计值值的的60%，通通气气储储量量百百分分比比70%，FEV1.0/FVC%60%或或50%，FVC15ml/kg、MVV50%，屏屏气气试试验验20秒秒，PaO260
15、mmHg，PaCO245mmHg），估估计计术术后后可可能能发发生生呼呼吸吸功功能能不不全全或或并并发发症症发发生生率率高高的的病病人人，应应对对围围术术期期的的呼呼吸吸管管理理作好充分准备，并与术者取得共识。作好充分准备，并与术者取得共识。参照呼吸机应用的一句话：参照呼吸机应用的一句话：“上机的目的在于脱机上机的目的在于脱机”那么，手术的目的不是手术本身，在于病人能度过手术这一关而那么，手术的目的不是手术本身，在于病人能度过手术这一关而康复；手术过后，要病人能过得了呼吸功能障碍这一关。康复；手术过后，要病人能过得了呼吸功能障碍这一关。术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因危险因素有：肺功能
16、损害程度 慢性肺部疾病 并存中重度肺功能不全，行胸部和上腹部手术者 PaO245mmHg 吸烟史 哮喘史 支气管肺部并发症哪些患者应进行肺功能（PFT）检查？因为PFT的敏感性相对较低且价格昂贵，故不建议作为吸烟或肺部疾病患者的常规检查。多数情况，病史、听诊和胸片对制定麻醉计划已经足够。v严重阻塞性肺病严重阻塞性肺病 ，有，有肺部疾病但须行上腹部肺部疾病但须行上腹部手术或其他时间长、范手术或其他时间长、范围广的手术的患者围广的手术的患者 行行PFTPFT可帮助判断麻醉后苏醒或撤可帮助判断麻醉后苏醒或撤除麻醉呼吸除麻醉呼吸 或调整术式或调整术式。客观指标：术后呼吸功能不全的因素有 肺活量预计值6
17、0%通气储备70%(FEV1.0/FVC%)60%或50%FVC15ml/kg）最大自主通气量：MVV=预计值50%-60%:手术安全 MVV预计值50%:手术有风险 MVV70岁（10分）6个月以内心肌梗死（5分）S3奔马律和颈静脉怒张（11分）重度主动脉狭窄（3分）ECG显示非窦性心律或房性早搏（7分）室性早博5次min（7分）全身情况差：PaO26.7kPa(50mmHg)，血钾3mmolL，HCO3-50mgdl或Cr3mgdl，慢性肝病或SGOT升高（3分）腹腔、胸腔或主动脉手术（3分）急症手术（4分）Goldman计分共分5级：1级：05分，死亡率为0.2%，2级：612分，死亡率
18、为2%，3级：1325分，死亡率为21%，4级：26分，死亡率为56%，3级和4级的手术危险性较大，4级病人只宜施行急救手术相关术前准备：心血管系统之心律失常病窦引起的心动过缓：做好应用异丙肾上腺素和心脏起搏的准备室上性心动过速 病因治疗、控制急性发作、药物预防一过性或偶发性室早、房早 多无影响，如年龄40岁，与体力活动相关，则多有器质性心脏病，宜对原发病进行治疗，一般不影响麻醉实施。频发室早（5次/min）或呈二联律、三联律或成对出现或系多源性、R-on-T 易演变成室性心动过速和室颤，需对其进行治疗，择期手术延期。房颤 麻醉前宜将心率控制在80bpm左右，最多不超过100bpm阵发性室性心
19、动过速 病理性质，器质性心脏病，药物治疗、电复律、电除颤准备相关术前准备：心血管系统之心律失常传导阻滞 右束支传导阻滞，多属良性一般无弥漫性心肌病变 左束支传导阻滞，一般多提示有弥漫性心肌损害，但一般麻醉中并不因此而产生血流动力学紊乱。特别是左后分支阻滞，提示病情较重。双分支阻滞，可能出现三分支阻滞或发展成完全性AVB，宜进行心脏起搏准备，而不能单纯依靠药物房室传导阻滞（AVB）-AVB 一般不增加麻醉方面的困难-AVB-1（莫氏型），多见，较少引起症状 -AVB-2（莫氏型）几乎均属器质性病变，易引起血流动力 学紊乱和阿斯综合征。宜防止其转变成更严重的心率失常。对于莫氏型和心率50bpm的莫
20、氏型，宜有心脏起搏准备。-AVB 考虑安装起搏器或做好心脏起搏准备。相关术前准备：心血管系统之心肌缺血心梗心梗传统观点传统观点6个月以上；最新观点是个月以上；最新观点是30天以内最高危，天以内最高危，30天天以上根据具体情况而定（病人表现、运动耐量、手术缓以上根据具体情况而定（病人表现、运动耐量、手术缓急）急）不稳定型心绞痛，近期有发作，不稳定型心绞痛，近期有发作，ECG有心肌缺血表现，有心肌缺血表现，危险大危险大心脏明显扩大、心胸比心脏明显扩大、心胸比0.7病人，视作高危病人病人，视作高危病人左心肥厚与术后死亡率之间无明显关系左心肥厚与术后死亡率之间无明显关系肥厚性心肌病（一般有左室流出道梗
21、阻。心肌缺血）危肥厚性心肌病（一般有左室流出道梗阻。心肌缺血）危险性大险性大.心绞痛心绞痛心脏心脏扩大扩大相关术前准备：心血管系统之心衰对近期（2个月内）有充血性心力衰竭以及正处于心力衰竭中的病人，不宜行择期手术。急诊手术当属例外，有的急诊手术本身就是为了改善心衰而进行的，例如对心衰的妊高症患者实施剖腹产手术此外，应当注意有些病人为了增加体能服用麻黄属药物，此类药物有麻黄碱样交感兴奋作用，易致心律失常、心肌梗死、和脑卒中，术前至少需停药24小时。对高血压病人应对其病期、发展情况、目前高血压程度，有无脏器受累及其严重程度，并存疾病以及治疗情况作出评估，以进行术前准备。对需药物治疗的高血压病人术前
22、均应将血压控制在适当水平，择期性手术一般均应在高血压得到控制后施行。对多年的高血压，应缓慢平衡降压，不要求很快降至正常。相关术前准备相关术前准备:心血管系统之高血压心血管系统之高血压关于降压目标，以下可供参考：WHO：中 青 年 130/85mmHg，老 年 人 140/90mmHg，糖尿病合并高血压130/80mmHg以下。英国高血压治疗指南（1999年）：收缩压140mmHg，舒张压85mmHg 最低可接受水平为收缩压150mmHg 舒张压90mmHg没有特殊原因，抗高血压治疗在麻醉前不应该停止麻醉医师手术前更应该考虑的麻醉医师手术前更应该考虑的不是高血压本身，而是高血压不是高血压本身，而
23、是高血压的继发性脏器功能损害是否严的继发性脏器功能损害是否严重！重！围术期高血压的风险围术期高血压的风险应在应在24至至48小时内小时内逐渐逐渐降低血压（通常是给与口服降压药）。降压治降低血压（通常是给与口服降压药）。降压治疗的目的是通过平均动脉血压的降低来疗的目的是通过平均动脉血压的降低来预防靶器官的损害预防靶器官的损害。未经治疗或者血压控制不好的高血压病人，在围术期极易出现血流未经治疗或者血压控制不好的高血压病人，在围术期极易出现血流动力学的不稳定，其中包括血压升高和血压下降。动力学的不稳定，其中包括血压升高和血压下降。Charleson及其及其同事报道，高血压和伴有糖尿病的高危人群进行非
24、心脏性择期手术同事报道，高血压和伴有糖尿病的高危人群进行非心脏性择期手术时，那些平均动脉压时，那些平均动脉压1h内下降等于或超过内下降等于或超过20mmHg、下降等于或、下降等于或超过超过20mmHg大于大于1h和血压升高等于或超过和血压升高等于或超过20mmHg大于大于15分钟分钟的病人，其出现心血管并发症的风险性最大。喉镜检查和气管插管，的病人，其出现心血管并发症的风险性最大。喉镜检查和气管插管，能够使血压正常的病人血压升高能够使血压正常的病人血压升高30mmHg,而对于高血压患者，血而对于高血压患者，血压则可能升高压则可能升高90mmHg。术中伴随着麻醉出现的全身血管舒张、术中伴随着麻醉
25、出现的全身血管舒张、血压下降，往往会给高血压患者带来更严重的后果。因为，高血压血压下降，往往会给高血压患者带来更严重的后果。因为，高血压病人冠状动脉的储备能力已经下降，而心肌氧供高度依赖冠状动脉病人冠状动脉的储备能力已经下降，而心肌氧供高度依赖冠状动脉的灌注压，所以，当血压低于心肌自动调节范围时，容易发生心肌的灌注压，所以，当血压低于心肌自动调节范围时，容易发生心肌缺血。多项研究已经证明，术中心肌缺血与术后缺血性心脏不利事缺血。多项研究已经证明，术中心肌缺血与术后缺血性心脏不利事件（如不稳定型心绞痛，非致命性件（如不稳定型心绞痛，非致命性 心肌梗塞，心源性死亡）有很心肌梗塞，心源性死亡）有很强
26、的关联性强的关联性许多经典的研究表明，舒张压严重升高（120mmHg）的病人术中心律失常和心血管缺血事件的发生率较高。这些研究也强调了术中发生心血管事件的风险性与高血压患者对伤害性刺激（如气管插管）的反应即交感反射增强及血压波动过大有关。这为根据术前血压的测量结果而延期手术提供了第一个理论支持。后来的研究也表明，在非心脏择期手术的住院病人当中，未得到控制（主要是收缩期）的高血压与更高的围术期心肌缺血事件发生率有关43,44；并且支持严重的高血压与手术患者围术期增高的心血管风险性可能具有直接联系的观点。从这些资料中可以推断出，为了降低血压而延期手术，甚至仅是短期的推迟，将会减少手术期间心血管并发
27、症的发生。一些指导方针甚至建议，中到中到重度重度的高血压患者应该推迟手术和麻醉，使升高的血压得到有效的治疗。（3）肝）肝 1、手手术术比比麻麻醉醉对对肝肝、肾肾功功能能的的影影响响更更大大，一一般般情情况况下下，肝肝功功能能异异常常虽虽增增加加麻麻醉醉难难度度，要要求求麻麻醉醉前前加加强强对对肝肝功功能能的的维维护护和和改改善善，但但尚尚不不致致使使麻麻醉醉和和手术成为禁忌。手术成为禁忌。重重度度肝肝功功能能不不全全者者则则危危险险性性极极高高，不不宜宜行行任任何何择择期期性性手手术术，肝肝病病急急性性期期除除急急症症外外禁禁忌忌手手术术，此此类类病病人人在在急急症症手手术术亦亦极极易易在在术
28、术中中、术术后后出出现现严严重重并并发发症。症。2、凡凡有有肝肝实实质质病病变变、黄黄疸疸的的病病例例，术术中中、术术后后都都有有可可能能出出现现凝凝血血机机制制障障碍碍，可可发发生生DIC或原发性纤溶。或原发性纤溶。阻阻塞塞性性黄黄疸疸病病人人还还可可影影响响肠肠道道屏屏障障功功能能，应应加强术前准备和围术期处理。加强术前准备和围术期处理。黄黄疸疸病病人人迷迷走走神神经经张张力力增增强强，应应注注意意预预防防胆胆心心反反射射。黄黄疸疸病病人人术术后后也也较较易易出出现现急急性性肾功能衰竭，应采取适当的预防措施。肾功能衰竭，应采取适当的预防措施。3、肝肝功功能能不不全全时时对对药药物物的的降降
29、解解或或消消除除速速率率减减慢慢，可可造造成成严严重重后后果果，应应酌酌减减相相应应药药物物剂剂量。量。血血浆浆白白蛋蛋白白水水平平低低下下时时，药药物物的的活活性性部部分分增增多多，应应斟斟酌酌药药物物剂剂量量，警警惕惕药药物物逾逾量量或或高高敏敏反应。反应。至于药物对肝功能的影响，现知目前常用的麻醉药物一般都不致引起肝脏器质性损害或长期的肝功能异常。（4）肾）肾 影响围术期肾功能的危险因素包括：影响围术期肾功能的危险因素包括：术术前前肾肾功功能能储储备备降降低低（如如并并存存糖糖尿尿病病、高高血血压压、肝肝功功能能不不全全、严严重重创创伤伤、大大量量使使用用某某种种抗生素等）抗生素等）手手
30、术术的的相相关关因因素素（如如需需夹夹闭闭主主动动脉脉的的手手术术、体外循环、长时间手术、大量失血等）。体外循环、长时间手术、大量失血等）。麻麻醉醉手手术术中中的的肾肾损损害害因因素素（如如低低血血压压、肾肾血血管收缩药的较长时间应用等）管收缩药的较长时间应用等）应恰当地进行相应的准备、制定围术期计划。应恰当地进行相应的准备、制定围术期计划。对对慢慢性性肾肾病病病病人人应应对对其其并并存存疾疾病病予予以以适适当当治治疗疗，根根据据目目前前对对肾肾病病治治疗疗情情况况、其其体体液液情情况况、血血浆浆蛋蛋白白状状态态予予以以调调整整或或纠纠正正、术术中宜保持适当尿量。中宜保持适当尿量。对对慢慢性性
31、肾肾功功能能衰衰竭竭和和急急性性肾肾病病病病人人原原则则上上忌忌施施择择期期手手术术，如如配配合合进进行行血血液液净净化化措措施施（如如血血液液透透析析）则则慢慢性性肾肾衰衰可可不不再再成成为为择择期手术的禁忌。期手术的禁忌。对对肾肾功功能能低低下下、衰衰竭竭或或无无尿尿的的病病人人，麻麻醉醉药药、镇镇痛痛药药、镇镇静静安安定定药药以以及及肌肌松松药药的种类、剂量都需认真考虑。的种类、剂量都需认真考虑。对对合合并并感感染染者者应应避避免免抗抗生生素素的的肾肾毒毒性作用。性作用。对对无无尿尿者者应应分分析析原原因因，避避免免造造成成医医源性肾衰。源性肾衰。（5）内分泌系统）内分泌系统 疾疾病病繁
32、繁多多，麻麻醉醉前前准准备备应应根根据据其其病病理理生生理理学特点而有所侧重学特点而有所侧重 甲甲状状腺腺疾疾患患、糖糖尿尿病病、胰胰岛岛素素瘤瘤、肾肾上上腺腺皮皮质质醇醇增增多多症症、肾肾上上腺腺嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤、肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能不不全全、原原发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症、甲甲状状旁旁腺腺功功能能亢进等。亢进等。妇女月经期间不宜于此时行择期手术。妇女月经期间不宜于此时行择期手术。甲状腺疾病合适的手术时机为患者临床症状消失，体重增加或恢复至正常、心率维持正常（80次左右最佳，不超过90次/分）、血中甲状腺激素降至正常、基础代谢率正常（10%，不超过20%）。对于有呼吸道梗阻
33、的巨大甲状腺肿患者，术前应有颈、胸部X线片及CT检查以明确起到的受压程度。预防甲亢危象糖尿病患者术前准备术前糖尿病人控制标准：无酮血症，尿酮阴性；空腹血糖小于8.4（最高11.1mmol/L);尿糖阴性或弱阳性。糖尿病人容易发生心肾功能不全、关节活动受限、伤口愈合延迟和神经血管病变等。糖尿病急性并发症：低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷 外周神经病变，可能影响到区域麻醉的选择，可能增加外周神经病变。自主神经病变，易导致误吸及循环不稳定性。术前有心脏自主神经病变的病人（体位性低血压和休息时心动过缓）麻醉中可能突发心动过缓和低血压，且对阿托品和麻黄素治疗无效（应备肾上腺素静注）。关节
34、活动度可能对使用直接喉镜产生影响、影响插管及导致困难气道的可能。妇女月经期为什么需延期手术？LessMore 经期妇女常有纤溶亢进，经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出血可能会继发术中或术后出血过多。过多。经期妇女由于激素水平低经期妇女由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下下，其应激与抗病能力均下降，可能增加术后感染率。降，可能增加术后感染率。女性激素的急剧女性激素的急剧变化可能导致经期妇女自主变化可能导致经期妇女自主神经功能的调节作用失常，神经功能的调节作用失常，不利于循环系统功能保持稳不利于循环系统功能保持稳定。定。出出血血感感染染循循环环也有反对观点！国外没有这规定！但我国教材上
35、有此规定！（6）中枢神经系统）中枢神经系统 应应对对病病人人的的意意识识状状态态和和有有无无颅颅内内高高压压作作出出判判断断。对对由由于于昏昏迷迷而而呼呼吸吸抑抑制制或或由由于于呼呼吸吸功功能能障障碍碍而而致致昏昏迷迷者均应予以呼吸支持。也应注意其他方面的支持。者均应予以呼吸支持。也应注意其他方面的支持。对对颅颅内内高高压压者者需需考考虑虑需需否否进进行行紧紧急急处处理理，应应避避免免麻麻醉醉前前用用药药、麻麻醉醉及及血血流流动动力力学学波波动动使使颅颅高高压压进进一一步步恶化。恶化。对老年人认知功能障碍应鉴别原发性或继发性。对老年人认知功能障碍应鉴别原发性或继发性。对对抑抑郁郁症症患患者者长
36、长期期服服用用抗抗抑抑郁郁药药如如单单胺胺氧氧化化酶酶抑抑制药、三环类抗抑郁药应注意停药。制药、三环类抗抑郁药应注意停药。关于“脑血管意外”后多久能手术？国内麻醉学专著没有明确答案摩根麻醉学：脑血管意外后，病人脑血流自身调节功能受损，脑灌注与血压的相关性不确定，46W后才恢复；因此，择期手术应在发病后46W后手术，而急诊另当别论。（7）血液系统）血液系统 应应着着重重了了解解异异常常出出血血的的情情况况，凝凝血血机机制制检检查查的的结结果果，引引起起出出血血的的原原因因（先先天天性性或或后后天天性性），以以便便在在麻麻醉醉前前准准备备中中给给予予相相应应的的病病因因治治疗疗与与全全身身支持疗法
37、。支持疗法。外外科科较较常常遇遇到到的的血血液液异异常常有有：血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、肝肝功功能能不不佳佳或或维维生生素素K缺缺乏乏所所致致的的凝凝血血因因子子缺乏、血友病（甲型）等。缺乏、血友病（甲型）等。此外，应注意病人是否在用抗凝药物。此外，应注意病人是否在用抗凝药物。如何评估患者的凝血状态？基本实验室指标的最低要求是什么？既往史最重要既往史最重要。麻醉医师应常规询问有无异常出血或瘀斑，影响出凝血的疾病及用药，出血家族史或既往手术有无异常出血。有任何阳性发现，均应进一步询问有无鼻出血、血尿、黑便。这些信息可提示血小板功能受损和/或血小板数量减少 瘀斑常提示血小板功能或数量异常、
38、血管壁完整性受损；消化道出血见于早期出血性疾病、凝血障碍或纤溶系统异常严重、致命性出血史，特别是自发性皮下血肿或关节腔出血，通常为凝血因子缺乏。如止血后又自发出血，也提示凝血障碍 凝血功能检查 基本实验室检查包括：血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间。v保证外科手术顺利进行的最低血小板计数保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为为50109/L，凝血酶原时间和部分凝血活，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最低活动度为酶时间最低活动度为20%-40%。实施椎管。实施椎管内麻醉要求更为严格。内麻醉要求更为严格。但是，但是，血小板功能血小板功能是非常重要的，是非常重要的，一旦血
39、小板功能稍有降低，则可导致大出一旦血小板功能稍有降低，则可导致大出血。由此可知，血。由此可知，患者既往在评估凝血状态患者既往在评估凝血状态尤其是血小板功能时是十分重要的。尤其是血小板功能时是十分重要的。（8）胃肠道）胃肠道 对对急急症症手手术术病病人人应应注注意意“饱饱胃胃”问问题题，应应采采取取措措施施避避免免发发生生误误吸吸以以保保证证呼呼吸吸道道通通畅畅和和防防止止严重肺部并发症。严重肺部并发症。对对有有营营养养不不良良和和（或或）水水、电电解解质质、酸酸碱碱平衡失调者应判断需否进一步处理。平衡失调者应判断需否进一步处理。对对正正在在行行完完全全胃胃肠肠外外营营养养者者（TPN）术术前前
40、应应中中断断TPN治治疗疗（2448小小时时内内逐逐步步减减少少葡葡萄萄糖糖用量）。用量）。（9）水、电解质和酸碱平衡）水、电解质和酸碱平衡 有异常者应予纠正。有异常者应予纠正。应认真分析病情，结合病因治疗。应认真分析病情，结合病因治疗。应应注注意意电电解解质质与与电电解解质质以以及及电电解解质质与与酸碱平衡之间的相互关系。不能顾此失彼。酸碱平衡之间的相互关系。不能顾此失彼。对慢性电解失衡的纠正不能操之过急。对慢性电解失衡的纠正不能操之过急。血钾血钾 K K+低血钾患者的麻醉与手术指征能放宽吗？低血钾和钾缺乏是两个不同的概念，低血钾完全可以在机体钾总量不缺乏的情况下表现出来。值得提醒的是，急性
41、血钾降低（小于3.0 mmol/L），并伴发心脏并发症危险因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黄中毒、心律失常、缺血性心脏病及高血压长期服用利尿药及强心甙）的患者应延期手术，即便是轻度的低血钾症亦是不适宜的，应进行补钾。3、及时停用术前应停用的药物、及时停用术前应停用的药物 （1）对对于于抗抗高高血血压压药药、抗抗心心绞绞痛痛药药（1-受受体体阻阻滞滞药药）、抗抗心心律律失失常常药药、洋洋地地黄黄类类、内内分分泌泌用用药药（如如胰胰岛岛素素）现现一一般般不不主主张麻醉前停药。张麻醉前停药。（2）某某些些抗抗抑抑郁郁药药和和抗抗凝凝药药则则需需术术前前停停药药，前前已已述述及及单单胺胺氧氧化
42、化酶酶抑抑制制药药和和三三环环类类抗抗抑郁药需停药抑郁药需停药23周周。低低分分子子量量肝肝素素，虽虽对对APTT无无影影响响，美美国国使使用用以来已发生以来已发生44例硬膜外血肿。例硬膜外血肿。肝肝素素类类药药物物停停药药约约5个个（45）半半衰衰期期全全部部从从体内排出。体内排出。(普通肝素 4h LMWH 1224h)阿阿司司匹匹林林是是血血小小板板抑抑制制药药，其其作作用用不不可可逆逆。术术前前需需停停药药12周周（最最好好2周周，特特别别是是颅颅脑脑手手术术），如如病病人人系系急急症症，宜宜备备新新鲜鲜血血小小板板输输用用或或准准备备输用。输用。华华法法林林（Warfarin）为为维
43、维生生素素K抑抑制制药药，术术前前需需停停药药35日日，必必要要时时加加用用维维生生素素K，急急症症手手术术宜宜备备新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆或或（和和）凝凝血血酶酶原原复复合合物物（内内含含维维生生素素K依依赖赖性性凝凝血血因因子子、）酌情输用，亦可加用维生素）酌情输用，亦可加用维生素K。银银杏杏属属（ginkgo）药药物物抑抑制制血血小小板板激激活活因因子子，术前至少停药术前至少停药36小时。小时。人人参参抑抑制制血血小小板板聚聚集集和和凝凝血血级级联联（cascade），术前至少停药术前至少停药7日日。区域麻醉与抗凝区域麻醉与抗凝-硬膜外血肿硬膜外血肿n n随随随随着着着着全全全全球球球球
44、人人人人口口口口的的的的老老老老龄龄龄龄化化化化，心心心心脑脑脑脑血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病发发发发病病病病增增增增加加加加，抗抗抗抗凝凝凝凝药药药药物物物物广广广广泛泛泛泛使使使使用用用用和和和和推推推推陈陈陈陈出出出出新新新新，围围围围术术术术期期期期区区区区域域域域麻麻麻麻醉醉醉醉关关关关于于于于抗抗抗抗凝凝凝凝药药药药物物物物使使使使用用用用指指指指南南南南也也也也随之更新，而硬膜外血肿的发生率随之更新，而硬膜外血肿的发生率随之更新，而硬膜外血肿的发生率随之更新，而硬膜外血肿的发生率1/88,000-140,0001/88,000-140,000Vandermeulen E.Be
45、st Pract Res Clin Anaesthesiol 2010;24(1):121-31 1、椎管内穿刺、置管、拔管需在普通肝素停药4小时以上及凝血指标恢复正常以后进行；低分子肝素预防剂量需12小时以上、治疗剂量需24小时以上。（如，骨科常常术前预防性应用，上午8点手术，需在术前一晚8点以前应用）2、硬膜外置管应于用肝素前1小时以上（心脏手术前24小时）（即硬膜外置管后1小时以上才能应用肝素）；有关剖腹产术中治疗预防羊水栓塞使用肝素的问题！存在冲突！最有利原则！3、硬膜外拔管应于停用肝素后1012小时以上；4、硬膜外拔管2小时后，方可继续使用肝素；5、硬膜外置管期间，建议低分子量肝素由
46、2次/日改为每日1次。硬膜外麻醉或硬膜外术后镇痛时低分子量肝素使用指南硬膜外麻醉或硬膜外术后镇痛时低分子量肝素使用指南关系到术后PCEA及拔管的问题！4、严格执行麻醉前的、严格执行麻醉前的禁食禁饮禁食禁饮 应对病人、特别病儿家长说明禁食、禁饮之目的。（1）成人择期性手术：麻醉前12小时开始禁食，在4小时内禁饮，如末餐进食为脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小时，禁饮2小时。（2）严重创伤病人、急腹症病人、产妇：由于其胃排空延迟，应按“饱胃”病人对待。什么叫什么叫“饱胃病人饱胃病人”处理！处理！饱胃病人处理饱胃病人处理：1.大号胃管胃肠减压 2、吸引器准备，预防呕吐误吸 3、止呕药物的使用 4、抗
47、酸剂 5、快诱导（去氮给氧-琥珀胆碱；或3ED95罗库溴铵-不做正压通气，快速插管）目前我们也存在对“饱胃病人”处理的流程流程上的不足药品缺乏、无药可用、困难气道！风险大！的现实！产妇！特别强调！产妇，由于内分泌导致胃排空减慢，胃液分泌增多，食道下段括约肌松弛，腹内胎儿将胃上抬！所有产妇都是饱胃，一直到产后48小时！病人到产房后，不要吃固体，半固体食物，以及非透明液体（牛奶、混悬果汁等），只可以咀嚼少量冰块，透明果汁和黑咖啡（美国）或少量糖水（中国沿海发达地区）。你让病人吃东西，看是爱，实是害！可以给静脉糖盐液体，但到手术时，换成LR、NS或胶体！我院急诊剖腹产，大多是饱胃病人，我们没办法控制
48、，产科门诊及产科医生应加强宣传；但是，住院病人及择期手术病人是完全可以控制以减少风险的！但是，住院病人及择期手术病人是完全可以控制以减少风险的！（3）小小儿儿：研研究究认认为为，术术前前2小小时时进进清清液液并并不不增加误吸的危险，建议：增加误吸的危险，建议：对对36个月者禁奶和固体食物个月者禁奶和固体食物6小时小时 禁饮禁饮23小时。小时。36个月者禁食个月者禁食8小时小时 禁饮禁饮23小时小时哪一类患者有较高的误吸危险？不同程度的消化道梗阻不同程度的消化道梗阻 急诊剖宫产孕妇是急诊剖宫产孕妇是多种危险因素并存的典型范例多种危险因素并存的典型范例 术前进食固体食物术前进食固体食物 上消化道出
49、血上消化道出血急诊手术急诊手术 意识障碍或意识障碍或近期使用阿片类药物近期使用阿片类药物 高危高危患者患者 5、其其他他的的一一般般准准备备 如如体体位位的的适适应应性性锻锻炼炼，肠肠道和膀胱的准备等。道和膀胱的准备等。6、对对急急症症病病人人 在在不不耽耽误误手手术术治治疗疗的的前前提提下下，亦应抓紧时间作较充分的准备。亦应抓紧时间作较充分的准备。（二）精神方面的准备（二）精神方面的准备 解解除除病病人人对对麻麻醉醉和和手手术术的的恐恐惧惧、顾顾虑虑，增增强强病病人对战胜疾病的信心。人对战胜疾病的信心。病人对麻醉医师的信任将比任何镇静药都有效。病人对麻醉医师的信任将比任何镇静药都有效。如何界
50、定麻醉手术前发热病人是否延期手术？是否是呼吸道感染的先兆有无恶性高热的诱因和征象 是否与天气或药物有关 有无其他隐匿性感染灶 发热的热度不是界定是否延期手术的标准，关键的问题是能否明确发热的原因 麻醉前准备常规术前完成必要的检查：血、尿、便常规出、凝血时间大生化（肝、肾功能）心电图肝炎八项、HIV (输血前四项、五项）胸片如并存心、肺等内科疾病则根据病情增加下列检查：胸片、CT、动脉血气、肺功能、心功能、等 必要的专科检查和会诊四、麻醉方案的制订四、麻醉方案的制订 麻醉方案包括：麻醉方案包括：麻醉方法与药物的选择麻醉方法与药物的选择 合适的监测项目合适的监测项目 麻醉管理要点麻醉管理要点 包包