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1、椎管内肿瘤诊断、鉴 别诊断、治疗经过诊断与鉴别诊断 在临床上当我们接触到患者首先要做的第一件事是什么？诊断鉴别诊断下面先谈诊断:诊 断 正确的诊断是有效治疗的基础。根据病史采集、体格检查、实验室检查、影像检查等完整的临床资料进行综合分析，分清病变是在骨骼、肌肉还是神经，确定病因、部位、性质。对针的刺激强度作用或刀的切割作用及范围，提供可靠的治疗依据。对原有疾病必须有充分的认识和明确诊断，以选择针刀治疗的适应症。本次治疗的疾病（可以凭主观感觉来进行诊断，如肩臂痛、腰腿痛）；主观感觉的诊断，确定了部位，但没有能确定性质。影 像 诊 断 X线、CT、IMR等，阳性改变可不具有临床症状。同时症状与影像
2、改变也可没有对应关系。病人腰痛时间2天，影像诊断腰椎骨质增生。骨质增生是个蠕变过程，2天时间不可能增生出新骨质。其痛必有其它因素。病人腰痛，CT检查为腰4-5间盘突出0.5cm，徒手检查未发现腰突症体征。而发现L3横突尖压痛明显。据症状、体征，针刀医学诊断为L3横突综合症。针刀医学诊断 针刀医学诊断是该次所需治疗的疾病 脊神经粘连、牵拉、卡压、损伤、肌肉痉挛、关节内、外周围损伤、棘上、棘间韧带损伤，腰背肌筋膜炎等。影像显示的骨质增生、骨质疏松针刀是不能直接治疗的。针刀治疗的是其病因，造成骨质增生的根本病因是力平衡失调，针刀切割松解相应软组织，改变平衡关系。技巧 望、闻、问切，视、触、扣、听：比
3、如听声音：弹响肩当肩关节运动到一定程度可有响声。肩袖损伤：多合并三角肌下滑囊炎，因囊内粘连或囊壁肥厚，肩部活动时囊壁摩擦或抬肩时囊壁“打皱”而突然向肩峰撞摩，均可产生响声。肩峰下滑囊炎：可出现磨沙样响声。冈上肌腱炎：在肩外展活动中，可产生疼痛和单一响声。三角肌我肱二头肌短头之部分肌纤维增厚与肱骨结节发生磨擦时，可产生响声。老年人及引起关节囊松弛疾病的病人在活动时可听到响声。弹响 弹响肩胛 晌声产生于肩与胸璧间关节处，可出现轻细声音及不同程度的粗糙响声。肩胛骨与胸壁间关节骨质结构的改变。肩胛骨深面滑囊炎时可出现弹响。肩胛骨病变，肩胛骨上角、纤维软骨结节、肩胛骨体前面之骨软骨瘤均可产生弹响声。肩胛
4、肌病变：由于肩胛肌病变导致肌腱周围炎，会出现“嘎嘎”响声。各关节正常值 颈部：中立位前屈后伸各3545。左右侧屈各45 左右旋转各6080胸、腰运动度：前屈90；后伸30；侧屈左右各30。肩部 肩关节活动度 前屈70-80 后伸40 外展80-90 内收20-40 中立位之旋转，内旋70-90 外旋40-50 外展位之旋转与对侧之比较 上举160-180携带角：肘内、外翻时正常为10-15。注：正常人肱骨滑车关节面略底于肱骨小头，前臂完全伸直旋后时，上臂与前臂纵轴呈10-15的外翻角称为携带角。肘关节屈曲：135-150。伸直：0，过伸不超过15。前臂旋前（内旋）90，（掌心向下，为旋前园肌、
5、旋前方肌）。后旋（外旋）90，（掌心向上，为肱二头肌和旋后肌）。上肢长度 肩峰至挠骨茎突间距离。上臂长度 肩峰至鹰嘴尖之间的距离。上壁周径：肩峰至腋窝，与健侧对比。腕关节运动度：掌屈伸腕50-60。（桡侧屈腕肌、尺侧屈腕肌、掌长肌、屈指浅肌、屈指深肌和屈指长肌）。腕内收30-40。（尺侧屈腕肌和尺侧伸腕肌）。外展：桡侧倾斜25-30。（桡侧屈腕肌和桡侧伸腕肌）。手的功能位置：腕关节背屈30,尺侧倾斜约10。髋关节活动度 前屈（仰卧位）伸膝时髋关节能屈90。屈膝时屈髋130-140（屈髋肌为髂腰肌、腹直肌、缝匠肌和阔筋膜张肌）。后伸（俯卧位）10-15（后伸肌为臀大肌、股二头肌、半膜肌、半腱肌）
6、。内收（站立位）20-30（内收肌为内收长肌、内收短肌、大收肌、耻骨肌组成）。外展（站立位）30-45（外展肌为臀中肌和臀小肌）。内旋：站立位屈髋40-50（内旋肌同上）。外旋：30-40（外旋肌为髂腰肌、臀大肌、梨状肌）大腿测量下肢总长度：病人平卧，摆正骨盆，在髂前上棘骨突点至内髁尖骨突点距离。两侧对比大腿长度：大粗隆至膝关节外侧关节间隙之间距离。大腿周径：在髌上10cm处测其周径，两侧对比。大粗隆位置的测量：自两侧大粗隆顶端与髂前上棘之间各作一连线，正常时两线延长相交于脐或脐上中线。一侧大粗隆上移，则延长线相交于脐下偏离中线。大粗隆上移多见于股骨颈骨折、髋关节脱位、髋内翻。盆骨 正常人站立
7、时，骨盆入口平面水平成60角，大于60角即骨盆前倾，小于60角即为后倾。正常骨盆，两侧髂嵴应在同一水平线上，否则为骨盆倾斜。其因：骨盆环骨折、脱位、继发于脊柱侧弯、臀肌麻痹、内收肌痉挛、关节強直等。测量：骨盆左右倾斜测量：髂前上棘至剑突距离，两侧对比。距离减少则为骨盆上移。膝部 正常运动度：屈曲120-150。（屈肌为股二头肌、半腱肌、半膜肌、缝匠肌、股簿肌、国肌、腓肠肌）。伸直：0 过伸5-10（伸膝肌为股四头肌）。小腿内旋肌：半腱肌、半膜肌、缝匠肌、股薄肌国肌。小腿外旋：股二头肌。踝、足正常运动值 踝关节：背屈20-30，（背屈肌为胫前肌、趾长伸肌和母长伸肌）。跖屈40-50，（跖屈肌为小
8、腿三头肌、胫骨后肌、趾长屈肌和腓骨长肌）。足部关节：足内翻30。（足内翻肌为胫骨前肌、胫骨后肌趾长屈肌）。足外翻：30-50。（足外翻肌为腓骨长肌、短肌和趾长伸肌）。跖趾关节背伸45。（背伸肌为长伸肌、短伸肌、趾长伸肌和趾短伸肌）。跖趾关节跖屈30-40（跖屈肌为跖长、短屈肌等小肌群）。中 医 诊 断 整体观念辩证诊断 按照中医辩证原则分辨其疼痛或麻木是不通还是不荣，气虚还是气滞。为针刀施术手法、技巧、提供有利的帮助。对用中医药治疗提供了依据。鉴 别 诊 断 疼痛是临床各科共有的一种主观感觉，经常存在异病同症情况 腰椎结核、强直性脊柱炎、肾结石等均可表现为腰痛。胸膜炎、心绞痛、肋间神经痛等均可
9、表现为胸痛。股骨头坏死、腰椎间盘突出症、下肢深静脉炎等均可表现为腿痛。疼痛病因复杂，对不典型或疾病早期，明确诊断确有困难，但必须弄清楚 是哪类疾病 病变部位 属于骨骼、肌肉、脏器还是神经系统疾病。然后有目的去做影像或其它检查。同时必须重视与结核、肿瘤的鉴别。在同一个人身上可以患有多种不同的疾病 在同一个人身上颈、胸、腰、骶病可同时存在 对治疗得力其疼痛应该缓解而不能缓解，夜甚或非镇痛药无法缓解，对诊断应从新考虑，排除肿瘤。疼痛范围较广且深多为韧带骨膜等深部软组织受损。颈痛牵引缓解，多为颈神根受压；牵引加重，多为颈部扭伤。腰腿痛，休息、卧床缓解或消失，多为腰椎关节不稳或间盘突出早期。腹压增高（咳
10、嗽、排便等）加剧，表明病变位于椎管内。椎 管 内 肿 瘤 的 诊 断 重视椎管内肿瘤的临床表现，争取早期发现 脊髓是神经系统中的重要的部分 上端在齐枕骨大孔处与延髓相连 下端平齐第一腰椎下缘 末端变细称为脊髓圆锥 脊髓圆锥向下为无神经组织的细丝，称终丝。脊髓可藉每对脊神经根出入范围划分为31节 每一节的脊椎孔都会派出一对脊神经与躯干或肢体相连，把躯干四肢的感觉信号上传至大脑的神经中枢，同时也将中枢神经所下达的命令传达至四肢躯干。正因为脊髓在人身功能如此重要，所以在脊髓内有肿瘤上传下达就会受到严重影响。腰椎仰伸时加剧见于腰椎管狭窄、黄韧带肥厚。腰部前屈加重，腰椎间盘脱出多见。自足上行疼痛、麻木，
11、应排除脊髓鞘膜瘤之可能。静息痛多见于骨质疏松、神经卡压或炎症。活动轻、休息重，提示“不荣则痛”，气虚血瘀所致。夜间痛提示骨内压增高病情严重多预后不良。腰痛伴腹痛应想到腰3横突综合症压迫腰丛神经、髂股神经之可能。足跟痛活动后减轻多为足跟刺、跟腱滑囊炎，活动后加重应考虑跖管综合症。椎管内肿瘤亦称脊髓肿瘤 是针刀科、疼痛科经常接触到且需鉴别诊断的病种之一，是针刀治疗的禁忌症。对脊髓肿瘤如不能早期明确诊断，常可延误或失去病人的治疗时机。甚至引起医疗纠纷 早期临床症状并不典型 和一般的颈、肩、腰背疼痛临床表现大致相同 常规做CT或MR，势必给病人造成经济负担。全面仔细的临床查体是关键 习惯上将原发或继发
12、于椎管内的各种肿瘤统称为椎管内肿瘤或称脊髓瘤。一般分为髓内、髓外硬脊膜下和硬脊膜外三类。室管膜瘤、星形细胞瘤：多发生在胸段脊髓，MRI可见脊髓增粗。髓外硬脊膜下肿瘤：神经鞘瘤占椎管内肿瘤的首位，3050岁为好发年龄，多起源于脊神经后根部，肿瘤经椎间孔发展到椎管呈哑铃形。脊膜瘤：女多于男，4060岁为多发年龄，多发于胸段局部与膜粘连；硬膜外肿瘤多为恶性：如转移瘤、淋巴细胞瘤。硬膜外还有肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、软骨瘤、神经鞘瘤和脊索瘤。先天性肿瘤：上皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤。脊髓内肿瘤临床表现 疼痛 多为肿瘤刺激神经根和脊膜引起，疼痛为自发性，且剧烈。疼痛常为首发症状，且具有定位表现。多并有
13、沿神经根区放射痛，咳嗽、喷嚏、用力排大便时加重症状。疼痛夜间加重，不能仰卧。对夜间痛甚者要具体分析，有些病人由于精神障碍、夜静后有疼痛加重之症状。还有一些骨内压增高者或皮神经卡压者亦有静息痛的表现应与夜间痛鉴别。不能仰卧者 多是由于腰背部叩痛、压痛明显者 腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症多不能俯卧，喜高枕仰卧而髋、膝关节屈曲，椎管容积扩大疼痛可缓解。运动障碍：病变水平以下肢体力量减弱，并有肌肉萎缩，步态改变、站立不稳、动作不准。感觉障碍：麻木感、蚁走感、烧灼感、束带感。但少见感觉减退，而感觉过敏是其特点。但当感觉纤维被破坏后，则表现为感觉减退或缺失。临床上将感觉减退或缺失与感觉正常区的临界面称为感
14、觉平面，是判断脊髓损害的重要依据之一。大小便功能障碍：多见于髓内病变，如室管膜瘤、星形细胞瘤、马尾肿瘤 依病变水平可表现为小便潴留、大便困难或大小便失禁。肿胀：肿瘤生长处疼痛，局部压迫可有压痛及棘突叩击痛。脊柱附件处的肿瘤，在较晚时可出现局部软组织肿胀或肿块。对具有以上症状者，用其他病因不能解释 具有明显的感觉平面。首选MRI检查 可据病情平扫和强化两种方法。MRI可清晰地显示脊柱和脊髓全貌，了解病灶和周围结构改变。经验提示：颈胸段的椎管肿瘤早期容易漏诊或误诊。腰骶段常误诊为腰椎间盘突出症。在一个病人身上同时患有几种疾病，而将椎管内肿瘤掩盖，造成漏诊或误诊。要求询问病史要认真，分析主诉中的相关
15、性。体检要细致，对查出的阳性体征要寻根查源。对高度可疑病历要果断采用MRI明确诊断。椎管肿瘤的鉴别诊断 对脊髓肿瘤必须要有高度的警惕，避免医疗差错、纠纷 主要和椎间盘突出、脱出相鉴别。颈椎间盘突出、脱出多在C5C6；腰椎突脱出多在L4L5或L5S1。一般保守治疗症状可减轻，X线平片可见椎间隙变窄。腰椎间盘突出症疼痛为间歇性，卧床休息能使症状缓解。颈肩臂、腰腿痛呈持续性进行性加重，不因卧床 而减轻。转移癌病人往往发生于中年以上或老年，较腰椎间盘突出症发病年龄高。脊髓型颈椎病或腰椎间盘脱出 可有脊髓受压症状并和脊髓肿瘤很相似。肿瘤早期有根性症状，逐渐出现脊髓受压。脊髓蛛网膜炎 病前多有发烧感染或外
16、伤等病史，病程长。运动障碍较感觉障碍严重。深感觉障碍往往比浅感觉障碍明显。感觉平面多不恒定，且不对称。横贯性脊髓炎 多有感染或中毒的病史，起病迅速，可有发烧等先驱症状。脊柱结核 有肺结核病史，脊柱多有后突畸形。X线片脊柱有破坏，椎间隙变窄或消失有的脊柱旁出现冷脓肿阴影。硬脊膜外脓肿 多有化脓感染的病史。疼痛为突发性持续性剧痛。可有发烧，白细胞增多，血沉快等。病变部位棘突有明显的压痛。病情发展迅速短时间内出现脊髓休克。慢性硬脊膜外脓肿和脊髓肿瘤往往不易区别。典 型 病 历 脊髓室管膜瘤（典型病历一）患者李某，男，43岁，住院号：97688，工作单位：山东莱阳农学院，因腰背酸沉、疼痛2余年，双下肢
17、疼痛、跛行半年于2002年2月1日入院。2年前常在劳累及受凉后觉腰背部酸痛、沉重，休息后可缓解，呈间歇发作。半年前因劳动时不慎扭伤腰部，双下肢呈放射样疼痛、麻木，咳嗽或打喷嚏加重；行走不能过百米即觉双下肢疼痛，经当地医院按腰椎间盘突出症保守治疗半年无明显效果，病情逐渐加重，行走跟足步态、足下踩棉感，并经常出现不自主双下肢肌肉抖动，小便失禁、大便干燥，慕名前来我院就诊。经当地医院按腰椎间盘突出症保守治疗半年无明显效果，专科检查：颅神经检查正常。脊柱无畸形，无侧弯；颈部活动度：前曲40后伸：15 左右侧弯各10；左旋 30右旋 20。2/3、C3/4棘间压痛，2左棘旁肌肉紧张、僵硬，双侧冈上肌、斜
18、方肌、冈下肌、小圆肌压痛；5/6棘突两侧压痛。腰部活动度前屈：70、后伸：20、左右侧弯各30；左旋 30 右旋 30。4/5、5/1棘间、两棘旁压痛。双侧臀上皮神经、梨状肌体表投影处压痛。神经系统检查：生理反射正常，霍夫曼（）。3T10平面感觉减退，皮肤划痕征（-），腹壁反射（-），双侧髌阵挛（），双侧踝阵挛（+），双侧巴氏征（+），直腿抬高试60、右70，仰卧挺腹试验（）。提颈试验（+），双侧臂丛牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（-），压颈试验（-）。肌肉检查 肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力正常，双侧胫前肌肌力级，肌张力略有增强，CT检查 L4.5间盘突出（偏右）、L5/S1间盘突出（偏左）
19、；C2/3间盘突出。C2/3间盘突出 2月21日 诊断依据：3T10平面感觉减退，双侧髌阵挛（），踝阵挛（），双侧巴氏征（+）。入院诊断：颈椎病，脊髓型？诊断依据：蹒跚步态，足下踩棉感；霍夫曼（），双下肢肌张力略有增强；CT示：C2/3 间盘突出。腰椎间盘突出症（L4L5、L5S1）诊断依据：有腰部扭伤史，双下肢呈放射样疼痛、麻木，咳嗽或打喷嚏加重；间歇性跛行，L4L5、L5S1棘间、两棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（+），CT示：L4/5间盘突出（偏右）、L5/S1间盘突出（偏左）；胸椎髓内病变 诊疗经过：针刀颈、腰部触激松解并用，解除肌肉痉挛，改善脊髓缺血 辅以活血化淤、抗炎治疗。经过治疗后
20、 双侧髌阵挛（-），踝阵挛（+）腰部活动度前屈：90、后伸：30、左右侧弯各30，左旋 30右旋 30 4/5、5/1棘间、两棘旁压痛。双侧臀上皮神经、梨状肌体表投影处压痛不明显 胸背部感觉障碍平面仍存在，蹒跚步态、大小便症状无缓解。考虑胸髓有受压缺血情况 做MRI检查：示T1-T4椎水平胸髓外形增粗，T6T7椎间盘略向后突出，硬膜囊略受压，符合脊髓空洞MRI表现。治疗似改善胸髓缺血为主 经针刀颈、胸、腰椎针刀刺激松解缓解椎管周围软组织痉挛，刺激马尾神经改善直肠、膀胱功能。颈部活动度：前屈：40；后伸：30；左右侧弯各30；左旋 30；右旋 30 颈肩部无明显压痛点。放射样双下肢疼痛、麻木消除
21、，咳嗽或打喷嚏无不适感；腰部活动度前屈：80、后伸：30、左右侧弯各30；左旋 30右旋 30 感觉平面由T3-T10缩短为T5-T8平面 感觉减退，触觉存在，双侧巴氏征（+）脊髓受压情况仍存在，遂转上级医院做MRI增强扫描，诊断为：脊髓室管膜瘤，转到北京手术治疗。室管膜瘤诊断要点：病程较长，早期症状多不明显，首发症状以平面以下的肢体麻木和无力多见，根性疼痛者少见。病变平面以下出现不同程度的感觉分离现象，感觉障碍多为自上而下发展。脑脊液蛋白含量轻度增高，淋巴细胞轻微增加。X线平片多无异常发现；MRI增强扫描可以明确诊断。应注意的问题 不能完全依靠影像学诊断，要做到详细询 问病史及系统临床查体
22、病人的蹒跚步态、胸部感觉障碍、病理征，用C2/3椎间盘突出0.2cm并不能完全解释现有的临床表现时，没有即时进一步分析其病因。对认为明确诊断的病历，经合理治疗后无效或疗效不明显，应对所做的诊断重新认识，进一步分析病因或考虑治疗方法是否正确。针刀治疗后缓解了一部份症状。只能说明针刀刺激松解取了一定疗效。对应该恢复的症状不能恢复应重新考虑病因。应做到临床症状、体征与影象诊断相符，才能明确诊断，避免产生误诊、延诊、延误治疗。神经纤维瘤 患者胡某，女，49岁，河北大名县人，主因双下肢麻木、无力半年。于2002年6月22日来院。半年前无明 显诱因出现双足麻木，症状逐渐加重双下肢出现自下而上麻木、无力，咳
23、嗽、打喷嚏时背部疼痛沿乳房下缘放射至前胸，足下踩棉感伴间歇跛行；自觉肛门下坠，在当地医院按“腰椎间盘突出症”治疗无效；为进一步诊治而来我院疼痛科。病例分析：根据病史、症状、体征初步考虑为髓内病变，遂做MRI检查示：T3T8椎体水平胸髓内可见边界不清局部胸髓增粗。考虑多发性硬化。病人感觉障碍为横断性，但病情发展比较缓慢，可排除脊髓炎。麻木是自下而上发病，上肢未受累可排除周围神经病变、亚急性联合变性、格林巴利综合症。神经纤维瘤：多见于青壮年，以20-40岁发病率最高，男性多于女性；起源于脊神经鞘膜和神经束纤维结缔组织，大多发生于脊髓神经后根。依据病史和查体情况认为有必要做胸椎MRI增强扫描 MRI
24、增强扫描结果示：T6-T7椎间椎管内见一中导强化卵圆形信号影、边清、内信号均约20.9cm大小，其右后下方蛛网膜下腔增宽，相应脊髓变细左移，上方脊髓见T1信号，印象：椎管肿瘤、髓外硬膜下肿瘤、脊膜瘤可能大。转本院神经外科手术治疗，术后病理报告：神经纤维瘤。临床表现：刺激性疼痛 是脊髓神经纤维瘤早期出现的症状之一 有根痛者占71%感觉异常 可有痒、麻、胀等主观感觉 运动障碍出现较晚 括约肌障碍出现最晚 提示：对痛觉过敏或减退首先定位，然后定性。考虑有脊髓病变及受压情况应首选MRI检查 该病人所做的X线片、CT、MRI均未能确诊，后经增强MRI才明确诊断 对临床上出现的症状不能用现有的影像结果解释
25、时，应做进一步的检查。神经鞘膜瘤 患者任某，男，57岁，铁道部干部，住院号：86856 主因腰骶部疼痛10余年，左下肢疼痛1个月来院。10年前不明原因常感腰骶部疼痛，久坐、久站或平卧起床时明显，行走时左足下有踩石感，活动不受限，未行诊治。1个月前上火车时不慎扭伤左踝关节，诱发左小腿外侧剧烈疼痛，拒扪拒按，痛觉过敏。作者在火车软卧车厢利用停车时间给予腓总神经针刀刺激术治疗疼痛缓解，回北京后进一步检查为：1、神经鞘膜瘤；2、腰椎间盘突出症 患者拒绝外科手术治疗，遂来我院接受针刀治疗。专科情况：T36.5 P104次/分 R18次/分BP160/100mmHg 脊柱无畸形，腰部活动功能正常，L4L5
26、、L5S1棘间压痛，双侧直腿抬高试验50（+），屈颈试验（+），左小腿外侧至足外侧缘感觉过敏，肌力正常，病理征阴性；辅助检查：血WBC10.6109，血沉3mm/，血糖11.1mmol/L。X线片未见异常；CT扫描：L3L4、L4L5腰椎间盘突出，L5/S1椎管左侧见不规则团块影；MRI检查：L5/S1神经鞘膜瘤（1.20.82.5cm）。影像诊断：神经鞘膜瘤、腰椎间盘突出。原有疾病诊断：糖尿病2型、高血压3级。针刀医学诊断：腰骶脊神经卡压、胸交感神经卡压。经针刀脊神经刺激术及胸背部交感神经刺激术治疗后，出院时左小腿外侧疼痛消除，感觉正常，足下踩石感减轻，直腿抬高试验（）；血糖为7.6mmoL/L。提示：神经鞘瘤又称脊髓神经纤维瘤是脊髓肿瘤中常见的良性肿瘤，有生长缓慢，病程较长之特点。因其多发生在脊神经后根，首发症状在肿瘤所在部位有相应根性痛。发生在颈上段颈枕部疼痛，颈下段肩或上肢疼痛；胸上段多为胸背痛；胸下段可出现腹部疼痛。该患者在腰骶部肿瘤，故出现下肢痛。踝部损伤腓神经受到牵拉，故出现首发症。该患者虽有腰椎间盘突出，但查体发现不具有感觉减退，且有明显的感觉过敏。据症状、体征、影像，还是首先诊断神经鞘膜瘤。取得的治疗效果说明针刀对脊神经的触激是改变的脊神经的位置解除了压迫达到了治疗目的。当然有手术指征的恶性肿瘤，还应动员其做手术。