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1、糖尿病慢性并发症的护理糖尿病慢性并发症的护理 一、糖尿病一、糖尿病慢性慢性并发症的分类并发症的分类l大血管大血管 -冠心病冠心病 -脑血管疾病脑血管疾病 -周围血管病变周围血管病变 微血管微血管 -视网膜病变视网膜病变 -肾病肾病 -神经病变神经病变 糖尿病足糖尿病足糖尿病慢性并发症及其后果糖尿病慢性并发症及其后果 并发症并发症发生率（与非发生率（与非DM)相比相比 严重后果严重后果冠心病冠心病 3 5 倍倍中老年中老年2DM主要死因主要死因高血压高血压 2 5 倍倍心脑血管危险因素，加重肾心脑血管危险因素，加重肾病病脑血管病脑血管病 2 4 倍倍致死，致残致死，致残糖尿病肾病糖尿病肾病 尿毒
2、症，尿毒症，2DM主要死因主要死因糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 10 倍以上倍以上眼科主要致盲之一眼科主要致盲之一白白 内障内障 3 5 倍倍严重影响视力严重影响视力周围神经病变周围神经病变 20 倍倍痛苦痛苦糖尿病足病糖尿病足病痛苦，致残痛苦，致残糖尿病肾病变糖尿病肾病变 一：概述一：概述 糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的常见原因。早期糖糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的常见原因。早期糖尿病的特征是尿中白蛋白尿病的特征是尿中白蛋白 排泄率轻度增加，逐步进展排泄率轻度增加，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。能
3、衰竭，需要透析或肾移植。糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病重要的微血管病变之一；糖尿病重要的微血管病变之一；糖尿病常见并发症之一；糖尿病常见并发症之一；糖尿病患者主要的致死原因之一糖尿病患者主要的致死原因之一 白蛋白排泄量正常白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病终末期肾病死亡死亡糖尿病肾病糖尿病肾病 引起肾功能衰竭的最常见原因引起肾功能衰竭的最常见原因糖尿病肾病的临床分期（糖尿病肾病的临床分期（1 1）I期：肾小球高滤过，肾脏体积增大II期：尿微量白蛋白正常，但肾脏基底膜增厚。III期：早期糖尿病肾病，以持续性微量白蛋白尿 为标志。尿微量白蛋白（20-200ug
4、/min）糖尿病肾病的临床分期（糖尿病肾病的临床分期（2 2）IV期：临床糖尿病肾病。临床蛋白尿200ug/min（或尿白蛋白排泌量300mg/24h；或尿蛋白0.5g/day),可伴有水肿、高血压V期：终末期肾功能衰竭。有氮质血症和肾功能衰竭。BUN,Cr 显著升高。二、诊断要点二、诊断要点1.确诊糖尿病确诊糖尿病2.临床表现临床表现蛋白尿蛋白尿 水肿水肿高血压高血压肾功能不全肾功能不全贫血贫血3.辅助检查辅助检查尿常规尿常规 血清肌酐浓度检查血清肌酐浓度检查三、三、治疗要点治疗要点 改变生活方式改变生活方式 低蛋白饮食低蛋白饮食 控制血糖控制血糖 控制血压控制血压 纠正血脂紊乱纠正血脂紊乱
5、 控制蛋白尿控制蛋白尿 透析治疗和移植透析治疗和移植四、护理措施（一）四、护理措施（一）1.饮食护理 三大营养物质的合理塔配 限制蛋白质的摄入 限钠以减轻水肿及高血压（3g/d)控制含钾食物 限制水的摄入：水的入量以前日尿量加500ml。护理措施（二）护理措施（二）2.病情观察 监测体重，每日2次 记录24h出入量 观察血压、水肿、尿检结果、肾功能变化 观察有无贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、尿素氮升高等情况。护理措施护理措施(三三)3.保护肾脏 尽量避免有肾毒性的药物 预防和治疗尿路感染 定期检查 心理护理：保持思想乐观,情绪稳定.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 一.临床分期单纯型单纯型 I
6、I 有微动脉瘤或并有小出血点有微动脉瘤或并有小出血点 II II 有黄白色有黄白色“硬性渗出硬性渗出”或并有出血斑或并有出血斑 III III 有白色有白色“软性渗出软性渗出”或并有出血斑或并有出血斑增殖型增殖型 IV IV 有新生血管或并有玻璃体出血有新生血管或并有玻璃体出血 V V 有新生血管和纤维增殖有新生血管和纤维增殖 VI VI 有新生血管纤维增殖，并发视网膜脱离有新生血管纤维增殖，并发视网膜脱离单纯性糖尿病视网膜病变单纯性糖尿病视网膜病变硬性渗出硬性渗出小出血点小出血点增生性视网膜病变增生性视网膜病变视盘区可见视盘区可见新生血管新生血管二、诊断要点二、诊断要点u 确诊糖尿病确诊糖尿
7、病u 眼部症状眼部症状u 眼科检查眼科检查三、治疗要点三、治疗要点 药物治疗药物治疗 对于早期单纯性视网膜病变对于早期单纯性视网膜病变 激光治疗激光治疗 用于增殖型视网膜病变用于增殖型视网膜病变 玻璃体切割术玻璃体切割术 对于严重的晚期糖尿病视对于严重的晚期糖尿病视 网膜病变。网膜病变。四、护理措施（一）四、护理措施（一）1.定期随访检查定期随访检查1型糖尿病发病型糖尿病发病3年后每年检查年后每年检查1次次2型糖尿病确诊后每年检查型糖尿病确诊后每年检查1次次有眼睛的异常表现，随时行眼科检查有眼睛的异常表现，随时行眼科检查糖尿病妇女孕前糖尿病妇女孕前12个月内到医院查眼底，孕后个月内到医院查眼底
8、，孕后3个月内再行眼底检查，以后个月内再行眼底检查，以后定期检查。定期检查。有视网膜病变者应每年复查数次。有视网膜病变者应每年复查数次。护理措施护理措施（二）（二）2.早期诊断和及时治疗糖尿病早期诊断和及时治疗糖尿病3.控制血压血脂控制血压血脂4.养成良好的生活方式养成良好的生活方式戒烟，限酒戒烟，限酒 适当活动，避免剧烈活动及潜水等运动适当活动，避免剧烈活动及潜水等运动减肥减肥减少压力，保持心情愉快减少压力，保持心情愉快 护理措施护理措施（三）（三）5.如有以下情况需尽快就医如有以下情况需尽快就医视物模糊、视力减退、夜间视力差视物模糊、视力减退、夜间视力差眼前有阴影漂浮眼前有阴影漂浮(飞蚊症
9、）飞蚊症）视野缩小视野缩小 不能解释的眼部症状不能解释的眼部症状 眼压增高等眼压增高等糖尿病神经病变糖尿病神经病变l 糖尿病神经病变是慢性高血糖状态所致的综合征，神经系统任何部分均可累及，统称为糖尿病神经病变，此组病变是糖尿病患者常见的最复杂的并发症可加重其他并发症如糖尿病足，也是DM患者致死致残的重要原因之一。中国发病概况中国发病概况糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关近60%90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变30%40%的人无症状吸烟、年龄40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高高血糖导致神经病变的机制复杂良好
10、的血糖控制可以延缓本病的发生与进展中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004.糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害致残率高，生活质量下降非创伤截肢的主要原因复杂的护理反复住院治疗巨大的经济损耗预后差.糖尿病周围神经病变的分类糖尿病周围神经病变的分类局部神经病变弥漫性多神经病变 糖尿病性自主神经病变局部神经病变局部神经病变又称单神经炎，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管阻塞有关累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视 累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失 累及单
11、根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍 弥漫性多神经病变远端对称性多神经病变：远端对称性多神经病变：痛性神经病变疼痛剧烈（多见于下肢）疼痛剧烈（多见于下肢）除电生理检查可发现异常外，无阳性体征除电生理检查可发现异常外，无阳性体征 周围感觉神经病变 共济失调、走路不稳如踩棉花样共济失调、走路不稳如踩棉花样四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉 周围运动神经病变导致手指、足趾间小肌群萎缩无力导致手指、足趾间小肌群萎缩无力 临床表现：弥漫性多神经病变临床表现：弥漫性多神经病变起病潜伏、缓慢，在糖尿病确诊一年内就可以发生，因累及多
12、个系统故临床表现多种多样 心血管系统：表现静息时心动过速、直立性低血压 消化系统：胃排空迟缓、胃轻瘫、泌尿生殖系统：如神经源性膀胱汗腺分泌异常瞳孔：瞳孔缩小、外形不规则、光反射不灵敏对代谢的影响 糖尿病性自主神经病变糖尿病性自主神经病变诊断诊断糖尿病病史临床症状体格检查电生理检查 1.肌电图及神经传导速度 2.体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位3.定量感觉检查病理检查1.腓肠神经活检2.皮肤感觉神经活检3.肌肉活组织检查X线、CT、MRI等检查 糖尿病神经病变的管理与治疗糖尿病神经病变的管理与治疗l预防预防良好控制血糖、纠正血脂异常，控制高血压良好控制血糖、纠正血脂异常，控制高血压定期筛查：诊断
13、定期筛查：诊断DM后每年查后每年查1次周围神经病变，次周围神经病变，如合并有眼病病变肾病等并发症应如合并有眼病病变肾病等并发症应3-6月进行复查。月进行复查。加强足部护理加强足部护理治治 疗疗1对因治疗对因治疗血糖控制血糖控制神经修复：常用药如甲钴胺神经修复：常用药如甲钴胺抗氧化应激：常用药如抗氧化应激：常用药如a-硫辛酸硫辛酸改善微循环改善微循环二二.对症治疗对症治疗护理措施（一）护理措施（一）对症护理对症护理止痛止痛止泻止泻胃轻瘫胃轻瘫 患者宜少食多餐，进低脂低纤维饮食患者宜少食多餐，进低脂低纤维饮食尿潴留尿潴留 鼓励患者白天每鼓励患者白天每3-4h排尿排尿1次并同时用手压迫下腹次并同时用
14、手压迫下腹部帮助排尿部帮助排尿直立性低血压直立性低血压 患者改变体位患者改变体位 时应缓慢时应缓慢护理措施护理措施（二）（二）日常预防日常预防养成良好的生活习惯，戒烟限酒，适当营养成良好的生活习惯，戒烟限酒，适当营 养，避免毒性物质。养，避免毒性物质。强调早期筛查和早期治疗。强调早期筛查和早期治疗。l定义：定义：糖尿病足是指发生于糖尿病患者，在糖尿病糖尿病足是指发生于糖尿病患者，在糖尿病神经病变和外周血管病变的基础上发生了足部感染、神经病变和外周血管病变的基础上发生了足部感染、溃疡溃疡，统称为糖尿病足。，统称为糖尿病足。糖尿病足糖尿病足许樟荣，糖尿病足病变研究进展，中国医师杂志，2004，6(
15、1):1-4危险因素危险因素L周围神经病变、自主神经病变L周围血管病变L以往有足溃疡史L足畸形，如鹰爪足、Charcot足L并有胼胝L失明或视力严重减退L合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰退L老年人，尤其是独立生活者L不能观察自己足的患者L糖尿病知识缺乏L用特殊的尼龙丝检查触觉时，感觉缺失 胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P452图44-2每每45秒世界上就有人因为糖尿病而下肢截肢秒世界上就有人因为糖尿病而下肢截肢l中国14家三甲医院调查结果-糖尿病足平均住院日26天-平均住院费1.5万元，约为糖尿病平均住院费用的4倍p世界各地对糖尿病足的关注不同世界各地对糖尿病足的关注不同
16、；在中国；在中国F资料很少资料很少F截肢很常见截肢很常见 F没有专业的足部护理没有专业的足部护理F非常少的糖尿病足部专科门诊非常少的糖尿病足部专科门诊F逐渐成为热点逐渐成为热点糖尿病足糖尿病足全球负担全球负担诊断诊断-糖尿病足的分级糖尿病足的分级分级临床表现0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3级深度感染，伴有骨组织的病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P452图44-1糖尿病足的糖尿病足的 WWagneragner分级法分级法治 疗如何处理糖尿
17、病足?治治 疗疗一、控制血糖 应用胰岛素：胰岛素泵或皮下注射的胰岛素强化 治疗，严格控制血糖在正常范围。二、控制感染 根据细菌培养的结果选用敏感的抗生素。抗生素应 用的原则是：联合、足量、足够疗程。三、全身治疗 使用血管扩张剂、早期的溶栓、控制血压、纠正负 氮平衡等综合治疗四、局部治疗 溃疡换药及手术治疗糖尿病足的预防与护理糖尿病足的预防与护理F糖尿病足糖尿病足预防预防胜于治疗胜于治疗糖尿病足预防要点糖尿病足预防要点定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素识别出这些危险因素识别出这些危险因素教育患者及其家属进行足的保护教育患者及其家属进行足的保护穿着合适的鞋
18、袜穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素去除和纠正容易引起溃疡的因素糖尿病足糖尿病足护理原则护理原则 每天检查足，特别足趾间。穿合适的鞋和鞋垫穿鞋以前要检查鞋内是否有异物防止烫伤，洗脚前由家属或体温计试水温，应小于37不宜用热水袋、电热器保暖足部不要赤足出现足部情况及时就医戒除不良习惯如吸烟等药剂师药剂师内分泌专家内分泌专家其他专家其他专家其他专家其他专家营养师营养师营养师营养师糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病专科护士专科护士专科护士专科护士患者患者患者患者医生医生医生医生足病专家足病专家足病专家足病专家National Diabetes Education Program.National Diabetes Education Program.Team care:comprehensive lifetime management for diabetesTeam care:comprehensive lifetime management for diabetes.多学科团队合作多学科团队合作