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1、2 2型糖尿病教学查房型糖尿病教学查房内分泌二科：王涛副主任医师内分泌二科：王涛副主任医师2022.2.232022.2.23第一页，共三十九页。教学查房的目的教学查房的目的 今天我们安排的是一例2型糖尿病的教学查房，目的是让大家对2型糖尿病的胰岛素治疗胰岛素治疗有一个系统的认识，重点培养大家如何进行临床决策如何进行临床决策。第二页，共三十九页。n第一阶段：示教室汇报病史第一阶段：示教室汇报病史n第二阶段：病房核对病史及体格检查第二阶段：病房核对病史及体格检查n第三阶段：示教室修改病历第三阶段：示教室修改病历n 总结临床特点总结临床特点n 病例分析讨论病例分析讨论第三页，共三十九页。第一阶段：
2、示教室第一阶段：示教室 规培医师汇报病史规培医师汇报病史第四页，共三十九页。病例汇报示教室病例汇报示教室 患者赵患者赵XXXX，男，男，4545岁，务农。岁，务农。主诉：间断双下肢水肿主诉：间断双下肢水肿6 6年，血糖控制不佳年，血糖控制不佳2 2月。月。第五页，共三十九页。病例汇报病例汇报 现病史：现病史：6 6年前无明显诱因出现双下肢水肿，无多尿、多饮、多食、年前无明显诱因出现双下肢水肿，无多尿、多饮、多食、体重减轻，无乏力、胸闷、气短，无尿沫增多，于当地查随体重减轻，无乏力、胸闷、气短，无尿沫增多，于当地查随机血糖机血糖10.0mmol/L10.0mmol/L，诊断为，诊断为“糖尿病，给
3、予糖尿病，给予“二甲双胍、二甲双胍、格列齐特片具体量不详治疗，规律饮食，未规律运动格列齐特片具体量不详治疗，规律饮食，未规律运动锻炼，锻炼，FPGFPG控制于控制于8-9mmol/L8-9mmol/L左右，水肿病症逐渐减退。左右，水肿病症逐渐减退。2 2月前月前无明显诱因出现呕血，当时查无明显诱因出现呕血，当时查Hb70g/LHb70g/L，对症处理后未再呕血，对症处理后未再呕血，随后血糖控制不佳，加用随后血糖控制不佳，加用“阿卡波糖阿卡波糖50mg tid50mg tid降糖，降糖，FPGFPG波波动于动于14-16mmol/L14-16mmol/L。来我院，门诊查。来我院，门诊查FPG14
4、.10mmol/LFPG14.10mmol/L，2hPBG23.4mmol/L2hPBG23.4mmol/L。HbA1c13.1%HbA1c13.1%。第六页，共三十九页。病历汇报病历汇报n门诊以门诊以“糖尿病糖尿病 继发磺脲类药物失效收住我科。患病来，神继发磺脲类药物失效收住我科。患病来，神志清，精神尚可，饮食以及睡眠尚可，大小便无明显异常，体重志清，精神尚可，饮食以及睡眠尚可，大小便无明显异常，体重无明显变化。无明显变化。第七页，共三十九页。病历汇报病历汇报既往史：既往史：平素体健。平素体健。家族史：家族史：无明显异常。无明显异常。第八页，共三十九页。病历汇报病历汇报入院查体：入院查体：T
5、 T：36.5 P36.5 P：7575次次/分分 R R：1818次次/分分 Bp Bp：136/100mmHg 136/100mmHg W W：62kg H62kg H：175cm BMI175cm BMI：20.2kg/m20.2kg/m2 2 心肺腹查体未见明显异常。心肺腹查体未见明显异常。双侧足背动脉搏动尚可，双侧足背动脉搏动尚可，双侧浅感觉明显减退，左右不对称双侧浅感觉明显减退，左右不对称双侧浅感觉明显减退，左右不对称双侧浅感觉明显减退，左右不对称。第九页，共三十九页。病历汇报病历汇报入院诊断：入院诊断：1.2 1.2型糖尿病并型糖尿病并 周围神经病变周围神经病变 糖尿病肾病？糖尿
6、病肾病？2.2.呕血查因：呕血查因：消化道溃疡？消化道溃疡？糜烂性胃炎？糜烂性胃炎？食管胃食管胃底静脉曲张破裂？食管胃食管胃底静脉曲张破裂？第十页，共三十九页。病历汇报病历汇报辅助检查：辅助检查：血、电解质、肝功能、粪常规、肾功、心电图、胸部正位血、电解质、肝功能、粪常规、肾功、心电图、胸部正位-。尿常规：尿糖尿常规：尿糖3+3+糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：13.1%13.1%；尿微量白蛋白尿微量白蛋白/尿肌酐：尿肌酐：2mg/mmol2mg/mmol第十一页，共三十九页。病历汇报病历汇报脑血管超声：脑血管超声：-。彩超示：双侧股、腘、足背动脉粥样硬化。彩超示：双侧股、腘、足背动脉粥样硬化。左
7、肾结石左肾结石 膀胱沉积物膀胱沉积物 前列腺肥大前列腺肥大无散瞳眼底检查：双眼底可见出血。无散瞳眼底检查：双眼底可见出血。第十二页，共三十九页。病历汇报病历汇报胰岛功能检查胰岛功能检查()()：第十三页，共三十九页。第二阶段病房局部第二阶段病房局部 核对病史及进行体格检查核对病史及进行体格检查第十四页，共三十九页。第三阶段病历修改示教室第三阶段病历修改示教室n此住院医师书写病历存在什么问题？此住院医师书写病历存在什么问题？现病史鉴别诊断描述不详细：水肿分为全身性水现病史鉴别诊断描述不详细：水肿分为全身性水肿及局部水肿；水肿原因有肝源性、肾源性、心源肿及局部水肿；水肿原因有肝源性、肾源性、心源性
8、、药物性、血管特发性、内分泌源性。性、药物性、血管特发性、内分泌源性。既往史描述不详细；既往史描述不详细；患者无明显阳性体征，查体手法不标准患者无明显阳性体征，查体手法不标准第十五页，共三十九页。病史特点病史特点 1.1.中年男性，长期慢性高血糖病史，中年男性，长期慢性高血糖病史，口服降糖药物效果口服降糖药物效果口服降糖药物效果口服降糖药物效果差差差差，无自发酮症倾向。，无自发酮症倾向。2.2.双足浅感觉减退双足浅感觉减退双足浅感觉减退双足浅感觉减退。4.4.实验室检查符合糖尿病特点。实验室检查符合糖尿病特点。3.3.曾有呕血病史。曾有呕血病史。第十六页，共三十九页。鉴别诊断鉴别诊断 1.1
9、1.1型糖尿病型糖尿病:多见于青少年，起病急，多见于青少年，起病急，“三多一少病症明显，自发酮症倾向明显，发三多一少病症明显，自发酮症倾向明显，发病即需胰岛素治疗，病即需胰岛素治疗，Ins-AbIns-Ab及及GAD-AbGAD-Ab多阳性，该患者病史不支持。多阳性，该患者病史不支持。2.2.特殊类型糖尿病：特殊类型糖尿病：该患者体型匀称，无胰腺炎、胰腺手术、胰腺外伤史，无服用激素，该患者体型匀称，无胰腺炎、胰腺手术、胰腺外伤史，无服用激素，可排除。可排除。第十七页，共三十九页。治疗选择治疗选择n循证医学创始人之一循证医学创始人之一David SackettDavid Sackett教授在教授
10、在20002000年新版年新版 怎样实践和讲授循证医学怎样实践和讲授循证医学 中，再次定义循证医学为中，再次定义循证医学为 慎慎重、准确和明智地应用当前所能获得的重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施措施。第十八页，共三十九页。EducationSMBGDrugExerciseDietDMDM的治疗总策略是什么？的治疗总策略是什么？第十九页，共三十九页。中国中国2 2型糖尿病治疗路径图型糖尿病治疗路径图第二十页，共三十九页。餐后血糖水平
11、空腹血糖水平胰岛素抵抗胰岛素分泌血糖水平相对-细胞功能7.0 mmol/l糖尿病发病时间2 2型糖尿病患者血糖稳态异常型糖尿病患者血糖稳态异常第二十一页，共三十九页。Postprandial Hyperglycemia Results Postprandial Hyperglycemia Results From Loss of Early Insulin ReleaseFrom Loss of Early Insulin ReleaseMitrakou A et al.Diabetes 1990;39:1381012024036060060120180240300Plasma insulin
12、Type 2 diabetesNormal subjectspmol/l600601201802403008Endogenous glucoseappearance41260060120180 240300Minutes after glucose ingestion5101520Plasma glucosemmol/l60060120180240300Minutes after glucose ingestion603045fmol/lPlasma glucagonmol/kg/min第二十二页，共三十九页。T2DMT2DM胰岛功能逐年减退胰岛功能逐年减退Adapted from UKPDS
13、 16:Diabetes 1995:44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)诊断后年数诊断后年数UKPDS第二十三页，共三十九页。HbA1cHbA1c逐年升高逐年升高第二十四页，共三十九页。胰岛素抵抗胰岛素抵抗IRIR机体对一定量的胰岛素的生物学反响低于预计正常水平机体对一定量的胰岛素的生物学反响低于预计正常水平的一种现象。的一种现象。由于早期由于早期由于早期由于早期细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成高胰岛素细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成高胰岛素细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成高胰岛素细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成高胰岛素血症血症血症血症第二十五页，共三十九页。2 2型糖尿病
14、胰岛型糖尿病胰岛细胞功能异常细胞功能异常n胰岛的胰岛的4 4种细胞种细胞细胞：胰岛素细胞：胰岛素细胞：胰高血糖素细胞：胰高血糖素D D细胞：生长抑素细胞：生长抑素PPPP细胞：胰多肽细胞：胰多肽第二十六页，共三十九页。糖皮质激素对血糖的影响糖皮质激素对血糖的影响n“黎明现象黎明现象n“黄昏现象黄昏现象n药物剂量的糖皮质激素对血糖的影响药物剂量的糖皮质激素对血糖的影响第二十七页，共三十九页。进食对餐后血糖的影响进食对餐后血糖的影响n食物总热量食物总热量n食物中碳水化合物的结构食物中碳水化合物的结构 升糖指数升糖指数n食物加工对血糖的影响食物加工对血糖的影响n进食速度对餐后血糖的影响进食速度对餐后
15、血糖的影响n肠道消化吸收功能对血糖的影响肠道消化吸收功能对血糖的影响第二十八页，共三十九页。应激对血糖的影响应激对血糖的影响n感染感染n疼痛疼痛n贫血贫血n心理应激心理应激第二十九页，共三十九页。肝脏疾病时的糖代谢特点肝脏疾病时的糖代谢特点n急性肝损伤急性肝损伤n肝硬化肝硬化n非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝第三十页，共三十九页。面对高糖患者的思考面对高糖患者的思考n餐后高为主餐后高为主n空腹高为主空腹高为主n空腹餐后均升高明显空腹餐后均升高明显n胰岛素缺乏胰岛素缺乏n胰岛素抵抗胰岛素抵抗n胰岛素缺乏同时胰岛素抵抗胰岛素缺乏同时胰岛素抵抗第三十一页，共三十九页。启动胰岛素治疗时的思考启动胰岛素治疗
16、时的思考n启动时机启动时机n补充还是替代补充还是替代n可采取的胰岛素治疗方案可采取的胰岛素治疗方案 风险和利益风险和利益n 根底根底+口服药、预混口服药、预混1 1针针+口服药、预混口服药、预混2 2针针n 预混预混3 3针针 根底根底+餐时餐时 胰岛素泵胰岛素泵n患者的意愿及能力患者的意愿及能力第三十二页，共三十九页。模拟生理性胰岛素分泌108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐后血糖餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌胰岛素治疗的病理生理学
17、目标胰岛素治疗的病理生理学目标第三十三页，共三十九页。常用胰岛素制剂的药代动力学常用胰岛素制剂的药代动力学n普通胰岛素普通胰岛素 动物动物 人人n中效胰岛素中效胰岛素 动物动物 人人n长效胰岛素长效胰岛素n超短效胰岛素超短效胰岛素 门冬胰岛素门冬胰岛素 赖脯胰岛素赖脯胰岛素n超长效胰岛素超长效胰岛素 甘精胰岛素甘精胰岛素 地特胰岛素地特胰岛素n预混胰岛素预混胰岛素第三十四页，共三十九页。影响胰岛素药代动力学的因素影响胰岛素药代动力学的因素n注射技术：轮替、温度、针头注射技术：轮替、温度、针头n注射部位注射部位n注射后与进餐的时间间隔注射后与进餐的时间间隔n透析透析第三十五页，共三十九页。n排除
18、低血糖排除低血糖n胰岛素制剂种类是否需更改胰岛素制剂种类是否需更改n饮食方案是否需更改饮食方案是否需更改n注射技术及注射装置注射技术及注射装置n增加剂量增加剂量已应用胰岛素治疗，血糖仍高已应用胰岛素治疗，血糖仍高需考虑的问题需考虑的问题第三十六页，共三十九页。本课小结本课小结第三十七页，共三十九页。思考题思考题n1.1.胰岛素应用适应症？胰岛素应用适应症？n2.2.胰岛素应用本卷须知？胰岛素应用本卷须知？第三十八页，共三十九页。内容总结2型糖尿病教学查房。双侧足背动脉搏动尚可，双侧浅感觉明显减退，左右不对称。血、电解质、肝功能、粪常规、肾功、心电图、胸部正位-。尿微量白蛋白/尿肌酐：2mg/mmol。彩超示：双侧股、腘、足背动脉粥样硬化。现病史鉴别诊断描述不详细：水肿分为全身性水肿及局部水肿。水肿原因有肝源性、肾源性、心源性、药物性、血管特发性、内分泌源性。mol/kg/min。机体对一定量的胰岛素的生物学反响低于预计正常水平的一种现象第三十九页，共三十九页。