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1、慢性肾脏病慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease(Chronic Kidney Disease 世界范围的公共健康世界范围的公共健康(jinkng)(jinkng)问题问题发病率高发病率高预后预后(yhu)差差花费高花费高第一页，共六十三页。我国肾脏病的流行病学(lixnbnxu)情况北京大学第一医院王海燕教授公布的一项慢性肾脏病流行病学调查显示(xinsh)北京地区，我国慢性肾脏病的总患病率为10.8%，目前全国有肾衰竭患者约6万，每人每年大概需要的花费是10万元，所以每年用在肾衰竭透析方面的花费就超过60亿元。将北京市慢性肾脏病患病率(10.8%)类推全国慢性肾脏病患病人
2、数,那就是1.21亿例。第二页，共六十三页。慢性(mnxng)肾脏病分期以往根据肾功能受损的不同程度把慢性以往根据肾功能受损的不同程度把慢性(mn xng)(mn xng)肾衰竭从轻肾衰竭从轻到重分为以下几个阶段。到重分为以下几个阶段。肾功能不全代偿期：当肾单位受损未超过正常的肾功能不全代偿期：当肾单位受损未超过正常的50%50%肌酐去除肌酐去除率率505080ml/min80ml/min，有贮备的肾功能代偿而不出现血尿素氮，有贮备的肾功能代偿而不出现血尿素氮等代谢产物增高，血肌酐维持在正常水平，常有夜尿增多外，等代谢产物增高，血肌酐维持在正常水平，常有夜尿增多外，无任何临床病症。无任何临床病
3、症。肾功能不全失代偿期：肾单位受损超过肾功能不全失代偿期：肾单位受损超过50%50%肌酐去除率肌酐去除率505020ml/min20ml/min，血肌酐达，血肌酐达133133442mol/L442mol/L2 25mg/dl5mg/dl，血，血尿素氮超过尿素氮超过7.1mm01/L7.1mm01/L20mg/dl20mg/dl，患者可有无力、纳差、，患者可有无力、纳差、轻度贫血等临床表现。轻度贫血等临床表现。肾衰竭期：血肌酐升到肾衰竭期：血肌酐升到442442707mol/L707mol/L5 58mg/dl8mg/dl，肌酐去，肌酐去除率降低到除率降低到202010ml/min10ml/m
4、in，血尿素氮上升达，血尿素氮上升达179179286mmol/L286mmol/L505080mg/dl80mg/dl，患者出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱，患者出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等各系统的多种临床表现。等各系统的多种临床表现。尿毒症期：血肌酐达尿毒症期：血肌酐达707mol/L707mol/L8mg/dl8mg/dl以上，肌酐去除率以上，肌酐去除率降到降到10ml/min10ml/min以下，血尿素氮超过以下，血尿素氮超过286mmol/L286mmol/L80mg/dl80mg/dl，患，患者有明显的酸中毒、贫血及严重的全身各系统病症。者有明显的酸中毒、贫血及严重的全身各系统病
5、症。第三页，共六十三页。近年来根据国际公认的近年来根据国际公认的K/DOQIK/DOQI指南，临床按照肾小球指南，临床按照肾小球滤过率的水平将慢性肾脏病分为滤过率的水平将慢性肾脏病分为5 5期，其中期，其中2 25 5期为期为慢性肾衰竭的不同慢性肾衰竭的不同(b tn)(b tn)阶段：阶段：1 1期：肾损害：期：肾损害：GFRGFR正常或升高正常或升高90ml/90ml/min1.73min1.73。2 2期：肾损害伴期：肾损害伴GFRGFR轻度下降轻度下降606090ml/90ml/min1.73min1.73。3 3期：期：GFRGFR中度下降中度下降303059ml/59ml/min1
6、.73min1.73。4 4期：期：GFRGFR重度下降重度下降151529ml/29ml/min1.73min1.73。5 5期：肾衰竭期：肾衰竭GFR15ml/GFR15ml/min1.73min1.73。第四页，共六十三页。慢性(mnxng)肾脏病分期0.0.2 20.0.2 24.34.33131 5期期 154期期 1529 3期期 3059 2期期 6089 1期期 90 肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过(l(l(l(l u)u)u)u)率率率率ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2ml/min/1.73m26464发生率发生率发生率
7、发生率ESRD第五页，共六十三页。肾小球滤过肾小球滤过(l u)率的估计率的估计 肾小球滤过率的是评价肾功能的最好肾小球滤过率的是评价肾功能的最好(zu ho)指标指标肾小球滤过率肾小球滤过率GFR可以通过一些预测公式可以通过一些预测公式来估计，较好的公式应该包括血肌酐及一些可来估计，较好的公式应该包括血肌酐及一些可变因素：年龄、性别、种族和体外表积。以下变因素：年龄、性别、种族和体外表积。以下公式在估计公式在估计GFR方面比较有实用价值方面比较有实用价值成人可考虑成人可考虑MDRD研究提供的公式和研究提供的公式和Cockcroft-Gault 公式公式儿童可考虑儿童可考虑Schwartz和和
8、Counahan-Barratt公式公式第六页，共六十三页。Cockcroft-Gault Cockcroft-Gault 方程方程(fngchng)(fngchng)CCr(ml/min)=(140-年龄年龄(ninlng)体重体重 (0.85女女性性)72SCr第七页，共六十三页。MDRDMDRD研究研究(ynji)(ynji)方程方程方程方程(fngchng)7(fngchng)7GFRGFRml/min/1.73m2ml/min/1.73m2=170(SCr)-0.999(=170(SCr)-0.999(年龄年龄)-0.176)-0.176BUNBUN-0.170(Alb)+0.318
9、0.170(Alb)+0.3180.7620.762女性女性1.1801.180非洲美籍非洲美籍人人简化的简化的MDRDMDRD方程方程GFRGFRml/min/1.73m2ml/min/1.73m2=186(Scr)-1.154=186(Scr)-1.154年龄年龄-0.203-0.2030.7420.742女性女性1.2101.210非洲美籍人非洲美籍人 第八页，共六十三页。肾小球滤过肾小球滤过(l u)率的估计率的估计l用收集尿液的方法例如用收集尿液的方法例如2424小时测定小时测定(cdng)GFR(cdng)GFR并不优于公式预测。并不优于公式预测。第九页，共六十三页。慢性慢性(mn
10、 xng)肾脏病的分期肾脏病的分期分期分期 临床情况临床情况 GFRml/min/1.73m2 采取措施采取措施 1 肾损害，肾损害，GFR正常或升高正常或升高 90 诊断和治疗合并诊断和治疗合并 症，延缓肾病症，延缓肾病(shn bn)的的 进展，控制进展，控制CVD 发生的危险因素发生的危险因素 2 肾损害，肾损害，GFR轻度下降轻度下降 6089 估计肾病进展的快慢估计肾病进展的快慢 3 肾损害，肾损害，GFR中度下降中度下降 3059 评估和治疗并发症评估和治疗并发症 4 GFR严重下降严重下降 1529 为肾脏替代治疗做为肾脏替代治疗做 准备准备 5 肾功能衰竭肾功能衰竭 15或透析
11、或透析 如果存在尿毒症，如果存在尿毒症，进行肾脏替代治疗进行肾脏替代治疗第十页，共六十三页。防治(fngzh)目标减慢肾脏损害的进展速度预防心血管并发症的发生预防其他并发症的发生如肾性骨病、贫血(pnxu)等提高患者生存率和生活质量，提高社会复归率第十一页，共六十三页。CKD治疗(zhlio)原发疾病治疗(zhlio)恶化因素的控制延缓慢性肾脏病进展第十二页，共六十三页。原发疾病(jbng)治疗高血压糖尿病 系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)SLE结节性多动脉炎,韦格纳肉芽肿第十三页，共六十三页。恶化(hu)因素的控制脱水、低血压肾脏毒性药物的使用肾内外的梗阻感染严重高血压水电解质紊
12、乱高蛋白饮食、大量蛋白尿严重甲旁亢，转移性钙化体内(t ni)高分解状态心衰第十四页，共六十三页。饮食治疗(zhlio)等控制血压降蛋白尿降脂药物抑制醛固酮活性维生素D3抗血小板和抗凝抑制炎症反响调节ECM细胞外基质 延缓慢性(mnxng)肾脏病进展第十五页，共六十三页。饮食(ynsh)治疗蛋白质:优质低蛋白饮食磷:摄入量600mg/d脂:植物油、深海鱼油盐:血压处于临界状态140/90mmHg的普通人群和CKD14期的患者(hunzh)均需限制食盐摄入，且后者要与降压药联合治疗。第十六页，共六十三页。控制(kngzh)血压降压降压(jin y)(jin y)靶点靶点 肾功能正常、无蛋白尿的普
13、通人群 Bp140/90mmHgCKD14期 蛋白尿1g/d者，Bp1g/d者，Bp8.9mmol/l Scr88.4mol/l(3)非高分解代谢型，(4)有下述之一者(5)a:尿毒症症明显，如恶心、呕吐、精神病症(zhngzhung)等。(6)b:有水钠潴留或充血性心衰病症(7)c:严重高血钾6.5mmal/L，EKG有高钾表现(8)d:Scr 442mal以上,BuN17.8mmol/L 以上(9)e:无法用补碱来矫正的顽固性发中毒CO2CP5.5mmol/L,EKC有高钾图形等任何一种情况第二十六页，共六十三页。血液(xuy)透析慢性肾功能衰竭 有尿毒症病症、体征、内科治疗无效(wxio
14、)，到达下生化指标可透析1BuN 28.6MMOL/l(80mg/d)2Scr702.2mol/L(8mg)Ccr6.5mmol/L糖尿病肾病提倡早透析治疗第二十七页，共六十三页。血液(xuy)透析配合肾移植1肾移植前进行充分，来维持病人机体良好(lingho)状况。2移植后出现急性肾衰，急慢性排斥，移植失败第二十八页，共六十三页。血液(xuy)透析药物中毒:通常中毒(zhng d)3小时内是血液净化的最正确时机，12小时以后治疗效果欠佳。分子量500dal，水溶性为主，单室分布，分布容积1L/Kg合并急性肾衰、心衰及肝功能衰。中毒病症重，无特异的解毒药 第二十九页，共六十三页。血液(xuy)
15、透析血透可去除的毒物：镇静、催眠药：巴比妥类、眠尔通、导眠能、水合氯醛、苯巴比妥。抗组胺类药：苯海拉明、异丙嗪。醇类：甲醇、乙醇、异丙醇。解热(jir)镇痛药：扑热息痛、非那西汀。抗心律失常药：普鲁卡因酰胺、奎尼丁。抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平。抗癌药：环磷酰胺、甲氨碟呤。内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。金属及其盐类：铜、砷、钾、钙。造影剂第三十页，共六十三页。血液(xuy)透析禁忌症:禁忌是相对的,关键(gunjin)是时机的掌握和透析模式的选择第三十一页，共六十三页。血液(xuy)透析禁忌症:、休克收缩压220ml/min,每半h用NS100-200ml快速冲冼透析器。4、小分子肝素
16、：速避凝次，给予首剂，透析期间不用追加，血精蛋白6mg中和0.1ml速避凝。第三十七页，共六十三页。十二(shr)、急性并发症的临床处理并发症主要包括：低血压、高血压、心律失常、心力衰竭、空气(kngq)栓塞、失衡综合征、出血、发热、肌肉痉挛、急性溶血等。第三十八页，共六十三页。一低血压发生率25-50%定义：收缩压90mmHg,或血压下降40mmHg以上。1、病因有效(yuxio)循环血量缺乏去除体内多余液体是HD治疗目标之一，超滤过快，过多，总量超过体重的6-7%，会引起有效循环缺乏，心脏灌注及心输出量下降，导致低血压，多发生在HD后1h.第三十九页，共六十三页。低血压病因植物神经病变尿毒
17、症病人(bngrn)存在不同程度的植物神经病变，老年糖尿病及充血性心衰病人(bngrn)明显，主要表现超滤后交咸神经张力的异常降低，外周血管对高威神经刺激反响减弱，所以在血容量下降时，不能有效地引起静脉与小动脉的收缩效应，而发生低血压。第四十页，共六十三页。低血压病因3透析相关因素透析膜的生物相容性透析液的万分：钠、钙离子、碱基、醋酸盐对血压产生影响。钠离子是决定透析液晶体渗透压上下的主要因素，钠1%静注胶体液，如白蛋白、血浆、红血球等改善(gishn)心功能，充分，改善(gishn)贫血，治疗心包炎、冠心病等。升压药的应用合理使用降压药低血压第四十四页，共六十三页。二高血压发生率达、原因容量
18、依赖型肾素水平升高交感神经过度兴奋其它：的使用，钠摄入过多，继发甲旁亢、遗传、气候(qhu)等因素。第四十五页，共六十三页。高血压、处理60-80%通过HD及降压药可控制血压2限制钠盐和水分摄入是最重要最有效措施，尤其钠的摄入2g/日.水600-1000ml/日，有尿者可放宽3延长单次透析时间，或每天透析4采用(ciyng)适当的透析液钠浓度5降压药的应用，ACEI和ARB能抑制肾素-血管紧张素-醛因酮系统活性并对减少左心 室肥厚有独特的作用，为透析患者主要降压药，并可联用其它类型降压药。第四十六页，共六十三页。三心律失常(xn l sh chn)1、原因1电解质紊乱，2严重(ynzhng)心
19、脏病，如心包炎、尿毒症心肌病。3洋地黄2、临床表现房性、室性早博、心房颤抖、严重可有心脏停搏、猝死。第四十七页，共六十三页。心律失常(xn l sh chn)3、处理1防止过量脱水(tu shu)2监测电解质浓度、血钾53.6mmol/L不宜(by)用大面积或者高效透析器。3透析钠浓度在140-150mol/L为宜，高血者除外，可序其高-低钠HD。4病症轻者可静推G.S高渗，Nacl，重者停透。5癫痛样发作可用安定iv5-10min可重复一次。第五十五页，共六十三页。七出血(chxi)1、原因1尿毒症患者中素物蓄积造成血小板功能障碍。2HD中肝素的应用，2、临床表现皮下淤血瘢、消化道出血、眼底
20、出血、鼻出血、月经过多、心包、颅内出血3、治疗1充分HD，去除(qngch)毒素后使血水板功能有改恢复2有出血倾向，停无肝素HD。3输新鲜红血球，冷沉淀第八因子第五十六页，共六十三页。八发热(fr)1/10001/2000人次1、原因(yunyn)1内毒素热源反响为主2感染少数发生率30-40%，死亡率5-20%原因：a:免疫功能b:营养不良c:输血3体内感染、常见，血管通路、呼吸系统、尿路、皮肤、肠道、结核病、肝炎4其它致热源第五十七页，共六十三页。发热2、临床1内毒素养热源反响：寒战、高热在HD1-2h内发生，24h内退热(tur)，常有恶心、呕吐。2感染、透的后期或透析结束后发生发热持续
21、数日，心Bc,中性3、处理1过敏者用退热者，抗组胺药或地塞米松2感染者抗菌素3严格管道和透析器消毒4应用反渗水去除致热源5严格无菌操作注：透析用水菌数应200ml，混合反响40g/L。4病人能重新参与社会生活5两次透析间期体重体重增加最好2kg。6KT/V位。第六十二页，共六十三页。内容(nirng)总结慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease世界范围的公共健康问题。提高患者生存率和生活质量(zhling)，提高社会复归率。ACEI/ARB不仅具有肾脏保护作用,还有心脏保护作用。大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左心室肥厚。通常中毒3小时内是血液净化的最正确时机，12小时以后治疗效果欠佳。、休克收缩压80mmHg.。6KT/V位第六十三页，共六十三页。