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1、特殊人群高血压的处理(chl)第一页，共五十八页。高血压的特殊人群老年(lonin)高血压儿童与青少年高血压妊娠高血压高血压伴脑卒中高血压合并冠心病高血压合并糖尿病 高血压合并肾脏(shnzng)疾病高血压合并心衰高血压合并代谢综合征高血压合并外周血管疾病难治性高血压高血压急症和亚急症围手术期高血压第二页，共五十八页。一、老年(lonin)高血压1 老年高血压的定义2 流行病学研究3老年高血压发病机理研究4老年高血压病的临床(ln chun)特点5 老年高血压的治疗原则第三页，共五十八页。老年(lonin)高血压定义年龄 65岁符合常规高血压诊断标准：血压持续升高或3次以上非同日(tn r)坐
2、位SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg单纯收缩期高血压(ISH):SBP140mmHg，DBP90mmHg第四页，共五十八页。发达国家(f d u ji)SHEPSysChina60-69岁 70-79岁80岁 60岁60-69岁 70岁(女)520.6%23.6%11%8.1%15.64%老年高血压的流行病学资料(zlio)1991年我国人口普查资料显示,60岁以上高血压患病率为40.4%2002年卫生部营养与健康状况调查，60岁以上人群高血压的患病率为49%老年单纯性收缩期高血压（ISH）发病率第五页，共五十八页。老年(lonin)高血压的来源老年高血压收缩期高血压大动脉硬化弹性
3、减退混合型高血压老年期前高血压延续第六页，共五十八页。老年(lonin)高血压发病机理研究大动脉粥样硬化、小血管重塑与高血压血管内皮功能异常与老年高血压肾脏损害胰岛素抵抗血压调节功能失衡行为(xngwi)因素第七页，共五十八页。大动脉粥样硬化、小血管重塑与高血压60岁以上的高血压患者，随着年龄(ninlng)的增长大动脉中层弹力纤维减少胶原纤维、中层出现(chxin)钙化，大动脉弹性，缓冲能力舒张期大动脉不能足够弹性回缩舒张压正常或轻度增高小动脉透明样变性动脉壁增厚使周围血管阻力增大左心室收缩力传至大动脉系统(xtng)收缩压明显增高ISH第八页，共五十八页。衰老(shuilo)血管内皮功能异
4、常与老年高血压内源性NO分泌NOS协组因子(ynz)浓度NOS活性再生(zishng)内皮丧失释放NO能力氧自由基堆积内皮素内皮依赖型血管舒张功能下降老年高血压第九页，共五十八页。肾脏损伤(snshng)与老年高血压衰老(shuilo)排钠能力(nngl)灭活、清除NE能力受体a受体相对肾素活性钠潴留NE交感兴奋Ang 血压升高第十页，共五十八页。老年(lonin)高血压与胰岛素抵抗Burchfiel等研究了3562例老年高血压病患者(7193岁)，发现该人群胰岛素抵抗综合征系列改变明显：如胰岛素抵抗和高胰岛素血症更严重(ynzhng)，血浆TC，TG及体重指数更高，HDL-ch更低。因此认为
5、老年高血压病患者心血管疾病的危险性较中青年明显加大。大量研究结果表明，降压治疗能显著地降低脑血管意外的发生率，但冠心病发生率减少不明显，这可能与降压药物没有改善胰岛素抵抗，甚至使胰岛素抵抗加重等有关。第十一页，共五十八页。老年(lonin)高血压的临床特点收缩压增高，脉压增大：ISH占60%，老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关血压波动大：血压“晨峰”现象增多易发生体位性低血压 改变直立位3min内，SBP下降20mmHg或DBP下降10mmHg，伴低灌注的症状餐后低血压餐后2h内每15min测量血压1次，与餐前比较SBP下降20mmHg或餐前SBP90mmHg，餐后90mmHg或餐后
6、血压仅有轻微(qngwi)降低，但出现低灌注的症状第十二页，共五十八页。老年(lonin)高血压的临床特点表现为非勺型（夜间血压下降(xijing)幅度常见(chn jin)血压昼夜节律异常10%）或超勺型（下降20%）白大衣高血压增多“假性高血压”增多：动脉内实际血压不高，但由于袖带不能正常压迫硬化的肱动脉而使测量值虚高，老年人多见多合并靶器官损害：心、脑、肾常有不同程度损害以上特点与老年动脉硬化血管壁僵硬度增加及血压调节中枢功能减退有关第十三页，共五十八页。老年(lonin)高血压治疗原则老年高血压试验汇总分析表明降压治疗可使脑卒中减少40%，心血管事件减少30%收缩压降低10mmHg和舒
7、张压4mmHg ，卒中的危险降低30%，心血管事件和死亡率降低13%高龄老年高血压降压治疗可降低总死亡率和脑卒中等（HYVET 试验）我国完成的Syst-China、STONE 等临床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生(fshng)风险第十四页，共五十八页。老年(lonin)高血压治疗原则降压目标：老年(lonin)高血压患者的血压应降至150/90mmHg 以下如能耐受可降至140/90mmHg 以下但目前尚不清楚降至140/90mmHg 以下是否有更大获益第十五页，共五十八页。降压(jin y)治疗的基本原则平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好一线降
8、压药除a受体阻滞剂外均可应用利尿剂、CCB、-阻滞剂、ACEI、ARB小剂量开始合并双侧颈动脉狭窄(xizhi)70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压第十六页，共五十八页。降压治疗(zhlio)的基本原则收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH 患者治疗有一定难度，如何处理目前没有(mi yu)明确的证据参考建议：当DBP60mmHg如SBP150mmHg,则观察，可不用药物如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药如SBP180mmHg,则用小剂量降压药用药中密切观察病情变化第十七页，共五十八页。二、妊娠(rnshn)合并高血压流行病学(li xn bn xu)
9、妊娠合并(hbng)高血压的患病率占孕妇的510 其中70是与妊娠有关的高血压 其余30在怀孕前即存在高血压第十八页，共五十八页。妊娠(rnshn)合并高血压分类一般(ybn)将妊娠高血压分为三类：慢性高血压合并妊娠-妊娠前即证实存在或在妊娠的前20 周即出现的高血压妊娠期高血压 妊娠20 周以后发生(fshng)的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复正常先兆子痫发生在妊娠20 周以后的血压升高伴临床蛋白尿（24 小时尿蛋白300mg）重度先兆子痫-为血压160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎
10、盘功能异常第十九页，共五十八页。妊娠期高血压致病机制病因、机制不清楚(qng chu)，可能与以下因素有关胎盘、滋养叶细胞缺血内皮、免疫、神经内分泌异常缩血管物质增多(ET、Ang II、CA、AVP、TXA等）扩血管物质绝对(judu)或相对减少(NO，PGI）第二十页，共五十八页。妊娠合并(hbng)高血压治疗策略治疗(zhlio)的目的非药物治疗保证母子安全和妊娠的顺利进行限盐、富钾饮食、适当活动(hu dng)、情绪放松药物治疗在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg 时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg所有降压药物对胎儿的安全性均缺乏严格
11、的临床验证妊娠期间的降压用药不宜过于积极第二十一页，共五十八页。妊娠合并高血压治疗(zhlio)原则（1）轻度(qn d)妊娠高血压 药物治疗(zhlio)并不能给胎儿带来益处，也没有证据可以预防先兆子痫的发生 应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性 非药物治疗是最安全的，有效的处理方法第二十二页，共五十八页。妊娠合并高血压治疗原则(yunz)（1）轻度妊娠高血压在妊娠的最初20 周，由于全身血管张力降低，患者血压可以恢复正常,在继续非药物治疗下，可以停用降压药物对于怀孕前高血压、存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的患者，应根据妊娠期间血压水平(shupng)调整药物剂
12、量，原则上采用尽可能少的药物种类和剂量血压轻度升高的先兆子痫，由于其子痫的发生率仅0.5%，不建议常规应用硫酸镁，但需要密切观察血压和尿蛋白变化以及胎儿状况第二十三页，共五十八页。妊娠(rnshn)合并高血压治疗原则（2）重度妊娠高血压治疗(zhlio)的主要目的最大程度降低(jingd)母亲的患病率和病死率在严密观察母婴状态的前提下，应明确治疗的持续时间、降压目标、药物选择和终止妊娠的指征对重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、腱反射和不良反应，并确定终止妊娠的时机第二十四页，共五十八页。妊娠合并(hbng)高血压药物选择妊娠用药安全(nqun)分级：A：在有对照组的早期(zoq)
13、妊娠妇女中未显示对胎儿有危险，可能对胎儿的伤害极小B：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应C：在动物的研究中证实对胎儿有副反应，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料，药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予第二十五页，共五十八页。妊娠(rnshn)合并高血压药物选择谨慎使用降压药常用的静脉降压药物(yow)有拉贝洛尔和硫酸镁口服药物包括甲基多巴、受体阻滞剂美托洛尔或钙通道阻滞剂硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物妊娠期间禁用ACEI 或ARB第二十六页，共五十八页。三、三、高血压伴脑卒中1.临床
14、(ln chun)研究结果 一项系统评价(7 项随机对照试验)，结果表明抗高血压药物治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管(xugun)事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势第二十七页，共五十八页。高血压伴脑卒中PATS 及PROGRESS 结果表明，降压治疗对中国脑血管病患者二级预防(yfng)有效，可明显降低脑卒中再发危险，对缺血性脑卒中和出血性脑卒中均有益。但ProFESS 研究中降压治疗组与安慰剂组相比主要终点(包括复发卒中)并无显著差异(研究对象：血压轻度升高，平均144/83mmHg）二级预防试验结果的差别可能与入选时间窗、BP水平、药物有关PAT
15、S 和PROGRESS 均入选急性脑卒中发作周后（平均数月后）PRoFESS 入选急性脑卒中发作后平均15天的患者第二十八页，共五十八页。高血压伴脑卒中2.血压目标及药物(yow)选择 尽可能将血压控制在安全范围（160/100mmHg 以内）一般应达到140/90 mmHg 常用(chn yn)的5种降压(jin y)药物利尿剂，钙通道阻滞剂、ACEI、ARB 及B受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA 作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些 可选择单药或联合用药第二十九页，共五十八页。高血压伴脑卒中对一般脑卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降压治疗对老年尤其是高龄患者、双侧颈动
16、脉或颅内动脉严重(ynzhng)狭窄患者、严重(ynzhng)体位性低血压患者应谨慎降压治疗第三十页，共五十八页。高血压伴脑卒中降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不良(bling)反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量如出现头晕等明显不良反应的，应减少剂量或停用降压药同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等第三十一页，共五十八页。高血压伴脑卒中房颤是脑卒中的危险因素，应按照现行指南进行抗凝治疗由于我国人群华法林代谢基因特点，在初始或调整华法林治疗剂量时应给予考虑和注意。有条件的，可做基因检测目前已有新的抗凝药物利伐沙班问世(wnsh)
17、，将为房颤抗凝增加了新的选择有研究提示ARB 可能有预防房颤及降低房颤患者心力衰竭住院的作用第三十二页，共五十八页。高血压伴急性(jxng)脑卒中急性脑卒中的血压(xuy)处理缺乏临床试验足够证据参考建议：急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg发病24 小时内血压升高的患者应谨慎处理除非血压180/100mmHg 、伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压降压的合理目标是24 小时内血压降低约15%第三十三页，共五十八页。高血压伴急性(jxng)脑卒中急性脑出血收缩压200 mm Hg 或平均动脉压150 mm Hg，持续静脉滴注积极降低血压如果收缩压180
18、mm Hg 或平均动脉压130 mm Hg，用间断或持续的静脉给药降低血压疑似颅内压升高的证据者，要考虑(kol)监测颅内压目标血压为160/90 mm Hg或平均动脉压110 mm Hg第三十四页，共五十八页。四、高血压合并(hbng)心力衰竭流行病学研究表明，在既往健康的人群中高血压是心衰的主要归因危险大多数心衰患者有高血压史,无论有无(yu w)左心室扩张和左室射血分数（LVEF）降低长期和持续的高血压促进了病理性心肌细胞肥厚和心肌损伤，后者又引起RAAS 和交感神经系统的过度兴奋，导致一系列神经内分泌因子的激活，从而产生心肌重构，最终发生心衰第三十五页，共五十八页。高血压合并(hbng
19、)心力衰竭1、临床试验结果(ji gu)降压治疗可降低(jingd)高血压患者心衰的发生率，也可减少伴心衰患者的心血管事件，降低病死率和改善预后 对于曾有过心衰或现在仍有心衰症状与体征的高血压患者，应积极控制高血压,有利于预防出现心衰的症状和体征第三十六页，共五十八页。高血压合并心力衰竭2.药物选择(xunz)和应用对于伴临床心衰或LVEF 降低的患者，临床研究表明，阻断RAAS 药物如ACEI 或ARB、醛固酮受体阻滞剂（螺内酯、依普利酮），以及 受体阻滞剂等均可降低病死率和改善预后。在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者处于“干重”状态后，受体阻滞剂加ACEI或ARB 可发挥(fhu)
20、协同的有益作用，称之为优化的组合第三十七页，共五十八页。高血压合并(hbng)心力衰竭RAAS 阻滞剂和 受体阻滞剂均应从(yn cn)极小剂量起始，约为通常降压治疗剂量的1/81/4,且应缓慢地增加剂量,直至达到抗心衰治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量最终应用的剂量往往会显著高于高血压治疗中的剂量，这在一系列心衰临床试验中已得到证实第三十八页，共五十八页。五高血压伴肾脏(shnzng)疾病1.高血压和肾脏疾病的关系 两者存在伴发关系，高血压病(o xu y bn)可引起肾脏损害，后者又使血压进一步升高，并难以控制 肾脏疾病所致的高血压称之为肾性高血压，主要由肾血管疾病（如肾动脉狭窄）和肾实质
21、性疾病（肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎、多囊肾等）所致，在肾脏疾病进展过程中可产生高血压，后者又加剧肾脏病变使肾功能减退，形成恶性循环第三十九页，共五十八页。高血压伴肾脏(shnzng)疾病2.高血压所致肾脏(shnzng)损害的降压治疗 高血压患者如出现(chxin)肾功能损害的早期表现，如微量白蛋白尿或肌酐水平轻度升高，应积极控制血压 在患者能够耐受下，可将血压降至3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min 或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)第四十二页，共五十八页。高血压伴肾脏(shnzng)疾病5.终末期肾病的降压(jin y)治
22、疗 未透析者一般不用ACEI 或ARB,及噻嗪类利尿(l nio)剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗 肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg第四十三页，共五十八页。六高血压合并(hbng)糖尿病高血压常伴发糖代谢异常高血压人群的糖尿病患病率平均(pngjn)为18%高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素糖尿病一旦合并高血压，不仅使患者心脑血管意外的风险显著增加（至少是单一高血压或糖尿病的两倍），更易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病，并加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展，其死亡风险将增加7.2倍第四十四页，共五十八页。高血压合并(hbng
23、)糖尿病1.降压治疗的目标UKPDS 研究显示，糖尿病合并高血压患者的收缩压每下降10mmHg，糖尿病相关的任何并发症风险下降12%，死亡风险下降15%ADVANCE 研究显示,药物治疗(zhlio)使平均血压降低5.6/2.2mmHg，微血管或大血管事件发生率下降9%，心血管死亡率降低14%，全因死亡事件的相对危险性减少14%ACCORD 研究表明，强化降压(收缩压降至120mmHg)较之常规降压治疗(降至140mmg)，患者并未进一步获益，而不良事件反而显著增加，提示降压治疗宜适度第四十五页，共五十八页。高血压合并糖尿病经专家多次讨论(toln)认为一般糖尿病患者(hunzh)的降压目标是
24、130/80mmHg老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg第四十六页，共五十八页。高血压合并糖尿病2.药物(yow)的选择和应用收缩压在130-139mmHg 或者舒张压在80-89mmHg ，可以进行不超过3 个月的非药物治疗，包括饮食(ynsh)管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动。如血压不能达标，应采用药物治疗。血压140/90mmHg 的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗伴微量白蛋白尿的患者，直接使用药物治疗首先考虑使用ACEI 或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础第四十七页，共
25、五十八页。高血压合并(hbng)糖尿病亦可应用利尿剂、B受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂利尿剂和B受体阻滞剂宜小剂量使用糖尿病合并(hbng)高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂反复低血糖发作的，慎用b受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用a受体阻滞剂血压达标通常需要2 个或2 个以上的药物联合治疗联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB第四十八页，共五十八页。七 外周血管病的降压(jin y)治疗外周血管病包括肾动脉，颈动脉，下肢动脉等疾病。现主要介绍周围动脉病（PAD）PAD 在我国年龄大于60 岁的人群中PAD 的估测患病率超过10%治疗目标维持患肢功能,减
26、少(jinsho)或消除症状,防止疾病进展降低心、脑血管事件的风险第四十九页，共五十八页。外周血管病的降压(jin y)治疗治疗措施保守治疗：纠正可能导致血管阻塞的危险因素,以减缓疾病的进展轻中度症状的患者在医生指导下进行正规的运动训练(xnlin)可明显增加无间歇性跛行距离经皮介入及外科手术血运重建是立即缓解PAD 症状的最有效方法，用于有严重症状而保守治疗无效的患者第五十页，共五十八页。外周血管病的降压(jin y)治疗下肢动脉病合并(hbng)高血压的患者应该接受抗高血压治疗，降压达标有利于降低心、脑血管事件的风险在降压过程中患肢血流可能有所下降，多数患者均可耐受避免过度降压，导致血流进
27、一步下降，症状加重研究表明B受体阻滞剂治疗下肢动脉病患者的高血压有效，并非禁忌对于无高血压的有症状下肢动脉病患者，有研究表明使用血管紧张素转换酶抑制剂有利于降低心、脑血管事件的风险第五十一页，共五十八页。八 难治性高血压定义在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3 种降压药物（包括利尿剂）后，血压(xuy)仍在目标水平之上，或至少需要4 种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）约占高血压患者的15-20%第五十二页，共五十八页。难治性高血压1难治性高血压原因(yunyn)的筛查（1）判断是否为假性难治性高血压测压方法不当：如测量时姿势(zsh)不正确、上臂较粗者未使用较
28、大的袖带单纯性诊室（白大衣）高血压：结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实第五十三页，共五十八页。难治性高血压（2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素与药物应用(yngyng)相关的原因顺从性差（未坚持服药）降压(jin y)药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理)在应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒、r-Huepo）容量负荷过重(u zhn)（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）伴慢性疼痛、长期焦虑等第五十四页，共五十八页。难治性高血压（3）继发性高血压的筛查最
29、常见于肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症老年人隐形(yn xn)甲状腺功能减退症OSAHS第五十五页，共五十八页。难治性高血压2处理(chl)原则：提高长期(chngq)用药的依从性，并严格限制钠盐摄入选用适当的联合方案针对血压升高的多种机制，体现平衡高效降压的特点先采用3 种药的方案ACEI或ARBCCB噻嗪类利尿剂扩血管药、减慢心率药和利尿剂仍不理想(lxing)者可再加用一种降压药如螺内酯、受体阻滞剂、受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）在严密观察下停用原降压药，重启另一调整联合用药方案种治疗方案第五十六页，共五十八页。谢 谢！第五十七页，共五十八页。内容(nirng)总结特殊人群高血压的处理。发现该人群胰岛素抵抗综合征系列改变明显：如胰岛素抵。降压治疗可使脑卒中减少40%，心血管事件减少30%。妊娠合并高血压治疗原则。妊娠合并高血压药物选择。A：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险，可。(包括复发卒中)并无显著差异(研究(ynji)对象：血压轻度升。目前已有新的抗凝药物利伐沙班问世，将为房颤抗凝增加了。速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展，其死亡风险。种治疗方案第五十八页，共五十八页。