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1、第四讲口服降糖药的降糖机制和合理使用第一页，共十八页。Tahrani et al.Lancet 2022;378:182-97高血糖细胞细胞胰高糖素分泌增加肝糖输出增加神经递质功能异常糖的摄入减少葡萄糖重吸收增加脂肪分解增加和葡萄糖摄入减少肠促胰素效应减弱胰岛素分泌减少2型糖尿病的病理生理机制第二页，共十八页。现有口服降糖药的种类和作用特点噻唑烷二酮二甲双胍胰岛素抵抗(胰岛素应答受损)Adapted from DeFronzo RA.Br J Diabetes Vasc Dis.2003;3(suppl 1):S24-S40肠-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物的吸收 非胰岛素促泌剂胰岛素促分泌剂 胰
2、岛分泌功能缺陷胰岛素分泌不足(细胞功能缺陷)磺脲类药物格列奈类药物对胰高糖素抑制的不足(细胞功能缺陷)DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂第三页，共十八页。高血糖治疗路径中口服降糖药的地位一线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂 或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物 或 DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1 受体激动剂胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类 或 DPP-4抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或或主要治疗路径 备选治疗路径如血糖控制不达标
3、HbA1C7.0%，则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南2022年版第四页，共十八页。一线单药起始的口服降糖药一线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物 或 DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1 受体激动剂胰岛素促分泌剂 或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类 或 DPP-4抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或或主要治疗路径 备选治疗路径如血糖控制不达标 HbA1C7.0%，则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南2022年版第五页
4、，共十八页。二甲双胍激活腺苷酸激酶，肝脏葡萄糖生产用药经验丰富；无体重增加；无低血糖；可能 心血管事件UKPDS胃肠道副作用腹泻、腹痛；乳酸酸中毒罕见；维生素B12缺乏；多禁忌：CKD、酸中毒、缺氧、脱水作用机制：优 点：缺 点：1.Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2022 Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(2022年版)3.药物说明书第六页，共十八页。磺脲类关闭胰岛细胞细胞膜KATP通道，胰岛素分泌用药经验丰富；微血管风险UKPDS低血糖；体重增加；？减弱心肌缺血预处理；耐用性低作用机制：优 点：缺 点：1.Inzucchi SE
5、,et al.Diabetes Care.2022 Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(2022年版)3.药物说明书第七页，共十八页。格列奈类关闭胰岛细胞细胞膜KATP通道，胰岛素分泌 餐后血糖偏离；次数灵活低血糖，但发生频率和程度较磺脲类轻；体重增加；？减弱心肌缺血预处理；频繁用药作用机制：优 点：缺 点：1.Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2022 Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(2022年版)3.药物说明书第八页，共十八页。-糖苷酶抑制剂抑制小肠-葡萄糖苷酶，延缓肠道碳水化合物的消化/吸收无低血糖
6、；餐后血糖偏离；？CVD事件STOP-NIDDM；非全身HbA1C疗效一般不高；胃肠道副作用胀气、腹泻；频繁用药作用机制：优 点：缺 点：1.Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2022 Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(2022年版)3.药物说明书第九页，共十八页。假设单药治疗血糖不达标，可联合二种口服降糖药治疗一线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂 或-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂 或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物 或 DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1 受体激动剂胰岛素促分泌剂 或-糖苷
7、酶抑制剂或噻唑烷二酮类 或 DPP-4抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或或主要治疗路径 备选治疗路径如血糖控制不达标 HbA1C7.0%，则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南2022年版第十页，共十八页。两种口服降糖药联合方案主要联合方案：二甲双胍+磺脲类/格列奈类/-糖苷酶抑制剂备选联合方案：二甲双胍+噻唑烷二酮类/DPP-4/DPP-4抑制剂假设患者不适合二甲双胍治疗，可采用其他种类口服降糖药联合治疗：磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂磺脲类/格列奈类+噻唑烷二酮类/DPP-4/DPP-4抑制剂-糖苷酶抑制剂+噻唑烷二酮类
8、/DPP-4/DPP-4抑制剂中国2型糖尿病防治指南2022年版第十一页，共十八页。同一类药的不同药物之间避免同时应用不同类型的药物两种联用，如需要也可三种联用1.Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2022 Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南基层版征求意见稿.绝大多数患者最终需要联合用药治疗基本原则：不同机制药物之间的联合才能获得最大的受益口服降糖药的联合治疗原那么第十二页，共十八页。迅速控制血糖达标单药剂量低 不同机制口服降糖药物联合，机制互补Bailey CJ et al.Int J Clin Pract.2005;59(11):1
9、3091316.早期联合口服降糖药治疗的益处第十三页，共十八页。二线备选药物介绍：噻唑烷二酮类作用机制：优 点：缺 点：激活核转录因子 PPAR-，胰岛素敏感性无低血糖；耐久性；HDL-C；甘油三酯吡格列酮；？心血管事件ProACTIVE，吡格列酮体重增加；水肿/心衰；骨折；LDL-C罗格列酮；心肌堵塞荟萃分析，罗格列酮；膀胱癌吡格列酮1.Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2022 Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(2022年版)3.药物说明书第十四页，共十八页。DPP-4抑制剂抑制DPP-4活性，增加餐后活性GLP-1、GIP的浓度
10、 胰岛素分泌葡萄糖依赖，胰高糖素分泌葡萄糖依赖无低血糖；耐受良好HbA1C疗效一般不高；荨麻疹/血管性水肿；？胰腺炎1.Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2022 Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(2022年版)3.药物说明书作用机制：优 点：缺 点：第十五页，共十八页。小结口服降糖药包括：胰岛素促分泌剂：磺脲类、格列奈类和DPP-4抑制剂非胰岛素促泌剂：二甲双胍、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂我国2型糖尿病高血糖治疗路径推荐：一线单药起始可选择二甲双胍、磺脲类、格列奈类或-糖苷酶抑制剂二线治疗应采用作用机制不同的两种药物间联合，可使血糖迅速达标的同时，单药剂量小第十六页，共十八页。谢 谢！第十七页，共十八页。内容总结第四讲。噻唑烷二酮类药物 或 DPP-4抑制剂。如血糖控制不达标 HbA1C7.0%，则进入下一步治疗。如血糖控制不达标 HbA1C7.0%，则进入下一步治疗。胰岛素促分泌剂 或-糖苷酶抑制剂。多禁忌：CKD、酸中毒、缺氧、脱水。胰岛素促分泌剂 或。备选联合方案：二甲双胍+噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂。磺脲类/格列奈类+噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂。谢 谢第十八页，共十八页。