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1、早产儿和极低出生体重儿肠内外营养新生儿科张微微内容概要n n 早产儿对能量和各种营养素的需求n n 早产儿和极低出生体重儿的肠内营养n n 早产儿和极低出生体重儿的肠外营养早产儿对能量及各种营养素的要求n n 蛋白质人乳中蛋白质低（人乳中蛋白质低（1.1%1.1%），有优质氨基酸谱），有优质氨基酸谱早产母乳蛋白较足月高早产母乳蛋白较足月高15152020早产摄入蛋白早产摄入蛋白3.0-3.5g/kg.d3.0-3.5g/kg.d、热卡热卡120kcal/kg.d120kcal/kg.d可达最佳宫内生长速率可达最佳宫内生长速率(体重 体重 10-15g/kg.d 10-15g/kg.d，身长 身
2、长 0.75-1.0 0.75-1.0cm/w cm/w，头围 头围 0.75 0.75cm/w)cm/w)n n 其他：早产儿需较高钠、钙、磷、铁和脂溶性早产儿需较高钠、钙、磷、铁和脂溶性VitVit新生儿GER发生率作者 作者 时间 时间 方法 方法 发生率 发生率Newell 1989 Newell 1989 食道下端 食道下端PH PH监测 监测 早产儿 早产儿85 85 上医大 上医大 1992 1992 99 99Tc Tc同位素 同位素 新生儿 新生儿64.5%64.5%儿科医院 儿科医院 胃食道扫描 胃食道扫描(足月 足月51.7%,51.7%,早产 早产80 80)上医大 上
3、医大 1998 1998 99 99Tc Tc同位素 同位素 新生儿 新生儿73 73 儿科医院 儿科医院 胃食道扫描 胃食道扫描(足月 足月60.8%,60.8%,早产 早产83.9%)83.9%)食道PH监测指标（GER的金指标）n n 总监测期间PH4时间（返流指数）n n 返流持续5min次数n n 最长返流持续时间n n 总返流次数注：注：PH4 PH15sec 15sec，提示返流存在 提示返流存在 返流指数 返流指数 5 5 10 10为轻度 为轻度GER GER 10 10 20 20 为中度 为中度GER GER 20 20 为重度 为重度GER GERGER临床表现n n
4、生理性GERn n 病理性GER 体重不增 体重不增 呼吸暂停和 呼吸暂停和/或心动过缓 或心动过缓 反复吸入性肺炎 反复吸入性肺炎 激惹、睡眠障碍、喂养困难 激惹、睡眠障碍、喂养困难 慢性咳嗽、支气管痉孪 慢性咳嗽、支气管痉孪 返流性食道炎（呕血、贫血、拒食、返流性食道炎（呕血、贫血、拒食、Sandifer Sandifer S S）NEC的危险因素n n 早产n n 过分积极的肠道喂养n n 感染n n 缺氧缺血n n 炎症反应NEC的腹部X线表现NEC的临床诊断和分期(一)分期 全身症状 胃肠道症状 放射学表现 治疗第I期（疑似）A 体温不稳、神萎、胃潴留、轻度腹胀 正常或动力性 禁食、
5、胃肠 呼吸暂停、心动过缓 呕吐、OB(+)肠梗阻 减压抗生素3d B 同IA 同IA+肉眼便血 同IA 同IA第II期（确诊）A（轻）同IB 同IB+肠鸣音减少或 动力性肠梗阻 禁食，抗生素 消失、腹部触痛()壁间积气 710dB（中）同IIA+轻度酸中毒 同IIA+肠鸣音消失 同IIA+门静脉 禁食、抗生素 轻度血小板减少 腹部触痛(+)、腹部 积气、腹水()2w、纠酸、扩容 蜂窝织炎()或右下 腹包块NEC的临床诊断和分期(二)分期 全身症状 胃肠道症状 放射学表现 治疗第III期（晚期）A 同IIB低血压 同IIB+弥漫性腹 同IIB+腹水(+)同IIB、强心(重度，肠道完整)心动过缓、
6、严重 膜炎、明显腹部 药物、呼吸 呼吸暂停、混和 触痛、腹胀和腹 管理、若24 性酸中毒、DIC、壁红肿 48h无好转，粒细胞 外科干预B 同IIIA，突然恶化 同IIIA，突然恶化 同IIB气腹 同IIIA(重度，小肠穿孔)外科手术早产儿和极低出生体重儿肠内营养喂养方法 早期微量喂养 胃管持续滴注和间断喂养 非营养性吸收 早产儿喂养乳类选择早期微量喂养（一）（minimal enteral feeding)n n 作用机理促进胃、十二指肠、空肠的动力发育，缩短促进胃、十二指肠、空肠的动力发育，缩短肠道运输时间肠道运输时间刺激胃肠激素释放刺激胃肠激素释放减少肠内细菌过度繁殖和定植减少肠内细菌过
7、度繁殖和定植早期微量喂养（二）n n 早期微量喂养不是利用其营养作用，而是利用其生物学作用促胃肠道功能成熟n n 方法：0.5-1ml/kg.h，至机械通气停止、耐受肠道喂养，然后加奶1ml/12h，达90ml/kg.d早期微量喂养与常规喂养比较 微量喂养组 微量喂养组 常规喂养组 常规喂养组 P P n=6 n=7 n=6 n=7GE60(%)32.612.2 165.5 0.05 GE60(%)32.612.2 165.5 0.05 RI(%)6.62.2 10.15.4 0.05 恢复出生 恢复出生 19.517.5 16.215 0.05 19.517.5 16.215 0.05体重时
8、间 体重时间(d)(d)达全量肠内 达全量肠内 17.58.0 34.917.7 0.05 17.58.0 34.917.7 0.05营养时间 营养时间(d)(d)拔胃管时间 拔胃管时间(d)12.28.3 3111.2 0.05(d)12.28.3 3111.2 0.05(d)28.314.9 41.719.8 0.05肠内喂养的条件n n 无明显腹胀n n 无腹膜炎体征n n 鼻胃管引流或呕吐物无胆汁n n 有肠蠕动存在证据n n 无胃肠道出血n n 无肠梗阻n n 患儿心血管、呼吸、血液等情况稳定胃管持续滴注和间断喂养n n胃管间断喂养：胃管间断喂养：肠道运输时间较短，大便次数较频，胆汁
9、性胃肠道运输时间较短，大便次数较频，胆汁性胃潴留较少，胃肠道动力较成熟潴留较少，胃肠道动力较成熟n n持续胃管滴注：持续胃管滴注：喂养不耐受、胃残留较多，达到完全口喂时间喂养不耐受、胃残留较多，达到完全口喂时间较长，生长较慢较长，生长较慢n n间断胃管喂养是健康早产儿最佳喂养方法间断胃管喂养是健康早产儿最佳喂养方法非营养性吸吮(Non-Nutritive Sucking,NNS)n n刺激口腔内感觉神经纤维，加速吸吮反射成熟刺激口腔内感觉神经纤维，加速吸吮反射成熟n n促进胃肠道激素的释放促进胃肠道激素的释放n n刺激胃肠道动力的发育成熟，减少小肠运输时刺激胃肠道动力的发育成熟，减少小肠运输时
10、间，加快胃排空间，加快胃排空n n缩短从胃管过渡到经口喂养时间缩短从胃管过渡到经口喂养时间n n缩短住院天数缩短住院天数n n促进体重增长促进体重增长早产儿喂养乳类选择n n人乳人乳 较足月儿乳蛋白质、热卡、钙和钠较高 较足月儿乳蛋白质、热卡、钙和钠较高 VLBW VLBW儿需添加人乳强化剂（儿需添加人乳强化剂（100ml 100ml提高热卡 提高热卡10 10 14kcal 14kcal、蛋白质 蛋白质0.7g 0.7g、碳水化合物 碳水化合物2 2 2.7g 2.7g和钙、磷、钠的摄入）和钙、磷、钠的摄入）n n早产儿配方奶早产儿配方奶 碳水化合物：为乳糖和葡聚糖、乳糖较足月儿配方奶低 碳
11、水化合物：为乳糖和葡聚糖、乳糖较足月儿配方奶低 蛋白质：较足月高，摄入 蛋白质：较足月高，摄入150ml/kg.d 150ml/kg.d获蛋白 获蛋白3.6g/kg.d 3.6g/kg.d 脂肪：较足月配方奶 脂肪：较足月配方奶MCT(10-50%)MCT(10-50%)和 和VitA VitA、D D高 高 钠、钙、磷和微量元素较足月高，摄入 钠、钙、磷和微量元素较足月高，摄入150ml/kg.d 150ml/kg.d获钙 获钙225mg/kg.d,110mg/kg.d 225mg/kg.d,110mg/kg.d，超过宫内骨骼钙化增速 超过宫内骨骼钙化增速早产母乳营养素和矿物质的含量(一)营
12、养素营养素 37d 21d 2942d 5798d蛋白质蛋白质 3.240.31 1.83 0.14 1.311.810.12 1.80.073.240.31 1.83 0.14 1.311.810.12 1.80.07(g/dl)(g/dl)脂肪脂肪 1.630.23 3.680.41.630.23 3.680.4(g/dl)(g/dl)乳糖乳糖 5.960.2 6.490.215.960.2 6.490.21(g/dl)(g/dl)能量能量 51.42.4 65.6 4.351.42.4 65.6 4.3(kcal/dl)(kcal/dl)早产母乳营养素和矿物质的含量(二)营养素 营养素
13、37d 21d 2942d 5798d37d 21d 2942d 5798dNa Na 2.660.3 1.30.18 0.760.09 0.550.05 2.660.3 1.30.18 0.760.09 0.550.05(mEq/d mEq/d l)l)K K 1.740.07 1.630.09 1.10.1 1.10.11.740.07 1.630.09 1.10.1 1.10.1(mEq mEq/dl)/dl)Ca Ca2 2 20.326.31.7 20.41.5 24.626.22.2 31.51.3 20.326.31.7 20.41.5 24.626.22.2 31.51.3(m
14、g/dl)(mg/dl)P P=9.514.60.7 14.91.3 13.30.39.514.60.7 14.91.3 13.30.3(mg/dl)(mg/dl)Mg Mg2 2 2.80.1 2.40.1 4.90.12.80.1 2.40.1 4.90.1(mg/dl)(mg/dl)CI CI 3.160.3 1.70.173.160.3 1.70.17(mEq mEq/dl)/dl)LBW儿的喂养(一)时间 时间 首次喂养 首次喂养 以后喂养 以后喂养 最后喂养方案 最后喂养方案 达全量喂养时间 达全量喂养时间(1272h)(150ml/kg)(1272h)(150ml/kg)种类 种
15、类 全张人乳或 全张人乳或 配方乳或 配方乳或 全张配方乳 全张配方乳 1/2 1/2张配方乳 张配方乳 全张人乳 全张人乳 或人乳 或人乳 1500g 1500g量 量 12 12ml/kg ml/kg 每隔 每隔1 1次喂养增 次喂养增 1015 1015ml ml 加 加1 1ml ml至最大 至最大5 5ml ml次数 次数 12 12h h或 或 2 2h h 2h 2h 1014 1014天 天 持续滴注 持续滴注 对 对 750 750g g更长 更长10011500 10011500g g量 量 23 23ml/kg ml/kg 每隔 每隔1 1次喂养增加 次喂养增加 2028
16、 2028ml ml 1ml 1ml至最大 至最大10 10ml ml 次数 次数 2 2h 2h h 2h 23h 710 23h 710天 天LBW儿的喂养(二)时间 时间 首次喂养 首次喂养 以后喂养 以后喂养 最后喂养方案 最后喂养方案 达全量喂养时间 达全量喂养时间(1272h)(150ml/kg)(1272h)(150ml/kg)种类 种类 全张人乳或 全张人乳或 配方乳或 配方乳或 全张配方乳 全张配方乳 1/2 1/2张配方乳 张配方乳 全张人乳 全张人乳 或人乳 或人乳15012000g 15012000g量 量 34 34ml/kg ml/kg 每隔 每隔1 1次喂养增加
17、次喂养增加 2837 2837ml ml 2ml 2ml至最大 至最大1 15 5ml ml次数 次数 23 23h h 23h 23h 3h 3h 57 57天 天 2000 2000g g量 量 10 10ml/kg ml/kg 每隔 每隔1 1次喂养增加 次喂养增加 3750 3750ml ml(全张 全张)5 5ml ml至最大 至最大20 20ml ml 次数 次数 3 3h 3h h 3h 34h 35 34h 35天 天喂养不耐受或胃肠动力障碍的药物治疗 西沙比利 吗叮啉 红霉素西沙比利的促胃肠动力作用（Cisapride 普瑞博思）n n非非多巴胺受体阻滞剂，通过拟胆碱作用，促
18、进多巴胺受体阻滞剂，通过拟胆碱作用，促进全消化道动力全消化道动力n n增加下食道括约肌压力和食管蠕动波幅度和持增加下食道括约肌压力和食管蠕动波幅度和持续时间，增加胃排空，加速小肠和结肠的运输，续时间，增加胃排空，加速小肠和结肠的运输，提高喂养耐受性，减少提高喂养耐受性，减少GERGER发生发生n n剂量：剂量：0.2mg/kg.0.2mg/kg.次次,q6-8h,q6-8h,喂奶喂奶前前151530min30min服用，一日总量服用，一日总量0.8mg/kg.d0.8mg/kg.dn n近年个别文献报道过量西沙比利引起近年个别文献报道过量西沙比利引起QTQT间期延间期延长和心律失常长和心律失常
19、西沙比利干预前后GE、RI、血胃泌素和胃动素变化 治疗前 治疗前 治疗后 治疗后 P PGE60(%)26.214.7 40.017.4 0.01 GE60(%)26.214.7 40.017.4 0.01RI(%)17.311.4 7.23.5 0.01 RI(%)17.311.4 7.23.5 0.05 53.513.7 59.313.5 0.05(pg/ml)(pg/ml)胃动素 胃动素 771.1232.3 878.4235.3 0.05 771.1232.3 878.4235.3 0.05(pg/ml)(pg/ml)吗叮啉的促胃肠动力作用（多潘立酮,Domperidon)n n 为多
20、巴胺受体拮抗剂，可增加食道下端括约肌压力，促进胃排空，对GER有较好的抗返流作用n n 剂量：0.3mg/kg.次,q6-8h,奶前15 30min，pon n 本药血脑屏障通透性差，精神副作用少红霉素的促胃肠道动力作用n n 胃动素激动剂，通过与胃动素受体结合产生促胃肠动力作用n n 可提高食管下括约肌压力，及食管蠕动波幅度和持续时间，促进胃排空和小肠近端动力增加n n 有明显的量效关系红霉素用法n n小剂量（常规治疗量的小剂量（常规治疗量的10102020）：）：刺激胃窦发生从胃向小肠移行的刺激胃窦发生从胃向小肠移行的MMCMMCIIIIII相相收收缩波，有助于将腔内容物推向小肠和大肠缩波
21、，有助于将腔内容物推向小肠和大肠n n中剂量（成人中剂量（成人200200350mg/350mg/次）：次）：诱发胃窦较大幅度节律性收缩，不向小肠移行诱发胃窦较大幅度节律性收缩，不向小肠移行n n大剂量（成人大剂量（成人500mg/500mg/次）：次）：可诱发胃窦大幅度闭腔性收缩，引起明显的胃可诱发胃窦大幅度闭腔性收缩，引起明显的胃肠道副作用肠道副作用n n用法：用法：3-5mg/kg.d,3-5mg/kg.d,ivgtt,qdivgtt,qd，无明显副作用无明显副作用红霉素干预前后GI、RI、血胃泌素和胃动素变化 治疗前 治疗前 治疗后 治疗后 P PGE60(%)22.912.6 38.
22、717.1 0.001 GE60(%)22.912.6 38.717.1 0.001RI(%)16.99.4 8.15.7 0.001 RI(%)16.99.4 8.15.7 0.05 52.812.9 58.720.4 0.05(pg/ml)(pg/ml)胃动素 胃动素 583.2253.1 907.5301.1 0.001 583.2253.1 907.5301.1 0.001(pg/ml)(pg/ml)小结n n新生儿喂养与胃肠道动力的成熟和功能的健全息新生儿喂养与胃肠道动力的成熟和功能的健全息息相关息相关n n早产儿喂养应以母乳为主，无法母乳喂养者应选早产儿喂养应以母乳为主，无法母乳喂
23、养者应选用早产儿配方奶用早产儿配方奶n n对出现喂养困难的新生儿在治疗原发病的同时，对出现喂养困难的新生儿在治疗原发病的同时，要注意要注意改进喂养方式改进喂养方式n n排除胃肠道的器质性病变后可试用小剂量红霉素排除胃肠道的器质性病变后可试用小剂量红霉素或西沙比利或西沙比利n n早期微量喂养早期微量喂养和非营养性吸吮能减少重症患儿喂和非营养性吸吮能减少重症患儿喂养困难发生，提高喂养耐受程度养困难发生，提高喂养耐受程度 新生儿肠外营养指征 禁忌肠内喂养者 需机械通气者 喂养不耐受 或热卡供给不足者肠外营养的热能供给 肠外摄入50kcal/kg.d，可防止分解代谢和达到正氮平衡 增长1g组织需能量5
24、kcal，欲达到宫内 生长速率(14g/kg.d)需热能70kcal/kg.d 肠外营养儿粪便中丢失和消耗热能少，供能80kcal/kg.d即可维持与宫内相似 的生长速率肠外营养的葡萄糖输注(一)葡萄糖是新生儿早期主要的 能量底物和脑能量的主要来源 ELBW至少需葡萄糖6mg/kg.min 高限1213mg/kg.min 每储存1g蛋白质 需增加葡萄糖23mg/kg.min肠外营养的葡萄糖输注(二)ELBW儿预防高血糖的措施 1.减少GS输注至高血糖纠正 或 GS输注4mg/kg.min 2.静脉供给氨基酸 3.应用外源性胰岛素肠外营养的葡萄糖输注(三)ELBW儿葡萄糖输注方案 1.开始6mg
25、/kg.min,若能耐受 逐渐增加至1012mg/kg.min 若发生高血糖，减少GS输注速率 2.GS输注速率34mg/kg.min,开始 应用胰岛素 3.胰岛素剂量：0.51mU/kg.min，维持血糖水平80120mg/dl肠外营养氨基酸的应用(一)即使是危重的ELBW儿，生后第一天肠外供 给氨基酸也能很好耐受 现代小儿氨基酸增加了牛磺酸、酪氨酸和 半胱氨酸，去掉了苯丙氨酸和甘氨酸 有较好的氮质贮留、体重增加和较低的胆汁 淤积 ELBW儿氨基酸摄入的低限11.5g/kg.d，高限3.5g/kg.d肠外营养氨基酸的应用(二)能量摄入和氨基酸代谢关系 1.贮存1g蛋白质需热能10kcal 2
26、.氨基酸摄入1g/kg.d，需能量总量为 基础代谢率(40 kcal/kg.d)+10kcal/kg.g蛋白质 3.蛋白质摄入2g/kg.d，能量摄入5060kcal/kg.d,婴儿处于正氮平衡肠外营养氨基酸的应用(三)ELBW儿肠外蛋白质供给方案 1.生后第一天开始给药，11.5g/kg.d 逐渐增加至3.5g/kg.d 2.肾功能不全者应缓慢加量(消炎痛、外科手术、PDA、休克)3.应用氨基酸期间应监测BUN BUN是不能清除含氮废物的指标 也可是被有效利用的证据肠外营养的脂肪供给(一)ELBW儿对静脉脂肪的耐受能力差(脂蛋白酶、肝脂酶、胆固醇卵磷脂酰基转移酶活性低下)早期静脉供给ELBA
27、儿的目的是预防EFA缺乏和作为非蛋白质能量的主要来源 静脉脂肪应用低限：0.51g/kg.d，高限3g/kg.d，24h内持续输注 监测血甘油三酯可作为对脂质清除率的指标肠外营养的脂肪供给(二)脂肪应用并发症：脂肪不耐受、游离脂 肪酸升高、与胆红素竞争白蛋白、肺功能损害、CLD发生率增加、干扰血小板功能和免疫功能 10的脂肪乳剂有较高的磷脂，阻止甘油三酯的清除，可引起胆固醇升高，因此多推荐应用20脂肪乳剂 早产儿肉碱贮备低和生物合成能力有限，因此推荐应用含MCT的脂肪乳剂TPN的需要量(一)营养素 每日需要量蛋白质 2.53.5g/kg脂肪乳 24g/kg(2.5g或最大3.5g/kg热卡 9
28、0110kcal/kg或根据需要H2O 125150ml/kg 或根据需要各种维生素 10ml(40%/kg.d)TPN的需要量(二)Na 34mEq/kg K 23 mEq/kg Ca2 50100mg/kg(根据婴儿大小)P=11.5mM/kg Mg2 0.51 mEq/kg营养素 每日 需要量超低出生体重儿的静脉营养方案 首日液体摄入首日液体摄入6070ml/kg.d6070ml/kg.d，每天增加每天增加1515ml/kgml/kg 直至最大直至最大160180160180ml/kg.dml/kg.d 生理性体重下降目标：生理性体重下降目标：10%10%生后第一天应用氨基酸生后第一天应
29、用氨基酸11g/kg.dg/kg.d，然后增加然后增加1g/kg.d1g/kg.d，直至直至33g/kg.dg/kg.d 第二天开始应用脂肪乳第二天开始应用脂肪乳11g/kg.dg/kg.d，然后增加然后增加1g/kg.d1g/kg.d，直至直至33g/kg.dg/kg.d 总能量开始总能量开始2727kcal/kg.dkcal/kg.d，然后增加然后增加1010kcal/kg.dkcal/kg.d 直至直至100100kcal/kg.dkcal/kg.d TPNTPN溶液应当避光，避免分解溶液应当避光，避免分解 微量肠内喂养开始于第一天，根据耐受逐渐增加微量肠内喂养开始于第一天，根据耐受逐渐增加