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1、第十六章 镇 痛 药 第一页，共三十七页。2疼痛是一种复杂的主观感觉，疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一是机体受到伤害后发出的一种保护种保护(boh(boh)反应，常伴有反应，常伴有不愉快的情绪反应。不愉快的情绪反应。镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。疼痛疼痛(t(t ngtngt ng)ng)的性质和部位是诊断疾病的的性质和部位是诊断疾病的重要依据，对诊断不明确的病不要滥用镇重要依据，对诊断不明确的病不要滥用镇痛药。痛药。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng
2、)镇痛镇痛第二页，共三十七页。3疼痛疼痛(tngtng)可分为：可分为：躯体躯体(qt)(qt)痛痛内脏痛内脏痛神经性痛神经性痛急性急性(jxng)(jxng)痛（锐痛）痛（锐痛）慢性痛（钝痛）慢性痛（钝痛）第三页，共三十七页。4 痛的产生痛的产生(chnshng)(chnshng)组织组织(zzh)(zzh)损损伤伤炎症刺激炎症刺激致炎致痛物质致炎致痛物质(wzh)(wzh)（K+K+、H+H+、PGPG）释放释放提高痛觉对致提高痛觉对致炎致痛物质的炎致痛物质的敏感性敏感性刺激感觉刺激感觉神经末梢神经末梢疼痛疼痛第四页，共三十七页。5药物药物(yow)分类：分类：（1 1）阿片）阿片(pin
3、)(pin)生物碱类镇痛药：如吗啡；生物碱类镇痛药：如吗啡；（2 2）人工合成镇痛药：如度冷丁；）人工合成镇痛药：如度冷丁；（3 3）其他类镇痛药：如罗通定。）其他类镇痛药：如罗通定。镇痛药镇痛药是作用于是作用于CNSCNS，通过激动阿片受体，选择，通过激动阿片受体，选择性抑制痛觉，消除或缓解性抑制痛觉，消除或缓解(hun ji)(hun ji)疼痛的药物。疼痛的药物。第五页，共三十七页。6镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)作用特点：作用特点：对痛觉有高度选择性，镇痛时意识对痛觉有高度选择性，镇痛时意识清醒，其他感觉清醒，其他感觉（触觉（触觉(chju)、视觉、听觉）、视觉、听觉）不受影
4、响。不受影响。镇痛作用强大，对各种疼痛均有效。镇痛作用强大，对各种疼痛均有效。镇痛同时伴有镇静作用。镇痛同时伴有镇静作用。属麻醉性镇痛药，易成瘾，为国家属麻醉性镇痛药，易成瘾，为国家管制药品。管制药品。第六页，共三十七页。7第一节第一节 阿片阿片(pin)(pin)生物碱类镇痛药生物碱类镇痛药 阿片（阿片（opiumopium）系罂粟未成熟蒴果浆系罂粟未成熟蒴果浆汁汁的的干干燥燥(gnzo)(gnzo)物物，含含2020多多种生物碱，其中吗啡种生物碱，其中吗啡约占约占10%10%。第七页，共三十七页。8吗吗啡啡(mafi)(Morphine)1.口服易吸收，因首过消除明显，口服易吸收，因首过消
5、除明显，F低。低。2.脂溶性较低，少量通过脂溶性较低，少量通过BBB，足以发挥作用。，足以发挥作用。3.主要代谢物吗啡主要代谢物吗啡(ma fi)(ma fi)-6-6-葡萄糖醛酸的药理活性葡萄糖醛酸的药理活性 比吗啡强。比吗啡强。4.易通过胎盘，少量由乳腺排泄。易通过胎盘，少量由乳腺排泄。【体内【体内(t ni)(t ni)过程】过程】第八页，共三十七页。91.1.中枢神经系统中枢神经系统 (1)(1)镇痛镇痛 特点：特点：特点：特点：镇痛镇痛镇痛镇痛作用强大，对绝大多数急、慢性疼作用强大，对绝大多数急、慢性疼 痛有良效；痛有良效；对持续性钝痛的效力对持续性钝痛的效力(xio l)(xio
6、l)强于间断性锐痛。强于间断性锐痛。对神经性疼痛的效果较差。对神经性疼痛的效果较差。对神经性疼痛的效果较差。对神经性疼痛的效果较差。【药理作用】【药理作用】第九页，共三十七页。10(2)(2)镇静、致欣快镇静、致欣快镇静：镇静：消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等 情绪反应，提高对疼痛的耐受力。情绪反应，提高对疼痛的耐受力。出现嗜睡、精神朦胧出现嗜睡、精神朦胧(mn ln)(mn ln)、理智障碍等，、理智障碍等，安安 静时易诱导入睡，但易唤醒。静时易诱导入睡，但易唤醒。欣快欣快(xn kui)症：症：满足感、飘然欲仙等。满足感、飘然欲仙等。第十页，共三十七页。11
7、 （3 3）抑制呼吸）抑制呼吸 降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对COCO2 2的敏感性，抑制脑桥的敏感性，抑制脑桥呼吸调整中枢。呼吸调整中枢。治疗量：治疗量：呼吸频率呼吸频率(pnl)(pnl)减慢，潮气量降低，通减慢，潮气量降低，通气量减少。气量减少。急性中毒：急性中毒：呼吸频率可降至呼吸频率可降至3-43-4次次/分，可分，可用中枢兴奋剂拮抗。用中枢兴奋剂拮抗。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。第十一页，共三十七页。12 （4 4）镇咳）镇咳 直接抑制咳嗽中枢。直接抑制咳嗽中枢。（5 5）其他）其他 缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经。缩瞳：兴奋支配瞳孔的
8、副交感神经。针尖样瞳孔为其中毒特征。针尖样瞳孔为其中毒特征。恶心、呕吐恶心、呕吐:兴奋脑干催吐化学感受区。兴奋脑干催吐化学感受区。抑制下丘脑释放抑制下丘脑释放(shfng)(shfng)促性腺激素释放促性腺激素释放(shfng)(shfng)激激素和促肾上腺皮质激素释放素和促肾上腺皮质激素释放(shfng)(shfng)激素。激素。第十二页，共三十七页。132.2.平滑肌平滑肌 兴奋胃肠平滑肌：提高胃张力，使胃蠕动减慢、兴奋胃肠平滑肌：提高胃张力，使胃蠕动减慢、排空延迟；提高肠张力，减弱排空延迟；提高肠张力，减弱(jinru)(jinru)推进性蠕动；提推进性蠕动；提高回盲瓣及肛门括约肌张力。
9、高回盲瓣及肛门括约肌张力。（1 1）胃肠平滑肌：）胃肠平滑肌：止泻及致便秘止泻及致便秘(bin m)(bin m)的作用。的作用。抑制消化抑制消化(xiohu)(xiohu)液的分泌，使食物消化液的分泌，使食物消化(xiohu)(xiohu)延延缓。缓。抑制抑制CNSCNS，减弱便意和排便反射。，减弱便意和排便反射。第十三页，共三十七页。14 （2 2）胆道平滑肌）胆道平滑肌 治疗量吗啡引起胆道奥狄氏括约肌痉挛性收缩，治疗量吗啡引起胆道奥狄氏括约肌痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压明显提高，可致上腹不适使胆道排空受阻，胆囊内压明显提高，可致上腹不适甚至胆绞痛甚至胆绞痛(jio tn)(jio
10、 tn)。阿托品可缓解。阿托品可缓解。（3 3）其他平滑肌）其他平滑肌 降低子宫张力降低子宫张力延长分娩时程；延长分娩时程；提高输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力提高输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力尿潴留；尿潴留；大剂量引起支气管收缩大剂量引起支气管收缩诱发或加重诱发或加重(jizhng)(jizhng)哮喘。哮喘。第十四页，共三十七页。153.3.心血管系统心血管系统(xtng)(xtng)（1 1）体位）体位(t wi)(t wi)性低血压：性低血压：扩张血管扩张血管 （2 2）升高颅内压：）升高颅内压：因抑制呼吸因抑制呼吸(hx)(hx)，引起，引起COCO2 2蓄蓄 积而致脑血管扩张。积而致脑血
11、管扩张。（3 3）对心肌缺血性损伤的保护作用）对心肌缺血性损伤的保护作用 模拟模拟“缺血性预适应缺血性预适应”（IPCIPC）4.4.免疫系统免疫系统 抑制作用抑制作用 第十五页，共三十七页。16 1.19621.1962年，邹冈、张昌绍等将年，邹冈、张昌绍等将1010gg吗啡吗啡注注射射(zhsh)(zhsh)于于家家兔兔脑脑室室引引起起镇镇痛痛作作用用，并并可可被被纳纳洛洛酮对抗。酮对抗。2.2.根据吗啡构效关系之特点：高度根据吗啡构效关系之特点：高度(god)(god)选择选择性；立体结构特异性；有特异性拮抗剂，提性；立体结构特异性；有特异性拮抗剂，提出脑内有阿片受体的设想。出脑内有阿片
12、受体的设想。【作用【作用(zuyng)(zuyng)机制】机制】第十六页，共三十七页。17 3.1973年，国外三个实验室证明阿片受体的年，国外三个实验室证明阿片受体的存在。存在。1975年，英国苏格兰亚伯丁大学的年，英国苏格兰亚伯丁大学的hughes分离出甲硫脑啡肽和亮脑啡肽。至此，吗啡的作分离出甲硫脑啡肽和亮脑啡肽。至此，吗啡的作用原理认为是与不同脑区的阿片受体结合用原理认为是与不同脑区的阿片受体结合(jih)，模拟，模拟内源性阿片肽发挥作用。内源性阿片肽发挥作用。4.1992年，阿片年，阿片(pin)受体被克隆。受体被克隆。第十七页，共三十七页。18 阿片受体：阿片受体：分布广泛，与情绪
13、和精神活动有关的边缘系分布广泛，与情绪和精神活动有关的边缘系 统和统和(tn h)(tn h)蓝斑核，阿片受体密度最高。蓝斑核，阿片受体密度最高。与痛觉的整合和感受有关的丘脑内侧、脑室与痛觉的整合和感受有关的丘脑内侧、脑室 和导水管周围灰质，阿片受体密度高。和导水管周围灰质，阿片受体密度高。镇痛作用与镇痛作用与、三类阿片受体有关。三类阿片受体有关。第十八页，共三十七页。19 内源性抗痛系统内源性抗痛系统(xtng)(xtng)脑啡肽神经元脑啡肽神经元 内源性阿片肽内源性阿片肽 阿片阿片(pin)(pin)受体受体第十九页，共三十七页。SPSPSPSPEEE感觉感觉(gnju)神神经元经元接受接
14、受(jishu)神经元神经元含脑啡肽含脑啡肽的神经元的神经元阿片阿片(pin)受受体体冲动传冲动传入脑内入脑内E:脑啡肽脑啡肽;SP:P物质物质第二十页，共三十七页。21内源性阿片肽内源性阿片肽激动痛觉上行激动痛觉上行传入传入(chun r)通通路阿片受体路阿片受体增加中枢下增加中枢下行行(xixng)抑抑制系统的抑制系统的抑制作用制作用抑制抑制(yzh)腺腺苷酸环化苷酸环化酶酶K+外外流流Ca2+内内流流突触前膜递突触前膜递质释放质释放突触后膜超突触后膜超极化极化痛觉信号痛觉信号镇痛镇痛 吗啡吗啡模拟模拟吗啡镇痛机制示意图第二十一页，共三十七页。22【临床临床(ln chun)(ln chu
15、n)应用应用】l.l.镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)各种急性剧痛，如严重创伤、癌症晚各种急性剧痛，如严重创伤、癌症晚期、术后及烧伤；胆绞痛、肾绞痛宜合期、术后及烧伤；胆绞痛、肾绞痛宜合用用阿托品阿托品。2.2.心源性哮喘心源性哮喘 左心衰竭突发性的急性左心衰竭突发性的急性(jxng)(jxng)肺水肿而肺水肿而致致的呼吸困难的呼吸困难 ，iv iv 吗啡。吗啡。第二十二页，共三十七页。23机制：机制：(1)(1)扩张外周血管，降低外周阻力，减扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏前后负荷；轻心脏前后负荷；(2)(2)镇静作用有利于消除病人焦虑、恐镇静作用有利于消除病人焦虑、恐惧情绪；惧
16、情绪；(3)(3)降低呼吸中枢降低呼吸中枢(zhngsh)(zhngsh)对对COCO2 2的敏感性，使急的敏感性，使急促浅表的呼吸得以缓解。促浅表的呼吸得以缓解。第二十三页，共三十七页。243.3.止泻止泻 用于急、慢性消耗性腹泻，选用用于急、慢性消耗性腹泻，选用阿片酊或复方樟脑阿片酊或复方樟脑(zhngno)(zhngno)酊。如伴有细菌感酊。如伴有细菌感染，应同时服用抗生素。染，应同时服用抗生素。【不良反应】【不良反应】1.1.副作用：副作用：眩晕、恶心眩晕、恶心(xn)(xn)、呕吐、便秘、呕吐、便秘、排尿困难、嗜睡、呼吸抑制、体位性低排尿困难、嗜睡、呼吸抑制、体位性低血压。血压。第二
17、十四页，共三十七页。252.2.耐受性及依赖性耐受性及依赖性耐受性：耐受性：长期应用长期应用(yngyng)(yngyng)，敏感性降低。，敏感性降低。依赖性依赖性精神精神(jngshn)(jngshn)依赖性：依赖性：欣快感欣快感躯体依赖性：躯体依赖性：戒断综合征戒断综合征“强迫性用药强迫性用药(yn yo)”第二十五页，共三十七页。26 成瘾性：成瘾性：长期应用长期应用某种药物后某种药物后,患者对患者对该药不仅产生精神依该药不仅产生精神依赖，还产生躯体依赖，赖，还产生躯体依赖，一旦一旦(ydn)(ydn)停药会产生戒停药会产生戒断断症状。症状。第二十六页，共三十七页。273.3.急性急性(
18、jxng)(jxng)中毒：中毒：表现：表现：昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。孔。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。抢救措施：抢救措施：注射注射(zhsh)(zhsh)吗啡拮抗药吗啡拮抗药纳洛酮，纳洛酮，人人工呼吸、给氧。工呼吸、给氧。第二十七页，共三十七页。28 1.1.分娩分娩(fnmin)(fnmin)止痛及哺乳妇女；止痛及哺乳妇女；2.2.支气管哮喘及肺心病患者（因收缩支气管哮喘及肺心病患者（因收缩支气管及抑制呼吸）；支气管及抑制呼吸）；3.3.颅脑损伤所致颅内压增高及肝功颅脑损伤所致颅内压增高及肝功能严重减退患者。能严重减退患者。
19、【禁忌症】【禁忌症】第二十八页，共三十七页。29 1.1.镇痛为吗啡的镇痛为吗啡的1/101/10，镇咳为，镇咳为1/41/4。用于剧烈干咳，对伴胸痛者尤为适用。用于剧烈干咳，对伴胸痛者尤为适用。2.2.对对呼呼吸吸抑抑制制轻轻，且且无无便便秘秘(bin(bin m)m)、尿尿潴潴留留等不良反应。等不良反应。3.3.仍有成瘾性，属麻醉药品管理。仍有成瘾性，属麻醉药品管理。可待因（可待因（Codeine）（甲基吗啡（甲基吗啡(mafi)）第二十九页，共三十七页。30 第二节第二节 人工合成人工合成(rn n h chn)(rn n h chn)的阿片类镇的阿片类镇痛药痛药 哌替啶（度冷丁哌替啶（
20、度冷丁(lngdng)(lngdng)，Dolantin）【药理作用】【药理作用】1.1.镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/10,1/10,持续时间短。持续时间短。2.2.镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)、呼吸抑制和扩血管作用与吗啡相当。、呼吸抑制和扩血管作用与吗啡相当。3.3.无镇咳、缩瞳作用。无镇咳、缩瞳作用。4.4.较少引起便秘、尿潴留，较少引起便秘、尿潴留，5.5.不延缓产程。不延缓产程。第三十页，共三十七页。311.1.镇痛：镇痛：替代吗啡用于各种剧痛；内脏绞痛合用替代吗啡用于各种剧痛；内脏绞痛合用(hyng)(hyng)阿托品；分娩止痛（临产前阿托品；分娩止痛（临产前2-
21、4h2-4h不宜用）不宜用）2.2.心源性哮喘心源性哮喘 替代吗啡替代吗啡3.3.麻醉前给药：麻醉前给药：可消除患者手术可消除患者手术(shush)(shush)前紧张、恐前紧张、恐惧惧 情绪，减少麻醉药用量。情绪，减少麻醉药用量。4.4.人工冬眠：人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬 眠疗法。眠疗法。【临床【临床(ln chun)(ln chun)用途】用途】第三十一页，共三十七页。32 治疗量：治疗量：恶心、呕吐、眩晕、心悸、体恶心、呕吐、眩晕、心悸、体 位性低血压等。位性低血压等。大剂量：大剂量：明显抑制呼吸明显抑制呼吸(hx)(hx)。偶可致震颤、。偶可致
22、震颤、肌肌 肉痉挛、反射亢进甚至惊厥。肉痉挛、反射亢进甚至惊厥。久用易产生耐受性和依赖性。久用易产生耐受性和依赖性。【不良反应不良反应】第三十二页，共三十七页。33美沙酮（美沙酮（methadone）1.1.镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)作用与吗啡相当，持续时间较长。作用与吗啡相当，持续时间较长。2.2.耐受性、成瘾性发生耐受性、成瘾性发生(fshng)(fshng)较慢。较慢。3.3.适用于创伤、手术、癌症等所致适用于创伤、手术、癌症等所致(su zh)(su zh)剧痛。剧痛。4.4.可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。第三十三页，共三十七页。
23、34 纳洛酮化构与吗啡相似，对阿片受体有纳洛酮化构与吗啡相似，对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗竞争性拮抗作用，能快速对抗(dukng)(dukng)阿片类药物过阿片类药物过量中毒。量中毒。第四节第四节 阿片阿片(pin)(pin)受体拮抗药受体拮抗药 【药理作用药理作用】纳洛酮纳洛酮(naloxone)(naloxone)竞争性阻断竞争性阻断(z dun)(z dun)阿片受体阿片受体本身无明显药理效应及毒性本身无明显药理效应及毒性 第三十四页，共三十七页。35【临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用】1.1.阿片类急性中毒抢救；阿片类急性中毒抢救；2.2.阿片类药物阿片类
24、药物(yow)(yow)成瘾者的鉴别诊断；成瘾者的鉴别诊断；3.3.急性酒精中毒、休克、脑卒中、脑外急性酒精中毒、休克、脑卒中、脑外伤和脊髓损伤的救治。伤和脊髓损伤的救治。纳洛酮也是重要纳洛酮也是重要(zhngyo)(zhngyo)的工具药的工具药。第三十五页，共三十七页。第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结第十六章 镇 痛 药。第十六章 镇 痛 药。慢性痛（钝痛）。第一节 阿片生物碱类镇痛药。3.主要代谢物吗啡-6-葡萄糖醛酸的药理活性。抑制(yzh)下丘脑释放促性腺激素释放激素和促肾上腺皮质激素释放激素。4.免疫系统 抑制(yzh)作用。分离出甲硫脑啡肽和亮脑啡肽。镇痛作用与、三类阿片受体有关。胆绞痛、肾绞痛宜合。的呼吸困难，iv 吗啡。1.镇痛作用为吗啡的1/10,持续时间短。2.心源性哮喘 替代吗啡。Thank You第三十七页，共三十七页。