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1、心脏相关(xinggun)血清标志物解读2017 整骨急创 于大鹏第一页，共八十八页。心脏(xnzng)标志物的概念n第一类：主要反映心肌损伤的标志物；n第二类：了解心脏功能的标志物；n第三类：反映血管(xugun)炎症的标志物；n第四类：反映动脉硬化斑块不稳定的标志物；第二页，共八十八页。理想的理想的心心脏标志物志物敏感敏感性高性高特异特异性高性高检测方方法法简单价格价格合理合理变异系异系数低数低血液中血液中稳定，易于定，易于捕捕获第三页，共八十八页。1.心肌损伤物升高是否(sh fu)就有心脏病？2.心肌损伤标记物升高是否就可以诊断心肌梗死？第四页，共八十八页。传统的心肌梗死(xn j n
2、 s)定义（WHO1980)(1)症状:胸痛时间20min，含服或静脉滴注硝酸甘油不能缓解；(2)心电图：典型(dinxng)演变。(3)酶学：CK-MB升高；符合两点或三点符合两点或三点第五页，共八十八页。n心肌梗死的重新定义（欧洲心肌梗死的重新定义（欧洲心脏病学会心脏病学会/美国心脏病学院美国心脏病学院(xuyun)(xuyun)制定）制定）n（Alpert JS et al：JACC2000;36-959）第六页，共八十八页。1.急性、演变中或新近(xnjn)心肌梗死诊断具有下列任何条件具有下列任何条件(tiojin)(tiojin)之一：之一：（1）心肌坏死生化标志的典型升高或逐渐下）
3、心肌坏死生化标志的典型升高或逐渐下降（降（cTNI或或cTNT）或较快增高和下降（）或较快增高和下降（CK-MB）至少伴有下列情况之一者：）至少伴有下列情况之一者：a 心肌缺血症状心肌缺血症状b ECG出现病理性出现病理性Q波波c ECG提示心肌缺血（提示心肌缺血（ST段太高或压低）段太高或压低）d 冠状动脉介入术。冠状动脉介入术。第七页，共八十八页。AMI定义(dngy)2007（ESC ACC AHA WHF)血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：
4、（1）缺血症状）缺血症状（2）新发生的缺血性）新发生的缺血性ECG改变改变（3）ECG病理性病理性Q波形成；波形成；（4）影像学证据显示）影像学证据显示(xinsh)(xinsh)有新的心肌活性丧失或新发的局有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常部室壁运动异常AMI定义为由于心肌缺血导致定义为由于心肌缺血导致(dozh)(dozh)心肌细胞死亡心肌细胞死亡第八页，共八十八页。AMI定义(dngy)2012血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：临床指标：（1）
5、缺血症状）缺血症状（2）新发生的缺血性）新发生的缺血性ECG改变改变（3）ECG病理性病理性Q波形成波形成(xngchng)(xngchng)；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常的局部室壁运动异常（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。第九页，共八十八页。2012年新增第五条，意义是强调一旦发年新增第五条，意义是强调一旦发生心肌梗死后在就诊的过程中，应积极生心肌梗死后在就诊的过程中，应积极进行冠状动脉造影进行冠状动脉造影(zoyng)(zoyng)来验证心肌梗死的来验证心肌梗死的原因，并
6、尽早开始冠脉再通治疗。原因，并尽早开始冠脉再通治疗。第十页，共八十八页。心肌(xnj)损伤标记物简介和进展n心肌心肌(xnj)(xnj)酶谱：肌酸激酶酶谱：肌酸激酶CK;肌酸激酶同肌酸激酶同工酶工酶CK-MB;乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶LDH;谷氨酸转谷氨酸转氨酶（氨酶（AST或或GOT）n肌钙蛋白肌钙蛋白I（TnI）；肌钙蛋白）；肌钙蛋白T（TnT）;肌红蛋白（肌红蛋白（MB）；）；第十一页，共八十八页。心肌损伤标记(bioj)物历史n1954年年Karmen等首先报告用血清谷氨酸转氨酶（等首先报告用血清谷氨酸转氨酶（AST或或GOT）诊断诊断AMIn1955年年Karmen等又报告乳酸脱氢酶（等
7、又报告乳酸脱氢酶（LDH ）升高用于诊断急性）升高用于诊断急性心肌梗死心肌梗死n1960年提出肌酸激酶（年提出肌酸激酶（CK）升高诊断）升高诊断AMI的价值很大的价值很大n70年代人们已经公认年代人们已经公认CK，GOT、LDH 的水平升高时的水平升高时AMI的心肌的心肌损伤指标。损伤指标。但临床实践中发现但临床实践中发现(fxin)(fxin)经常出现假阳性和非心源性升高，如横纹肌损伤、溶血、药物干经常出现假阳性和非心源性升高，如横纹肌损伤、溶血、药物干扰等。扰等。第十二页，共八十八页。心肌(xnj)损伤标记物历史n1980年，年，WHO提出提出CK、LDH、GOT、CKMB为诊为诊断断AM
8、I的指标，的指标，CKMB更被誉为诊断心肌损伤的更被誉为诊断心肌损伤的“金金标准标准”n90年代，肌钙蛋白年代，肌钙蛋白T和肌钙蛋白和肌钙蛋白I的广泛临床应用的广泛临床应用(yngyng)(yngyng)；GUSTO-、TIMI、FRISC、CAPTURE等大型临床等大型临床诊断试验结束后，肌红蛋白、诊断试验结束后，肌红蛋白、CKMB、肌钙蛋白逐、肌钙蛋白逐渐用于早期诊断渐用于早期诊断ACS,”心梗三联心梗三联“第十三页，共八十八页。临床常用的心肌(xnj)损伤标志物（心肌(xnj)三项）心肌标志物优势局限CK-MB在1970-80期间是心梗的标准化生物标志物，被纳入 WHO 标准1.在诊断A
9、MI时特异性和灵敏度均不如心肌肌钙蛋白心梗再发的评估肌红蛋白比CK-MB 和标准肌钙蛋白释放早:AMI发作后2小时其浓度即在血液中升高无心肌特异性，在骨骼肌损伤时也释放；心梗的早期排除心肌肌钙蛋白100%心肌特异且灵敏度极高,特别是 hs-cTn检测阳性结果非心肌梗死特有，但心肌损伤后检测结果一定是阳性第十四页，共八十八页。高敏(go mn)肌钙蛋白肌钙蛋白心脏标志物的临床(ln chun)应用回顾19791979WHO WHO 制定制定AMI MONICAAMI MONICA规则规则2000 2000 AMIAMI重新定义重新定义2007 2007 MIMI的通用定义的通用定义1950195
10、0196019601970197019801980199019902000200020102010CKCKAMI中生物酶 CK/LDCK/LD同工酶电泳.CK-MBCK-MB酶活Myoglobin Myoglobin RIACK-MBCK-MB质量法cTnT cTnT cTnIcTnIhs-cTnThs-cTnT欧洲hs-cTnThs-cTnT中国19581958 WHO WHO 制定制定AMIAMI标准第一版标准第一版19701970 WHO WHO 制定制定AMIAMI标准第二版标准第二版ASTASTAMI中的生物酶2011 2011 ESC ESC 指南指南-NSTEMI-NSTEMI心
11、肌(xnj)酶谱2012 2012 AMIAMI重新定义第三版重新定义第三版 20122012hs-cTnIhs-cTnI欧洲更特异，更敏感第十五页，共八十八页。French J and White H Heart 2004;90(1):99106.心肌(xnj)损伤后，肌钙蛋白灵敏度和特异性最高是理想的心肌(xnj)损伤标志物蛋白分子量(KD）最早被检测时间持续可检测时间灵敏度特异性脂肪酸结合蛋白（Fatty acid binding protein）121.5-2小时8-12小时肌红蛋白（Myoglobin）161.5-2小时8-12小时心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)832-3小时1-
12、2天肌钙蛋白T（Troponin T）383-4小时7-14天肌酸激酶(CK)964-6小时2-3天天冬氨酸转氨酶(Aspartate transaminase)1036-10小时3-5天乳酸脱氢酶（LDH）1356-10小时5-7天+第十六页，共八十八页。心肌损伤后，肌钙蛋白心肌损伤后，肌钙蛋白T T浓度升高浓度升高(shn o)(shn o)时间早，持续时间长时间早，持续时间长是理想的心肌损伤标志物是理想的心肌损伤标志物 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.第十七页，共八十八页。Early release kinetics of card
13、iac markers(hours after AMI)Diagnostics disease specific blood tests急性心肌梗死(MI)后心脏(xnzng)标志物的分泌第十八页，共八十八页。Myoglobin 肌红蛋白 急性(jxng)心梗后最早释放非心肌特异性蛋白，存在于横纹肌细胞质中肌肉细胞破坏后迅速释放因其是最早分泌(fnm)、最敏感的生化标志物，广泛用于心肌梗死早期诊断胸痛发生后12小时肌红蛋白即可升高。如胸痛6小时内肌红蛋白仍不升高，可排除心梗然而，因为肌红蛋白并不是心肌特异性，其升高后必须检测肌钙蛋白T以证实其诊断Diagnostic value of myog
14、lobin:肌红蛋白诊断价值心梗发生后2小时的早期排出诊断患者发生症状后立即就医时非常有用非心肌特异性指标第十九页，共八十八页。CK-MB 心脏(xnzng)敏感性酶 心脏(xnzng)特异的肌酸激酶 急性心梗后从坏死的心肌细胞中释放 梗死后23小时即可在血液中检测出 1224小时到峰值，23天恢复到正常范围 第二十页，共八十八页。CK-MB CK-MB ACSACS中有价值中有价值(jizh)(jizh)的心脏标志物的心脏标志物CK-MB的诊断价值诊断ACS和心梗除了半衰期有所不同，CK-MB和肌钙蛋白T有类似的应用CK-MB可用于再发心梗评估如果导致峰值后23天（此时肌钙蛋白T仍在升高）C
15、KMB没有回复正常，提示有再发梗阻能和肌红或肌钙蛋白联合应用 完整的心脏标志物评估 可联合检测 根据患者情况(qngkung)可特异性地提示再梗死第二十一页，共八十八页。CKMB判断标准(biozhn)如下：1.一次性CKMB升高超过参照值上限，或超过血清总CK的3%；2.胸痛发作后3小时升高，16-24小时内达高峰，36-48小时内恢复正常水平；3.总CK不升高，CKMB值异常，并呈动态曲线者，强烈提示新鲜心肌梗死或有散在梗塞存在。4.CKMB持续48小时以上(yshng)不降，或在病程中又出现升高，表明梗塞范围扩大或再次梗塞。第二十二页，共八十八页。肌钙蛋白的结构(jigu)(Tropon
16、in)肌钙蛋白肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白肌钙蛋白C C结合结合CaCa离子离子 存在于骨骼肌和心肌存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白肌钙蛋白I I是肌动蛋白抑制是肌动蛋白抑制(yzh)(yzh)亚基亚基 仅存在于心肌中仅存在于心肌中 肌钙蛋白肌钙蛋白T T是原肌球蛋白结合亚基是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩推动肌肉收缩 仅仅存在于心肌中存在于心肌中 第二十三页，共八十八页。无明显(mngxin)缺血性心脏病的肌钙蛋白（1）n创伤（包括挫伤、消融创伤（包括挫伤、消融(xiorng)(xiorng)、起搏、包括心房除颤的、起搏、包括心房除颤的ICD电极、心脏电极、
17、心脏复率，心内膜活检、心脏手术、房间隔介入封堵术后）复率，心内膜活检、心脏手术、房间隔介入封堵术后）n充血性心力衰竭充血性心力衰竭-急性和慢性急性和慢性n主动脉瓣膜疾病和显著左心室肥厚的肥厚型梗阻性心肌病；主动脉瓣膜疾病和显著左心室肥厚的肥厚型梗阻性心肌病；n高血压；高血压；n低血压伴心律失常；低血压伴心律失常；n非心脏手术术后看起来手术成功的患者非心脏手术术后看起来手术成功的患者n肾功能衰竭肾功能衰竭n危重患者，尤其合并糖尿病、呼吸衰竭、胃肠道出血、败血症；危重患者，尤其合并糖尿病、呼吸衰竭、胃肠道出血、败血症；n药物毒性（如阿霉素、五氟尿嘧啶、蛇毒、一氧化碳中毒）药物毒性（如阿霉素、五氟尿
18、嘧啶、蛇毒、一氧化碳中毒）n甲状腺功能减退甲状腺功能减退第二十四页，共八十八页。意义(yy)nTnI可以(ky)因心衰而升高n综合分析病情有可能得出正确诊断即便即便CKMB和和CKMB/CK比值较高、仍有可能误诊比值较高、仍有可能误诊TnI有助于确定是否是否为心源性有助于确定是否是否为心源性甲状腺功能异常甲状腺功能异常(ychng)(ychng)是是CK和和CKMB升高时比较常见的非心源升高时比较常见的非心源性因素性因素如果临床缺血症状明显，如果临床缺血症状明显，TnI轻微升高也有意义；轻微升高也有意义；综合评估更重要综合评估更重要第二十五页，共八十八页。注意事项n流程图合理运用必须结合其他临
19、床信息；比如胸痛的特流程图合理运用必须结合其他临床信息；比如胸痛的特点，点，ECG表现表现n如果患者发病非常如果患者发病非常(fichng)(fichng)早早(例如胸痛仅仅例如胸痛仅仅1h），第二次肌钙），第二次肌钙蛋白检测时间应该相隔蛋白检测时间应该相隔3h，因为，因为TnI或或TnT释放需要一定时间释放需要一定时间n有大约有大约1%的患者肌钙蛋白的升高延迟，因此即便发病时的患者肌钙蛋白的升高延迟，因此即便发病时间较长，如果临床高度怀疑间较长，如果临床高度怀疑MI，患者再发胸痛的任何时间，患者再发胸痛的任何时间均需要连续检测肌钙蛋白均需要连续检测肌钙蛋白第二十六页，共八十八页。超敏肌钙蛋白
20、nHs-cTnT检测改良的第四代cTnT检测方法。n超敏感(mngn)心肌肌钙蛋白(high-sensitive cardiac troponin，hs-cTn)是指用高敏感方法测定 cTn，其检测方法已在临床实践中广泛应用Clin Chem 2010;56:254261第二十七页，共八十八页。与与标准心肌肌准心肌肌钙蛋白（蛋白（cTn）相比，）相比，hs-cTn：1.对急性MI具有较高的阴性预测值2.减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI3.使1型MI的检出率绝对增加4%，相对增加20%，相应降低了UA的诊断率4.与2型MI的检出率增加2倍有关hs-cTn应作为心肌损伤的标记物
21、来解释（即水平越高，MI的可能性越大）：1.升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（90%）2.升高超过3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值3.健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的cTn水平升高和或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变化越显著，急性MI的可能性越高）新指南强调了高敏(go mn)肌钙蛋白（hs-Tn）在NSTEMI-ACS诊断中的价值第二十八页，共八十八页。使用(shyng)hs-cTnT再评估后可增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率n前瞻性国际多中心研究，连续入选前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似例疑似AMI患者，由患者
22、，由2位心脏病专家使位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断，第一次使用普遍次诊断，第一次使用普遍cTnT指标，指标，第二次使用高敏第二次使用高敏(go mn)(go mn)cTnTn使用使用hs-cTnT再评估后，再评估后，NSTEMI和和UA的诊断率变化的诊断率变化%22%18%NSTEMIUA第二十九页，共八十八页。hshsTnT 检测可检出正常检测可检出正常(zhngchng)Tn 水平水平,MI 诊断时间缩短到诊断时间缩短到 3 hAdapted from:Hochholzer W et al.Am Heart J 2010;160(
23、4):583-94.正常正常(zhngchng)(zhngchng)cTn cTn 水平水平事件事件(shjin)(shjin)后后2-6 h2-6 h事件后事件后6-8 h6-8 h检测范围心肌梗死发作早期心肌肌钙蛋白检测目前的心肌肌钙蛋白检测高敏心肌肌钙蛋白检测坏死正常水平缺血或轻微坏死第三十页，共八十八页。使用使用hs-cTnhs-cTn对对AMIAMI进行诊断进行诊断(zhndun)(zhndun)3 3小时与小时与6 6小时的诊小时的诊断准确性相似断准确性相似在诊断AMI 时3h hs-cTnT可以(ky)得到与 6h相似的准确性 Biener M,et al.Int J Cardi
24、ol 2013第三十一页，共八十八页。使用hs-cTn进行早期(zoq)诊断的意义（2015ESC）由于hs-cTn对发现(fxin)AMI具有较高灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔，从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。第三十二页，共八十八页。2016ACS急诊快速(kui s)诊疗指南指南特点：指南特点：1.1.首个首个ACSACS急诊诊疗指南急诊诊疗指南2.2.三大平台三大平台(pngti)(pngti)共同发布共同发布中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学中华医
25、学会检验医学分会分会3.3.借鉴多项国内外指南借鉴多项国内外指南中国医师(ysh)协会急诊医师(ysh)分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404第三十三页，共八十八页。实验室检查推荐(tujin)首选hs-cTn快速诊断推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别建建议议行行高高敏敏肌肌钙钙蛋蛋白白（hs-cTnhs-cTn）或或肌肌钙钙蛋蛋白白（cTncTn）检检测测作作为为诊诊断断AMIAMI的的生生物物标标记记物物，在在60min60min内内获获得得结结果果；有有条条件件者者可可行行床床旁旁快快速速检检测测（POCTPOCT方方法法），在在20min20min内
26、内获获得得结结果果。如如不不能能检检测测cTncTn，肌肌酸酸激激酶酶同同工工酶酶（CK-CK-MBMB）质量检测可作为替代。）质量检测可作为替代。IA建建议议动动态态检检测测cTncTn（hs-cTnhs-cTn），直直至至明明确确临临床床诊诊断断，后后视视病病情情减减少少检检测测频率频率。同时。同时查验查验CK-MBCK-MB、BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP等有助于临床诊断和评价病情。等有助于临床诊断和评价病情。IB心肌心肌肌钙蛋白肌钙蛋白I/TI/T（cTn I/TcTn I/T）是用于）是用于AMIAMI诊断的特异性高、敏感诊断的特异性高、敏感(mngn)(mng
27、n)性好的性好的生物学标志物，高敏感生物学标志物，高敏感(mngn)(mngn)方法检测的方法检测的cTn I/TcTn I/T称为高敏肌钙蛋白（称为高敏肌钙蛋白（hs-cTnhs-cTn）。）。推荐首选推荐首选hs-cTnhs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔12h12h再次采血检测，再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过并与首次结果比较，若结果增高超过30%30%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACSACS可能，则在可能，则在
28、36 h36 h后重复检查后重复检查 中国(zhn u)医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404第三十四页，共八十八页。2015 ESC NSTE-ACS指南(zhnn)推荐0/1h快速诊断方法Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可疑可疑NSTEMI0h A ng/lor0hB ng/l且且0-1h超敏肌钙蛋白T 14ng/L结果解读结果解读(ji d)(ji d)：肌钙蛋白异常升高，存在心肌坏死。肌钙蛋白异常升高，存在心肌坏死。是否为心肌梗死，间隔是否为心肌梗死，
29、间隔3 3，6 6，9 9，1212小时，连续检测小时，连续检测cTnT-hs，并结合病史体征、，并结合病史体征、ECGECG和影像学证据。和影像学证据。53 ng/L 3小时小时 变化变化20%，诊断心肌梗死；否则诊断心肌梗死；否则6小时后再检小时后再检测。测。53 ng/L 14ng/L，变化，变化50%，诊断心肌梗死，否则，诊断心肌梗死，否则6小时后再检测小时后再检测。HD White.American Heart Journal.2010,159(6):933-36第四十页，共八十八页。超敏肌钙蛋白T 14ng/L结果解读：结果解读：肌钙蛋白结果正常，未提示有心肌坏死。肌钙蛋白结果正常
30、，未提示有心肌坏死。仍需连续检测仍需连续检测cTnT-hs，并结合，并结合(jih)(jih)病史体征、病史体征、ECGECG和和影像学证据综合判断。影像学证据综合判断。后续步骤：连续两次，间隔为后续步骤：连续两次，间隔为6 61212小时小时的的cTnT-hs检检测阴性方能排除急性心肌梗死测阴性方能排除急性心肌梗死第四十一页，共八十八页。可引起cTn增高的部分(b fen)疾病临床研究发现超敏感的方法(fngf)可在一些稳定性心脏疾病中或其他非缺血性心肌疾病中检测到cTn心脏疾病非心脏疾病急性冠状动脉综合征肺栓塞外伤所致心脏挫伤重度肺动脉高压心脏手术肾功能衰竭心脏复律卒中、蛛网膜下腔出血心内
31、膜心肌活检浸润性疾病，例如淀粉样变性急性/慢性心脏衰竭心脏毒性药物主动脉夹层危重疾病主动脉瓣病变脓毒血症肥厚型心肌病大面积烧伤快速心律失常过度劳累缓慢性心律失常、心脏传导阻滞心尖球形综合征经皮冠状动脉介入术后横纹肌溶解症伴心肌细胞坏死心肌炎或心内膜炎/心包炎第四十二页，共八十八页。ESC关于AMI早期(zoq)(zoq)诊断流程剧剧烈胸口疼痛烈胸口疼痛烈胸口疼痛烈胸口疼痛开始开始开始开始3 3 3 3小小小小时时后后后后6 6 6 6小小小小时时后后后后初始初始初始初始 hs-cTn hs-cTn hs-cTn hs-cTn值值 URLURLURLURL初始初始初始初始 hs-cTn hs-c
32、Tn hs-cTn hs-cTn值值 URL URL URL URL3 3 3 3 小小小小时时 hs-cTn hs-cTn hs-cTn hs-cTn值值URLURLURLURL+升高升高升高升高 50%50%50%50%of URLof URLof URLof URL3 3 3 3 小小小小时时 hs-cTn hs-cTn hs-cTn hs-cTn值值URLURLURLURL+升高初始升高初始升高初始升高初始值值的的的的20%20%20%20%6 6 6 6 小小小小时时 hs-cTn hs-cTn hs-cTn hs-cTn值值 URL URL URL URL+升高升高升高升高50%o
33、f URL50%of URL50%of URL50%of URL6 6 6 6 小小小小时时 hs-cTn hs-cTn hs-cTn hs-cTn值值 URL URL URL URL+升高初始升高初始升高初始升高初始值值的的的的20%20%20%20%心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死缺血症状缺血症状缺血症状缺血症状*心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死OptionalOptional03 May 202303 May 202303 May 202303 May 2023 pagepagepagepage 43 43 43 43 2012 Roche 2012 Roche 2012 Roche 2
34、012 Rocheadapted fromThygesen K.et al.,Eur Heart J,2012hs-cTn小结(xioji)：第99百分位值14ng/L第四十三页，共八十八页。可同时(tngsh)记录ECG和检测hs-cTn：临床可疑ACS的胸痛(xin tn)患者检测3 32 2 1 1ECG已出现ST段抬高，甚至观察到病理性Q波，结合(jih)病史，可立即诊断STEMI，不必等待hs-cTn结果暂时尚未观察到ECG的改变而hs-cTn明显增高，结合病史可考虑NSTEMI诊断4 4若ECG无异常hs-cTn未增高，症状发作6h，可出院接受负荷试验；如6 h，3 h后复查，若两
35、点间变化50%，且疼痛已缓解，GRACE140，可出院；若两点间变化50%，可诊断为NSTEMI若ECG无明显异常而hs-cTn仅略高于URL，3h后复查hs-cTn，若两点间检测值变化20%，可排除AMI，若20%，可诊断NSTEMI第四十四页，共八十八页。hs-cTn用于ACS危险(wixin)分层建议17 hs-cTn用于心血管事件的危险分层更敏感，检测(jinc)到hs-cTn增高与以后的心血管事件明显相关多项研究发现，hs-cTn增高及增高变化程度与未来心血管事件明显相关，长期连续观察更有价值分析cTn的检测值结合变化率有助于预测长期的心力衰竭或心血管事件的发病率或死亡率hs-cTn
36、检测值在老年人和男性中相对更高近期研究提示，急诊胸痛患者如入院即刻hs-cTnT 30%改变 30%时间(天数)0100200NT-proBNP下降达下降达30%是一个合理的目标是一个合理的目标第六十四页，共八十八页。临床科室临床科室患者患者临床应用临床应用急诊科急诊科急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者快速诊断快速诊断/排除心衰排除心衰内科内科急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者心衰患者心衰患者高危人群（糖尿病、高危人群（糖尿病、高血压、冠心病）高血压、冠心病）肾功能不全患者肾功能不全患者诊断和排除心衰诊断和排除心衰心衰患者的预后和危险分心衰患者的预后和危险分层层心衰患者的治疗监测心衰患者的治疗监测
37、高危人群的心血管风险早高危人群的心血管风险早期发现期发现早期发现肾损害患者的心早期发现肾损害患者的心血管疾病血管疾病ICU骨科骨科手术患者手术患者术前和术后心功能筛查术前和术后心功能筛查外科外科第六十五页，共八十八页。新的反映(fnyng)心力衰竭的标志物n肾上腺髓质素（肾上腺髓质素（ADM）和肾上腺髓质中段肽（）和肾上腺髓质中段肽（MR-proADM）ADM是是52个氨基个氨基酸的多肽，其前体是肾上腺髓质素前体，含酸的多肽，其前体是肾上腺髓质素前体，含185个氨基酸，存在于心脏、肾上腺髓质、个氨基酸，存在于心脏、肾上腺髓质、肺和肾脏中，并由它们合成。肾上腺髓质素具有肺和肾脏中，并由它们合成。
38、肾上腺髓质素具有(jyu)(jyu)强力的扩血管作用，并有正性肌力强力的扩血管作用，并有正性肌力和排钠作用。和排钠作用。MR-proADM是肾上腺髓质前体的一部分，无活性，在循环中和体外是肾上腺髓质前体的一部分，无活性，在循环中和体外更稳定，室温下至少更稳定，室温下至少72h稳定，是稳定，是ADM的可靠替代指标。的可靠替代指标。n可溶性可溶性ST2 可溶性可溶性ST2是白介素是白介素-1受体家族成员之一，有跨膜受体家族成员之一，有跨膜ST2和可溶性和可溶性ST2两种。预测价值两种。预测价值不受年龄、肾功和体重指数影响，而不受年龄、肾功和体重指数影响，而BNP、NT-proBNP的测定可以更好的
39、提的测定可以更好的提高高HF诊断，但诊断，但ST2水平也在炎性或免疫性疾病中升高。水平也在炎性或免疫性疾病中升高。第六十六页，共八十八页。反映血管(xugun)炎症的标志物-CRPn既往研究表明既往研究表明(biomng)(biomng)血清低密度脂蛋白水平是导致血清低密度脂蛋白水平是导致动脉粥样硬化斑块不稳定的一个重要的危险因素，动脉粥样硬化斑块不稳定的一个重要的危险因素，同时，降低血清低密度脂蛋白水平可减少血管炎同时，降低血清低密度脂蛋白水平可减少血管炎症反应和增加斑块的稳定性。脂质代谢及其功能症反应和增加斑块的稳定性。脂质代谢及其功能受损与机体内炎症反应及动脉粥样硬化斑块密切受损与机体内
40、炎症反应及动脉粥样硬化斑块密切相关。血脂水平、机体炎症反应与颈动脉粥样硬相关。血脂水平、机体炎症反应与颈动脉粥样硬化及斑块之间可相互影响，且紧密相连。化及斑块之间可相互影响，且紧密相连。第六十七页，共八十八页。反映(fnyng)血管炎症的标志物-CRPn近期研究表明长期反复的慢性炎性反应是动脉粥样硬化近期研究表明长期反复的慢性炎性反应是动脉粥样硬化形成与扩展的一个重要组成部分，形成与扩展的一个重要组成部分，CRP存在于心肌梗死及存在于心肌梗死及动脉粥样硬化血管和斑块中，并与补体终端复合物共同定位动脉粥样硬化血管和斑块中，并与补体终端复合物共同定位(dngwi)(dngwi)，动脉粥佯硬化损伤、
41、局部炎性反应的程度和范围引起，动脉粥佯硬化损伤、局部炎性反应的程度和范围引起的现激可导致的现激可导致CRP水平的升高，但该状态下水平的升高，但该状态下CRP呈低浓度呈低浓度的升高的升高(50mg/LCRP 20-50mg/LCRP 10-20mg/LCRP应用(yngyng)于常规炎症第七十二页，共八十八页。项目名称项目名称检测结果检测结果临床应用建议临床应用建议高敏高敏CRP心血管疾病心血管疾病3.0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎和抗心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎和抗栓同时治疗栓同时治疗新生儿新生儿3.0mg/L提示新生儿有常规炎症感染提示新生儿有常规炎症
42、感染常规常规CRP儿童儿童30mg/L细菌感染细菌感染成人成人1020mg/L提示可能病毒感染提示可能病毒感染在抗生素治疗时在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查2050mg/L提示细菌感染提示细菌感染50100mg/L通常是细菌感染通常是细菌感染100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染提示败血症或侵袭性感染等严重感染病毒感染基本可排除病毒感染基本可排除150mg/L第一个第一个72小时，小时，CRP150mg/L提示可能为坏死性胰腺炎提示可能为坏死性胰腺炎第七十三页，共八十八页。常
43、用感染(gnrn)指标的比较 CRP应用价值远远超过传统的血常规和血沉WBC、ESR与与CRP的比较的比较WBC白细胞计数白细胞计数ESR血沉血沉CRP（C反应蛋白）反应蛋白）感染时反应速感染时反应速度度 升高较慢、治疗有升高较慢、治疗有效后降低缓慢效后降低缓慢2-3天可见升高，至天可见升高，至少少2-3周恢复正常周恢复正常 变化快速，几个小时可见变化快速，几个小时可见升高，平均升高，平均8小时小时CRP增加增加一倍，治愈后，很快降致一倍，治愈后，很快降致正常正常影响因素影响因素易受年龄、日间变化、易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、药物治妊娠与分娩、药物治疗因素的影响疗因素的影响易受温度、贫血、
44、血易受温度、贫血、血沉管位置、异常免疫沉管位置、异常免疫球蛋白或复合物、药球蛋白或复合物、药物等影响物等影响 不受生理、免疫状态、药不受生理、免疫状态、药物治疗等影响物治疗等影响鉴别诊断鉴别诊断 不易鉴别细菌和病不易鉴别细菌和病毒感染毒感染 不易鉴别细菌和病不易鉴别细菌和病毒感染毒感染能鉴别细菌和病毒感染能鉴别细菌和病毒感染相关疾病的活相关疾病的活动性动性 其数量的变化不能其数量的变化不能反应疾病的活性反应疾病的活性 无相关性无相关性 CRP量的变化与疾病的活量的变化与疾病的活动性相关动性相关第七十四页，共八十八页。PCTPCTCRPCRP人体合成位置人体合成位置全身各组织细胞全身各组织细胞主
45、要来自于肝细胞主要来自于肝细胞血液动力学血液动力学2-62-6小时快速分泌小时快速分泌8-248-24小时稳定小时稳定6-86-8小时分泌小时分泌3-73-7天稳定天稳定治疗反应治疗反应细菌性为主细菌性为主病毒刺激并不造成分泌病毒刺激并不造成分泌对所有炎性刺激都有反应对所有炎性刺激都有反应自体免疫疾病自体免疫疾病不受自体免疫疾病活性影响不受自体免疫疾病活性影响受自体免疫疾病活性影响受自体免疫疾病活性影响肿瘤影响肿瘤影响只限只限甲状腺滤泡癌甲状腺滤泡癌/甲状腺髓甲状腺髓样细胞癌样细胞癌受各类肿瘤及血液疾病受各类肿瘤及血液疾病影响影响预后意义预后意义高高低低敏感性与特异度敏感性与特异度较低敏感度较
46、低敏感度 高特异度高特异度较高敏感度较高敏感度 低特异度低特异度第七十五页，共八十八页。参考值参考值（ng/ml）说明说明PCT0.1正常人（基本正常人（基本没有细菌感染没有细菌感染）0.1-0.25轻度局部细菌感染轻度局部细菌感染或者细菌感染早期或者细菌感染早期阶段阶段0.25-0.5局部感染局部感染0.5 PCT 2很大可能为全身细菌感染很大可能为全身细菌感染，但应排除，但应排除是否为出生小于是否为出生小于48h的新生儿、严重的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染之上的真菌
47、感染2 PCT 10全身感染全身感染PCT10严重脓毒症严重脓毒症或或脓毒性休克脓毒性休克PCTPCT的值与感染的值与感染(gnrn)(gnrn)程度关系程度关系第七十六页，共八十八页。急诊部门中以PCT引导(yndo)的抗生素治疗 0.25-0.5ng/mL 0.5ng/mL 强烈建议不用(byng)抗生素建议(jiny)不使用抗生素建议可以使用抗生素强烈建议使用抗生素在在6-246-24小小时后追踪后追踪PCTPCT可以在下述情况下首次使用可以在下述情况下首次使用抗生素：抗生素：l呼吸道或血液动力学的不稳定l威胁生命的合并症l需要得到ICU批准l局部感染（脓肿、积脓症）l宿主抵抗力减弱l并
48、发感染需要使用抗生素考虑使用PCT来追踪病程如果开始使用抗生素：l在病程第3，5，7天重新测量PCTl停用抗生素,使用上述相同的临界值l如果PCT初始数值10ng/mL，那么停用抗生素直到PCT峰值下降到80-90%l如果初始PCT值仍然持续偏高，那么考虑治疗失败（例如：抗药性株，积脓症，ARDS）l门诊患者：根据上次PCT结果决定抗生素使用时间：0.25-0.5ng/mL：.3天 0.5-1.0ng/mL：.5天 1.0 ng/mL：.7天第七十七页，共八十八页。PCT假阳性(yngxng)分析 手术创伤，多处创伤，术后前两天手术创伤，多处创伤，术后前两天 出生出生48h 以内的新生儿以内的
49、新生儿 严重烧伤严重烧伤 中暑中暑 器官移植：肝肾、心脏移植器官移植：肝肾、心脏移植 免疫刺激药物免疫刺激药物(yow)(yow)血液透析血液透析第七十八页，共八十八页。假阴性假阴性(ynxng)(ynxng)分析分析 感染早期（感染早期（6-12h 6-12h 后重新检测）后重新检测）之前进行过有效的抗生素治疗（用药之前进行过有效的抗生素治疗（用药史）史）局部感染（肾炎局部感染（肾炎(shn yn)(shn yn)、腹腔内感、腹腔内感染）染）因病毒感染引起的肺炎因病毒感染引起的肺炎第七十九页，共八十八页。常规(chnggu)CRP、CRP、hsCRP的区别常规常规CRPhsCRPUCRP8-
50、160mg/l0.5-64mg/l0.5-200mg/l低水平区灵敏度差低水平区灵敏度差准确的检测低水平的准确的检测低水平的CRP和微小变化，更敏感和微小变化，更敏感增强了临床高增强了临床高CRP标标本的检测能力，同时本的检测能力，同时也提高了低值的灵敏也提高了低值的灵敏性，更利于动态监测性，更利于动态监测三者检测血中相同的物质三者检测血中相同的物质（物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异）（物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异）第八十页，共八十八页。hsCRP在心血管炎症(ynzhng)临床意义美国疾病控制美国疾病控制(kngzh)(kngzh)预防中心（预防中心（CDCCDC）美国美国(