《颞下窝手术入路课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颞下窝手术入路课件.pptx（55页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、会计学1颞下窝手术入路课件颞下窝手术入路课件耳前颞下窝入路解剖学耳前颞下窝入路解剖学第2页/共55页耳前颞下窝入路解剖学耳前颞下窝入路解剖学第3页/共55页耳前颞下窝入路解剖学耳前颞下窝入路解剖学第4页/共55页耳后颞下窝手术入路耳后颞下窝手术入路第5页/共55页耳后颞下窝手术入路耳后颞下窝手术入路第6页/共55页耳后颞下窝手术入路耳后颞下窝手术入路第7页/共55页耳后颞下窝手术入路耳后颞下窝手术入路第8页/共55页耳后颞下窝手术入路耳后颞下窝手术入路第9页/共55页耳后颞下窝手术入路耳后颞下窝手术入路第10页/共55页Fisch 颞下窝手术类型颞下窝手术类型n n分三型：分三型：n nA A
2、型：型：n nB B型：型：n nC C型：型：第11页/共55页Fisch A型手术入路型手术入路n n适应症：适应症：n n颞骨病变；颞骨病变；n nC C和和DD型颈静脉球瘤。型颈静脉球瘤。第12页/共55页第一步：切口第一步：切口第13页/共55页第二步：永久性封闭外耳道第二步：永久性封闭外耳道第14页/共55页第三步：游离面神经主干第三步：游离面神经主干n n以二腹肌后腹和胸锁以二腹肌后腹和胸锁乳突肌为标志；乳突肌为标志；n n以耳屏软骨尖和乳突以耳屏软骨尖和乳突尖连线为标志；尖连线为标志；第15页/共55页第四步：分离颈部第四步：分离颈部n n游离颈内动脉；n n游离颈外动脉；n
3、n分离颅神经；第16页/共55页第五步：岩骨大部分切除第五步：岩骨大部分切除n n切除骨性外耳道的残留切除骨性外耳道的残留皮肤、鼓膜和听小骨；皮肤、鼓膜和听小骨；n n游离乳突尖附着的胸锁游离乳突尖附着的胸锁乳突肌并切除乳突尖；乳突肌并切除乳突尖；n n颅中窝底硬膜的骨骼化；颅中窝底硬膜的骨骼化；n n游离面神经：从膝状神游离面神经：从膝状神经节至茎乳孔；经节至茎乳孔；n n进入鼓室前部，确认咽进入鼓室前部，确认咽鼓管和颈内动脉；并追鼓管和颈内动脉；并追踪至咽鼓管峡部。踪至咽鼓管峡部。第17页/共55页第六步：面神经永久性移位第六步：面神经永久性移位n n在上鼓室前部制作新的在上鼓室前部制作新
4、的面神经管；面神经管；n n在颞下颌关节前方垂直在颞下颌关节前方垂直切开腮腺组织；切开腮腺组织；n n将面神经移位到新的骨将面神经移位到新的骨沟及腮腺内，用丝线固沟及腮腺内，用丝线固定；定；n n用拉构保护面神经。用拉构保护面神经。第18页/共55页第七步：永久性封闭咽鼓管第七步：永久性封闭咽鼓管n n切除咽鼓管外侧壁，直至峡部；n n咽鼓管用骨蜡和筋膜封闭；n n也可用纤维蛋白胶封闭咽鼓管。第19页/共55页第八步：结扎乙状窦第八步：结扎乙状窦n n在上部切除覆盖乙状在上部切除覆盖乙状窦的骨质；窦的骨质；n n在窦的两侧切开硬脑在窦的两侧切开硬脑膜，用动脉瘤针引导膜，用动脉瘤针引导丝线穿过；
5、丝线穿过；n n用用1010号线双重结扎；号线双重结扎；第20页/共55页第九步：暴露岩骨段颈内动脉第九步：暴露岩骨段颈内动脉n n用拉构牵开下颌骨升支，可扩大显露；n n在骨性咽鼓管内侧确认颈内动脉；n n暴露颈内动脉岩骨段全程；n n追踪并游离颈内动脉至海绵窦后部；第21页/共55页第十步：肿瘤切除第十步：肿瘤切除n n前方与颈内动脉游离：前方与颈内动脉游离：n n肿瘤在颈内动脉外膜肿瘤在颈内动脉外膜与颈动脉管骨膜之间与颈动脉管骨膜之间游离；游离；n n二者之间粘连紧，可二者之间粘连紧，可残余少许肿瘤；残余少许肿瘤；n n有时可遇到颈鼓动脉有时可遇到颈鼓动脉出血。出血。第22页/共55页第
6、十步：肿瘤切除第十步：肿瘤切除n n上方与听囊游离；上方与听囊游离；n n耳蜗可能被切除；耳蜗可能被切除；n n注意肿瘤可侵入内听注意肿瘤可侵入内听道；道；n n注意避免损伤面、听注意避免损伤面、听神经；神经；第23页/共55页第十步：肿瘤切除第十步：肿瘤切除n n后方与乙状窦游离：后方与乙状窦游离：n n在乙状窦结扎下方进在乙状窦结扎下方进行肿瘤切除；行肿瘤切除；n n乙状窦内侧通常不被乙状窦内侧通常不被肿瘤所侵犯；肿瘤所侵犯；第24页/共55页第十步：肿瘤切除第十步：肿瘤切除n n下方与颈静脉孔处颅下方与颈静脉孔处颅神经游离：神经游离：n n在肿瘤下方结扎颈内在肿瘤下方结扎颈内静脉；静脉；
7、n n尽量上上方分离颈静尽量上上方分离颈静脉球。脉球。n n内侧游离与尾组颅神内侧游离与尾组颅神n n从下方向上游离神经从下方向上游离神经经粘连；经粘连；第25页/共55页第十步：肿瘤切除第十步：肿瘤切除n n肿瘤颅内部分切除：肿瘤颅内部分切除：n n通常肿瘤主要的血液通常肿瘤主要的血液供应来源于硬脑膜血供应来源于硬脑膜血管而非椎动脉；管而非椎动脉；n n广泛电凝硬膜血管可广泛电凝硬膜血管可减少出血；减少出血；第26页/共55页第十一步：缝合手术切口第十一步：缝合手术切口n n用颞肌或胸锁乳突肌充填术腔；n n必要时可使用游离肌瓣修复颞下窝缺损；n n颈部及术野区置引流管；第27页/共55页F
8、isch B型颞下窝手术入路型颞下窝手术入路n n适应证：适应证：n n斜坡脊索瘤；斜坡脊索瘤；n n皮样囊肿；皮样囊肿；n n岩尖胆质瘤等。岩尖胆质瘤等。第28页/共55页第一步：手术切口第一步：手术切口第29页/共55页第二步：游离面神经第二步：游离面神经n n游离面神经主干；n n追踪至面神经主干分支处；n n确认面神经额颞支。第30页/共55页第三步：处理颧弓第三步：处理颧弓n n在颧弓处钻骨孔；在颧弓处钻骨孔；n n靠近颞下颌关节处切靠近颞下颌关节处切断颧弓；断颧弓；n n游离附着在颧弓的肌游离附着在颧弓的肌肉及筋膜；肉及筋膜；第31页/共55页第四步：岩骨大部分切除术第四步：岩骨大
9、部分切除术n n同同Fisch AFisch A型颞下窝手型颞下窝手术入路。术入路。第32页/共55页第五步：显露颈内动脉第五步：显露颈内动脉n n切除下颌关节窝骨质，切除下颌关节窝骨质，暴露颞下颌关节；暴露颞下颌关节；n n切除颈内动脉外侧及切除颈内动脉外侧及前部的颞骨鼓部；前部的颞骨鼓部；n n在颈内动脉水平部分在颈内动脉水平部分离咽鼓管软骨部，直离咽鼓管软骨部，直至卵园孔。至卵园孔。第33页/共55页第六步：处理下颌神经和脑膜中动脉第六步：处理下颌神经和脑膜中动脉第六步：处理下颌神经和脑膜中动脉第六步：处理下颌神经和脑膜中动脉n n为达到上斜坡，需要为达到上斜坡，需要处理上述两个结构；处
10、理上述两个结构；n n下颌神经周围支、腭下颌神经周围支、腭帆张肌和咽鼓管软骨帆张肌和咽鼓管软骨段需要游离；段需要游离；第34页/共55页第七步：切除肿瘤及缝合切口第七步：切除肿瘤及缝合切口n n切除肿瘤类同A型手术入路n n用钛板固定颧弓；第35页/共55页Fisch C型颞下窝手术入路型颞下窝手术入路n n适应证：适应证：n n咽鼓管周围的鳞癌及咽鼓管周围的鳞癌及腺样囊腺癌；腺样囊腺癌；n n鼻咽纤维血管瘤等；鼻咽纤维血管瘤等；第36页/共55页手术要点手术要点n n基本同B型手术入路；n n前方显露范围，进一步向前达眶外侧壁；前方显露范围，进一步向前达眶外侧壁；n n游离翼突外侧板附着的翼
11、外肌；游离翼突外侧板附着的翼外肌；n n切除翼突内外侧板；切除翼突内外侧板；n n磨开圆孔，分离上颌神经；磨开圆孔，分离上颌神经；n n显露颈内动脉岩骨段及海绵窦段；显露颈内动脉岩骨段及海绵窦段；n n进入翼腭窝、上颌窦及鼻咽部和蝶窦。进入翼腭窝、上颌窦及鼻咽部和蝶窦。第37页/共55页Fisch C型颞下窝手术入路示意图型颞下窝手术入路示意图第38页/共55页病例病例1n n患者男，58岁。n n主诉：头痛2月，外展神经瘫2周；n n查体：外展神经瘫，余无异常。第39页/共55页术前术前CT影像影像第40页/共55页术前术前CT影像影像第41页/共55页术前术前MRI影像影像第42页/共55
12、页术后术后MRI第43页/共55页常见术后并发症常见术后并发症n n面瘫；n n颅内积气；n n尾组颅神经损伤；n n颅内血肿；n n脑脊液漏；n n颅内感染第44页/共55页侧颅底手术中血管处理侧颅底手术中血管处理n n颈内动脉闭塞耐受性评价：颈内动脉闭塞耐受性评价：n n球囊闭塞实验的指征：球囊闭塞实验的指征：n颈静脉球瘤曾行手术或者放疗者；n颅底恶性肿瘤侵犯ICA者；n影像学检查提示病变累及ICA而想全切病变者。n n血管造影、球囊闭塞实验；血管造影、球囊闭塞实验；n n不能耐受占不能耐受占7 7（Origitano，Sanna）；n n耐受行耐受行ICAICA闭塞，术后闭塞，术后6.7
13、6.72222发生迟发性神经系统缺血症状：发生迟发性神经系统缺血症状：n n视力下降、动眼神经瘫；视力下降、动眼神经瘫；n n失语、偏瘫；失语、偏瘫；n n面神经麻痹面神经麻痹第45页/共55页病例病例n n患者，男性，48岁。n n主诉：头痛1年，复视2周；n n查体：外展神经瘫。第46页/共55页术前术前CT第47页/共55页术前术前MRI第48页/共55页血管造影血管造影第49页/共55页颈内动脉耐受性指标颈内动脉耐受性指标n n球囊闭塞实验：球囊闭塞实验：n n阻断实验阻断实验2020分钟，无神经系统缺血症状；分钟，无神经系统缺血症状；n n双侧脑循环时间相差双侧脑循环时间相差1s1s
14、；n n降低动脉压降低动脉压20mmHg,20mmHg,重复阻断实验结果同上。重复阻断实验结果同上。n n球囊阻断、颈动脉压及脑血流量（球囊阻断、颈动脉压及脑血流量（CBF)CBF)测定：测定：n n当当 CBF 40 ml/100 g/min CBF 40 ml/100 g/min，是安全的；，是安全的；n nCBFCBF在在202040 ml/150 g/min40 ml/150 g/min，下降小于，下降小于 25%25%；n nCBFCBF在在202040 ml/100 g/min40 ml/100 g/min，最大下降，最大下降35%35%，而颈内，而颈内动脉压力大于动脉压力大于60
15、 mm Hg60 mm Hg；n n当当CBF20 ml/100 g/minCBF20 ml/100 g/min，结扎是不安全的；，结扎是不安全的；第50页/共55页影响颈内动脉代偿性的因素影响颈内动脉代偿性的因素n n侧支循环：n n前循环；前循环；n n后循环。后循环。n n血液动力学：n n血压正常缺血占血压正常缺血占2828；n n血压低缺血占血压低缺血占8519%8519%。n n血容量状态：n n患者年龄：n n儿童预后良；儿童预后良；n n老年预后差。老年预后差。n n交感神经刺激：n n手术刺激可引起血手术刺激可引起血管痉挛增加术后缺管痉挛增加术后缺血症状；血症状；n n手术中
16、切除颈动脉手术中切除颈动脉交感神经，或者阻交感神经，或者阻滞颈交感神经和颈滞颈交感神经和颈动脉窦可见少缺血动脉窦可见少缺血发生。发生。第51页/共55页不能耐受闭塞时不能耐受闭塞时ICA处理处理n n颅内外血管吻合：n n颈外动脉大脑中动脉吻合；颈外动脉大脑中动脉吻合；n n上颌动脉大脑中动脉吻合；上颌动脉大脑中动脉吻合；n n颞前动脉大脑中动脉吻合；颞前动脉大脑中动脉吻合；n n颈外动脉岩骨段颈内动脉吻合；颈外动脉岩骨段颈内动脉吻合；第52页/共55页乙状窦耐受性评价乙状窦耐受性评价n n乙状窦血液回流的代偿性：n n双侧乙状窦，经另双侧乙状窦，经另一侧回流；一侧回流；n n椎静脉丛椎静脉丛
17、n n乳突导静脉、枕静乳突导静脉、枕静脉；脉；n n翼丛；翼丛；n n咽食管静脉丛。咽食管静脉丛。n n代偿不良的后果：n n颅内压增高；颅内压增高；n n脑水肿；脑水肿；n n脑梗塞；脑梗塞；n n术前评价：n n术前行术前行MRVMRV或者血或者血管造影检查；管造影检查；n n乙状窦发育异常者，乙状窦发育异常者，行球囊阻断实验；行球囊阻断实验；第53页/共55页乙状窦耐受性指标乙状窦耐受性指标n n耐受性指标：n n乙状窦、横窦及乙状窦、横窦及LabbleLabble静脉循环；静脉循环；n nBTOBTO后侧支循环代后侧支循环代偿情况；偿情况；n n静脉窦压力测定。静脉窦压力测定。n n不能耐受处理：n n残留病变；残留病变；n n静脉搭桥。静脉搭桥。第54页/共55页感谢您的观看！感谢您的观看！第55页/共55页