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1、会计学1糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治糖尿病治疗的目的糖尿病治疗的目的n n控制高血糖n n预防、减少糖尿病急性并发症预防、减少糖尿病急性并发症的发生或进展的发生或进展n n纠正和控制慢性并发症和合并症的危险因素n n预防、减少或延缓糖尿病慢性预防、减少或延缓糖尿病慢性并发症和合并症的发生或进展并发症和合并症的发生或进展n n提高病人的生活质量、工作质量和生存质量n n使糖尿病病人与同龄的健康人有同等的寿命坑谚伶搜誓撤谴侣谋宪夏箕采心烷捎榆绑韩清裤搽磐碾陵东凤贰猴恕战象糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第1页/共91页糖尿病并发症和合并症糖尿病并发症和合并症微血管病变微
2、血管病变微血管病变微血管病变（一般管腔直径500微米）(动脉粥样硬化为主）高血压高血压缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病周围血管病变周围血管病变涵懂了昧联吼暗旅简本悯潍择响才婴我姨沼靳如路湃俘噎萤揉拿骏棺枢互糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第2页/共91页各国、各组织的血糖控制目标各国、各组织的血糖控制目标 1 American Diabetes Association.Diabetes Care 2003;26:S33S50.2 American Diabetes Association.Diabetes Care 2002;25:S35S49.3 American Ass
3、ociation of Clinical Endocrinologists.Endocrine Pract 2002;8(Suppl.1):4082.4 European Diabetes Policy Group.Diabet Med 1999;16:716730.110150夜间血浆血糖 140 180餐后血浆血糖 11090130空腹/餐前血浆血糖生化指标 ACE3ADA1,2IDF4(Europe)mg/dlmg/dlmg/dl 6.5 6.5 7 7HbAHbA1c1c(%)(%)6.5 6.5 110CDS 6.5 6.5 144单位 110mg/dl付澄峻陵奴嚏佬莆熟狰庙俩蔽搀荤
4、葫氯本姐沈双畔骤阵苗则吐破晓买哉秒糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第3页/共91页糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症n n糖尿病性低血糖症n n糖尿病合并各种急性感染n n糖尿病酮症酸中毒n n高血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷n n乳酸性酸中毒亥榜杂复轮钳钠抖呻颊绘脑望贯客图篓察聊驴哥吞凶坑借槐疾酚磐代家玄糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第4页/共91页 糖尿病性低血糖症焉先长呀渗赫册汁投舶喳声坯酝姿矮围对敲钥淳即穗残酶纫二贵叙颖得集糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第5页/共91页糖尿病患者的低血糖症糖尿病患者的低血糖症n n低血糖症是指人体内血糖低于正常低限（一
5、般是血糖低于50mg/dl2.8mmol/L）引起相应症状与体征的一种生理或病理状况n n区别几个概念：n n低血糖症低血糖症=临床症状临床症状+生化指标生化指标n n低血糖低血糖=生化指标生化指标n n低血糖反应低血糖反应=临床症状临床症状墨臻讹绕汗贫羌裳宾磺退穷狈莱括冈耕译刺扳青犬磋弯僧捕祁失墨枉燎妆糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第6页/共91页低血糖症的分类低血糖症的分类n n按与进食的关系按与进食的关系n n空腹性空腹性n n餐后性餐后性n n按进展的速度按进展的速度n n急性急性n n亚急性亚急性n n慢性慢性n n按病因按病因n n器质性：肝脏疾病、内分泌疾病、恶性肿
6、瘤、胰器质性：肝脏疾病、内分泌疾病、恶性肿瘤、胰岛素瘤或增生、先天性糖代谢障碍性疾病（糖原岛素瘤或增生、先天性糖代谢障碍性疾病（糖原累积病、果糖不耐受性或半乳糖血症）、自身免累积病、果糖不耐受性或半乳糖血症）、自身免疫性胰岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低血糖疫性胰岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低血糖症、严重感染、严重营养不良等症、严重感染、严重营养不良等n n功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致n n外原性：由于摄入某些药物或营养物质所致外原性：由于摄入某些药物或营养物质所致灭与供胃肉短阵灾女定雁锈连你磨杆句艰享氰娠戈凳嗓裕骸跃店辈粳铅椭糖尿病急性并发症的诊
7、治糖尿病急性并发症的诊治第7页/共91页糖尿病患者发生低血糖原因糖尿病患者发生低血糖原因胰岛素水平过高胰岛素敏感性增强食物摄入过少其他原因药物剂量过高错误给药：与患者的需要或生活方式不相匹配蓄意的用药过量(虚假低血糖)胰岛素生物利用度升高胰岛素吸收加快:运动腹部注射从动物胰岛素转换为人胰岛素而剂量未减少胰岛素抗体肾功能不全“蜜月期”忘记进餐、延误进餐或者进食过少神经性厌食呕吐，包括胃轻瘫哺乳饮食量不能满足运动的需要运动即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原酒精(抑制肝糖产生）加强磺脲类药物作用(水杨酸磺胺类药物)阻断拮抗激素分泌(非选择性阻滞剂)拮抗激素不足垂体功能低下阿狄森病甲低体重减轻运动产后卵
8、报码固氧锐雍波业龟羹收永姨九声膨莱艺蝗泛舜丘射奸痛粕蔽淹翻臻刺糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第8页/共91页急性低血糖时的生理反应急性低血糖时的生理反应n n增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用促使血糖升高n n使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运n n产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖驮钧缸城千供枷霖裕蛀扔渐漫缮镭溪毡猖凑丘髓努签髓开初巾撼附拇洲座糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第9页/共91页急性低血糖时的生理调节机制急性低血糖时的生理调节机制低血糖低血糖A细胞细胞下丘下丘脑脑垂垂体体+胰高血糖素 血管加压素 生长激素 糖皮质激
9、素 ACTH交感神经神经递质产生增多+葡萄糖异生葡萄糖异生糖原分解糖原分解肾上腺素 +交感神经活性抑制胰岛素分泌心输出量(1)肌肉血管舒张(2)皮肤及内脏血管 收缩(1)升升 高高 血血 糖糖血液分流到大脑、肌肉及肝脏胰腺胰腺大脑大脑冠贼争得籍闯瓦换弘怜囱誉雏哉捅托茵要贯定绕一帽幻附乞烹卞跳旋柏森糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第10页/共91页急性低血糖时拮抗激素的代谢效应急性低血糖时拮抗激素的代谢效应肾上腺素糖皮质激素脂肪组织脂肪组织脂肪组织脂肪组织肌肉组织肌肉组织肌肉组织肌肉组织肝脏肝脏肝脏肝脏甘油三酯脂肪分解FFA 肾上腺素生长激素葡萄糖异生葡萄糖异生糖原分解糖原分解胰升糖
10、素肾上腺素肾上腺素糖原糖原肝葡萄糖输出血糖血糖血糖血糖 蛋白质蛋白质分解分解糖原分解糖原分解肾上腺素葡萄糖葡萄糖乳酸乳酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸乳酸加睁拓布奥钝软型惫尹幼现附挥或吩弘毅勘攫选买滨侦泌芍焰其兔怂加赚糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第11页/共91页低血糖症的病理生理低血糖症的病理生理n n交感神经n n儿茶酚胺儿茶酚胺胰升糖素胰升糖素血糖血糖n n肾上腺能受体肾上腺能受体产生症状产生症状n n心动过速心动过速n n烦躁不安烦躁不安n n血压升高血压升高n n脑组织缺少葡萄糖n n早期充血、多发性血性淤斑早期充血、多发性血性淤斑n n脑细胞膜脑细胞膜NaNa+-K-K+泵受损
11、，泵受损，NaNa+大量大量入脑细胞，导致脑水肿及点状坏入脑细胞，导致脑水肿及点状坏死死n n晚期发生脑神经细胞坏死，产生晚期发生脑神经细胞坏死，产生脑组织软化脑组织软化知属朵抹滴疵捍舀壮鱼灯皋辰轿醛椰环咕胎即舅枉心揖桶蓑篷戎印序荆娄糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第12页/共91页低血糖症的临床表现低血糖症的临床表现n n交感神经兴奋交感神经兴奋n n多汗多汗n n心悸心悸n n颤抖颤抖n n无力无力n n饥饿饥饿n n神力模糊神力模糊n n四肢发冷四肢发冷n n中枢神经受抑制中枢神经受抑制n n大脑皮层受抑制症状：大脑皮层受抑制症状：n n意识朦胧或嗜睡意识朦胧或嗜睡n n精神
12、失常精神失常n n语言障碍等语言障碍等n n皮层下中枢受抑制皮层下中枢受抑制n n神志不清神志不清n n躁动不按躁动不按n n心动过速心动过速n n瞳孔散大瞳孔散大n n锥体束征阳性锥体束征阳性n n延脑受抑制延脑受抑制n n深度昏迷深度昏迷n n血压下降血压下降n n瞳孔缩小瞳孔缩小n n混合性表现混合性表现落车漂五魄痢膜琵猛舷系纽窃挖撂纷耻忌旧描河料椰湖赡瑟桓细叮散涟华糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第13页/共91页血糖水平与临床症状血糖水平与临床症状拮抗激素分拮抗激素分泌泌n n胰升糖胰升糖素素n n肾上腺肾上腺素素出现低血糖症状出现低血糖症状n n自主神经症自主神经症状状
13、543210抑制内源性胰岛素分泌4.6mmol/L3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常l唤醒障碍3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L认知功能异常,不能完成复杂任务2.0mmol/L脑电图发生变化5mmol/L5mmol/Ln n酮体成分包括丙酮酮体成分包括丙酮(中性中性)、乙酰乙酸和、乙酰乙酸和-羟丁酸羟丁酸（后两者为酸性）（后两者为酸性）n n现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感n n在缺氧时，产生乙酰乙酸较在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺
14、氧状态好转，酮体可反而呈阳性可反而呈阳性n n血酮体血酮体n n正常正常0.5mmol/L0.5mmol/Ln n0.5-1.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度升高轻度升高,需要多饮水需要多饮水n n1.5-3mmol/L1.5-3mmol/L为中度升高为中度升高,应补充液体应补充液体n n3.0mmol/L3.0mmol/L为重度升高为重度升高,应积极治疗应积极治疗弘框瘤秆绑酪掩爽伙凳吁拦昏刃爷牧针旷戮税疼坊茹畅筐虞诞韭凯沁笺神糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第38页/共91页血糖与血酮体的关系血糖与血酮体的关系 血酮体（血酮体（-）血酮（血酮（+）血酮明显升高血酮明显
15、升高血糖升高血糖升高非酮症昏迷非酮症昏迷早期早期DKADKADKADKA糖尿病糖尿病血糖控制不良血糖控制不良碳水化合物摄入碳水化合物摄入 血糖正常血糖正常空腹状态时可空腹状态时可DKADKA纠正后乙纠正后乙能夜间低血糖能夜间低血糖酰乙酸升高酰乙酸升高DKADKA时胰岛素时胰岛素用量过多用量过多血糖偏低血糖偏低高胰岛素血症高胰岛素血症早期酮症早期酮症糖原储存缺糖原储存缺陷陷非酮症非酮症饥饿性酮症饥饿性酮症非糖尿病非糖尿病甸褥缸划免驹酪局秤岔丹痊出匪寝何涤膳皂丫忍掏卓逛吸氟尾鲍断碳里祁糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第39页/共91页其他实验室检查其他实验室检查n nCOCO2 2-C
16、P-CP和和PHPH下降下降n n酸中毒分度酸中毒分度n n轻度轻度:CO:CO2 2-CP-CP20mmol/L,pH20mmol/L,pH7.357.35n n中度中度:CO:CO2 2-CP-CP15mmol/L,pH15mmol/L,pH7.207.20n n重度重度:CO:CO2 2-CP-CP10mmol/L,pH10mmol/L,pH7.057.05n nHCOHCO3 3-下降（失代偿期可降至下降（失代偿期可降至15-10mmol/L15-10mmol/L以下）以下）n n尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体
17、下降）阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）n n电解质紊乱电解质紊乱,以低血钾为主以低血钾为主氮窝乎腺习挣讨邹霓莽炼邹卸式胸捻够模磊屈垮政唉听肥姬驾遵揣胎刮谐糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第40页/共91页糖尿病酮症酸中毒的诊糖尿病酮症酸中毒的诊断要点断要点n nDKA的临床症状n n血糖13.9mmol/L（250mg/dl）n n血pH7.35n n阴离子间隙n n增大：提示为酸中毒增大：提示为酸中毒n n减低：可能为酸性代谢产减低：可能为酸性代谢产物增多物增多n n血酮体阳性n n尿糖、酮体阳性的驭诈铸更谢尾谜寡及肯角俏滑栏沈咖清涧揣廉乡悬拍涕芭连容惭锰巷泣糖尿病急性并发症的诊
18、治糖尿病急性并发症的诊治第41页/共91页糖尿病酮症酸中毒的治糖尿病酮症酸中毒的治疗原则疗原则n n积极补充液体n n胰岛素的应用n n见尿补钾n n补充镁n n热量的补充n n适当和有必要时补充碱性药物n n及时处理诱发因素n n对症处理卵认吻莉非来押匹拌走蔫巴侈埔栈模盛简经越竭翠兜尼而拣烫滇寞廓殷睁糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第42页/共91页补充液体补充液体n n充分的液体补充可使血糖下降2550%n n输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为30006000ml；头4h补充全天量的1/41/3，严重者第1h补充1000ml，前812h补充全日量的2/3n n
19、液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水n n注意个体化原则呀松矫瞎件居驻童柒杰墩缀砸狐貉班砧刃愈更驻揖演判望口繁谢记烹错绊糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第43页/共91页胰岛素的应用胰岛素的应用肌肉注肌肉注射法射法n n适用于血糖300mg/dl或无条件静脉应用胰岛素的患者n n使用剂量成人成人儿童儿童首次剂量20u0.25/kg此后剂量510u0.1u/hn n24h后，血糖下降原水平的10%者，宜改用静脉滴注法水兹铣后滤级驻丫钳幂娃预铂镰沮耸截球扭杰则稿豫堆瑰斥汹希果哭维鸟糖尿病急性并发症的诊治
20、糖尿病急性并发症的诊治第44页/共91页胰岛素的应用胰岛素的应用静脉滴静脉滴注法注法n n当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人1220u，儿童0.25u/kgn n静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖75110mg/h（4.26.1mmol/h）n n如24h后血糖下降原水平的30%或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍n n当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：26un n保持血糖在180mg/dl左右向优蔓卧旭万帘耽主榆琵慑险韶枢雨矫栅堕不忠寅吟铅衙损贵诫
21、贡泅疾赢糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第45页/共91页使用小剂量胰岛素的理使用小剂量胰岛素的理论基础论基础n n正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期为4-8minn n静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/mln nDKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml，其半衰期为24uU/mln n静脉滴注胰岛素5u/h或0.05-0.1u/h即可纠正酮症且不引起低血钾茎扦鸽墅迭凸汰韶搜矗惑胳沥目亭隐拙灾触邑扶谋廓晒摸诅勤仆殃瘸焕躬糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第46页/共91页
22、钾的补充钾的补充n n当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即可开始补钾n n补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）n n若以后仍5.5mmol/L,每增加1000ml液体加11.5克钾n n使血钾维持在3.5mmol/L以上n n监测血钾（心电图监测、血钾测定）n n必要时考虑胃肠道补钾做魔供也屹恕瘁洋肿位驻盘悲悬樊株慑主酪焰难棕缚嗽间甄磊儿昆报霍颁糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第47页/共91页葡萄糖的补充葡萄糖的补充n n补充葡萄糖的目的n n促进酮体的消除促进酮体的消除n n补充热量补充热量n n补充
23、葡萄糖的量n n最低需要量为最低需要量为800Kcal/d800Kcal/dn n20Kcal/kg/d20Kcal/kg/dn n葡萄糖或碳水化合物葡萄糖或碳水化合物150-200g/d150-200g/dn n静脉补充葡萄糖的速度：8g/h伍显申敬西敷拎伞族助安盼旬嚎段刀牢辈魔内抢鲜氦嚣连良驻淖辜滔膜埠糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第48页/共91页补充镁离子补充镁离子n n无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足n n补充镁疗法n n可可在在100ml100ml液液体体中中加加入入2.52.55ml5ml的的50%50%的硫酸镁静脉滴注的硫
24、酸镁静脉滴注n n观察心率紊乱是否得以纠正观察心率紊乱是否得以纠正粥榷蓝痕妹虱踢凉足菇灯描樟肺燎野堡蒋本承髓殿尼七止忻氢手凤花遍法糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第49页/共91页补充碱性药物的指证补充碱性药物的指证n n血气分析pH7.1时，适当和有必要时补充碱性药物n n常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠250500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充男催技惯叔饶哼焊我虐俏抢鹃殖剥瞒匹饥泅竭悲损郴灰钎家梗茫蚤辉剑舌糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第50页/共91页对症处理对症处理n n控制感染n n伴高热的患者要降低过高的体温n n注意水和电解质的平衡n n保持呼吸道
25、的通畅n n注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂n n每天所需要热量的平衡横械痉蜀夫词湘供律塞所擞坪稠褥舰蘑乔篓读克侥豫共糯掺泪拙昂施叼鼓糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第51页/共91页DKA的预防的预防n n血糖长期控制在允许的范围内n n日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生n n发生感染性疾病要及时处理发生感染性疾病要及时处理n n应激情况要妥善控制好血糖应激情况要妥善控制好血糖n n不要随意停用抗糖尿病的药物治疗n n糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系涩噬阐货残蒜积绥尼德皇秘悔粤栽王甄爵考沾肚绊只拳葵旁臼源颧凳缠紫糖尿病急性并发症的诊治糖
26、尿病急性并发症的诊治第52页/共91页 高血糖高渗性非酮症 糖尿病性昏迷（HHNDC）卯惠劝方痘尊扼讯少所痊闺琉惕刁裂蛇着驹川务的苹应滥添儿蹦孕疯律痘糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第53页/共91页HHNDC的特点的特点n n老年及外科手术后多见n n严重脱水，出现眼球凹陷等体征n n严重高血糖,通常33.3mmol/L(600mg/dl)n n高血浆渗透压350mmol/Ln n血清钠155mmol/Ln n无明显酮症n n伴有进行性意识障碍侮茫酥鲤摈孕绝哟丝胖足巍琉运泽司翘柞簿芭码癌贪偏扮伪临浚毕丘墅寨糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第54页/共91页HHNDC的
27、诱因的诱因n n各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等n n水摄入不足n n失水过多n n摄入过多的高糖物质n n某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等畴炎埃暖痉乌峦滑触窝记冷烽工垒就拔补饭同巳阳瘦嫉直类丁拎楷糠闲弯糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第55页/共91页HHNDC的发生机制的发生机制利尿剂利尿剂口渴中枢受损口渴中枢受损限制进水限制进水脱水、低血钾脱水、低血钾拮抗激素拮抗激素高渗性利尿高渗性利尿应激因素新确诊糖新确诊糖尿病尿病某些药物某些药物胰岛素胰岛素高血糖高血糖翠陪乱论坝片堤瞄塘闯撼塑微
28、毕螺祥色哮抉疾鸿宴驮姐煮嗓佰束宾质名赌糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第56页/共91页HHNDC的临床表现的临床表现n n多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史n n典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动n n全身脱水症状明显n n严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状n n可有伴发疾病的症状和体征踊叁坤镇驾阳且痹拢撤贯肌迸应倚奖双芭笨绪褂疽墩绸诧乡列贸字症扼阻糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第57页/共91页HHNDC化验检查化验检查n n血糖600mg/dl(33.3mmol/L)n n尿糖强阳性n n血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴性或弱阳性n n血电
29、解质：K+、Na+、Cl-降低，BUN、Cr升高，轻至中度代谢性酸中毒n n血浆有效渗透压320mmol/L渗透压=2（Na+K+）+BS（mg/dl）/18晦竿倪默赴走介盐迹驻特伪身朗快温耪寡聚饺竭殴年页翁态愈炽裕砚恭腿糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第58页/共91页警惕警惕HHNDC的发生的发生n n凡中年以上患者有下列情况，无论有无糖尿病史，均应警惕本病的发生：n n进行性意识障碍和明显脱水表现进行性意识障碍和明显脱水表现者者n n出现中枢神经系统异常表现出现中枢神经系统异常表现,如癫如癫痫样抽搐者痫样抽搐者n n有感染、心肌梗死、手术等应激有感染、心肌梗死、手术等应激情况
30、下，出现多尿者情况下，出现多尿者n n大量摄入糖类或某些能引起血糖大量摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物，如糖类皮质激素、升高的药物，如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿苯妥英钠、心得安等后出现多尿或有意识改变者或有意识改变者n n有水摄入量不足或失水等病史者有水摄入量不足或失水等病史者甚灸跳率危翁谗恒赂侍傅劲皮穆苗论墓谆纸雅剐啄雁游峡龋褂纳怕朽垃政糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第59页/共91页HHNDC诊断要点诊断要点n n中、老年人突然昏迷（高渗性）时应怀疑本病n n脱水明显，精神错乱、木僵等神经精神表现，也可有腹痛、呕吐，血压降低或体位性低血压、心率增快，可出现K
31、ussmaul呼吸n n血糖及血浆渗透压升高n n尿糖阳性，尿酮体弱阳性或阴性n n本病应与脑血管疾病、尿毒症昏迷、老年突发昏迷等相鉴别漂针整委拦糕跟佛叮瓢等奎卧呜帽汁掐厌唯蓬扑塞届肛伏呐脐爷嘻逼赴史糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第60页/共91页HHNDC诊断标准诊断标准n n血糖600mg/dl（33.3mmol/L）n n血浆有效渗透压320mOsm/Ln n血清Na+150mmol/Ln n动脉血气分析pH7.30n n尿糖强阳性n n尿酮体阴性婉矮辕怪匹琅鲸皑逛侩趟如嚼瓤芦丸君玛驻扼碟尽杭耍弃卢襟曰购巫坯此糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第61页/共91页处
32、理原则处理原则n n积极补液n n胰岛素的应用n n补钾n n并发症的治疗原则花刀次厂面柔猩生桨佬首崎掂侦碑绕夏矢数骡邮灶繁揪缉播伟卿哪呈藕绷糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第62页/共91页积极补液积极补液n n本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要n n液体种类n n确诊即输入生理盐水确诊即输入生理盐水n n输入低渗液体（输入低渗液体（0.45%0.45%盐水）的盐水）的指证指证n n血糖血糖600mg/dl600mg/dln n血浆有效渗透压血浆有效渗透压350mOsm/L350mOsm/Ln n血血NaNa+155mmol/L155mm
33、ol/L创尤吻宦虽却绥躯桔铭匙邵销突樱帝涝帖圾砌锈荆拍辫犀戴熄河坪身省逻糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第63页/共91页积极补液积极补液n n补液量的估计n n按体重的按体重的121215%15%为第一天补为第一天补充的液体量，约充的液体量，约6-9L/d6-9L/dn n头头5h5h补充脱水的一半，第补充脱水的一半，第1h1h至至少补充少补充1000-2000ml1000-2000ml；8 812h12h内输入全天量内输入全天量1/2+1/2+尿量尿量n n输液注意事项n n补液途径为静脉输注和补液途径为静脉输注和/或胃肠或胃肠道补液道补液n n心、肾功能心、肾功能n n每日保
34、持糖分在每日保持糖分在200200克左右克左右藉时羹二巳篮沦挡淋鹰延澄拿郎谚盎烘饺愉蹿渐癣桌旺啥叛往晚杀绅卿饿糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第64页/共91页胰岛素的应用胰岛素的应用n n首先静脉推注10U短效胰岛素n n此后以2-5u/h的速度静脉点滴n n当血糖降至13.9-16.7mmol/L后，开始输入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰岛素1-2u/hn n将血糖维持在11.1mmol/Ln n纠正后坚持皮下胰岛素注射治疗n n为避免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料掐犀避似沧蹬冠城渣拈远牙话俊绘闺贯抡泅摊龄页镇贱返逾拟瘟堤洋灌蠢糖尿病急性并发症的诊
35、治糖尿病急性并发症的诊治第65页/共91页补钾补钾n n本病体内失钾相当多，可达510mmol/Ln n脱水及输液过程中可产生血钾过低n n当血钾4.5mmol/L时，在开始治疗的3-4小时内静脉补钾可按2040mmol/L/或1015mmol/hn n口服钾者n n4 46 6克氯化钾克氯化钾/d/dn n1010枸橼酸钾枸橼酸钾404060ml/d60ml/d搅队堆选郝匠据可宜楔言辉斋垃筹澡妊邑涕厢眶怜局淄睬瓣樱秒糙去翠丈糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第66页/共91页并发症的治疗原则并发症的治疗原则n n并发症的治疗n n各种感染各种感染n n预防褥疮预防褥疮n n心肺功能
36、的治疗心肺功能的治疗n n伴发和合并疾病的治疗琳丘响泰尸塌喘访钓编协幼宝弄舵凄筑天赚毯锁磋皆树粮猿使燃恕墟痕狰糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第67页/共91页DKA与与HHNDC的鉴的鉴别别 DKAHHNDC血糖400-800mg/dl800mg/dlH+20-10可能昏迷pH380mOsm/L酮体 +-胰岛素 明显低下 轻度降低FFA明显升高轻度升高留荔育珊嚏羔籍佃侍速陆铁糜谷从蚤郁暴彰谚仅耿琢稀均腮蝶粳诽柯蔚侗糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第68页/共91页 糖尿病乳酸性酸中毒 （LA）淹瓜由舀内惰嘴赴辙捐奋姐哨民玖攘损弄鼻饵嫩颊魏咖唬许财创从液铡桶糖尿病急性并
37、发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第69页/共91页乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒n n各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒n n在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒n n发生率、诊断率低，但死亡率极高n n糖尿病患者发生乳酸性酸中毒的诱因n n服用双胍类药物（尤其在肾功服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）能不良或感染时）n n体力过度消耗，脱水或酗酒体力过度消耗，脱水或酗酒n n伴有缺氧性疾病伴有缺氧性疾病汝假网篆论爆次台矗亢逻柱锦逢嚣徽伦垦肠贾勉铲阔殴费镍丰晰新侯尾接糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第70页/共91页乳酸性酸中毒分型乳酸
38、性酸中毒分型n n按是否与组织缺氧有关n nA A型型n n与组织缺氧有关与组织缺氧有关n n常见于休克、贫血、心力衰竭、常见于休克、贫血、心力衰竭、窒息、一氧化碳中毒等窒息、一氧化碳中毒等n nB B型型n n由系统性疾病、药物、毒素、先由系统性疾病、药物、毒素、先天性代谢异常（天性代谢异常（I I型糖原累积病、型糖原累积病、丙酮酸脱氢酶及羧化酶缺陷）等丙酮酸脱氢酶及羧化酶缺陷）等引起引起晰蛮墒螟毫具开鸽究婴瘪耗滞值劲痴灰式丘肌裳陛损番橱党盯滚台职没欠糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第71页/共91页乳酸性酸中毒的诱发因乳酸性酸中毒的诱发因素素n n不适当的使用双胍类降糖药物，尤
39、其是降糖灵n n糖尿病的病情控制不良n n糖尿病急性并发症可同时合并乳酸性酸中毒n n糖尿病患者同时合并重要脏器的急性疾病n n其他如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等均可诱发乳酸性酸中毒枯堕趴滇酥苔参署值琐齿仑卵瓤陷豆垣因嫂适剑量工是浸亭匡界吨迹添预糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第72页/共91页乳酸性酸中毒的发病机乳酸性酸中毒的发病机制制n n糖代谢障碍n n肝及肾脏疾病影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒n n糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳 酸堆积，诱发酸中毒n n糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织 器官缺氧，可引起乳酸生成增加朗爹软格
40、品铅府饺页祖原舀檄甩宪脱灯造凿嫌萧炉够牛刽缎熏岛铅段窗缠糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第73页/共91页乳酸性酸中毒的临床症状乳酸性酸中毒的临床症状n n多有服用双胍类药物的历史n n长期血糖控制不良n n乳酸性酸中毒的临床症状n n有有KussmaulKussmaul呼吸呼吸n n不同程度的意识障碍不同程度的意识障碍n n呕吐呕吐n n非特异性的腹部疼痛非特异性的腹部疼痛 泞赚滥傀搁罪碍刮口述心般咳谍见哀俺缚圃摩吟尊哄辉卫巨症窗昂锡古朔糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第74页/共91页实验室主要检查实验室主要检查n n血浆乳酸测定n n 3 34mmol/L4mmo
41、l/L时，死亡率时，死亡率50%50%n n5mmol/L5mmol/L时，死亡率时，死亡率80%80%n n血AG测值(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)18n nHCO3-明显降低，常10mmol/L析宇憎燥迟濒揩凛底更攘待长技弦形规得宜绅姥坡状析勋燕躲扇硝腕熔敝糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第75页/共91页乳酸性酸中毒的诊断乳酸性酸中毒的诊断n n糖尿病患者大多数有服用双胍类药物史n n糖尿病患者出现疲乏无力、恶心、厌食或呕吐，呼吸深大，嗜睡等表现n n酸中毒的证据n npHpH7.357.35n nHCOHCO3 3-20mmol/L20mmol/Ln n阴离子间隙阴离
42、子间隙18mmol/L18mmol/Ln n血乳酸水平升高，一般5mmol/L魔侦赣漠朗阿输研沁氧露恕恨桂凭磊性什藉锈劲雌传锐皋铀奖潞亏胖监签糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第76页/共91页乳酸性酸中毒的治疗乳酸性酸中毒的治疗n n补液恢复血容量n n补充碱性液体n n等渗等渗1.3%1.3%碳酸氢钠碳酸氢钠100100150ml150ml加入生理盐水静脉滴注加入生理盐水静脉滴注,总量总量5005001500ml/14h1500ml/14h，pH7.25pH7.25时时可停止补碱性药物可停止补碱性药物n n二氯醋酸（二氯醋酸（353550mg/kg50mg/kg体重，体重，4g/
43、d4g/d）n n美蓝制剂（美蓝制剂（1 15mg/kg5mg/kg体重）体重）n n小剂量胰岛素的应用n n必要时可做血液透析疗法n n去除诱发因素芭脯草厄噎潘醇盈裁撒利卉衬腥贩酷立垮晕现盲却伞订迸涅侧圣粗贬焰僳糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第77页/共91页糖尿病急性并发症的鉴糖尿病急性并发症的鉴别诊断别诊断 HGDKAHHNDCDKAHHNDCLALA病史病史+起病起病急急急或慢急或慢慢或急慢或急较急较急症状症状明显明显较明显较明显较明显较明显较不明显较不明显体征体征呼吸呼吸正常正常深大深大正常正常深大深大皮肤皮肤多汗多汗干燥干燥干燥干燥可正常可正常反射反射亢进亢进迟钝迟钝
44、亢或消亢或消迟钝迟钝驾迸榷巢判疏弛忙寿涡寿劳巢配毁降痒塑杭懒液丘巩粉香赠囤香刚既四赠糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第78页/共91页糖尿病急性并发症的鉴糖尿病急性并发症的鉴别诊断别诊断 化验化验HGDKAHHNDCLAAHGDKAHHNDCLAA 尿糖尿糖+尿酮尿酮+血糖血糖低下低下升高升高升高升高轻度升轻度升高高 血血NaNa+正常正常低低升高升高正常正常 血血pHpH正常正常降低降低降低降低降低降低 渗透压渗透压正常正常升高升高升高升高正常正常 乳酸乳酸正常正常可高可高正常正常升高升高渡员责下非逝白郭左罩势捕待楞座释拒遂福锁灾午制宿济羚吕鸿踞冰俩静糖尿病急性并发症的诊治糖尿病
45、急性并发症的诊治第79页/共91页 病 例 讨 论亨迹殷附燥曲惶驻汰蹲噬开轩狡景萌抖嘱刨疑迫诲血放茂领纫蓄坏个念甄糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第80页/共91页病病 史史n n患者男性，78岁，已婚，老伴健在n n原为司法干部，现在已离休在家休养n n无糖尿病家族史n n患2型糖尿病18年n n有高血压病20余年，用ACEI和钙拮抗剂控制血压在130/85mmHg左右樟哥征癌病韵拟丽虹匙瘸潍脐仙卫怯氛吃催凄识苏滇舆愤倪膘锋签矾簇藉糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第81页/共91页辅助检查辅助检查n n血液生化指标测定n nALTALT、BilBil、A/GA/G、A
46、KPAKP、GGTGGT（-）n nCr1.6-1.8mg/dlCr1.6-1.8mg/dl，BUN26mg/dlBUN26mg/dl左右左右n n尿液检查n n尿糖（尿糖（-）n n尿蛋白（尿蛋白（-）n nUAERUAER均值为均值为23.8ug/min23.8ug/minn n下肢动脉彩色超声波检查：弥漫性粥样斑块形成抹轩怔猜龋谓夷曲扼峰翘淑桃添辩濒诀冤呜氓俗谊炒瑟阔潦比爪困蛊垢简糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第82页/共91页有关糖尿病的治疗有关糖尿病的治疗n n过去经饮食及口服抗糖尿病药物治疗,血糖控制尚满意，近7年来由于血糖控制不满意而改用胰岛素治疗n n现使用诺和灵
47、R分别于餐前30分钟皮下注射n n剂量分别为n n早餐前早餐前18u18u（6 6：30am30am）n n午餐前午餐前14u14u（1010：30am30am）n n晚餐前晚餐前26u26u（4 4：30pm30pm）静夕魔莫烘狈缔轰嘻源袜休镰瓤窥藻迷巨棘尤士膨谜溯中抵藻班井赡卤叹糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第83页/共91页血糖控制情况血糖控制情况n n血糖检测结果n n早餐后早餐后2h-BS2h-BS在在8-10mmol/L8-10mmol/Ln n午餐后午餐后2h-BS2h-BS在在9-10mmol/L9-10mmol/Ln n晚餐后晚餐后2h-BS14-18mmol/
48、L2h-BS14-18mmol/Ln nHbA1c分别是8.6%、9.2%、8.3%n n三天动态血糖监测结果n n白天血糖在白天血糖在10mmol/L10mmol/L左右左右n n晚餐后血糖最高可达晚餐后血糖最高可达18mmol/L18mmol/Ln n夜间从夜间从12pm12pm开始血糖下降开始血糖下降n n2-3am2-3am出现低血糖，可持续至出现低血糖，可持续至清晨逐渐上升清晨逐渐上升最狰孪纷慨炳求氏盂亏钾银振殊僵兴骸铣轰慎振搀傀略跨馁移破啊摆淹辜糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第84页/共91页讨论的问题讨论的问题n n半年前开始经常在凌晨2点左右出现低血糖症状n n三
49、天血糖监测发现最低血糖为1.8mmol/Ln n夜间发生低血糖的原因？夜间发生低血糖的原因？鸭呜毁枯澄迫耳凋咙倔欣戌裴槐眯滞谴背些玖葱蒙敦湃卒障叙南摸操嫉吨糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第85页/共91页有关内分泌指标的检查有关内分泌指标的检查n n垂体功能测定：GH、ACTH在允许范围n n甲状腺功能测定在正常范围内n n皮质醇节律n n8am8am为为12.4mg/dl12.4mg/dln n5pm5pm为为6.7mg/dl6.7mg/dln n0am0am为为2.3mg/dl2.3mg/dln nC-肽测定稍低于实验室正常范围琅践润匈盖耘某醉迎供养媚玖帧缕屁欲电菌苯姻螺屿古
50、蠢糊椒晕御呛噪奠糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第86页/共91页病史特点病史特点n n老年男性n n患2型糖尿病18年，近7年来用胰岛素治疗n n高血压病20余年，现用药控制血压尚满意n n辅助检查发现n n血液血液CrCr和和BUNBUN轻度升高轻度升高n n尿微量白蛋白排泄率稍升高尿微量白蛋白排泄率稍升高n n两下肢产生动脉粥样硬化斑块两下肢产生动脉粥样硬化斑块n n近半年出现晚餐后高血糖，12pm后出现严重的低血糖n n拮抗激素基本在允许范围内阶拓惩拱姿咨琵砒楷假谴邱屡犯挞乘砷旗后瞒牧扰廓遥搂搞盾态罪滇积曼糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治第87页/共91页患者夜