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1、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病诊治诊治西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院 苟文丽苟文丽诊 断(1)分类标准 1.妊娠期高血压：(gestational hypertension)妊娠期首次出现BP140/90mmHg并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。2.子痫前期：（preeclampsia）轻度：妊娠20周以后出现BP140/90mmHg；尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状 重度：BP160/110 mmHg；尿蛋白2.0g/24h或随机尿蛋白（+）；血清肌酐106umol/L
2、，血小板100109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑或视觉障碍；持续性上腹不适。诊 断(1)分类标准 3.子痫：（eclampsia）子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。4.原发性高血压合并子痫前期：(preeclampsia superimposed upon chronic hypertension)l 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白0.3g/24h；l 高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板5.0g或随机尿蛋白（+）以上.l中枢神经系统功能障碍,精神状态改变和严重头痛（频发，常规镇痛药不缓解）,脑血管意外.l视力模糊，眼
3、底点状出血，极少数患者发生皮质性盲肝细胞功能障碍.l肝细胞损伤，血清转氨酶至少升高2倍,上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状，肝被膜下出血或肝破裂.l少尿，24小时尿量2分钟）。必要时间隔15分钟后重复给药；亦可直肠给药，20mg加入0.9%氯化钠液保留灌肠。1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100mg。治 疗 l2）冬眠药物：冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。用法：l 哌替啶50mg 异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者应禁用。l 哌替啶 100mg 氯丙嗪 50mg 异丙嗪 50mg加入10%葡萄糖500ml内
4、静脉滴注；紧急情况下，可将1/3量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（5分钟）。余2/3量加入10%葡萄糖250ml静脉滴注。由于冬眠灵可使血压急骤下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。治 疗l3）其它镇静药物：苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等，具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前宜慎重。治 疗l（3）解痉：首选药物为硫酸镁(magnesium sulfate)。l 1）作用机制：l 镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的
5、信息传导，使骨骼肌松弛。l 镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素的反应，从而缓解血管痉挛状态；l 镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；l 镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。治 疗 2）用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。3）用药方案：静脉给药结合肌内注射。静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖注射液20ml中，缓慢静脉注入，510分钟推完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，滴速为12g/h。根据血压
6、情况，决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，治 疗 每日1-2次。每日总量为2530g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。l 4）毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75-1mmol/L，治疗有效浓度为23.5mmol/L，若血清镁离子浓度超过5mmol/L即可发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。l 治 疗l 5）注意事项：用药前及用药过程中应注意以下事项：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸不少于16次/min；尿量每小时不少于25ml或每
7、24小时不少于600ml；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，1g葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中度呼吸抑制。肾功能不全时应减量或停用硫酸镁；有条件时监测血镁浓度；产后2448小时停药。l（4）降压药物 降压的目的是为了延长孕周或改变围产期结局。对于血压160/110mmHg，或舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压140155mmHg，舒张压90105mm
8、Hg。治 疗l1）肼屈嗪（hydralazine）：周围血管扩张剂，能扩张周围小动脉，使外周阻力降低，从而降低血压，并能增加心排血量、肾血浆流量及子宫胎盘血流量。降压作用快，舒张压下降较显著。用法：每1520分钟给药510mg，直至出现满意反应（舒张压控制在90-100mmHg）；或1020mg，每日23次口服；或40mg加入5%葡萄糖500ml内静脉滴注。有妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者，不宜应用此药。妊娠早期慎用。副反应为头痛、心率加快、潮热等。治 疗l2）拉贝洛尔（labetolol）：为、能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药
9、显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。用法：100mg口服，2次/日，最大量240mg/日，或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。每日最大总剂量220mg。副反应为头皮刺痛及呕吐。治 疗l3）硝苯地平（nifedipine）：钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降，由于其降压作用迅速，目前不主张舌下含化。用法：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg。其副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。治 疗l4）尼莫地平（nimoldipine）：亦为钙离子通道阻滞剂，其优点在于可选择性的扩张脑血管。用法：20mg
10、口服，每日23次；或20-40mg加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日1次，每日总量不超过360mg，该药副反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。治 疗l5)甲基多巴（methyldopa）：可兴奋血管运动中枢的受体，抑制外周交感神经而降低血压，妊娠期使用效果较好。用法：250mg口服，每日3次。其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。l6）硝普钠（sodium nitroprusside）：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。由于药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。治 疗l分娩期或产后血压过高，应用其他降压药效果不
11、佳时，方考虑使用。用法为50mg加于5%葡萄糖注射液1000ml内，缓慢静脉滴注。用药不宜超过72小时。用药期间，应严密监测血压及心率。l7）肾素血管紧张素类药物：可导致胎儿生长受限、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿早发性高血压，妊娠期应禁用。治 疗l（5）扩容：一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。l（6）利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋噻米、甘露醇等。治 疗（7）适时终止妊娠：终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。1）终止妊娠的指征：子痫前期患者经积极治疗
12、24-48小时仍无明显好转者；子痫前期患者孕周已超过34周；子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。治 疗l 2）终止妊娠的方式：l引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。先行人工破膜，羊水清亮者，可给予缩宫素静脉滴注引产。第一产程应密切观察产程进展状况，保持产妇安静和充分休息。第二产程应以会阴后-侧切开术、胎头吸引或低位产钳助产缩短产程。第三产程应预防产后出血。产程中应加强母儿安危状况及血压监测，一旦出现头痛、眼花、恶心、呕吐等症状，病情加重，立即以剖宫
13、产结束分娩。l剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。治 疗l 3）延长妊娠的指征：l 孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周。l 孕龄3234周，24小时尿蛋白定量5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；重度子痫前期经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。l产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防 治 疗l3子痫的处理 子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是妊娠期高
14、血压疾病所致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。l 立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。l （1）子痫处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。治 疗l1）控制抽搐：l 25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml静脉推注 （5min），继之用以23g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时 应用有效镇静药物，控制抽搐；l 20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。l2）血压过高时给予降压药。l3）纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值，给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。l4）终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。治 疗l（2）护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤；密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量（应保留导尿管监测）等。l（3）密切观察病情变化：及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。l 谢 谢！