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1、本节学习内容的重点：羊水过多和羊水过少的产生原因及其对母儿的危害以及处理要点妊娠期凡能引起羊水产生和吸收失衡的因素,均可导致羊水过多或羊水过少第1页/共39页第一节 羊水过多羊水过多的定义 妊娠期间羊水量超过2000ml称为羊水过多（polyphdromnios）。发生率为0.5%-1%，羊水量在数日内急剧增多称为急性羊水过多，羊水量在较长时间内缓慢增多称为慢性羊水增多。羊水过多时，外观、形状与正常者并无差异。第2页/共39页羊水过多的病因 约1/3羊水过多的原因不明，称为特发性羊水过多。2/3的羊水过多可能与胎儿畸形及妊娠合并症、并发症有关。下面逐一讲解：第3页/共39页羊水过多的病因（一）
2、胎儿畸形 羊水过多孕妇中约25%合并胎儿畸形，以中枢神经系统畸形和消化道畸形常见。中枢神经系统畸形多见于无脑儿、脊柱裂等神经管缺陷，因脑脊膜暴露，脉络膜组织增殖，渗出液增加导致羊水过多，以及胎儿缺乏中枢吞咽功能，无吞咽反射，同时抗利尿激素缺乏，导致尿量增多，使羊水过多增加。消化道畸形以食管及十二指肠闭锁最常见，因胎儿不能吞咽羊水，导致羊水积聚而发生羊水过多，18-三体、21-三体、13三体胎儿可出现吞咽羊水障碍，引起羊水过多。第4页/共39页羊水过多的病因（二）多胎妊娠 双胎妊娠的羊水过多发生率约为单胎妊娠的10倍，以单卵双胎居多，此时两个胎儿间血液循环相互沟通，占优势胎儿（多为体重较大胎儿）
3、的循环血量多，尿量增加，使羊水形成过多。第5页/共39页羊水过多的病因（三）胎盘、脐带病变 胎盘绒毛血管瘤直径1cm时，15%-30%合并羊水过多，巨大胎盘、脐带帆状附着也能导致羊水过多。第6页/共39页羊水过多的病因（四）母儿血型不合 母儿血型不合时，胎儿免疫性水肿、胎盘绒毛水肿影响液体交换，导致羊水过多。第7页/共39页羊水过多的病因（五）孕妇患病 糖尿病孕妇胎儿的血糖也增高，产生渗透性利尿及胎盘、胎膜渗出增加，使羊水过多。妊娠期高血压疾病、急性病毒性肝炎、重度贫血时均容易发生羊水过多。第8页/共39页羊水过多的诊断（1）急性羊水过多：较少见。多发生在妊娠20-24周。羊水急速增多，子宫于
4、数日内明显增大，产生一系列压迫症状。产妇感腹部胀痛，行动不便，表情痛苦，因横膈抬高出现呼吸困难，甚至发绀、不能平卧。检查时见腹壁皮肤临床表现：紧绷发亮，严重者皮肤变薄，皮下静脉清晰可见，巨大子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，出现下肢及外阴部水肿及静脉曲张。子宫明显大于妊娠月份，胎位不清，胎心遥远或听不清。第9页/共39页羊水过多的诊断临床表现（2）慢性羊水过多 较多见，多发生在妊娠晚期，数周内羊水缓慢增多，症状较缓和，孕妇多能适应，仅感腹部增大较快，临床上无明显不适或仅出现轻微压迫症状，如胸闷、气急，但能忍受。测量子宫长度及腹围大于同期妊娠，腹壁皮肤发亮、变薄。触诊时感腹壁张力大，有液体震颤感，
5、胎位不清，胎心遥远。第10页/共39页羊水过多的诊断辅助检查（1）B型超声检查：是羊水过多的重要辅助检查方法，能了解羊水量及胎儿情况。如无脑儿、脊柱裂、胎儿水肿及双胎等。B型超声诊断羊水过多的诊断标准有两个：测量羊水最大暗区垂直深度（羊水池）（amniotic fluid volume,AFV）：8cm诊断为羊水过多，其中8-11cm为轻度羊水过多，12-15cm为中度羊水过多，15cm为重度羊水过多。计算羊水指数（amniotic fluid index,AFI）：将孕妇腹部经脐横线与腹白线作为标志线，分为4个区，4个区羊水最大暗区垂直深度之和，即为羊水指数。25诊断为羊水过多，其中，25-
6、35cm为轻度羊水过多，36-45cm为中度羊水过多，45为重度羊水过多，也有人认为AFI大于该孕周的3个标准差或大于第97.5百分位较为恰当。经比较，AFI明显优于AFV。第11页/共39页羊水过多的诊断辅助检查（2）甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP）测定：母血、羊水中AFP明显增高提示胎儿畸形。胎儿神经管畸形（无脑儿、脊柱裂）、上消化道闭锁等羊水AFP均呈进行性增加，羊水AFP平均值超过同期正常妊娠值3个标准差以上，孕妇血清AFP平均值超过正常妊娠平均值2个标准差以上，有助于临床诊断。第12页/共39页羊水过多的诊断辅助检查（3）孕妇血糖检查：必要时行葡萄糖耐量试验，以
7、排除妊娠期糖尿病。（4）孕妇血型检查：胎儿水肿应检查孕妇RH、ABO血型，排除母儿血型不合。（5）胎儿染色体检查：需排除胎儿染色体异常时，可做羊水细胞培养，或采集胎儿血培养，作染色体核型分析，了解染色体数目、结构有无异常。第13页/共39页羊水过多的鉴别诊断诊断羊水过多时，应与葡萄胎、双胎妊娠、巨大儿等相鉴别。第14页/共39页羊水过多对母儿的影响对母体的影响 羊水过多时子宫张力增高，孕妇易并发妊娠期高血压疾病，是正常妊娠的3倍。胎膜早破、早产发生率增加，突然破膜宫腔内压力骤然降低，易并发胎盘早剥。子宫肌纤维伸展过度可可致产后子宫收缩乏力，产后出血发生率明显增多。第15页/共39页羊水过多对母
8、儿的影响对胎儿影响 胎位异常增多，破膜时多量羊水流出可引起脐带脱垂、胎儿窘迫及早产。围产儿死亡率是正常妊娠的7倍。第16页/共39页羊水过多的处理 取决于胎儿有无畸形、孕周、及孕妇自觉症状严重程度。第17页/共39页羊水过多的处理羊水过多合并胎儿畸形 一经确诊胎儿畸形、染色体异常，应及时终止妊娠。方法有：第18页/共39页羊水过多的处理（合并胎儿畸形）（1）人工破膜引产 破膜时需注意：行高位破膜，宫颈评分7分，用穿刺针刺破胎膜1-2个小孔，使羊水缓慢流出，避免宫腔内压力骤然下降引起胎盘早剥。放羊水后腹部放置沙袋以防血压骤降，甚至休克。羊水流出过程中密切观察孕妇血压、心率变化。严格无菌操作，注意
9、阴道流血及宫高变化，及早发现胎盘早剥。破膜后多能自然临产，若12小时后仍未临产，静脉滴注缩宫素诱发宫缩。第19页/共39页羊水过多的处理（合并胎儿畸形）（2）经羊膜腔穿刺放出适量羊水后，注入依沙丫啶50-100mg引产。第20页/共39页羊水过多的处理（合并正常胎儿）（1）对孕周37周、胎肺不成熟者，应尽量延长孕周。自觉症状轻应注意休息，低盐饮食，左侧卧位以改善子宫胎盘循环，必要时给予镇静剂。每周复查B超了解羊水指数及胎儿生长情况，自觉症状严重应经腹羊膜腔穿刺放羊水，缓解压迫症状，并可通过放出的羊水做L/S比值、羊水泡沫试验等确定胎肺成熟，在B型超声监测下，避开胎盘部位，以15-18号腰椎穿刺
10、针，经腹羊膜腔穿刺放羊水，速度不宜过快，每小时500ml，一次放羊水量不超过1500ml。穿刺放羊水时，应注意严格消毒预防感染，密切观察孕妇血压、心率、呼吸变化，监测胎心，酌情给予镇静剂预防早产。必要时3-4周再次放羊水，以降低宫腔内压力。第21页/共39页羊水过多的处理（合并正常胎儿）（2）应用前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛有抗利尿作用。妊娠晚期羊水主要有胎儿尿液形成，抑制胎儿排尿能使羊水量减少。用量为吲哚美辛2.2-2.4mg/（kg.d）,分3次口服。用药期间每周需做一次B型超声监测羊水量。有报道，吲哚美辛有使胎儿动脉导管闭合的作用，不宜长期应用。妊娠34周也不宜使用。第22页/共39页
11、羊水过多的处理（合并正常胎儿）（3）病因治疗：积极治疗糖尿病、妊娠期高血压疾病等合并症，母儿血型不合可以行宫内输血。另外，羊水量反复增长，自觉症状严重者，妊娠34W,胎肺已经成熟，可终止妊娠，如胎肺未成熟，可在羊膜腔内注入地塞米松10mg促进胎肺成熟，24-48小时后再考虑引产。第23页/共39页羊水过多的处理（合并正常胎儿）（4）分娩期处理：妊娠足月或自然临产，可行人工破膜，终止妊娠。此时应警惕脐带脱垂和胎盘早剥发生，若破膜后子宫收缩乏力，可静脉滴注低浓度缩宫素加强宫缩，密切观察产程。胎儿娩出后及时应用缩宫素，预防产后出血发生。第24页/共39页第二节 羊水过少妊娠晚期羊水量少于300ml者
12、称为羊水过少（oligohydramnios）。发生率为0.4-4%。羊水过少严重影响胎儿预后，羊水量少于 50ml，围产儿死亡率高达88%，应高度重视。第25页/共39页羊水过少的病因羊水过少主要与羊水产生减少或羊水吸收、外漏增加有关。部分羊水过少原因不明。常见原因有：第26页/共39页羊水过少的病因胎儿畸形 以胎儿泌尿系统畸形为主，如胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道梗阻引起少尿或无尿，导致羊水过少。胎盘功能减退 过期妊娠、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、胎儿退行性变均能导致胎盘功能减退，胎儿宫内慢性缺氧引起胎儿血液重新分配，为保障胎儿脑和心脏血供，肾血流量降低，胎儿尿生成减少导致羊水过
13、少。第27页/共39页羊水过少的病因羊膜病变 有学者认为某些原因不明的羊水过少与羊膜本身病变有关。胎膜早破 羊水外漏速度超过羊水生成速度，导致羊水过少。孕妇患病 孕妇脱水、血容量不足时，孕妇血浆渗透压增高能使胎儿血浆渗透压相应增高，使尿液形成减少，孕妇服用某些药物（如利尿剂、吲哚美辛），也能引起羊水过少。第28页/共39页羊水过少的临床表现及诊断临床表现 羊水过少的临床症状多不典型。孕妇于胎动时感腹痛，胎盘功能减退时常有胎动减少。检查见宫高腹围较同期妊娠小，合并胎儿生长受限更明显，有子宫紧裹胎儿感。子宫敏感，轻微刺激可引发宫缩，临产后阵痛明显，且宫缩多不协调，阴道检查时发现前羊膜囊不明显，胎膜
14、紧贴胎儿先露部，人工破膜时羊水量极少。第29页/共39页羊水过少的诊断B型超声检查 妊娠晚期最大羊水暗区垂直深度（AFV）2cm为羊水过少，1cm为严重羊水过少。羊水指数（AFI）8cm为可疑羊水过少，5cm诊断为羊水过少。B型超声检查能较早地发现胎儿生长受限，以及胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管及尿道梗阻等畸形。B型超声检查已成为确诊羊水过少不可缺少的辅助检查方法。第30页/共39页羊水过少的诊断直接测量羊水量 破膜时羊水量少于300ml即可诊断为羊水过少。本法缺点是不能早期诊断。胎心电子监护仪检查 羊水过少的主要威胁时脐带及胎盘受压，使胎儿储备力减低，NST呈无反应型，一旦子宫收缩脐带受压加
15、重，出现胎心变异减速和晚期减速。胎儿染色体检查：可做羊水细胞培养，或胎儿脐带血培养，作染色体核型分析，荧光定量PCR法快速诊断。第31页/共39页羊水过少对母儿影响对胎儿影响 羊水过少围产儿发病率及死亡率明显增高。轻度羊水过少死亡率增高13倍，重度羊水过少围产儿死亡率增高47倍，死因主要是胎儿缺氧和胎儿畸形。羊水过少发生在妊娠早期，胎膜与胎体粘连造成胎儿畸形，甚至肢体短缺；发生在妊娠中、晚期，子宫外压力直接作用于胎儿，引起胎儿肌肉骨骼畸形（如斜颈、曲背、手足畸形等）。先天性无肾所致的羊水过少可引起Potter综合征预后极差，多数患儿娩出后即死亡。现已证实，妊娠期间吸入羊水有助于胎肺膨胀及发育，
16、羊水过少可能导致肺发育不全。可见羊水过少是胎儿危险的信号。第32页/共39页羊水过少对母儿影响对孕妇的影响 手术产率和引产率增加第33页/共39页羊水过少的处理 根据胎儿有无畸形和孕周大小选择治疗方案第34页/共39页羊水过少的处理（一）羊水过少合并胎儿畸形 一经确诊胎儿畸形，应尽早终止妊娠，多选用经腹羊膜腔穿刺注入依沙丫啶引产。第35页/共39页羊水过少的处理（二）羊水过少合并正常胎儿 寻找与去除病因，增加补液量，改善胎盘功能，抗感染，嘱孕妇自数胎动，进行胎儿生物物理评分，B超动态监测羊水量及脐动脉收缩期最高血流速度与舒张期最低血流速度（S/D)的比值,胎儿电子监护，严密监测胎儿宫内情况。终
17、止妊娠：妊娠已足月，应终止妊娠。合并胎盘功能不良、胎儿窘迫或破膜时羊水少且胎粪严重污染，估计短时间不能结束分娩，应行剖宫产术，能显著降低围产儿死亡率。胎儿贮备力尚好，无明显宫内缺氧，人工破膜后密切观察产程进展，连续监测胎心变化，观察羊水性状。第36页/共39页羊水过少的处理（三）增加羊水量期待治疗：妊娠未足月，胎肺不成熟，应行增加羊水量期待治疗，延长孕周。经羊膜腔灌注液体解除脐带受压，能使胎心变异减速发生率、羊水胎粪污染率及剖宫产率降低，提高围产儿存活率，羊膜腔灌注的具体方法：常规消毒腹部皮肤，在B型超声指引下行羊膜腔穿刺，以每分钟10-15ml速度输入370.9氯化钠注射液200-300ml。与此同时，应选用宫缩抑制剂预防流产和早产。第37页/共39页 第38页/共39页感谢您的观看！第39页/共39页