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1、孕期病毒感染与寄生虫感染和孕妇及胎儿严重的不良结局密切相关。在美国，最常见的影响妊娠的感染包括巨细胞病毒（CMV）、细小病毒B19、水痘带状疱疹病毒（VZV）、弓形虫。第1页/共72页第一页，编辑于星期日：点 五十五分。病毒感染，在妊娠早期会干扰胎儿器官分化，妊娠中、晚期感染会导致胎儿神经系统损害或发育障碍。第2页/共72页第二页，编辑于星期日：点 五十五分。先天性感染可以完全没有临床症状宫内感染可能相关的超声异常：宫内生长受限、肠道回声增强、颅内或肝内钙化、脑积水、小头畸形、孤立性腹水、心包或胸腔积液、或非免疫性水肿。第3页/共72页第三页，编辑于星期日：点 五十五分。ToRCH”一词由Na
2、hmias于1971年撰造的T代表刚地弓形体（Toxoplasma gondii）R代表风疹病毒（Rubella Virus），C代表巨细胞病毒（Cytomegalovirus），H代表单纯疱疹I型和II型病毒（Herpes Simplex Virus I and II），O代表梅毒、淋菌、HIV、HBV、带状疱疹微小病毒 B19 等。第4页/共72页第四页，编辑于星期日：点 五十五分。原发感染与再发感染原发感染指宿主初次感染，感染前孕妇体内不存在该病原体的特异性抗体。再发感染是指潜伏在体内的病原体被重新激活，或再次感染外源性更大量或其他血清型的病原体。第5页/共72页第五页，编辑于星期日：点
3、 五十五分。弓 形 体 感 染第6页/共72页第六页，编辑于星期日：点 五十五分。弓形体是一种医学原虫，弓形体病是一种人畜共患病，广泛流行于世界各地。人患弓形体病，可侵犯多种脏器。弓形体在猫、狗等动物体内普遍存在，猫和猫科动物是其终宿主。第7页/共72页第七页，编辑于星期日：点 五十五分。急性期病人的尿、粪、唾液以及痰中有弓形体。吞食感染弓形虫动物的未煮熟肉类、被感染的昆虫叮咬、与感染弓形虫的猫（唯一确定的宿主）密切接触等途径感染（后天获得性）。孕妇可以经胎盘传染胎儿（先天性）。人群感染率在0.320%。第8页/共72页第八页，编辑于星期日：点 五十五分。先天性弓形体感染定义：孕妇在妊娠期间发
4、生的原发性弓形体感染，经胎盘血路感染胎儿。先天性弓形体感染在妊娠早、中和晚期发生率分别为1115%,25%和60%，但严重程度及死胎的发生率分别为75%,20%和0。第9页/共72页第九页，编辑于星期日：点 五十五分。先天性弓形体感染临床表现：被感染的婴儿出生时没有感染的表现，但5585%的婴儿出现后遗症：包括脉络膜视网膜炎、失聪、或智力缺陷。其他临床表现：皮疹、肝脾肿大、腹水、发烧、脑室钙化、巨脑室和癫痫等。第10页/共72页第十页，编辑于星期日：点 五十五分。后天性弓形体感染临床表现炎症反应，如淋巴结肿大等，急性感染的后果取决于宿主的免疫状态：1，宿主免疫缺陷：心、脑、肺甚至全身性疾病，如
5、脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、癫痫和精神异常、心肌炎、心包炎和心律不齐等。2，宿主免疫功能良好：隐性或潜在性感染其临床过程是良性和自限性。第11页/共72页第十一页，编辑于星期日：点 五十五分。第12页/共72页第十二页，编辑于星期日：点 五十五分。1、Tox再次感染、复发血清学表现IgG浓度激增2、Tox再次感染、复发血清学表现IgM浓度变化很小第13页/共72页第十三页，编辑于星期日：点 五十五分。弓形体感染的实验室诊断弓形体本身在感染者体内极少能够查到(小鼠颅内接种和组织培养)。血清学系主要手段，Sabin-Feldman 染色试验(金标准，但很少使用)，IF，EIA等，包括IgG、IgM和I
6、gA抗体。弓形体物质的检测EIA检测循抗原。PCR检测羊水标本弓形体DNA(血清学提示弓形体近期感染的母亲)。第14页/共72页第十四页，编辑于星期日：点 五十五分。血清学确定弓形体特异性IgG抗体弓形体血清学实验室检测IgG，没有感染，如果有疑问3周后复查IgG，感染确定感染的大约时间，检测IgM抗体 IgG,IgM,感染超过1年 IgG,IgM,排除IgM假其它方法证实，IgA,IgE抗体2wks复查；送参考实验室第15页/共72页第十五页，编辑于星期日：点 五十五分。国内弓形体血清学的问题目前国内孕妇弓形虫抗体筛查大多数仅检测弓形虫IgM抗体，应该包括IgG抗体，因为前者干扰因素多，主要
7、是假阳性问题。由于我国孕妇弓形虫血清IgG抗体阳性率很低，故检测IgG抗体对排除IgM抗体的假阳性有极大的帮助。卫生部临检中心未设立弓形虫IgG抗体PT试验。第16页/共72页第十六页，编辑于星期日：点 五十五分。对于有饲养宠物、生食肉类和厨具生熟不分等高危因素的孕妇应常规筛查。TOX的检测重点在于排除现症感染,如有隐性感染,应监控其复发。第17页/共72页第十七页，编辑于星期日：点 五十五分。治疗TOX 感染（孕期和新生儿期）：乙胺嘧啶+磺胺嘧啶+亚叶酸钙治疗第18页/共72页第十八页，编辑于星期日：点 五十五分。风 疹 病 毒 感染第19页/共72页第十九页，编辑于星期日：点 五十五分。风
8、疹病毒(Rubella virus)又称德国麻疹。澳大利亚眼科医生Gregg首先(1941年)发现母亲风疹与先天性白内障的关系。1963年至1964年美国发生风疹大流行，导致10000例孕妇流产，产生20000例先天畸形患儿，这才引起世界的广泛重视。在风疹疫苗广泛使用前，风疹病毒每68年流行一次，主要感染儿童。流行高峰季节是冬末春初。亚临床感染较为普遍。发病与较疫苗使用前相比下降99以上。第20页/共72页第二十页，编辑于星期日：点 五十五分。属于疱疹类病毒中的披膜病毒科风疹病毒属。呼吸道传染病,一般69年流行一次,人类对风疹病毒普遍易感（感染率约为95%）,得过风疹后将终身免疫。经过呼吸道传
9、播，潜伏期约23周，病毒增殖后进入血流引起病毒血症。第21页/共72页第二十一页，编辑于星期日：点 五十五分。风疹的临床表现类似麻疹，症状轻，合并症少，成年人感染症状如一般的感冒，先有上感一般症状及耳后和枕下淋巴结肿大，随后面部出现潜红色斑丘疹并迅速遍及全身。多在 13天内消退，预后良好。第22页/共72页第二十二页，编辑于星期日：点 五十五分。RV，严重感染可导致先天风疹综合征(CRS)CRS 的发生率在 妊娠 4 6 周感染为 100%，7 12 周感染为 80%，13 16 周感染为 45%50%，1720 周感染为 6%，20 周后感染则为 0。第23页/共72页第二十三页，编辑于星期
10、日：点 五十五分。先天风疹综合征孕妇在妊娠早期若患风疹，风疹病毒可以通过胎盘感染胎儿，所生的新生儿可为未成熟儿，可患先天性心脏畸形、白内障、耳聋、发育障碍等，称为先天性风疹或先天性风疹综合症第24页/共72页第二十四页，编辑于星期日：点 五十五分。CRS 临 床 表 现眼部缺陷(白内障，小眼症、视网膜炎、青光眼)最为常见。心血管损伤(动脉导管未闭、肺动脉狭窄、房缺或室缺)。听力损害(感觉神经性耳聋)。中枢神经系统(小头畸形、脑膜脑炎、智力低下)。肝脾肿大、血小板减少性紫癜、黄疸等。第25页/共72页第二十五页，编辑于星期日：点 五十五分。第26页/共72页第二十六页，编辑于星期日：点 五十五分
11、。1、RV再次感染、复发血清学表现IgG浓度激增2、RV再次感染、复发血清学表现IgM浓度变化很小第27页/共72页第二十七页，编辑于星期日：点 五十五分。IgM：a)皮疹出现前后1-2天可检出 b)7-10天达高峰，以后迅速下降IgG：a)出现在IgM之后 b)缓慢上升，1-2月后达高峰 c)可维持终生第28页/共72页第二十八页，编辑于星期日：点 五十五分。风 疹 感 染 的 诊 断母亲：临床表现实验室血清学。产前诊断绒毛标本检测风疹病毒特异性抗原及RNA(PCR)。脐血风疹病毒IgM抗体和风疹病毒RNA检测(PCR)。第29页/共72页第二十九页，编辑于星期日：点 五十五分。先天风疹综合
12、征患儿的预防妊前对风疹已存在的免疫力(已存在的特异性IgG抗体)能够非常有效地保护妊期发生再次风疹病毒的感染。对婚前检查RV-IgG抗体阴性者，应逐步实行接种风疹疫苗的办法。防止疫苗病毒对胎儿的损害：接种疫苗前后2个月内禁止怀孕。应把工作重点放在预防CRS患儿的出生上，有条件的医院应逐步开展早孕ToRCH感染检查工作，其中包括风疹病毒的血清学监测。第30页/共72页第三十页，编辑于星期日：点 五十五分。巨 细 胞 病 毒 感 染第31页/共72页第三十一页，编辑于星期日：点 五十五分。CMV是疱疹病毒家族(包括EB病毒，HSV-1型和2型，VZV，人类疱疹病毒6、7、8型)成员之一，系含包膜的
13、双链DNA病毒。CMV感染通常无症状，易形成持续性和潜伏性感染。CMV感染最重要的形式：先天性感染和在免疫抑制患者的感染(艾滋病、肿瘤化疗及器官移植受者)。巨 细 胞 病 毒(CMV)第32页/共72页第三十二页，编辑于星期日：点 五十五分。第33页/共72页第三十三页，编辑于星期日：点 五十五分。第34页/共72页第三十四页，编辑于星期日：点 五十五分。第35页/共72页第三十五页，编辑于星期日：点 五十五分。CMV感染(母婴)垂直传播发达国家成人CMV感染率40-90%，视社会经济地位不同有差异。1-2%在妊期原发性感染，垂直传播的几率是40%，可在妊期的任何时候。再发性感染(外源性的再感
14、染或体内潜伏病毒的再激活)所致的先天性CMV感染仅占1-8%，且症状较轻微，主要表现轻度的听力损害。第36页/共72页第三十六页，编辑于星期日：点 五十五分。CMV后获得天性感染途径与CMV排毒者的密切接触(托儿所和幼儿园)，通过各种体液如唾液、尿液、乳汁、泪液、血液等。反向感染，即孩子 再次妊娠母亲。性传播感染。输血及器官移植过程中感染。第37页/共72页第三十七页，编辑于星期日：点 五十五分。CMV 感 染 临 床 表 现母体：通常无症状，少数可有发热、全身不适、肌肉酸痛、轻度咽炎及淋巴结肿大。胎儿：宫内生长迟缓、小头畸形、脑室钙化、肝脾肿大。不足10先天性CMV感染患儿在出生时具有症状，
15、主要表现血液系统(紫癜、肝脾肿大、黄疸、溶贫)；中枢神经系统(脑室钙化、小头畸形，听力损害、视网膜炎)；低体重。先天性CMV感染患儿大多数能够生成下来，在幼年或童年出现症状，主要为听力和智力的损害。第38页/共72页第三十八页，编辑于星期日：点 五十五分。第39页/共72页第三十九页，编辑于星期日：点 五十五分。第40页/共72页第四十页，编辑于星期日：点 五十五分。如果仅考虑原发性CMV感染对胎儿的影响，妊早期筛查可有四种结果IgG抗体，IgM抗体大多数正常妊娠妇女系该结果，提示既往感染，无需进一步检查或随访。IgG抗体，IgM抗体系易感人群，妊期内需每2个月随访一次，即重复IgG抗体检查是
16、否有阳转。IgG抗体，IgM抗体有两种可能，一是急性感染的“窗口”期，另一种其它干扰因素造成IgM抗体假阳性，区别两者的方法是两周后复查，如果IgG抗体阳转，则为急性期感染，否则判断为IgM抗体假阳性。第41页/共72页第四十一页，编辑于星期日：点 五十五分。IgG抗体，IgM抗体妊期内原发性感染（primary infection）外源性再感染（exogenous reinfection）内源性再激活（endogenous latent reaction）非CMV感染性疾病第42页/共72页第四十二页，编辑于星期日：点 五十五分。孕妇原发性CMV感染的诊断及处理孕妇CMV原发性感染最可靠的诊
17、断方法是妊娠期双份血清标本CMV特异性IgG抗体或总抗体发生阳转。原发性CMV感染的孕妇可进一步查脐血IgM抗体(2025周)，羊水CMV培养和/或病原体DNA的检查，如果阳性，可考虑终止妊娠。第43页/共72页第四十三页，编辑于星期日：点 五十五分。预防与治疗CMV：减少可能接触到患儿尿液和唾液CMV 感染（新生儿）：更昔洛韦第44页/共72页第四十四页，编辑于星期日：点 五十五分。单纯疱疹病毒感染第45页/共72页第四十五页，编辑于星期日：点 五十五分。第46页/共72页第四十六页，编辑于星期日：点 五十五分。第47页/共72页第四十七页，编辑于星期日：点 五十五分。第48页/共72页第四
18、十八页，编辑于星期日：点 五十五分。第49页/共72页第四十九页，编辑于星期日：点 五十五分。第50页/共72页第五十页，编辑于星期日：点 五十五分。第51页/共72页第五十一页，编辑于星期日：点 五十五分。第52页/共72页第五十二页，编辑于星期日：点 五十五分。第53页/共72页第五十三页，编辑于星期日：点 五十五分。第54页/共72页第五十四页，编辑于星期日：点 五十五分。第55页/共72页第五十五页，编辑于星期日：点 五十五分。第56页/共72页第五十六页，编辑于星期日：点 五十五分。第57页/共72页第五十七页，编辑于星期日：点 五十五分。第58页/共72页第五十八页，编辑于星期日：
19、点 五十五分。HSV 感 染 的 诊 断临床诊断：典型的生殖道疱疹是疼痛性水泡及溃疡，但1/3可无症状。病原学诊断：病毒分离，直接涂片荧光单抗染色、ELISA、PCR等。第59页/共72页第五十九页，编辑于星期日：点 五十五分。第60页/共72页第六十页，编辑于星期日：点 五十五分。第61页/共72页第六十一页，编辑于星期日：点 五十五分。第62页/共72页第六十二页，编辑于星期日：点 五十五分。第63页/共72页第六十三页，编辑于星期日：点 五十五分。预防与治疗HSV 感染（孕期和新生儿期）：阿昔洛韦为确认孕妇在孕早期的易感性，最重要的是孕妇血清学状态的检测，首次产前检查应明确所有孕妇及其性
20、伴侣HSV感染的既往史。第64页/共72页第六十四页，编辑于星期日：点 五十五分。细 小 病 毒 B19第65页/共72页第六十五页，编辑于星期日：点 五十五分。人细小病毒B19是 1974年由英国学者Cosaart首次发现的一种单链线状小DNA病毒,属于细小病毒科,其结构简单,无包膜,可进行自我复制而不需辅助病毒参与。一旦感染人细小病毒B19可引起溶血性贫血、急性再生障碍性贫血危象、感染性红斑、血小板减少性紫癜等疾病。第66页/共72页第六十六页，编辑于星期日：点 五十五分。母亲诊断：细小病毒B19特异性抗体IgG，IgM胎儿诊断：PCR测定羊水，脐血测病毒DNA孕前处理：急性感染期避免妊娠
21、，直至抗体出现第67页/共72页第六十七页，编辑于星期日：点 五十五分。产前处理：治疗感染症状，监测有溶血危险的病人（镰刀细胞贫血，其他溶血）。连续超声监测胎儿水肿情况。出现水肿，考虑做脐带穿刺输血临产、分娩处理：无特殊第68页/共72页第六十八页，编辑于星期日：点 五十五分。筛查建议免疫学检查能有效检查感染性疾病，对感染时间的确定也很有价值。IgM不能通过胎盘，脐血中测到它可以证明胎儿被感染。胎儿的免疫应答功能未成熟，其特异性IgM的诊断敏感性较差，所以脐血或羊水的培养在诊断方面很重要。第69页/共72页第六十九页，编辑于星期日：点 五十五分。PCR测定微生物的DNA序列可以诊断感染，但其敏感性和特异性有待评价。但是由于很小的一段传染源就可以诊断，使得用羊水取代脐血做产前检查成为可能，以降低脐带血穿刺所带来的并发症。第70页/共72页第七十页，编辑于星期日：点 五十五分。筛查建议何时进行筛查？妊娠期母体感染明显与胚胎或胎儿的损害有关系。妊娠比较容易发生再次感染、复发，有必要进行常规检查。对孕产妇常规进行有关TORCH的血清学筛查（孕前2个月，孕早期1-3个月，分娩前HSV）。第71页/共72页第七十一页，编辑于星期日：点 五十五分。感谢您的观看！第72页/共72页第七十二页，编辑于星期日：点 五十五分。