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1、抗栓治疗中出血风险的预测与处理 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望ACS主要发病机理动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂血栓形成炎症炎症炎症炎症细细胞胞胞胞少量少量少量少量平滑平滑平滑平滑肌肌肌肌细细胞胞胞胞激活激活激活激活的巨的巨的巨的巨噬噬噬噬细细胞胞胞胞血栓血栓目前的治疗方案 抗缺血抗缺血抗缺血抗缺血药药物物物物 调调脂脂脂脂药药物物物物 抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板药药物物物物 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 氯氯氯氯吡格雷吡格雷吡格雷吡格雷
2、GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂 抗凝抗凝抗凝抗凝药药物物物物 普通肝素（普通肝素（普通肝素（普通肝素（UFHUFH）低分子肝素（低分子肝素（低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）溶栓溶栓溶栓溶栓药药物物物物 血运重建血运重建血运重建血运重建抗栓治疗在冠心病的治疗中抗栓治疗在冠心病的治疗中具有常重要的作用具有常重要的作用 ACS 抗栓治疗的风险与收益Gibbons RJ,Fuster V.N Engl J Med 2006;354:1524-7“不仅仅关注疗效和缺血并发症，不仅仅关注疗效和缺血并发症，同时还要注意到出血引发的相关同时还要注意到出血
3、引发的相关风险。风险。”Raymond J.Gibbons,M.D.President of the American Heart Association抗栓引发出血的危险CT扫描描显示大示大脑内出血内出血紫斑，瘀点和血肿紫斑，瘀点和血肿David A Fitzmaurice,et al.BMJ2002（325）：828-831抗栓治疗中出血风险的预测ACS患者的大出血发生率高GRACE研究研究:n=24,045Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23所有所有 ACS患者患者UANSTEMISTEMIACS患者大出血与院内死亡患者大出血与院内死亡风险
4、增加有关增加有关Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23OR(95%CI)1.64(1.18 to 2.28)*0所有所有ACSUANSTEMI STEMI10203040*5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率院内死亡率(%)院内大出血院内大出血Yes NoGRACE研究：n=24,045*校正校正过其他并存的疾病，其他并存的疾病，临床表床表现和医院治和医院治疗以后以后*p0.001 与未校正的死亡率比与未校正的死亡率比较存在存在显著差异著差异出血患者30天事件发生率是无出血患者的5倍 Eikelboom Circula
5、tion 2006;114:774-782;published online August 14 2006 风险 5倍倍0246810 12 14051015202530出血出血无出血无出血累累计事件事件发生率生率(%)33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天天风险患者例数患者例数未出血未出血出血出血OASIS 注册、OASIS-2及CURE研究:n=34146 UA/NSTEMI患者患者输血与血与30天死亡率相关天死亡率相关Rao et al.JAMA 2004;292:1555-62抗凝治抗凝治疗增加了增加了ACS患
6、者的患者的贫血血风险，给予予输血会增加血会增加MI和死亡和死亡风险N=24,112 ACS患者患者 来自来自GUSTO IIb,PURSUIT 和和 PARAGONB研究研究*Adjusted for baseline characteristics,bleeding and transfusion propensity and nadir hematocritHR=3.94*;95%CI:3.26 to 4.7530天死亡率天死亡率输血血未未输血血累累积死亡率死亡率(%)Log-rank p0.00100.020.040.060.080.1051015202530天天8.00%3.08%AC
7、S抗栓治抗栓治疗患者患者院内死亡和出血与肌院内死亡和出血与肌酐清除率相关清除率相关European Heart Journal 2007（28）,1598-1660普通肝素治疗 院内死亡 出血肌肌酐清除率小于清除率小于60mL/min出出血血风险明明显增高增高ESC指南指南低分子肝素治疗 院内死亡 出血 0.150.100.050.00306090120180240270300210150330肌肌酐清除率清除率(ML/min)院内事件院内事件发生率生率患者年患者年龄（岁）75输血率血率(%)ACS患者输血率与年龄相关CRUSADE注册研究（n=85,111）新观点 出血会增加死亡、心肌梗死和
8、卒中的风险 预防出血事件与预防缺血事件同等重要 出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分预测出血事件常用工具是GRACE出血评分法和CRUSADE积分法GRACE研究ACS患者大出血相关的危险因素多变量分析影响因素影响因素影响因素影响因素变变 量量量量经经校正的校正的校正的校正的OROR值值P P 值值个体因素个体因素个体因素个体因素出血史出血史出血史出血史2.832.830.00010.0001女性女性女性女性1.431.430.00010.0001年年年年龄龄 (每每每每1010岁递岁递增增增增)1.281.280.00010.0001肾肾功能不全病史功能不全病史功能不全病史功能不全病史1
9、.481.480.00040.0004平均平均平均平均动动脉脉脉脉压压 (每每每每20mmHg20mmHg递递减减减减)1.111.110.00160.0016药药物因素物因素物因素物因素GpIIb/IIIaGpIIb/IIIa拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂和溶栓和溶栓和溶栓和溶栓剂剂2.382.380.00010.0001静脉用正性肌力静脉用正性肌力静脉用正性肌力静脉用正性肌力药药2.052.050.00010.0001仅仅用用用用 GpIIb/IIIaGpIIb/IIIa拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂1.931.930.00010.0001利尿利尿利尿利尿剂剂1.69 1.69 0.00010.0001手手手
10、手术术因素因素因素因素右心右心右心右心导导管插入管插入管插入管插入(术术)2.482.480.00010.0001经经皮冠脉介入皮冠脉介入皮冠脉介入皮冠脉介入1.631.630.00010.0001Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23CRUSADE 大出血大出血风险评分分预测预测因子因子因子因子分数分数分数分数基基基基线红细线红细胞胞胞胞压积压积，%3115-3015-30353530-6030-60282860-9060-90171790-12090-1207 71201200 0心率，心率，心率，心率，bpmbpm70700 071-8071
11、-801 181-9081-903 391-10091-1006 6101-110101-1108 8111-120111-12010101211211111预测预测因子因子因子因子分数分数分数分数性性性性别别男男男男0 0女女女女8 8现现有有有有CHFCHF症状症状症状症状没有没有没有没有0 0有有有有7 7有血管疾病有血管疾病有血管疾病有血管疾病没有没有没有没有0 0有有有有6 6糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病没有没有没有没有0 0有有有有6 6收收收收缩压缩压，mmHgmmHg9090101091-10091-1008 8101-120101-1205 5121-180121-1801 11
12、81-200181-2003 32012015 5患者出血患者出血患者出血患者出血风险风险CRUSADECRUSADE评评分分分分极低危极低危极低危极低危2020低危低危低危低危21-3021-30中危中危中危中危31-4031-40高危高危高危高危41-5041-50极高危极高危极高危极高危5050注：CHF：充血性心衰；Clcr：用Cockcroft-Gault 公式计算得到的肌酐清除率；有血管疾病：指有外周动脉疾病史或者中风病史 Subherwal S,et al.Circulation.2009;119:1873-82 CRUSADE 大出血风险评分 CRUSADE 出血分数出血分数患
13、者按出血患者按出血风险分分为极低危极低危组（积分分20）、低危）、低危组（积分分21-30）、中危）、中危组（积分分31-40）、高危）、高危组（积分分41-50）、极高危）、极高危组（积分分50）。相）。相对应的出血事件的出血事件发生率分生率分别为3.1%、5.5%、8.6%、11.9%、19.5%。Subherwal S,et al.Circulation.2009;119:1873-82住住院院患患者者大大出出血血风风险险（%）454035302520151050010203040506070809010050ESC指南对出血风险评估的建议 评估出血风险是决定治疗策略的重要内容之一评估出
14、血风险是决定治疗策略的重要内容之一 出血风险的增加常与如下因素相关：大剂量或过量的出血风险的增加常与如下因素相关：大剂量或过量的抗栓治疗、疗程过长、多个抗栓药联用、切换不同的抗栓治疗、疗程过长、多个抗栓药联用、切换不同的抗栓药，以及高龄、肾功能减退、低体重、女性、低抗栓药，以及高龄、肾功能减退、低体重、女性、低基线血红蛋白和侵入性治疗基线血红蛋白和侵入性治疗 决定治疗策略时应将出血风险考虑进去决定治疗策略时应将出血风险考虑进去 对于有高出血风险的患者，应采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法（如血管途径）抗栓治疗中出血风险的处理临床出血事件分级标准常用方法为TIMI出血分级和GUS
15、TO出血分级方法TIMI 出血分级 出血分出血分出血分出血分级级 定定定定 义义 大出血大出血大出血大出血 颅颅内出血或明内出血或明内出血或明内出血或明显显的的的的临临床出血（包括影像），床出血（包括影像），床出血（包括影像），床出血（包括影像），血血血血红红蛋白下降蛋白下降蛋白下降蛋白下降 5g/dL5g/dL小出血小出血小出血小出血 临临床床床床显显性出血（包括影像），血性出血（包括影像），血性出血（包括影像），血性出血（包括影像），血红红蛋白下降蛋白下降蛋白下降蛋白下降3 3 至至至至5g/dL5g/dL 微小出血微小出血微小出血微小出血 临临床床床床显显性出血（包括影像），血性出血（包
16、括影像），血性出血（包括影像），血性出血（包括影像），血红红蛋白下降蛋白下降蛋白下降蛋白下降 3g/dL 25%25%或血或血或血或血红红蛋白蛋白蛋白蛋白8g/L8g/L的患者不的患者不的患者不的患者不输输血血血血关注高危人群 肾功能不全 消化道出血肾功能不全 对于GRF30ml/min1.73m2的患者，建议谨慎使用抗凝药物 肾功能衰竭患者可使用GPIIb/IIIa拮抗剂，应用依替巴肽和替罗非班时需要调整剂量消化道出血 抗血小板药物常见的副作用是对胃粘膜的损伤，消化道出血的发生率为2.47%-15%，对ACS患者的预后影响较大美国心血管造影和介入协会（SCAI）2009年发表声明 ACS患者在心脏介入治疗后，需要继续氯吡格雷等抗血小板治疗 不论是预防还是治疗阿司匹林等药物所致消化道损伤，均首选PPI 联合应用PPI及阿司匹林较单独应用氯吡格雷能显著降低消化道溃疡出血的风险缺血风险缺血风险出血风险出血风险循证证据循证证据个体化治疗个体化治疗抗栓治疗Thank you for Your Attention!