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1、讲课用用DDDDDD管理与舒普深管理与舒普深(2014).(2014).常见问题举例常见问题举例2 2男，35岁，重度颅脑外伤手术后，气管切开，仍昏迷，不发热，痰少。体查：深度昏迷，口腔无白膜，颈软，双肺呼吸音略粗，无干湿性啰音，心率70次每分，律齐，腹部平软无压痛，肝脾未扪及，假性导尿。血WBC+DC正常，尿常规正常，CRP及PCT均正常，胸片正常。痰培养：PDR-AB。请问如何诊断和处置感染情况。常见问题举例常见问题举例3 3女，28岁，急性阑尾炎手术后4天，低热，伤口敷料潮湿，换药时发现伤口有黄色脓液流出，无恶臭，无咳嗽咳痰，大小便正常。体查：一般情况可，心肺无异常，腹平，手术部位敷料潮
2、湿带黄色，去除敷料见切口有黄色脓液覆盖。血WBC正常，N86%，尿常规正常，二次脓液培养菌阴性，血培养阴性。如何诊断和处置该患者的感染情况？常见问题举例常见问题举例4 4男，58岁，肺炎，用头孢哌酮舒巴坦，2g，250ml，bid。用三天，病情好转出院。3天后饮酒出现恶心呕吐，头痛等双流轮样反应，A双流轮样反应机理B头孢哌酮舒巴坦注意事项1.感染诊断感染诊断1、感染症状：2、感染体征：3、提示感染的实验室指标血WBC及分类C反应蛋白(CRP)降钙素原（PCT)G试验与GM试验（真菌感染）4、病原学检查 革兰染色 细菌培养3.抗菌治疗疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后
3、7296小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。败血症：症状消退后败血症：症状消退后1-21-2周，清除病原菌。周，清除病原菌。感染性心内膜炎：杀菌剂，感染性心内膜炎：杀菌剂，4-64-6周。周。化脓性脑膜炎：症状消失，化脓性脑膜炎：症状消失，CSFCSF正常正常伤寒：体温正常后伤寒：体温正常后7-107-10天。天。布鲁菌病：布鲁菌病：6 6周或以上。周或以上。溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎：不少于溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎：不少于1010天。天。深部真菌病、结核
4、病等需较长的疗程。深部真菌病、结核病等需较长的疗程。骨髓炎：根据临床确定骨髓炎：根据临床确定成人 急性 42天成人 慢性 至血沉正常（3月以上）儿童 急性 葡萄球菌或肠杆菌科细菌 21天儿童 慢性 急性 链球菌、脑膜炎球 菌、嗜血杆菌 14天4.需控制或尽量避免这样使用 1、使用不当的预防用药，如外科领域 2、皮肤和局部粘摸用药，如雾化吸入 用抗菌药物溶液换药或冲洗伤口 3、病毒性感染或发热原因不明者使用抗细菌药物 4、无指征联合使用抗菌药物 抗菌抗菌药药物物专项专项整治指整治指标标抗菌抗菌药药物物临临床床应应用用实实行分行分级级管理管理门诊门诊病人抗菌病人抗菌药药物使用率不得超物使用率不得超
5、过过20%急急诊诊病人抗菌病人抗菌药药物使用率不得超物使用率不得超过过40%住院病人抗菌住院病人抗菌药药物使用率不得超物使用率不得超过过60%微生物微生物检验样检验样本送本送检检率不得低于率不得低于30%1类类切口抗菌切口抗菌药药物使用率不得超物使用率不得超过过30%DDD（defineddaydose）抗菌抗菌药药物使用物使用强强度度力争控制在力争控制在40DDD以下以下抗菌药物使用评价的平衡抗菌药物使用评价的平衡使用率使用率%DDDs定定性性定定量量DDDs的有关概念的有关概念Thebasicdefinitionofthedefineddailydose（DDD）：）：针对针对某一抗生素某
6、一抗生素治治疗疗其主要疾病所其主要疾病所规规定的日定的日维维持持剂剂量量（适用于成（适用于成人、人、肾肾功能正常者）功能正常者）每一抗生素都有一个每一抗生素都有一个给给出的出的DDD值值DDD值值来源于来源于WHO药药物物统计统计方法合作中心提供的方法合作中心提供的ATCIndexhttp:/www.whocc.no/atc_ddd_index/；对对于未于未给给出明确出明确DDD值值的的药药品，参考品，参考说说明明书书某患使用某一抗生素后就得到具体的日使用某患使用某一抗生素后就得到具体的日使用剂剂量，具体的量，具体的日日使用使用剂剂量量/DDD值值该该抗生素某个患者具体的日抗生素某个患者具体
7、的日DDD数数该抗菌药物每日消耗量该抗菌药物每日消耗量用药天数用药天数用药人数用药人数DDD值（克值（克/DDD值值）抗菌抗菌药药物物总总消耗量（消耗量（累累计计DDD数数）所有抗菌）所有抗菌药药物物DDD数的数的总总和（一定和（一定时时期）期）抗菌抗菌药药物物总总消耗量（消耗量（累累计计DDD数数）除以同期患者人天数）除以同期患者人天数（累（累计计人住院天数）人住院天数）100抗菌抗菌药药物使用物使用强强度度（人均（人均DDD数）数）某个抗菌某个抗菌药药物的物的DDD数数（一定（一定时时期）期）=计算举例计算举例假如某科某月份出院假如某科某月份出院80人，平均住院日人，平均住院日15天天该科
8、总住院日（人天）该科总住院日（人天）=8015=1200人天人天出院病人使用的抗生素品种和量：泰能（不包括西司出院病人使用的抗生素品种和量：泰能（不包括西司他丁）他丁）200g，斯沃，斯沃120g，舒普深，舒普深600g，氟康唑，氟康唑100g总总DDD=泰能泰能200/2+斯沃斯沃120/1.2+头孢哌酮头孢哌酮400/4+氟康唑氟康唑100/0.2=800DDD该科该月份出院病人该科该月份出院病人抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度=800DDD/1200人天人天=0.666666100=66.7影响影响DDD的主要因素的主要因素 用用药剂药剂量量 联联合用合用药药 抗生素抗生素疗疗程（程（1
9、4d7d）抗生素使用率（抗生素使用率（60%40%）附加损害越明显，抗生素轮番使用，附加损害越明显，抗生素轮番使用，DDDs越高攀越高攀 平均住院日平均住院日 DDD值值本身可以忽略不本身可以忽略不计计 是指医务人员在预防、治疗是指医务人员在预防、治疗感染性疾病感染性疾病的过程中，的过程中，针针对对具体患者选用具体患者选用适宜适宜的抗菌药物，采取的抗菌药物，采取适当适当的剂量与疗程，的剂量与疗程，在在适当适当的时间，依据的时间，依据PK/PDPK/PD原理通过原理通过适当适当的给药途径和给药的给药途径和给药方法用于人体，方法用于人体，达到达到有效有效治疗治疗和和预防预防感染性疾病的目的，同感染
10、性疾病的目的，同时时减少减少细菌耐药、细菌耐药、保护保护患者不受或少受用药有关的损害。患者不受或少受用药有关的损害。如何合理降低如何合理降低DDD严格遵循抗菌药物应用基本原则严格遵循抗菌药物应用基本原则第一第一一、抗菌药物临床应用基本原则一、抗菌药物临床应用基本原则(一一)诊断为细菌诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物。包括。包括临床初步诊断临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在制在65%以下，二
11、级医院力争控制在以下，二级医院力争控制在50%以下。以下。(二二)力求做到力求做到有样必采有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。的科学依据。(三三)一般一般先进行经验治疗先进行经验治疗，一旦获得培养结果，一旦获得培养结果则进行目标治则进行目标治疗疗。半定量细菌培养法半定量细菌培养法四区划种四区划种+半定量培养结果的临床意义半定量培养结果的临床意义半定量半定量（致病菌或条（致病菌或条件致病菌浓度）件致病菌浓度）相对定量相对定量(CFU/ml)临床意义
12、临床意义+104多为污染菌多为污染菌+105污染菌可能性大污染菌可能性大，重复培养，重复培养1+：污染菌：污染菌2+：难以确定：难以确定3+：感染菌：感染菌+106感染菌可能性大感染菌可能性大，重复培养：，重复培养：2+3+：感染菌：感染菌+107多为感染菌多为感染菌(四四)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体制订个体化的给药方案。化的给药方案。特殊情况下的抗菌药应用特殊情况下的抗菌药应用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用放心用，按原
13、治疗剂量放心用，按原治疗剂量阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝
14、唑、酮康唑、利奈唑烷小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用氨基糖苷类、
15、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液不能用：不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸四环素类、呋喃妥因、萘啶酸四、常见抗菌药物在肾功能不全时消除相的变化 及血液透析时剂量的调整品名品名半衰期（半衰期（h）血液透析血液透析正常人正常人肾肾功能不全者功能不全者青霉素青霉素类类青霉素青霉素0.5h（约约19%肝肝脏脏代代谢谢，约约75%的的给药给药量于量于6h内内经肾经肾排排泄）泄）2.5-10h可清除，透析后可清除，透析后给给药药阿莫西林阿莫西林1-1.3h（肝
16、（肝脏脏代代谢谢，约约60%的口服的口服药药量于量于6h内以原形内以原形经经肾肾排泄，排泄，20%以青霉以青霉噻唑噻唑酸酸随尿液排泄）随尿液排泄）严严重重肾肾功能不功能不全者可延全者可延长长至至7h血透可有效清除血透可有效清除药药物，透析期物，透析期间间以及以及透析后透析后应额应额外外补补充充剂剂量量阿莫西林克拉阿莫西林克拉维维酸酸1.5/1h可清除，透析中及可清除，透析中及透析后加透析后加1次次剂剂量量哌哌拉西林他拉西林他唑唑巴巴坦坦0.7-1.2h（哌哌拉西林不代拉西林不代谢谢，约约69%原形原形肾肾排泄，排泄，约约10-20%随胆汁排泄，他随胆汁排泄，他唑唑巴坦巴坦以以约约80%原形原形
17、经肾经肾排泄）排泄）延延长长2倍和倍和4倍倍一次最大一次最大剂剂量量2.25g，q8h，血透后追加，血透后追加0.75g品名品名半衰期（半衰期（h h）血液透析血液透析正常人正常人肾功能不肾功能不全者全者头孢菌素类头孢菌素类头孢唑林头孢唑林1.5-2h1.5-2h（不代谢，约（不代谢，约80-90%80-90%的的给药量于给药量于24h24h内以原形经肾排内以原形经肾排泄）泄）12h12h血透清除缓慢，透析后血透清除缓慢，透析后补加补加0.25-0.5g0.25-0.5g头孢呋辛头孢呋辛1.2-1.6h1.2-1.6h（约（约89%89%的药物在给药的药物在给药8h8h内经肾排泄）内经肾排泄）
18、延长延长血透可以清除药物，每血透可以清除药物，每次血透后给予次血透后给予0.75g0.75g头孢西丁头孢西丁肌注：肌注：41-59min41-59min静滴：静滴：64.8min64.8min（不代谢，给（不代谢，给药药24h24h后约后约80-90%80-90%的药物以原的药物以原形经肾排泄）形经肾排泄）明显延长明显延长血透可清除血透可清除85%85%给药量，给药量，透析后加透析后加1g1g头孢曲松头孢曲松7-8h7-8h（不代谢，主要以原形经（不代谢，主要以原形经肝和肾排泄，肝和肾排泄，50-60%50-60%经肾，经肾，40-50%40-50%经肝脏）经肝脏）不明显不明显血透不能有效清除
19、药物血透不能有效清除药物（三嗪环）（三嗪环）头孢唑肟头孢唑肟1.7h1.7h（不代谢，（不代谢，24h24h内约内约80%80%的的给药量以原形经肾排泄）给药量以原形经肾排泄）延长延长血液透析患者透析后可血液透析患者透析后可不追加剂量，但应在不追加剂量，但应在透析后给药透析后给药头胞哌酮舒巴坦头胞哌酮舒巴坦1.7h/1h1.7h/1h（头孢哌酮不代谢，主（头孢哌酮不代谢，主要经胆汁排泄，其次经尿液排要经胆汁排泄，其次经尿液排泄（泄（25%25%）；舒巴坦肾排泄）；舒巴坦肾排泄）延长延长血透可清除部分药物血透可清除部分药物头孢吡肟头孢吡肟2h2h（85%85%原形肾排泄）原形肾排泄）延长延长血透
20、可清除药物，血透血透可清除药物，血透后给药，血透患者后给药，血透患者1g1g负荷，以后负荷，以后0.5g0.5g，q24hq24h品名品名半衰期（半衰期（h h）血液透析血液透析正常人正常人肾功能不全者肾功能不全者单环单环内酰胺环类内酰胺环类氨曲南氨曲南1.4-2.21.4-2.2（大部分原形，肾脏）（大部分原形，肾脏）4.7-6.04.7-6.0血透可清除部分药物，血血透可清除部分药物，血透后追加透后追加1/81/8负荷量负荷量碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁1h1h2.9-4h/13.3-2.9-4h/13.3-17.1h17.1h血透可以清除药物，建议血透可以清除药物
21、，建议血透后补充血透后补充1 1次剂量次剂量帕尼培南倍他米隆帕尼培南倍他米隆（克倍宁）（克倍宁）70min/40min70min/40min（肾排泄）（肾排泄）延长延长美罗培南美罗培南1h1h（原形，肾排泄）（原形，肾排泄）延长延长血透可清除药物，血透时血透可清除药物，血透时增加剂量增加剂量氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星阿米卡星2-2.5h2-2.5h（不代谢，肾排泄）（不代谢，肾排泄）延长延长透析后给予正常剂量的透析后给予正常剂量的2/32/3庆大霉素庆大霉素2-3h2-3h（不代谢，肾脏原形排泄）（不代谢，肾脏原形排泄）40-50h40-50h血透后可根据感染程度，血透后可根据感染程度，补加
22、补加1 1次次1-1.7mg/kg1-1.7mg/kg依替米星依替米星1.5h1.5h（24h24h尿中排除尿中排除80%80%原形药物）原形药物）明显延长明显延长血液透析可以清除该药，血液透析可以清除该药，血透后给药血透后给药品名品名半衰期（半衰期（h h）血液透析血液透析正常人正常人肾功能不全肾功能不全者者喹诺酮类喹诺酮类左氧氟沙星左氧氟沙星6.7-7.4h6.7-7.4h（主要以原形肾脏排（主要以原形肾脏排泄）泄）延长延长血透可以清除药物，血透可以清除药物，首剂首剂500mg500mg，250mg250mg，q48hq48h莫西沙星莫西沙星11-15h11-15h（22%22%原形和原形
23、和50%50%代谢物代谢物经肾排泄，经肾排泄，25%25%经粪便排泄）经粪便排泄）肝肾功能不肝肾功能不全的病人，全的病人，药动学无药动学无明显变化明显变化（肝脏代（肝脏代谢，不依谢，不依赖赖CYPCYP）血液透析不能清除本血液透析不能清除本品品多肽类多肽类万古霉素万古霉素6h6h（80%-90%80%-90%在在24h24h内经肾以原内经肾以原形排泄）形排泄）7.57.5天天血透不能有效清除本血透不能有效清除本药（大分子）（但药（大分子）（但是有报道表明，血是有报道表明，血液灌注或血液过滤液灌注或血液过滤可提高血清除率）可提高血清除率）去甲万古霉素去甲万古霉素6-8h6-8h（24h24h内内
24、80%80%以上药物以原以上药物以原形经肾排泄）形经肾排泄）无尿者可延无尿者可延长至长至8-108-10日日血透不能有效清除本血透不能有效清除本药（大分子）药（大分子）替考拉宁替考拉宁70-100h70-100h（80%80%以上的药物在以上的药物在1616日内以原形经肾排泄）日内以原形经肾排泄）延长延长血透不能有效清除本血透不能有效清除本药（大分子）（推药（大分子）（推荐剂量荐剂量6mg/kg6mg/kg，每，每3 3天一次）天一次）品名品名半衰期（半衰期（h h）血液透析血液透析正常人正常人肾功能不全肾功能不全者者硝基咪唑硝基咪唑甲硝唑甲硝唑7-8h7-8h（肝脏代谢，（肝脏代谢，20%2
25、0%以原以原形经肾排泄，形经肾排泄，10%10%随粪便排随粪便排泄）泄）单次给药后单次给药后药动学不药动学不变，肝功变，肝功减退者清减退者清除减退除减退血透可以有效清除血透可以有效清除本药及代谢产物本药及代谢产物（血透患者半衰期（血透患者半衰期为为2.6h2.6h）替硝唑替硝唑11.6-13.3h11.6-13.3h（肝脏代谢，约（肝脏代谢，约20%20%以原形经肾排泄）以原形经肾排泄）不变不变血透可迅速清除本血透可迅速清除本药及代谢物，透析药及代谢物，透析后给药后给药奥硝唑奥硝唑11-14h11-14h（肝脏代谢，绝大部（肝脏代谢，绝大部分以游离或结合代谢产物分以游离或结合代谢产物的形式随尿
26、液排泄，不足的形式随尿液排泄，不足4%4%以原形）以原形）不变不变血透可以有效清除血透可以有效清除药物药物四环素类四环素类米诺环素米诺环素14-18h14-18h（很少代谢，（很少代谢，34%34%的的给药量经肠肝循环由粪便给药量经肠肝循环由粪便排泄，排泄，5-10%5-10%由尿液排出）由尿液排出）略有延长略有延长透析后无须补充剂透析后无须补充剂量（血透不能清除量（血透不能清除药物）药物）肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用1.对肝脏有损害的药物避免使用 氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑等。2.经肝脏代谢药物，
27、减量。红霉素等大环内酯类（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林酶素等。目前常用的肝功能实验并不能反映肝脏对药物的代谢清除能力，因此不能作为调整给药方案的依据。妊娠早期妊娠早期避免应用避免应用妊娠后期妊娠后期避免应用避免应用妊娠全妊娠全程避免程避免权衡利弊权衡利弊后慎用后慎用妊娠期均妊娠期均可应用可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用童用儿药童用儿药儿童上呼吸道感染 约有有70%80%
28、是由病毒引起的，如有是由病毒引起的，如有细菌感染以溶菌感染以溶血性血性链球菌球菌为最常最常见，其次，其次为肺炎双球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌，偶流感嗜血杆菌，偶为革革兰氏阴性菌。氏阴性菌。如有如有细菌感染，可菌感染，可选用适当抗生素用适当抗生素药物（如青霉素、物（如青霉素、苯苯唑西林、奈夫西林等）西林、奈夫西林等）儿童肺部感染 引起引起细菌性肺炎以往致病菌多数菌性肺炎以往致病菌多数为肺炎球菌。近年来肺炎球菌。近年来一些其它病原体感染增多，如肺炎支原体、衣原体等。一些其它病原体感染增多，如肺炎支原体、衣原体等。在院内感染的致病菌性肺炎中，肺炎克雷伯、在院内感染的致病菌性肺炎
29、中，肺炎克雷伯、绿脓杆杆菌等占主要地位。菌等占主要地位。儿童泌尿系感染 多多为革革兰阴性杆菌引起，其次阴性杆菌引起，其次为革革兰阳性菌，治阳性菌，治疗这类疾病，宜疾病，宜选用用对之有之有较强作用并在尿中排出作用并在尿中排出浓度度较高的抗生素（如高的抗生素（如氨基糖苷氨基糖苷类、氨、氨苄西林、先西林、先锋霉素霉素类、磺胺、磺胺类、喹诺酮类等）。等）。儿童肠道感染 多由革多由革兰阴性杆菌感染引起，阴性杆菌感染引起，这类细菌极易耐菌极易耐药，近来近来发现四四环素素类、氯霉素、霉素、链霉素的耐霉素的耐药率均率均达达90%以上，因此在病原治以上，因此在病原治疗上必上必须采取因采取因时因因地制宜的原地制宜
30、的原则，即根据国内情况可，即根据国内情况可选用用喹诺酮类、氨基糖苷氨基糖苷类、磺胺、磺胺类、黄、黄连素等。素等。儿童儿童选择酶抑抑制制剂复合抗菌素或碳青霉系抗菌素复合抗菌素或碳青霉系抗菌素。儿童胆道感染 常常见致病菌主要是革致病菌主要是革兰阴性杆菌，阴性杆菌，对之有之有较强作用的抗生素有作用的抗生素有氯霉素、霉素、庆大霉素、丁胺大霉素、丁胺卡那霉素、多黏菌素卡那霉素、多黏菌素类等，但在胆汁常达不等，但在胆汁常达不到有效到有效浓度故度故疗效稍差，而氨效稍差，而氨苄西林、复方西林、复方新新诺明及四明及四环素在胆汁中能达到素在胆汁中能达到浓度度疗效效较好，好，所以所以临床上常将氨床上常将氨苄西林、复
31、方新西林、复方新诺明明作作为治治疗胆道感染的首胆道感染的首选药。儿童皮肤感染 多由革多由革兰阳性球菌引起，治阳性球菌引起，治疗这类疾病首疾病首选为青霉素，其次青霉素，其次为庆大霉素、大霉素、红霉素、螺旋霉素霉素、螺旋霉素等。等。对耐青霉素的球菌耐青霉素的球菌应选用苯用苯唑西林、奈夫西林、奈夫西林及先西林及先锋霉素霉素类进行治行治疗。如如为MRSA/MRCNS 选择糖糖肽类或利奈或利奈唑胺胺抗菌素抗菌素抗菌药物对乳儿的潜在不良反应抗菌药物对乳儿的潜在不良反应潜在不良反应潜在不良反应抗生素抗生素过敏反应过敏反应内酰胺类，磺胺药内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变肠道菌群改变(腹泻腹泻)全部抗生素，尤其在乳
32、儿中全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者生物利用度低者骨髓抑制骨髓抑制氯霉素氯霉素肠蠕动增加肠蠕动增加大环内酯类大环内酯类假膜性结肠炎假膜性结肠炎克林霉素克林霉素听力减退听力减退氨基糖苷类氨基糖苷类乳齿黄染，牙釉质损害乳齿黄染，牙釉质损害四环素类四环素类核黄疸、溶血性贫血核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD缺乏者缺乏者)磺胺药磺胺药(五五)联合联合：一般细菌的单一感染不主张联合用药一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑，下述情况才考虑联合用药：联合用药：非发酵菌感染；非发酵菌感染；经验性治疗；经验性治疗；混合感染、复数菌感染；混合感染、复数菌感染；单一用药不能有效控制的重症感染（败血症
33、、心内膜炎）单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）(六六)更换更换：一般感染患者用药：一般感染患者用药72小时小时(重症感染重症感染48小时小时)后，后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。所用抗菌药物。(七七)疗程疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药转或恢复正常后再继续用药34天，共为天，共为78天天；扁桃体；扁桃体炎炎10天；天；非发酵菌、严重感染
34、和非发酵菌、严重感染和特殊感染特殊感染1421天；肺脓天；肺脓肿肿2842天；感染性心内膜炎天；感染性心内膜炎46周或更长；伤寒在热退后周或更长；伤寒在热退后至少继续用药至少继续用药710天。天。预防用抗生素的正确使用预防用抗生素的正确使用1.无菌手术术前应用：无菌手术术前应用：1次，在麻醉诱导时使用次，在麻醉诱导时使用2.肿瘤或化疗后：肿瘤或化疗后：WBC2109/L3.老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷4.器官移植前后器官移植前后5.自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗6.6.7.8把握抗菌药物预防性
35、使用原则把握抗菌药物预防性使用原则第二第二下述情况下述情况不常规应用不常规应用抗菌药物来预防感染抗菌药物来预防感染1 1、病病病病毒毒毒毒性性性性疾疾疾疾病病病病有有有有发发发发热热热热者者者者：普普普普通通通通感感感感冒冒冒冒、流流流流感感感感、麻麻麻麻疹疹疹疹、水水水水痘痘痘痘、手足口病、病毒性肝炎等；手足口病、病毒性肝炎等；手足口病、病毒性肝炎等；手足口病、病毒性肝炎等；2 2、无无无无感感感感染染染染表表表表现现现现的的的的昏昏昏昏迷迷迷迷、休休休休克克克克、心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、中中中中毒毒毒毒、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、应应应应用免疫抑制用免疫抑制用免疫抑制用免疫抑制剂剂剂剂等
36、患者等患者等患者等患者3 3、专专专专科科科科领领领领域域域域：自自自自发发发发性性性性气气气气胸胸胸胸、不不不不明明明明原原原原因因因因胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液、普普普普通通通通流流流流产产产产、消化道出血（吸收消化道出血（吸收消化道出血（吸收消化道出血（吸收热热热热可达可达可达可达3838）等）等）等）等上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也无上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染效果，并易导致耐药菌感染围围手手术术期期预预防用抗菌防用抗菌药药物目的物目的围围手手术术期期预预防用抗菌防用抗菌药药物的目的在于物的目的在于预预防手防手术术部位感染（部位
37、感染（surgicalsiteinfection,SSI），），并非并非预预防手防手术术期期间间所有感染。所有感染。SSI的的预预防措施防措施改善供氧改善供氧维维持正常体温持正常体温液体治液体治疗疗血糖控制血糖控制避免剃毛或避免剃毛或术术前剃毛前剃毛注意手注意手术术技巧技巧抗菌抗菌药药物物预预防防“2012年全国抗菌年全国抗菌药药物物临临床床应应用用专项专项整治活整治活动动方案方案”规规定定I类类切口手切口手术术患者患者预预防使用抗菌防使用抗菌药药物比例不超物比例不超过过30%；其其中中，腹腹股股沟沟疝疝修修补补术术（包包括括补补片片修修补补术术）、甲甲状状腺腺疾疾病病手手术术、乳乳腺腺疾疾病
38、病手手术术、关关节节镜镜检检查查手手术术、颈颈动动脉脉内内膜膜剥剥脱脱手手术术、颅颅骨骨肿肿物物切切除除手手术术和和经经血血管管途途径径介介入入诊诊断断手手术术患患者者原原则则上不上不预预防使用抗菌防使用抗菌药药物物。2、围手术期预防用药方法、围手术期预防用药方法（1）给药方法：）给药方法：术前术前0.5-1小时内小时内（通常在麻醉诱导期）使（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30min内滴完）内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药，以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（物浓度（MIC90），
39、如），如手术超过手术超过3小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml，术中追加一次，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。加剂量）。总预防用药时间一般不超过总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况小时，个别情况可延长至可延长至48小时小时。（2）预防用抗生素的选择：）预防用抗生素的选择：手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择头颈外科手术头颈外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素+甲硝唑甲硝唑心脏手术心脏手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素神经外科手术神经外科手术 第
40、一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，头孢曲松，头孢曲松血管外科手术血管外科手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素乳房手术乳房手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素骨科手术骨科手术(包括用螺钉、钢板、包括用螺钉、钢板、金属、关节置换金属、关节置换)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素；头孢曲松；头孢曲松胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第二代头孢菌素第二代头孢菌素胆道手术胆道手术 第二代头孢菌素第二代头
41、孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮舒，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦巴坦阑尾手术阑尾手术 第二代头孢菌素第二代头孢菌素或头孢噻肟；或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 第二代头孢菌素第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术 第二代头孢菌素；环丙沙星第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术妇产科手术 第二代头孢菌第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表200938号号MODS时时特殊抗生素特殊抗生素LD和和MD
42、的的剂剂量推荐量推荐Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324第三第三掌握正确的用药方法掌握正确的用药方法 International Journal of Antimicrobial Agents 32(2008)294301a.轻度感染（免疫功能正常）；b.严重感染且免疫功能异常；c.7.5mg/kg Q12h;d.7.5mg/kg Q8h;e.根据临床前研究；f.葡萄球菌和链球菌。时间依赖型时间依赖型理想理想PD参数参数达到临床疗效的达到临床疗效的PK/PD值值-内酰胺类内酰胺类TMIC50a;70bq86h大环内脂大
43、环内脂TMIC克林霉素克林霉素TMIC利奈唑胺利奈唑胺AUC/MIC80q12h阿齐霉素阿齐霉素AUC/MIC30c;50d替加环素替加环素AUC/MIC7;20f万古霉素万古霉素AUC/MIC400替考拉宁替考拉宁氟康唑氟康唑有有一一定定的的PAE短短PAE阳性菌阳性菌依据依据PK、PD选择给药方法，达到最佳疗效选择给药方法，达到最佳疗效 International Journal of Antimicrobial Agents 32(2008)294301a.轻度感染（免疫功能正常）；b.严重感染且免疫功能异常；c.7.5mg/kg Q12h;d.7.5mg/kg Q8h;e.根据临床前研
44、究；f.葡萄球菌和链球菌。浓度依赖型浓度依赖型理想理想PD参数参数达到临床疗效的达到临床疗效的PK/PD值值不良反应不良反应氨基糖苷类氨基糖苷类Cmax/MIC10-12谷浓度谷浓度qd氟喹诺酮类氟喹诺酮类AUC/MIC25a;100b峰浓度峰浓度q12h达托霉素达托霉素AUC/MIC189e甲硝唑甲硝唑两性霉素两性霉素BPAE第四第四努力做好努力做好院感控制工作院感控制工作，减少耐药性的传播和医院，减少耐药性的传播和医院感染（特别是暴发流行）的发生感染（特别是暴发流行）的发生多克隆多克隆流行病学流行病学抗生素选择压力抗生素选择压力单克单克隆流隆流行病行病学学适当治疗适当治疗感控措施感控措施降
45、降低低暴暴露露关键：院感的控制关键：院感的控制抗生素的合理应用抗生素的合理应用鲍曼不动杆菌定植鲍曼不动杆菌定植侵袭性感染侵袭性感染病死率高病死率高鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌是院内主菌是院内主要的定植菌要的定植菌鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌是院内感菌是院内感染的重要菌染的重要菌如果是定植如果是定植就不用抗生素就不用抗生素如果是感染如果是感染就要用抗生素就要用抗生素剂量大剂量大联合联合鲍曼不动杆菌是鲍曼不动杆菌是“动动”还还是是“不动不动”？不同标本不同标本Ab培养阳性，是培养阳性，是还是还是 有菌有菌 部位部位无感染表现：等多种病原体无感染表现：等多种病原体有感染表现：肠杆菌科同时有有感染表现：肠杆菌科同
46、时有有感染表现：纯有感染表现：纯 无菌无菌部位但部位但有人工有人工 管道管道无感染表现：无感染表现：有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌有感染表现：纯有感染表现：纯难以判断时：选用敏感杀菌剂难以判断时：选用敏感杀菌剂无菌部无菌部位无人位无人工管道工管道无论有无感染表现无论有无感染表现无效无效142株株HAP鲍鲍曼不曼不动动杆菌的抗生素耐率杆菌的抗生素耐率耐耐药药率率%刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2012,1头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦应对应对不不动动杆菌杆菌舒巴坦舒巴坦对对不不动动杆菌的杆菌的亲亲和力高和力高耐耐药药率最
47、低率最低临临床床疗疗效好效好对对ESBLs、VRE的抗生素的抗生素选择选择性性压压力小力小舒巴坦舒巴坦对对染色体天然携染色体天然携带带AmpC酶酶没有没有诱导诱导性性药物选择方案与推荐剂量（国内）药物选择方案与推荐剂量（国内）药药 物物 方方 案案 剂量（菌株及严重程度）剂量（菌株及严重程度）舒巴坦舒巴坦 单用单用/联合联合4g/d，可增至，可增至68g，分，分34次（国外）次（国外）头胞哌酮头胞哌酮/舒巴坦舒巴坦 单用单用/联合联合3g（2:1）q8h或或q6h碳青霉烯类碳青霉烯类 单用单用/联合联合IMP或或EMP1gq8h或或q6hCNS中中EMP可加至可加至 2gq8h多西环素多西环素
48、 联合联合100mgq12h静脉或口服静脉或口服氨基糖苷类（丁卡）氨基糖苷类（丁卡）联合联合1520mg/kg/d（国外）（国外）0.6/d（国内）（国内）严重感染且肾功能正常严重感染且肾功能正常 加至加至0.8/d多粘菌素多粘菌素E 联合联合2.55mg/kg/d或或200400万万u，分，分24次次替加环素替加环素 联合联合100mg首剂，以后首剂，以后50mgq12h中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012,92(2):76-85针对针对MDR/XDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012,92(2):76-85病原菌
49、病原菌治疗方案主体治疗方案主体联合用药联合用药XDR-AB以以舒巴坦舒巴坦为主为主米诺环素或多西环素、多粘米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一其中之一以多粘菌素为主以多粘菌素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯，其舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一中之一以替加环素为主以替加环素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯、多舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮类，其中之一类，其中之一MDR-AB根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类针对针对M
50、/PDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌舒普深舒普深3.0q8hq6h多西多西环环素（素（0.1q12h或或tid静滴）静滴）将舒巴坦的量提高到将舒巴坦的量提高到6g/d碳青霉烯类舒巴坦或舒普深碳青霉烯类舒巴坦或舒普深舒普深多粘菌素舒普深多粘菌素舒普深替加环素舒普深替加环素替加环素替加环素黏菌素黏菌素中枢感染中对中枢感染中对MDR/XDR/PDRAB选择含舒巴坦选择含舒巴坦合剂静脉给药阿米卡星合剂静脉给药阿米卡星/多粘菌素脑室内或鞘多粘菌素脑室内或鞘内给药是可以选择的方案，但是需要更多临床内给药是可以选择的方案，但是需要更多临床证据证据鲍曼不动杆菌感染治疗原则鲍曼不动杆菌感染治疗原则根据根据药药敏敏试