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1、 外外 科科 病病 人人 的的 体体 液液 失失 调调第一页，共九十二页。体液的量与性别，年龄体液的量与性别，年龄(ninlng)(ninlng)，胖瘦有，胖瘦有关关体重体重第一节第一节 概述概述(i sh)(i sh)第二页，共九十二页。体液细胞(xbo)内液细胞(xbo)外液水电解质体液(ty)的组成量随性别年龄和肥瘦而异第三页，共九十二页。男性(nnxng)占体重的女性(nxng)占体重的35%第四页，共九十二页。细胞(xbo)外液血浆(xujing)5%组织(zzh)间液15%功能性细胞外液无功能性细胞外液细胞外液的组成第五页，共九十二页。绝大部分的组织绝大部分的组织(zzh)(zzh
2、)间液能迅速地和血管内液体或细间液能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持机体的水和电解质平胞内液进行交换，取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上，有着很大的作用。故又称为功能性细胞外液。衡上，有着很大的作用。故又称为功能性细胞外液。功能性细胞(xbo)外液第六页，共九十二页。另有一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡另有一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡(pnghng)(pnghng)的能力，虽也有着各自的生理功能，但维持体液平衡的能力，虽也有着各自的生理功能，但维持体液平衡(pnghng)(pnghng)的作用甚小，故又称无功能性细胞外液。的作用甚小，故又称无功
3、能性细胞外液。无功能性细胞(xbo)外液第七页，共九十二页。细胞外液和细胞内液的渗透压相等细胞外液和细胞内液的渗透压相等(xingdng)(xingdng)，一般，一般290290 310mmol/L310mmol/L细胞(xbo)外液阳离子是 Na+阴离子是CL-、HCO3-和蛋白质阳离子是 K+和 Mg2+阴离子是 HPO42-蛋白质细胞(xbo)内液体液的主要离子成分第八页，共九十二页。体液平衡(pnghng)的调节机体主要通过肾来维持体液的平衡，保持内环境稳定。肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响。v一般先通过下丘脑垂体后叶抗利尿(lnio)激素系统来恢复和维持体液的正常渗透压。v然后
4、通过肾素醛固酮系统来恢复和维持血容量。两大系统(xtng)第九页，共九十二页。下丘脑-垂体后叶(hu y)-抗利尿激素系统：体内水分(shufn)丧失细胞(xbo)外液渗透压刺激丘-抗系统产生口渴增加饮水抗利尿激素分泌增加加强水分的再吸收尿量减少细胞外液渗透压降低第十页，共九十二页。肾素-醛固酮系统(xtng)：细胞(xbo)外液减少血压(xuy)下降肾入球小动脉血压 肾素分泌肾小球滤过率刺激钠感受器肾素分泌压力感受器交感神经兴奋 肾素分泌第十一页，共九十二页。酸碱平衡(pnghng)的维持第十二页，共九十二页。血液中的缓冲血液中的缓冲(hunchng)(hunchng)系统以系统以HCOHC
5、O3 3-/H/H2 2COCO3 3最为重要最为重要!其比值保持为其比值保持为20:1,20:1,血浆的血浆的PHPH值就能保持在值就能保持在7.407.40体液(ty)的缓冲系统第十三页，共九十二页。H H+-NA-NA+的交换的交换(jiohun)(jiohun)HCO HCO3 3-的重吸收的重吸收 分泌分泌 NH NH+和和 H H+结合成结合成 NH NH+排出排出 尿的酸化而排出尿的酸化而排出 H H+肾调节(tioji)酸碱平衡的机理：第十四页，共九十二页。水电解质及酸碱平衡(pnghng)在外科的重要性因为每天的诊疗工作中都会遇到不同性质、不同程度的水电解质及酸碱平衡问题因为
6、任何一种水、电解质及酸碱平衡的恶化都可能导致病人死亡因为病人的内环境相对稳定是手术成功的基本保证(bozhng)所以外科医师都必须能娴熟识别并积极纠正水、电解质及酸碱平衡第十五页，共九十二页。二、体液平衡(pnghng)(pnghng)及渗透压的调节体液平衡体液平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)：机体在神经内分泌系统的调节下，单位时机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，体内环境的稳定称体液平衡，包括包括水平衡，水平衡，电解质平衡，电解质平衡，渗透压平衡，渗透
7、压平衡，酸碱平衡。酸碱平衡。第十六页，共九十二页。渗透压：渗透压：溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子比，而与粒子(lz)(lz)(lz)(lz)的电荷或颗粒大小无关。的电荷或颗粒大小无关。第十七页，共九十二页。晶体渗透压晶体渗透压水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。胶体胶体(jiot)(jiot)渗透压渗透压 以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值290310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。第十八页，共九十二页。血容量血容
8、量(rngling)(rngling)及渗透压的调节机制及渗透压的调节机制：血浆渗透压血浆渗透压22的变化，刺激下丘脑垂的变化，刺激下丘脑垂体后叶体后叶ADHADH系统系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)。失水达。失水达4%4%时，刺激肾素时，刺激肾素醛固酮系统醛固酮系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)，一般是先通过下丘脑垂体，一般是先通过下丘脑垂体后叶后叶ADHADH系统系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)，维持正常渗透压，继而通，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量过肾素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶
9、体渗透压下降时，机体以肾锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作用为主。素醛固酮作用为主。第十九页，共九十二页。第二节第二节 体液体液(ty)(ty)(ty)(ty)代谢失调代谢失调第二十页，共九十二页。容量容量(rngling)(rngling)失调失调一、体液代谢失调一、体液代谢失调(shtio)的类型的类型浓度浓度(nngd)失调失调成分失调成分失调第二十一页，共九十二页。容量容量(rngling)(rngling)失调失调等渗体液等渗体液(ty)(ty)的增加或减少，只引起细的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。第二十二页，
10、共九十二页。浓度浓度(nngd)(nngd)(nngd)(nngd)失调失调：细胞外液中的水分增加或减少，使细胞细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要外液中主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)的渗透微粒钠离子浓度发生的渗透微粒钠离子浓度发生改变改变,即渗透压发生了改变。如：低钠即渗透压发生了改变。如：低钠 、高钠。高钠。第二十三页，共九十二页。成分成分(chng fn)(chng fn)(chng fn)(chng fn)失调：失调：细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响会对细胞外液的渗透压产生影响(yngxi
11、ng)(yngxing)(yngxing)(yngxing)，仅造，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响病理生理影响(yngxing)(yngxing)(yngxing)(yngxing)，如：低钾，高钾，低钙，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。第二十四页，共九十二页。二、等渗性脱水(tushu)(tushu)（急性、混合性）（急性、混合性）第二十五页，共九十二页。（一）一）概念概念(ginin)(ginin)：水钠成比例丢失，造成细胞内、外液水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足均
12、不足,但血清但血清(xuqng)(xuqng)(xuqng)(xuqng)钠钠,细胞外液细胞外液,渗透压正渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。常，这是外科最常见的一种缺水类型。第二十六页，共九十二页。（二）（二）病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)：急性急性(jxng)(jxng)体外丢失体外丢失如：大量呕吐，肠瘘。如：大量呕吐，肠瘘。体液的体内丧失体液的体内丧失如：液体丢失在感染灶，如：液体丢失在感染灶，肠梗阻肠腔积液。肠梗阻肠腔积液。第二十七页，共九十二页。（三）（三）病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)：血容量下降血容量下降(xiji
13、ng)(xijing)(xijing)(xijing)肾入球小动脉肾入球小动脉壁上压力感受器受压壁上压力感受器受压 肾素醛固酮肾素醛固酮系统兴奋系统兴奋 水钠重吸收水钠重吸收 尿量尿量。第二十八页，共九十二页。（四）临床表现：（四）临床表现：轻度缺水：轻度缺水：2-3%口渴，脉细口渴，脉细口渴，脉细口渴，脉细 中度缺水：中度缺水：4-6%4-6%严重口渴，乏力，眼窝凹陷严重口渴，乏力，眼窝凹陷严重口渴，乏力，眼窝凹陷严重口渴，乏力，眼窝凹陷(oxin)(oxin)(oxin)(oxin)，肢凉，尿少，肢凉，尿少，肢凉，尿少，肢凉，尿少，1 1 1 1 尿比重高，血压尿比重高，血压尿比重高，血压
14、尿比重高，血压 烦燥。烦燥。烦燥。烦燥。重度缺水：重度缺水：6%极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，1 1 1 1 尿比重高，血压尿比重高，血压尿比重高，血压尿比重高，血压 ，烦燥，谵妄、昏迷。烦燥，谵妄、昏迷。烦燥，谵妄、昏迷。烦燥，谵妄、昏迷。第二十九页，共九十二页。（五）（五）诊断诊断(zhndun)(zhndun)：病史病史 症状症状 实验室检查实验室检查:血液浓缩、血液浓缩、血液浓缩、血液浓缩、尿比重尿比重尿比重尿比重 血气血气血气血气(xuq)(xuq)(xuq)(x
15、uq)分析判断酸碱中毒分析判断酸碱中毒分析判断酸碱中毒分析判断酸碱中毒第三十页，共九十二页。（六）（六）治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)：极积治疗原发疾病极积治疗原发疾病迅速扩容：迅速扩容：（常用平衡液，每丧失（常用平衡液，每丧失(sngsh)(sngsh)(sngsh)(sngsh)体重体重1%1%，补补600ml+600ml+生理量）。生理量）。预防低血钾预防低血钾（尿量（尿量40ml/h40ml/h才可补钾）才可补钾）第三十一页，共九十二页。三、低渗性缺水(qushu)(qushu)（慢性、继发性）（慢性、继发性）第三十二页，共九十二页。（一）概念概念(g
16、inin)(ginin)：缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于低于135mmol/L135mmol/L，水向细胞内转移，引起，水向细胞内转移，引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)细胞内水多，细胞外液减少。细胞内水多，细胞外液减少。第三十三页，共九十二页。（二）（二）病因病因慢性慢性(mnxng)(mnxng)丢失丢失：消化液的持续丢失消化液的持续丢失如：反复呕吐，长期胃肠减压如：反复呕吐，长期胃肠减压 大面积慢性渗液大面积慢性渗液 肾排钠过多，肾排钠过多，如：用利尿剂未注意如：用利尿剂未注意(zhy)(zhy)补钠。补钠。等渗缺水补水过多。等渗缺水补
17、水过多。第三十四页，共九十二页。（三）（三）病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)细胞细胞细胞细胞(xbo)(xbo)(xbo)(xbo)外液渗透压外液渗透压外液渗透压外液渗透压 ADH ADH ADH ADH 肾重吸收肾重吸收肾重吸收肾重吸收 尿量尿量尿量尿量（早期）（早期）（早期）（早期）血容量血容量血容量血容量 血容量血容量血容量血容量 肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋重吸收重吸收重吸收重吸收尿少尿少尿少尿少 剌激垂体后叶剌激垂体后叶剌激垂体后叶剌激垂体后叶-ADH-ADH-ADH-ADH第三十五页，共九十二页。低渗性缺水为什么会出现低渗性缺水为
18、什么会出现尿先多后少？尿先多后少？机体首先的反应是维持机体首先的反应是维持(wich)(wich)(wich)(wich)机体渗透压而多机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持顾及渗透压的维持(wich)(wich)(wich)(wich)而拼命保水而拼命保水,维持维持(wich)(wich)(wich)(wich)血容血容量量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重而尿少，故出现尿先多后少，尿比重。第三十六页，共九十二页。（四（四)临床表现临床表现 (一般一般(ybn)(ybn)(ybn)(ybn)无口渴无口渴)轻度缺钠轻度
19、缺钠:135mmol/L:135mmol/L 乏力乏力乏力乏力,头昏头昏头昏头昏,手足麻木手足麻木手足麻木手足麻木,尿钠尿钠尿钠尿钠,少尿少尿少尿少尿。中度缺钠中度缺钠:130mmol/L:130mmol/L 乏力乏力乏力乏力,头昏头昏头昏头昏,手足麻木手足麻木手足麻木手足麻木,尿钠尿钠尿钠尿钠,少尿少尿少尿少尿,恶心恶心(xn)(xn)(xn)(xn),呕吐呕吐,血压下降血压下降,视力模糊视力模糊,站立晕倒站立晕倒 重度缺钠重度缺钠:120mmol/L:120mmol/L 乏力乏力乏力乏力,头昏头昏头昏头昏,手足麻木手足麻木手足麻木手足麻木,尿钠尿钠尿钠尿钠,少尿少尿少尿少尿,恶心恶心恶心恶
20、心,呕吐呕吐呕吐呕吐,血压下降血压下降血压下降血压下降,视力模糊视力模糊视力模糊视力模糊,站立晕倒。站立晕倒。站立晕倒。站立晕倒。神志不清神志不清神志不清神志不清,昏迷休克。昏迷休克。昏迷休克。昏迷休克。第三十七页，共九十二页。(五五)诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)：病史、病史、临床表现、临床表现、实验室检查：实验室检查：血液浓缩血液浓缩 血钠降低血钠降低(jingd)(jingd)(jingd)(jingd)尿比重尿比重(1.010)(40ml40mlh h补钾。补钾。纠正酸中毒纠正酸中毒第三十九页，共九十二页。四、高渗性缺水(qu shu)(qu
21、shu)（原发性）原发性）第四十页，共九十二页。（一）（一）概念概念(ginin)(ginin)(ginin)(ginin)：缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于清钠高于150 mmol150 mmol，引起细胞内的，引起细胞内的水外移，造成水外移，造成(zo chn)(zo chn)(zo chn)(zo chn)细胞脱水。细胞脱水。第四十一页，共九十二页。（二）（二）病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)：摄入水份摄入水份(shu fn)(shu fn)(shu fn)(shu fn)不足不足 如：吞咽困难，危重病人给水不足。如：吞
22、咽困难，危重病人给水不足。水份丧失过多水份丧失过多 如：高热出汗、烧伤暴露疗法、糖如：高热出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷尿病昏迷第四十二页，共九十二页。（三）（三）病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)细胞外液高渗下丘脑口渴中枢(zhngsh)(zhngsh)口渴饮水ADH水重吸收尿量缺水血容量醛固酮故出现口渴，尿少，尿比重高。故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。神经系统症状。第四十三页，共九十二页。（四）临床表现：四）临床表现：根据缺水分三度根据缺水分三度轻度轻度(qn d)(qn d)(qn
23、 d)(qn d)缺水：缺水：2-3%2-3%中度缺水：中度缺水：4-6%4-6%重度缺水：重度缺水：6%6%第四十四页，共九十二页。（五）（五）诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)：病史病史临床表现临床表现实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)：血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血血Na150mmol/LNa150mmol/L第四十五页，共九十二页。（六）（六）治疗治疗(zhlio)(zhlio)积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 纠正纠正(jizhng)(jizhng)(jizhng)(jizhng)高渗缺水，高渗缺水，用用用用5%Glucose5
24、%Glucose5%Glucose5%Glucose及低渗盐液（及低渗盐液（及低渗盐液（及低渗盐液（0.45%NaCl0.45%NaCl0.45%NaCl0.45%NaCl）补液量：补液量：临床估算：每丧失体重每丧失体重每丧失体重每丧失体重%，补液，补液，补液，补液400-500ml400-500ml400-500ml400-500ml理论计算理论计算：测血气电解质，测血气电解质，尿量尿量尿量尿量40ml/h40ml/h40ml/h40ml/h补钾。补钾。补钾。补钾。补液后还存在酸中毒补液后还存在酸中毒，用碱性药，用碱性药第四十六页，共九十二页。为什么高渗脱水为什么高渗脱水(tushu)(tu
25、shu)还需补还需补钠？钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩于缺水更多，血液浓缩(nnsu)(nnsu)，才使血钠浓，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。度增高，而总量仍然是减少的。第四十七页，共九十二页。五、低钾血症五、低钾血症（血钾（血钾3.5mmol/L3.5mmol/L）血清血清(xuqng)(xuqng)(xuqng)(xuqng)第四十八页，共九十二页。钾主要钾主要(zhyo)(zhyo)生理功能：生理功能：参于细胞(xbo)(xbo)代谢 维持细胞(xbo)(xbo)内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌的
26、正常功能第四十九页，共九十二页。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)：摄入不足：摄入不足：进食不足；进食不足；补液时补钾不足补液时补钾不足排出过多：排出过多：肾性丢失：肾性丢失：利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 ；肾衰多尿期；肾衰多尿期；肾衰多尿期；肾衰多尿期 肾外丢失：肾外丢失：呕吐呕吐(u t)(u t)(u t)(u t)，肠瘘，持续胃肠减，肠瘘，持续胃肠减压压向细胞内转移：向细胞内转移：如：使用胰岛素，碱中毒如：使用胰岛素，碱中毒第五十页，共九十二页。病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl):低钾出现低钾出现(chxin)(chxin)(chxin)
27、(chxin)代谢性碱中毒代谢性碱中毒,反常性反常性酸性尿。酸性尿。第五十一页，共九十二页。2Na+1H+一般一般一般一般(ybn)(ybn)(ybn)(ybn)细胞细胞细胞细胞:H H+入细胞内入细胞内入细胞内入细胞内,胞外碱中毒。胞外碱中毒。胞外碱中毒。胞外碱中毒。3K+第五十二页，共九十二页。NaNa+NaNa+远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞 NaNaNaNa+-K-K-K-K+交换交换交换交换(jiohun)(jiohun)(jiohun)(jiohun)少了，少了，少了，少了，NaNaNaNa+-H-H-H-H+交换多了，交换多了，交换多了，交换多了，H H
28、 H H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。K+H+第五十三页，共九十二页。临床表现临床表现 神经(shnjng)(shnjng)肌肉的应激性：肌无力肌无力（最早的表现）（最早的表现）四肢四肢躯干躯干(qgn)(qgn)呼吸；腹胀，肠麻痹。呼吸；腹胀，肠麻痹。腱反射腱反射软瘫软瘫心电图异常心电图异常：波降低、变平或倒置、波降低、变平或倒置、段降低，出现波段降低，出现波。第五十四页，共九十二页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)：病史病史(bn sh)(bn sh)(bn
29、sh)(bn sh)、临床表现、临床表现、血清钾血清钾3.5mmol/L3.5mmol/L，心电图的变化心电图的变化第五十五页，共九十二页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 补钾补钾 原则原则原则原则能口服者尽量口服能口服者尽量口服能口服者尽量口服能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注静脉补钾注意：静脉补钾注意：静脉补钾注意：静脉补钾注意：不宜过浓不宜过浓不宜过浓不宜过浓(0.3%)(0.3%)(0.3%)(0.3%)不宜过快不宜过快不宜过快不宜过快(80(80(80(40ml40ml4
30、0ml40ml）不宜过大不宜过大不宜过大不宜过大 （3-5g/d3-5g/d3-5g/d3-5g/d；8g/d8g/d8g/d8g/d分次补给）分次补给）分次补给）分次补给）临床常用临床常用临床常用临床常用10%KCl,10%KCl,10%KCl,10%KCl,因为因为因为因为ClClClCl有助于减轻有助于减轻有助于减轻有助于减轻(jinqng)(jinqng)(jinqng)(jinqng)碱中毒，同碱中毒，同碱中毒，同碱中毒，同时增强肾的保钾作用。时增强肾的保钾作用。时增强肾的保钾作用。时增强肾的保钾作用。第五十六页，共九十二页。六、高钾血症 （5.5mmol/L5.5mmol/L）第五
31、十七页，共九十二页。（一）（一）病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)：摄入过多摄入过多如：输库血，输入如：输库血，输入(shr)(shr)钾太多钾太多排泄少排泄少如：肾衰如：肾衰细胞内移出细胞内移出如如:酸中毒酸中毒第五十八页，共九十二页。（二）（二）临床表现临床表现 无特异性无特异性可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱(runru)(runru)(runru)(runru)严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现心律变慢并心律
32、不齐，最危险时可心跳骤停心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变：心电图改变：心电图改变：心电图改变：波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽，间期延长。间期延长。间期延长。间期延长。第五十九页，共九十二页。（三）（三）诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)：有引起有引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)高血钾的病因，出现高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。
33、虑高血钾。查血钾查血钾5.5mmol/L5.5mmol/L而确诊而确诊,心电图有辅助作用心电图有辅助作用 第六十页，共九十二页。(四四)治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)：停止钾的进入停止钾的进入 迅速降血钾：迅速降血钾：促进(cjn)(cjn)钾进入细胞内：5%NaHCO5%NaHCO5%NaHCO5%NaHCO3 3 3 3 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素5g/1U5g/1U5g/1U5g/1U静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注 促进钾的排泄促进钾的排泄：阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药 透析透析透析透析
34、 积极预防心律失常积极预防心律失常:10%10%10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙第六十一页，共九十二页。第三节第三节酸碱平衡(pnghng)(pnghng)失调第六十二页，共九十二页。一、人体调节酸碱平衡一、人体调节酸碱平衡(pnghng)(pnghng)的体系的体系 缓冲体系：缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要
35、。正常时个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时 HCOHCO-3 3：H H H H2 2 2 2COCOCOCO3 3=20=20=20=20：1 1 1 1 它发挥作用迅速它发挥作用迅速它发挥作用迅速它发挥作用迅速,缓冲能力强，缓冲能力强，缓冲能力强，缓冲能力强，肺：肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用发酸不起作用。肾：肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌最重要，发挥根本性的调节作用，（泌H H H H+、NHNHNHNH3 3 3 3、排酸保碱）。排酸保碱）。排酸保碱）。排酸保碱）。以上三者相互配合，协调进行，维持以上三者相互
36、配合，协调进行，维持以上三者相互配合，协调进行，维持以上三者相互配合，协调进行，维持(wich)(wich)一定范围的酸碱平一定范围的酸碱平一定范围的酸碱平一定范围的酸碱平衡衡衡衡第六十三页，共九十二页。二、代谢性酸中毒第六十四页，共九十二页。概念概念(ginin)(ginin)(ginin)(ginin)：原发改变为血中原发改变为血中NaHCONaHCO3 3减少，多伴有高钾减少，多伴有高钾 血症。分阴离子间隙升高和正常血症。分阴离子间隙升高和正常(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)两类，两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。是外科最常见的酸碱平衡失调
37、。第六十五页，共九十二页。阴离子间隙阴离子间隙(jinx)(jinx)：指血浆指血浆(xujing)(xujing)中末常规测定的阴离子的量。中末常规测定的阴离子的量。多用公式：多用公式：AGAGNaNa+（ClCl-HCOHCO-3 3）估计，其估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。第六十六页，共九十二页。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)：碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多：消化液丢失消化液丢失消化液丢失消化液丢失 如如如如:腹泻，肠瘘腹泻，肠瘘腹泻，肠瘘腹泻，肠瘘 药物药物药物药物 如如如如:碳酸酐酶抑制剂。碳酸酐酶
38、抑制剂。碳酸酐酶抑制剂。碳酸酐酶抑制剂。肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 排排排排H H H H 吸吸吸吸HCOHCOHCOHCO-3 3 3 3 酸性物质过多：酸性物质过多：有机酸形成过多：有机酸形成过多：有机酸形成过多：有机酸形成过多：休克休克休克休克(xik)(xik)(xik)(xik)；糖尿病性酸中毒；糖尿病性酸中毒；糖尿病性酸中毒；糖尿病性酸中毒；使用酸性药物过多使用酸性药物过多使用酸性药物过多使用酸性药物过多 如如如如NHNH4 4ClClClCl，盐酸。，盐酸。，盐酸。，盐酸。第六十七页，共九十二页。病理病理(bngl)(bngl)：酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 平衡式（平
39、衡式（平衡式（平衡式（H H H HHCOHCOHCOHCO-3 3 3 3 H H H H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3）向右向右向右向右 Pco Pco Pco Pco2 2 2 2 排出排出排出排出(pi ch)(pi ch)(pi ch)(pi ch)COCOCOCO2 2 2 2 呼吸深快。呼吸深快。呼吸深快。呼吸深快。肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞（H H H H+NH+NH+NH+NH3 3 3 3 NH NH NH NH4 4 4 4+）NHNHNHNH4 4 4 4+H H H H排出排出排出排出第六十八页，共九十二页。临床表现临床表现
40、 轻度无明显症状。轻度无明显症状。重者最明显的是呼吸重者最明显的是呼吸(hx)(hx)(hx)(hx)深快，有酮深快，有酮味。味。可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。第六十九页，共九十二页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)病史病史 临床表现临床表现 血气血气(xuq)(xuq)(xuq)(xuq)分析确诊：分析确诊：PH PH，HCOHCO-3 3，COCO2 2CPCP第七十页，共九十二页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)：治疗原发病（首位）治疗原发病（首位）治疗原发病（首位）治疗原发病（首位）纠酸纠酸纠酸纠酸 原则原则原则原则
41、：边治疗边纠酸边观察。边治疗边纠酸边观察。边治疗边纠酸边观察。边治疗边纠酸边观察。轻度轻度轻度轻度（HCOHCOHCOHCO-3 3 3 3 1616161618mmol/L)18mmol/L)18mmol/L)18mmol/L)消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。不用碱性药。不用碱性药。不用碱性药。重度重度重度重度（HCOHCOHCOHCO-3 3 3 310mmol/L10mmol/L10mmol/L7.65PH7.65）用用0.1mmol/L0.1mmol/L的稀盐酸，的稀盐酸，纠正不宜纠正不宜过于迅速。过
42、于迅速。第七十八页，共九十二页。五、有关五、有关(yugun)(yugun)的名词解释的名词解释：1.1.水中毒：水中毒：也叫稀释性低钠血症。体内水过多，也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿。细胞内，引起全身细胞水肿。2.2.碱储量：碱储量：血液里的血液里的HCOHCO-3 3含量代表碱储量，其含量代表碱储量，其多少通常多少通常(tngchng)(tngchng)(tngchng)(tngchng)以以COCO2 2CPCP表示。表示。第七十九页，共九十二页。n n3.3.缓冲碱缓冲碱n n血浆中具有缓冲作
43、用的阴离子总和，血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。4.4.标准标准HCOHCO-3 3n n指血红蛋白指血红蛋白100%100%饱和条件饱和条件(tiojin)(tiojin)(tiojin)(tiojin)下的下的HCOHCO-3 3浓度。浓度。第八十页，共九十二页。5.碱剩余碱剩余将血液漓定至将血液漓定至PHPH值为值为7.47.4时所时所需的酸量和碱量。正值称碱剩余。需的酸量和碱量。正值称碱剩余。6.CO2麻醉麻醉体内体内(t ni)(t ni)(t ni)(t ni)PcoPco2 2.时，可刺激时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓
44、的化学感受颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。若器，使呼吸中枢兴奋。若PcoPco2 2.过高反而抑制呼吸中枢，称过高反而抑制呼吸中枢，称COCO2 2麻麻醉。醉。第八十一页，共九十二页。第四节 补液第八十二页，共九十二页。一、人体(rnt)(rnt)24小时水平衡入量入量入量入量：饮水：饮水：饮水：饮水1000-1500ml1000-1500ml食物食物食物食物700ml700ml内生水内生水内生水内生水300ml300ml出量出量出量出量：尿尿尿尿1000-1500ml1000-1500ml粪粪粪粪150ml150ml呼吸呼吸呼吸呼吸(hx)(hx)350ml350ml皮肤皮肤
45、皮肤皮肤500ml500ml共计：共计：共计：共计：2000-2500ml2000-2500ml第八十三页，共九十二页。二、不显性失水二、不显性失水(shshu)(shshu)经皮肤蒸发的水分和肺呼出经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进行的称的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水为不显性失水第八十四页，共九十二页。三、成人的当日成人的当日(dngr)(dngr)基础需要量及种类基础需要量及种类HH2 2O1500-2000ml/d10%Glucose1000-1500mlO1500-2000ml/d10%Glucose1000-1500mlNaCl4.5g/d(5-6g/d)5%G
46、.N.S500-1000mlNaCl4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S500-1000mlKCl4-6g/d10%KCl20-40mlKCl4-6g/d10%KCl20-40ml糖糖150-200g/d150-200g/d液体液体(yt)(yt)总量总量:1500-2000ml:1500-2000ml换算换算(hunsun)成成液体液体第八十五页，共九十二页。五、补液量的计算方法、补液量的计算方法补液总量补液总量=已失水量已失水量+额外额外(wi)(wi)损失量损失量+当日生理需要量当日生理需要量第八十六页，共九十二页。1.已失量的计算方法已失量的计算方法:每损失体重每损失体重每损失体
47、重每损失体重(tzhng)(tzhng)(tzhng)(tzhng)1%1%1%1%补液补液补液补液600 ml600 ml600 ml600 ml (以成人以成人以成人以成人60606060公斤为标准计算公斤为标准计算公斤为标准计算公斤为标准计算)。轻度失水轻度失水:1000-1500ml(2-3%)1000-1500ml(2-3%)1000-1500ml(2-3%)1000-1500ml(2-3%)中度失水中度失水:1500-3000ml(4-6%)1500-3000ml(4-6%)1500-3000ml(4-6%)1500-3000ml(4-6%)重度失水:3000ml3000ml300
48、0ml3000ml以上以上以上以上(失水失水失水失水7%)7%)7%)7%)补液补液第八十七页，共九十二页。2.额外额外(wi)(wi)损失量的计算损失量的计算:(1)(1)(1)(1)估计胃肠丢失量估计胃肠丢失量估计胃肠丢失量估计胃肠丢失量:呕吐量、腹泻呕吐量、腹泻呕吐量、腹泻呕吐量、腹泻(fxi)(fxi)(fxi)(fxi)量量量量(2)(2)(2)(2)内在性失液量：内在性失液量：内在性失液量：内在性失液量：肠腔、腹腔的积液量肠腔、腹腔的积液量(3)(3)高热出汗的蒸发量、高热出汗的蒸发量、气管切开后的失量气管切开后的失量 第八十八页，共九十二页。六、补液的种类六、补液的种类(zhng
49、li)(zhngli)(zhngli)(zhngli)等渗性脱水等渗性脱水:用平衡液；用平衡液；低渗性脱水：低渗性脱水：轻度轻度 口服；口服；口服；口服；中度中度中度中度 按计算缺钠量换算成糖盐水的量按计算缺钠量换算成糖盐水的量按计算缺钠量换算成糖盐水的量按计算缺钠量换算成糖盐水的量 重度重度重度重度 可给可给5%5%高渗高渗NaCl NaCl 缓慢缓慢(hunmn)(hunmn)(hunmn)(hunmn)静脉滴注静脉滴注 高渗性脱水高渗性脱水:输输输输0.45%0.45%0.45%0.45%低渗盐水低渗盐水低渗盐水低渗盐水第八十九页，共九十二页。七、补液原则七、补液原则(yunz)(yun
50、z)（一）（一）（一）（一）能口服者尽量口服能口服者尽量口服能口服者尽量口服能口服者尽量口服（二）（二）（二）（二）静脉补液：静脉补液：静脉补液：静脉补液：1.1.1.1.首先扩容首先扩容首先扩容首先扩容:首选平衡液首选平衡液 晶晶:胶胶=2=23:13:12.2.补液的原则补液的原则补液的原则补液的原则:先快后慢先快后慢先快后慢先快后慢 先浓后淡先浓后淡先浓后淡先浓后淡 先盐后糖先盐后糖先盐后糖先盐后糖(高渗缺水例外高渗缺水例外高渗缺水例外高渗缺水例外)见尿补钾见尿补钾见尿补钾见尿补钾(尿尿尿尿40 ml)40 ml)40 ml)40 ml)3.3.3.3.分次补充分次补充分次补充分次补充(