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1、主要内容 基本公共卫生 服务项目第1页/共97页十一项基本公共卫生服务项目内容十一项基本公共卫生服务项目内容 第一类：面向全体居民的服务建立居民健康档案健康教育第二类：疾病预防控制服务预防接种传染病防治高血压、糖尿病等慢性病管理重性精神疾病管理第三类：重点人群健康管理儿童保健孕产妇保健老年人保健第2页/共97页（一）建立居民健康档案（一）建立居民健康档案为谁建？重点人群、接受服务的人群、逐步扩展到全人群怎么建？门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式在自愿的基础上统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部健康档案卫生服务信息基本数据元标准（试行稿）和规范。内容是什么
2、？个人基本信息主要健康问题（健康体检）重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录管理要求：建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。第3页/共97页服务内容（一）居民健康档案的内容：个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录（二）居民健康档案的建立：建立档案，填写记录，发放信息卡 入户调查、疾病筛查、健康体检，填写相应记录 装档统一存放 （三）居民健康档案的使用：更新、补充 第4页/共97页服务流程（一）：确定建档对象 第5页/共97页服务流程（二）：档案管理 第6页/共97页服务要求（一）健康档案的建立要
3、遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集 方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。（三）统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码 为基础，以乡镇(街道)为范围，村 （居）委会为单位，编制居民健 康档案唯一编码。同时将建档居民的身 份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第7页/共97页（二）健康教育（二）健康教育n资料：健康教育宣传资料每年发放 12种内容；音像资料每年播放 6种。n健康教育宣传栏：在辖区内按照标准设置，中心 2个
4、，站 1个，每季度至少更新内容1次。n健康知识讲座：中心每月 1次，站每两月 1次。n健康教育咨询服务：中心 6次/年（利用各种健康主题日或节假日）。n健康教育年度计划。n每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保存。每年做好健教工作的总结评价。第8页/共97页服务内容（一）中国公民健康素养基本知识与技能（试行）（二）重点人群健康教育。（三）开展健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。（四）开展高血压、糖尿病、冠心病、结核病等重点 疾病健康教育。（五）开展公共卫生问题健康教育。第9页/共97页服务内容（六）服务形式及要求1.提供健康教育资料：印刷资料（每年不少于12种）、音像资料（每年
5、不少于6种）2.设置健康教育宣传栏：不少于1个，每个面积不少于2平方米，每季度最少更换1次内容3.开展公众健康咨询活动：每年至少开展6次 4.举办健康知识讲座：每两个月举办1次 第10页/共97页三、服务流程了解制定实施记录总结第11页/共97页n辖区内所有居住满3个月的适龄儿童进行预防接种登记建证（卡），建证（卡）率和国家免疫规划疫苗接种率不低于90%。n合理安排接种门诊日，按照有关要求提供计划免疫服务。安排受种者在接种后留观室留观30分钟。n处理、报告和登记疑似预防接种异常反应要有记录，填写报告卡。n及时登记疫苗出入库和报废、破损情况，疫苗储存数量要与登记数相符，及时清理过期疫苗。（三）预
6、防接种（三）预防接种第12页/共97页服务对象辖区内06岁儿童和其他重点人群 第13页/共97页服务内容1儿童预防接种证（卡）管理。及时为辖区内所有居住满3个月的06岁儿童建立预防接种证和预防接种卡根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。通知。采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。定点接种入户巡回的方式进行预防接种。在流动人口相对集中的地区，可设立临时接种点。第14页/共97页服务内容2接种前的工作。应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子
7、档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，接种时的工作。再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种核对无误后严格按照预防接种工作规范规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。第15页/共97页服务内容3接种后的工作。受种者在接种后应留在留观室观察30分钟。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，录入计算机并进行网络报告。预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。应
8、按照预防接种工作规范的要求进行报告和处理。及时向所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告填写疑似预防接种异常反应报告卡。第16页/共97页服务流程 第17页/共97页服务要求接种单位要求必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位具备有疫苗储存和运输管理规范规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。接种人员要求具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证主动发现预防接种对象乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、公安部门等多种渠道，采取各种办法，主动发现未建卡
9、建证的儿童。接种服务至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理合理安排接种门诊日，如每周至少开展2次接种服务。第18页/共97页特定人群疫苗免疫程序出血热出血热疫苗疫苗（双价）（双价）16166060周周岁岁3 3上臂外侧三上臂外侧三角肌角肌肌内注肌内注射射1ml1ml接种第接种第1 1剂次后剂次后1414天天接种第接种第2 2剂次，第剂次，第3 3剂次在第剂次在第1 1剂次接种剂次接种后后6 6个月接种个月接种炭疽疫炭疽疫苗苗炭疽疫情发生炭疽疫情发生时，病例或病时，病例或病畜间接接触者畜间接接触者及疫点周围高及疫点周围高危人群危人群1 1上臂外侧三上臂外侧三角肌附着处角肌附着处皮
10、上划皮上划痕痕0.05ml0.05ml（2 2滴）滴）病例或病畜的直接接病例或病畜的直接接触者不能接种触者不能接种钩体疫钩体疫苗苗流行地区可能流行地区可能接触疫水的接触疫水的7 76060岁高危人岁高危人群群2 2上臂外侧三上臂外侧三角肌角肌附着处附着处皮下注皮下注射射成人第成人第1 1剂剂0.5ml0.5ml，第第2 2剂剂1.0ml1.0ml7 71313岁剂岁剂量减半，必量减半，必要时要时7 7岁以岁以下儿童依据下儿童依据年龄、体重年龄、体重酌量注射，酌量注射，不超过成人不超过成人剂量剂量1/41/4接种第接种第1 1剂次后剂次后7 71010天接种第天接种第2 2剂次剂次第19页/共9
11、7页n传染病登记报告，参与现场疫点处理。（“义务”）n传染病疫情报告率和传染病疫情报告及时率均应达到95%以上。n疑似传染病病人的登记及转诊记录完整，负责人有签字。n非住院结核病人管理记录完整，如有交接应有小结和签字。n传染病基本知识宣传教育材料应简明扼要、通俗易懂、易于掌握，形式应多样化、覆盖面广。n在有关部门的指导下开展艾滋病患者的社区关怀工作，引导社区居民协助艾滋病患者回归社会。（四）传染病预防控制（四）传染病预防控制第20页/共97页社区卫生服务机构和镇卫生院职责:按照国家规范和有关要求建立健全传染病报告管理制度，开展社区传染病监测，及时报告辖区内发现的法定报告传染病疫情；做好病例转诊
12、、本单位内消毒处理工作，协助专业公共卫生机构做好重点管理传染病居家病例的随访工作和密切接触者管理；配合专业防治机构做好肺结核病例的规范化管理和开展艾滋病患者、病毒感染者的调查与随访、咨询。第21页/共97页1、开展传染病防治知识培训定期对本单位医护人员进行传染病防治知识、技能的培训,利用每月例会,以会代训传染病防治工作内容。参加市、县区疾控机构组织的对医师的传染病病例诊断标准和防控技术的培训。第22页/共97页工作内容2、发现、登记规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线室或化验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病例、疑似病例时,必须认真填写门诊日志、出入院登记簿,并由首诊医生或其
13、他执行职务的人员负责填写,按照要求填写中华人民共和国传染病报告卡。第23页/共97页3、报告 责任报告单位及报告人。各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员和乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人。第24页/共97页报告内容：法定传染病甲类传染病：鼠疫、霍乱。乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类
14、传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。共计3类39种。第25页/共97页 报告时限发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非 典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感及其他按甲类管理传染病的病例或疑似病例时,或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时,应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告;未实行网络直报的,应于2小时内以最快的通讯方式(电话、传真)向当地县级疾病预防控制机构报告,并于2小时内寄送出传染病报告卡
15、。对其他乙、丙类传染病病例、疑似病例和规定报告的传染病病原携带者,在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告;未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。第26页/共97页n提供免费血压测量服务，并登记存档。n对35岁以上居民每年首诊测血压，对血压异常者应登记造册并实施干预。n对高血压患者实施规范化管理：每年至少随访4次，进行分类干预。有转诊指征及时转诊。告知患者每年至少进行1次全面健康检查。及时更新患者健康档案。规范管理率不低于40%，以后每年递增。（五）慢性病预防控制（五）慢性病预防控制第27页/共97页慢性非传染性疾病已成为严重危害慢性非传染性疾病已成
16、为严重危害公民健康的重大公共卫生问题公民健康的重大公共卫生问题解决这些问题解决这些问题 一是重点下移，一是重点下移，一是重点下移，一是重点下移，提升社区卫生服务中心的能力提升社区卫生服务中心的能力提升社区卫生服务中心的能力提升社区卫生服务中心的能力二是关口前移，二是关口前移，二是关口前移，二是关口前移，从关注治疗转为积极预防从关注治疗转为积极预防从关注治疗转为积极预防从关注治疗转为积极预防第28页/共97页高血压患者管理 根据根据高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范，对辖区内，对辖区内35岁岁及以上高血压患者进行规范管理及以上高血压患者进行规范管理1、高血压患者发现。2、管理：
17、至少4次面对面随访（询问病情、进行血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导）。3、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。（有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情 感状态的初筛检查。）4、信息记录。相关表格见附表1-1（72页）、附表1-2（76页、169页）。第29页/共97页服务内容 高血压患者健康管理服务规范（一）高血压筛查（一）高血压筛查（一）高血压筛查（一）高血压筛查 1.1.对辖区内3535岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫
18、生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.2.对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg的居的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 3次血压高次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。健康管理。对可疑继发
19、性高血压患者，及时转诊。3.3.建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量1 1次血压，并接受医务人员的次血压，并接受医务人员的生活方式指导。生活方式指导。第30页/共97页高危人群的识别 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：（1）血压高值，收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg；（2）超重或肥胖（腰围男性85cm，女性80cm）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）；（5）男性55岁，更年期后的女性；（6）长期膳食高盐（食盐量10克/日）。第31页/共97页服务内容 高血压患者健康管理服务规范（二）对原
20、发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4 4次面次面次面次面对面的随访。对面的随访。对面的随访。对面的随访。1.1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈；意识改
21、变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在区卫生服务中心（站）应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。第32页/共97页服务内容 高血压患者健康管理服务规范2.2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此
22、次随访期间的症状。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.3.测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI）。）。4.4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.5.了解患者服药情况。了解患者服药情况。第33页/共97页服务内容 高血压患者健康管理服务规范6.6.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起 制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。制定生活方式改进目标并在下一次
23、随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。行为和心理干预帮助病人建立合理膳食模式,限制钠盐的摄入,采用低脂低热量饮食注意限制烟酒,经常参加体力劳动和体育锻炼,控制体重,增强体力 针对高血压患者不同的心理症状,采用关怀、启发、鼓励、说服等方式,或请心理医师给病人专业心理指导等。第34页/共97页2型糖尿病患者管理1、2型糖尿病患者发现。2、随访：询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、健康检查：包括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加糖化血红蛋白
24、、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。4、信息记录。相关表格见附表1-3（77页）、附表1-4（81页、174页）。根据根据2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范，对辖区内，对辖区内35岁及以上岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理型糖尿病患者进行规范管理第35页/共97页2型糖尿病患者健康管理服务规范辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。服务对象第36页/共97页2型糖尿病患者健康管理服务规范一、型糖尿病筛查一、型糖尿病筛查 服务内容 对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群进行有针
25、型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量对性的健康教育，建议其每年至少测量1 1次空腹血次空腹血糖和糖和1 1次餐后次餐后2 2小时血糖，并接受医务人员的生活方小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。式指导。第37页/共97页2型糖尿病患者健康管理服务规范二、对确诊的二、对确诊的2 2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区室、社区 卫生服务中心（站）要提供每年至少卫生服务中心（站）要提供每年至少4 4次的面对面次的面对面随访。随访。服务内容1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；
26、收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。第38页/共97页2型糖尿病患者健康管理服务规范 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
27、4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。服务内容第39页/共97页n有专业或接受过重性精神病管理相关培训的专（兼）职人员，负责对辖区内精神病患者进行分类登记并实行连续管理；有方便开展心理健康指导的场所。n管理率达到30%以上，以后逐年增加。n对已确诊的在家居住的病情稳定和基本稳定患者:纳入管理时1次全面评估、建立健康档案。纳入管理后在专科机构指导下每年至少随访4次，至少进行1次综合评价。发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。规范管理率不低于20%，以后逐年增加。n为病情稳定的患者开展社区康复训练指导。（六）
28、重性精神疾病患者管理（六）重性精神疾病患者管理第40页/共97页一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病：指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。第41页/共97页精神疾病主要包括：精神分裂症 分裂情感性精神障碍 偏执性精神病 双相障碍等。第42页/共97页精神分裂症知知情情意意意知情两个不协调：两个不协调：1、个体精神活动内部的不协调；、个体精神活动内部的不协调；2、个体的精神活动与环境不协调、个体的精神活动与环境不协调第43页/共97页精神分裂症常见症状 1）反复出现的言语性幻
29、听 2）明显的思维内容障碍如妄想；3）思维逻辑障碍如病理性象征性思维，语词新作；4）情感不协调如倒错，或明显的情感淡漠；5）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；6）明显的意志减退或缺乏。第44页/共97页双相障碍也称双相情感障碍以持续而显著的情绪低落或高涨为主要表现，伴有相应的思维和行为改变。有躁狂和抑郁两种表现形式，可以单独发生，也可以交替或混合（双相）。一般为发作性病程，间歇期完全正常虽有反复发作的倾向，但一般不出现精神衰退第45页/共97页情感障碍的不同表现情情感感时间反复发作抑郁症反复发作抑郁症情感时间情感时间情感时间双相情感障碍双相情感障碍双相快速循环双相快速循环反复发作躁狂症（罕见）
30、反复发作躁狂症（罕见）第46页/共97页躁狂状态心境高涨是核心症状，思维、言语和行为的量和速度都增加，具体表现为：显著的自我感觉良好，豁达乐观，精力旺盛思维奔逸、奇思妙想，创造力突发意志增强，社交活动多，说话滔滔不绝睡眠需要减少第47页/共97页但是夸大妄想疯狂购物，挥金如土管闲事食欲增加，性欲亢进易激惹，说翻脸就翻脸注意力不能持久（随境转移），做事虎头蛇尾，行为不当第48页/共97页抑郁状态3个典型症状：心境低落，兴趣和愉快感丧失，易疲劳其他症状：1.集中注意困难2.自我评价降低3.无用感和自罪观念4.认为前途悲观5.自伤或自杀6.睡眠障碍7.食欲下降第49页/共97页偏执性精神障碍 1.一
31、组以系统妄想为主要表现的精神障碍 2.病因不明 3.可有幻觉，但不是主要症状 4.如不涉及妄想，其它心理领域无明显异常 5.多起病于30岁以后第50页/共97页分裂情感性精神障碍临床特点：（1）有典型的抑郁或 躁狂相，同时具有精神分裂症症状。这两种症状同时存在，或先后在发病中出现。（2）病程呈间歇发作，症状缓解后不留明显缺陷。（3）起病较急，起病可存在应激诱因。病前个性无明显缺陷，部分病人可有分裂症、躁郁症家族史。第51页/共97页二、服务内容（一）建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，
32、为其建立居民健康档案。第52页/共97页二、服务内容除个人基本信息外，还需填写重性精神疾病患者个人信息补充表，内容包括：患者的监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。第53页/共97页二、服务内容（二）随访 对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的：提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。第54页/共97页随访具体内容:1.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物
33、不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。第55页/共97页随访具体内容:2.分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。A:检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；B:询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；第56页/共97页随访具体内容:C:根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预措施：第57页/共97页随访具体内容:3.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活
34、技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助，并及时填写重性精神疾病患者随访服务记录表。第58页/共97页随访具体内容:4.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区：建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查。第59页/共97页随访具体内容:5.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。第60页/共97页三、服务流程l检查有无危重情况发生l检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力l检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定无其他异
35、常无药物不良反应或躯体疾病发生变化有药物不良反应或其他异常初次出现好转没有好转l继续现治疗方案l3个月时随访l咨询专科医生l调整药物剂量l2周时 随访l继续现治疗方案l2周时随访l建议转诊l2周内随访转诊情况l对症治疗l建议转诊l2周内随访转诊情况l指导患者和家属如何配合治疗l告诉家属出现何种异常应立即复诊l有针对性的康复指导l填写相应健康档案如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。l对症治疗l2周时随访第61页/共97页n了解、登记辖区内新生儿基本情况。n为辖区内3岁以下儿童建立保健手册，建册（卡）率不低于80%。n在新生儿出院后1周内家庭访视（同时产妇产后访视）。n满28天在中心进行
36、健康体检。（结合乙肝疫苗第二针）n婴幼儿健康管理：满月后，分别在第3、6、8、12、18、24、30、36个月时进行8次健康检查。儿童健康管理率应达到80%以上,儿童系统管理率应达到70%以上。n对高危儿及时进行转诊指导；对体弱儿童建立专案管理，进行合理评估和健康指导，必要时向上级医疗机构转诊。（七）儿童保健（七）儿童保健第62页/共97页二、项目实施范围和内容二、项目实施范围和内容项目范围项目范围 实施范围：全市所有县、区 服务对象：0-360-36个月儿童第63页/共97页二、项目实施范围和内容二、项目实施范围和内容项目内容项目内容1.新生儿家庭访视：初访：初访：新生儿出院后周内，由医务人
37、员到新生儿家中访视，将检查、指导结果记录在孕产妇保健手册新生儿访视栏中。2、新生儿满月健康管理：即满月访：出生后28-30天，可在乡卫生院、社区卫生服务中心及具有儿保资质的医疗保健机构进行随访，将检查、指导结果记录在儿童保健手册新生儿访视栏中。注意：对其进行体重、身长测量和发育评估。发现新生儿未接受新生儿疾病筛查(新生儿苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、新生儿听力筛查)，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。第64页/共97页二、项目实施范围和内容二、项目实施范围和内容3.婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均在乡镇卫生院、社区卫生服务中心及具有儿保资质的医疗保健机构进行。婴幼儿健康检查时间分
38、别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。在儿童68、18、30月龄时分别进行1次血常规检测，对发现有轻度贫血儿童的家长进行健康指导。第65页/共97页二、项目实施范围和内容二、项目实施范围和内容4.体弱儿管理：根据低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿实际情况增加访视次数，根据婴幼儿的生长发育状况和健康状况增加随访次数。对低体重，消瘦，发育迟缓，中、重度贫血等发育异常儿童分析原因，及时转诊，纳入体弱儿专案管理。5.每次预防接种前，均要对儿童进行预防接种禁忌症的评估。同时对其进行体重、身长测量，并将结果记录在生长发育监测图上。第66页/共97页三、主要任务三、主要任务（
39、四）免费提供儿童保健服务1.2009年开始，免费为常住人口中036月儿童提供基本保健服务。包括：建立健康档案儿童保健手册 新生儿访视(2次)婴幼儿1岁以内4次基本保健服务 13岁儿童每年提供2次基本保健服务 实施体弱儿专案管理 预防接种禁忌症评估等。第67页/共97页三、主要任务三、主要任务2.社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）儿童保健服务人员随时调取查阅儿童健康档案，确定随访服务对象、内容和时间，及时为辖区内儿童提供保健服务。每次接诊或随访服务要填写儿童健康管理记录表、单，及时补充完善服务记录，确定下一次随访服务时间、内容后，将服务记录表单归入居民健康档案，儿童保健手册交由家长保
40、管。具体内容见新生儿家庭访视记录表、1岁以内儿童健康检查记录表、12岁儿童健康检查记录表、3岁儿童健康检查记录表(国家卫生部制定的检查记录表)。儿童健康管理服务在时间上应与预防接种程序时间相结合。具体服务流程见儿童保健服务流程图。第68页/共97页三、主要任务三、主要任务（五）加强儿童保健信息管理要完善全市妇幼保健信息收集、报告网络，加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系完善相关部门信息沟通、交流制度县级卫生行政部门和社区卫生服务中心、乡镇卫生院配备专兼职人员负责收集、报告相关信息，补充、更新信息管理必备设备，实施计算机和信息化技术培训，全市以健康档案为基础，逐步建立电子化儿童保健信息
41、管理制度(儿童保健信息软件或电子表格、纸质报表)。第69页/共97页n有专人负责，专册登记孕产妇基本情况。n早孕建册率应达到85%以上。n开展围产期保健工作，至少进行5次孕期检查（孕12w之前，孕1620w，孕2124w,孕2536w，孕3740w），免费提供孕期保健、咨询、指导服务。对有异常或出现危急征象的孕妇，要指导转诊，及时随访了解落实诊治情况。产前健康管理率应达到80%以上。n按照相关规范对辖区产妇进行至少2次产后访视（产后37d，产后42d），对母乳喂养、产后常见问题等进行指导。产后访视率应达到85%以上。（八）孕产妇保健（八）孕产妇保健第70页/共97页n掌握辖区65岁以上人口数量
42、及分布，并进行登记管理。n每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、检查1次空腹血糖等。n老年居民健康管理率应达到50%以上，以后逐年增加，健康体检表完整率应达到80%以上。n对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危人群要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。（九）老年保健（九）老年保健第71页/共97页1、对辖区内65岁及以上老年人进行登记管理。2、每年进行1次健康检查。3、健康生活方式和健康状况评估。健康饮食、适度运动、避免伤害、良好状态。4、体格检查。5、辅助检查。6、干预。7、健康教育。第72页/共97页健康饮食健康饮食1 1、平
43、衡膳食、平衡膳食食物多样、谷类为主；食物多样、谷类为主；多吃蔬菜、水果和薯类；多吃蔬菜、水果和薯类；常吃奶类、豆类或其制品；常吃奶类、豆类或其制品；经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；饮食与体力活动要平衡，适宜体重；饮食与体力活动要平衡，适宜体重；吃清淡少盐的膳食；吃清淡少盐的膳食；饮酒应限量；饮酒应限量；吃清洁卫生、不变质的食物。吃清洁卫生、不变质的食物。第73页/共97页2 2、饮食制度科学合理 形成规律，做到早吃好、中吃饱、晚吃少，最好定时定量，少量多餐。早餐应占总热量的 30%30%午餐应占总热量的 40%40%晚餐应占总热量的 25%25%
44、加餐应占总热量的 5%5%3 3、合理加工科学烹调 饮食清洁卫生 清淡、细软为宜 忌肥、甘、厚 忌过冷过热 第74页/共97页4、保健或有害食品 玉米、荞麦、薯类、燕麦（防止糖尿病）、小米、豆类 松花蛋不宜食用，含有铅；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好不要用；一天吃蛋不超过一个；猪肝，胆固醇过高，不宜多吃；烤羊肉串、腌菜，致癌；油条，有害肾脏、脑细胞。第75页/共97页适度运动1、注意几点l运动强度-从轻度活动开始 l运动类型-灵活多样、注重康乐 l清晨锻炼-运动量应小一些 l饭后百步走-不一定科学，宜慎重行事 l维持锻炼效果-有赖于长期坚持，形成规律第76页/共97页2 2、适合老年人的锻
45、炼项目 (1)(1)散步 陶冶情志、和缓轻松、祛病延年 (2)(2)慢跑 锻炼心肺、增加各系统器官的协调性、降 低体重、改善脂肪代谢(3)(3)太极拳 非常适合于老年人的一种锻炼项目 (4)(4)球类运动 健身球、乒乓球、羽毛球、网球、台球、门球和高尔夫球 (5)(5)跳舞 精神愉快，心旷神怡 第77页/共97页流感疫苗接种知识接种时间：接种时间：912月月 适宜人群：适宜人群：635个月的婴幼个月的婴幼儿，儿，60岁以上的老年人，慢性岁以上的老年人，慢性病患者及体弱多病者，医疗机病患者及体弱多病者，医疗机构从业人员和服务行业从业人构从业人员和服务行业从业人员等。员等。不良反应：局部反应表现为
46、疼不良反应：局部反应表现为疼痛、泛红和肿胀，全身反应一痛、泛红和肿胀，全身反应一般为低热和头痛、肌肉酸痛、般为低热和头痛、肌肉酸痛、关节不适等，皮肤瘙痒或风团关节不适等，皮肤瘙痒或风团疹少见。疹少见。第78页/共97页益处：据统计，儿童、年龄65岁的成年人接种疫苗后，流感发生减少70%90%，年龄65岁的老年人流感发生减少50%60%，因肺炎或流感住院的风险减低27%，流感相关死亡风险降低48%。流感疫苗除了预防流感，对一些其他的疾病也有一定的预防作用，如各种呼吸道感染的发生率可降低32%，心力衰竭发生率可降低27%。注意事项：注射疫苗前尽量避免空腹，接种后注意事项：注射疫苗前尽量避免空腹，接
47、种后应保持接种部位的清洁，注意通风、休息。应保持接种部位的清洁，注意通风、休息。第79页/共97页（十）卫生监督协管对辖区内食品安全信息报告、职业卫生咨询指导、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医巡查和非法采供血信息报告进行管理。第80页/共97页 背 景卫生监督工作是公共卫生服务工作的重要组成部分,将卫生监督服务工作纳入国家基本公共卫生服务项目是促进公共卫生服务均等化的措施,是对公共卫生服务项目的进一步完善。2011年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由每年15元提高到25元。2011年，国家基本公共卫生服务项目由原来的10项内容，增加为11项，其中新增的一大类是卫生监督协管。第81页
48、/共97页概 念卫生监督协管是县（区）卫生行政部门授权（委托）的协管单位对周边社区或一定范围内的公共卫生管理相对人实施监督巡查或卫生咨询、指导及服务工作的统称。第82页/共97页具体内容报告、巡访（巡查）、指导、培训等四个职能职责。1.食品安全信息报告2.职业卫生咨询指导3.饮用水卫生安全巡查4.学校卫生服务5.非法行医和非法采供血信息报告6.公共场所卫生监督协管第83页/共97页具体形式（一）报告工作1.由各协管单位在日常医疗服务工作和巡查工作中发现并按格式如实记录。2.报告卫生监督所相应部门。（二）巡查工作：协管人员要同辖区管理相对人加强联系，为巡查奠定基础。第84页/共97页 服务流程协
49、助专业机构培训相关人员开展宣传教育如发现问题隐患进行信息报告发现有接触职业危害因素针对性的咨询、指导就诊居民食品安全、非法行医（采供血）等线索学校农村集中供水、城市二次供水点社区及家庭确实辖区内协管服务对象协助开展巡访做好登记记录制订协管服务计划卫生监督机构进行指导评估第85页/共97页面临的工作任务1.落实专兼职协管人员，明确任务。2.市（县）卫生监督所组织相关业务培训，对报告、巡查工作进行具体业务指导。3.协管人员加强卫生法律法规的学习，熟悉辖区管理对象，便于开展独立巡查工作。4.协管人员要严格按服务规范要求如实记录工作进展，以备考核。第86页/共97页报告表与登记表填报第87页/共97页
50、第88页/共97页卫生监督协管的职责卫生监督协管的职责 1.各级政府卫生行政部门要围绕国家基本公共卫生服务均等化总目标，制定促进卫生监督协管服务均等化项目的具体实施办法；给予政策支持，促进卫生监督协管服务制度的普及和落实。2.卫生行政部门是实施基本公共卫生服务项目的责任主体，要加快落实卫生监督协管制度；强化卫生监督协管服务均等化工作的绩效考核；第89页/共97页 由卫生行政部门要统一组织，卫生监督 机构要协助实施，对已配备的卫生监督协管员实行岗前集中培训和年度在职培训，提高卫生监督协管服务的能力。3.基层医疗机构是卫生监督协管服务均等化工作的具体实施单位。要主动接受上级卫生监督机构的业务指导，