《中国医科大学附属一院风湿免疫科张榕精选.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国医科大学附属一院风湿免疫科张榕精选.pptx（70页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、Systemic Lupus Erythematosus ManyDifferent Auto-antibodiesMultipleSystem Involvement第1页/共70页SLEonsetbysexandage第2页/共70页Etiology and pathogenesispathologyClinical findingsLaboratory findingsDiagnosis Treatmentprognosis第3页/共70页EtiologygeneticfactorsenvironmentalfactorsSexhormonalfactors 第4页/共70页Pathog
2、enesisExcessive,abnormal production of“self”antibodies and formation of IC.Autoantibodies against nuclear,cytoplasmic and membrane components of multiple cell types in multiple organs.第5页/共70页Etiology and pathogenesispathologyClinical findingsLaboratory findingsDiagnosis Treatmentprognosis第6页/共70页Pa
3、thology光镜光镜:1.:1.结缔组织的纤维蛋白样变性结缔组织的纤维蛋白样变性 2.2.基质黏液性水肿基质黏液性水肿 3.3.坏死性血管炎坏死性血管炎特征性特征性:疣状心内膜炎疣状心内膜炎 苏木紫小体苏木紫小体 “洋葱皮样洋葱皮样”病变病变临床应用：皮肤狼疮带试验临床应用：皮肤狼疮带试验 肾活检肾活检第7页/共70页Etiology and pathogenesispathologyClinical findingsLaboratory findingsDiagnosisTreatmentprognosis第8页/共70页第9页/共70页 Systemic features Fever W
4、eak Weight loss第10页/共70页 skin and mucosa 光敏感 photosensitivity脱发 alopecia雷诺现象Raynauds phenomenon口腔溃疡oral ulcer皮疹 rash第11页/共70页 skinandmucosa第12页/共70页 skinandmucosa第13页/共70页 skinandmucosa第14页/共70页 skinandmucosa第15页/共70页 skinandmucosa第16页/共70页 skinandmucosa第17页/共70页 MuscleandJoint arthritis-Jaccoudsart
5、hropathyMusclepain、myositisfemoralheadnecrosis第18页/共70页 MuscleandJoint第19页/共70页 Renal lesionProteinuriahematuriacylindruriaNephritic syndromeRenal insufficiency第20页/共70页 lupusnephritisClassI正常正常ClassII系膜增殖性系膜增殖性mesangialClassIII局灶增殖性局灶增殖性focalproliferativeClassIV弥漫增殖性弥漫增殖性diffuseproliferativeClassV膜
6、性膜性membranousClassVI肾小球硬化性肾小球硬化性glomerulosclerosis 第21页/共70页Nervoussystemclinicalmanifestation:-headache、vomiting-psychogenia-epilepsy-convulsion、consciousdisturbance-comapathology-vasculitiscerebrospinalfluid-nospecial(intracranialpressureproteincellpopulationglucose)Identifywithothercentralnervous
7、systemdisease第22页/共70页 Hematology systemleukopeniathrombocytopeniaanemias:hemolytic anemias anemias of chronic diseaselymphadenectasissplenectasis 第23页/共70页Respiratory systempleurisy Pleural effusionPulmonary interstitial fibrosisLupus pneumoniaPulmonary hypertensionRespiratory failure第24页/共70页 lung
8、第25页/共70页 Circulatory systemheart -pericarditis -myocarditis -endocarditis Libman-Sack endocarditis -cardiac arrhythmias -cardiac failurevessel-vasculitis第26页/共70页 Digestive systemClinical features -anepithymia -nausea and vomiting -abdominal pain、diarrhea -peritoneal effusion -acute abdomen patholo
9、gy-mesenterium vasculitis第27页/共70页抗磷脂抗体综合征(antiphospholipidantibodysyndrome)clinicalmanifestation:-arterousand/orvenousthrombosis-spontaneousabortion-thrombocytopenialaboratoryexamination:-positiveanti-phospholipidantibody第28页/共70页 干 燥 综 合 征30%的SLE患者可有继发干燥综合征患者有临床症状唾液腺ECT可有改变干燥抗体可为阴性第29页/共70页Etiolog
10、y and pathogenesispathologyClinical findingsLaboratory findingsDiagnosisTreatmentprognosis第30页/共70页一般检查自身抗体补体等狼疮带试验肾活检病理影像学检查血常规尿常规血沉抗核抗体谱抗磷脂抗体抗组织细胞抗体C3C4CH50Igr-G诊断治疗预后MRICT实验室和其他辅助检查SLE50%代表SLE活动性抗核抗体谱抗核抗体ANA抗dsDNA抗体抗ENA抗体Jo-1 SmRNPSSBSSA第31页/共70页Etiology and pathogenesispathologyClinical findings
11、Laboratory findingsDiagnosisTreatmentprognosis第32页/共70页 美国风湿病学会美国风湿病学会(ACR)1997(ACR)1997年年SLESLE诊断标准诊断标准 1.蝶形红斑2.盘状红斑3.光过敏4.口腔溃疡5.关节炎6.浆膜炎(胸膜炎/心包炎)7.肾病变a.蛋白尿 0.5g/day b.细胞管型8.神经系统病变 a.癫痫发作 b.精神症状 4项阳性可诊断SLE 9.血液系统异常a.溶血性贫血b.白细胞减少 c.淋巴细胞绝对值减少 d.血小板减少 10.免疫学异常a.anti-dsDNA b.anti-Sm c.anti-CL and/or LA
12、 11.ANA 第33页/共70页 CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF SLE CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF SLE ACCORDING TO THE ACR(1997)ACCORDING TO THE ACR(1997)1.Butterfly rash2.Discoid lupus3.Photosensitivity4.Oral ulceration5.Polyarthritis6.Nephritisa.proteinuria over 0.5g/dayb.cellular casts7.Pleuritis/pericarditis8.N
13、europsychiatric symptomsa.convulsionsb.psychosis4 or more symptoms are required for the diagnosis 9.Haematological alterationsa.haemolytic anaemiab.leucopenia(4.0 G/l)c.lymphopenia(1.5G/l)d.thrombocytopenia(100G/l)10.Immunologic alterationsa.anti-dsDNA b.anti-Sm c.anti-CL and/or LA 11.ANA 第34页/共70页S
14、LE-DAI 狼疮性头痛 精神症状 器质性脑病 视觉障碍 颅神经病变 脑血管意外 血管炎 癫痫发作 发热1分血小板减少白细胞减少关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿新出皮疹黏膜溃疡高效价 dsDNA低补体血症心包炎胸膜炎脱发2分8分4分 总积分为105分，10分以上为活动,20以上者提示很明显的活动第35页/共70页提示提示SLESLE活动性的指证活动性的指证症状体征症状体征:乏力、体重下降乏力、体重下降 发热发热 新出现的皮肤黏膜改变新出现的皮肤黏膜改变 关节炎关节炎 浆膜炎浆膜炎 尿少、浮肿尿少、浮肿 头痛、癜痫头痛、癜痫辅助检查：血细胞减少辅助检查：血细胞减少 蛋白尿、血尿、管型尿、非感染性白
15、细胞蛋白尿、血尿、管型尿、非感染性白细胞尿尿 补体下降补体下降 DNADNA抗体滴度升高抗体滴度升高第36页/共70页SLESLE病情轻重的评估病情轻重的评估1.1.轻型SLE：无系统受累2.重型SLE：有系统受累3.狼疮危象(lupus crisis)：危及生命的重型SLE，包括：急进性狼疮肾炎，严重的中枢神经系统损害，严重的溶血性贫血，血小板减少性紫癜，粒细胞缺乏症，严重心脏损害，严重狼疮肺炎，严重狼疮肝炎，严重血管炎等。SLE的诊断思路(3个是否):是否狼疮-是否活动-是否严重第37页/共70页Etiology and pathogenesispathologyClinical find
16、ingsLaboratory findingsDiagnosisTreatmentprognosis第38页/共70页 治疗层次 基因 发病 机制诱因感染 药物 光照 激素等SLE症状发热 关节 皮肤 肾脏 心血管等 彻底治愈祛除诱发因素对症处理致病基因位点纠正免疫异常第39页/共70页generaltreatmentdrugtreatmentplasmapheresishaemopoieticstemcelltransplantation 第40页/共70页 Generaltreatment心理治疗心理治疗急性活动期卧床休息，避免过劳急性活动期卧床休息，避免过劳及早发现和治疗感染及早发现和治
17、疗感染避免使用可能诱发狼疮的药物避免使用可能诱发狼疮的药物避免阳光暴晒和紫外线照射避免阳光暴晒和紫外线照射(SPF of at least 25)(SPF of at least 25)缓解期才可作防疫注射缓解期才可作防疫注射定期随访定期随访第41页/共70页MedicationstreatmentNSAIDSAntimalarialsCorticosteroidsImmunosuppressantBiological therapy第42页/共70页 轻型轻型SLESLE的治疗的治疗1.1.非甾体抗炎药-关节炎2.抗疟药-皮疹3.小剂量激素 强的松0.5mg/kg口服6-8周后减量4.酌情应
18、用免疫抑制剂第43页/共70页非甾体抗炎药(NSAIDS)主要作用-抗炎止痛和退热-对症治疗、无免疫抑制作用用于治疗-发热-关节痛-肌肉痛-轻度的浆膜炎代表药物-阿斯匹林、消炎痛-布洛芬、双氯酚酸、舒林酸、洛索洛芬-塞来昔布、罗非昔布副作用-胃肠道 第44页/共70页抗疟药(Antimalarials)主要作用-抗炎、免疫抑制用于治疗-皮疹 -口腔溃疡-肌肉痛-关节痛-浆膜腔积液-SLE的维持治疗用药代表药物-硫酸羟氯喹副作用-眼毒性(服药期间每3-6月查眼底)-皮疹-胃肠道-心肌病变 第45页/共70页重型SLE的治疗诱导缓解:激素和免疫抑制剂 常规：强的松1mg/kg口服 6-8周后减量
19、冲击：甲基强的松龙 500mg-1g/d，连3天 冲击指证:严重的肾脏受累 狼疮脑病 严重的血液系统改变 重症血管炎 环磷酰胺冲击疗法：0.5-1g/m2体表面积,每月1次 持续时间：6月-1年 维持治疗:强的松7.5-20mg/d和硫唑嘌呤50mg/d 持续时间:部分终身第46页/共70页狼疮危象(lupus crisis)的治疗1.甲基强的松龙冲击:500mg-1g/d，连3天2.丙种球蛋白治疗:0.4g/kg/天,4-5天3.对症治疗第47页/共70页糖皮质激素(Corticosteroids)主要作用-小剂量起抗炎作用 -大剂量起免疫抑制作用代表药物-强的松 -美卓乐 -甲基强的松龙
20、-地塞米松第48页/共70页糖皮质激素类药物的比较药药物物等效剂量等效剂量半衰期半衰期抗炎效力抗炎效力水钠潴留水钠潴留Hydrocortisone208-12h1+cortisone258-12h0.8+Prednisone512-36h4+Prednisolone512-36h4+methylprednisolone412-36h50Triamcinalone412-36h50Betamethasone0.636-54h20-300Dexamethasone0.7536-54h20-30+第49页/共70页糖皮质激素(Corticosteroids)副作用水钠储留：水肿，高血压肥胖：满月脸，
21、水牛背，紫纹神经精神症状易感染消化系统溃疡高血糖激素性肌无力眼：青光眼，白内障骨质疏松第50页/共70页环磷酰胺（Cyclophosphamide,CTX）用法-每日口服-隔日静点-静脉冲击（1g/次，每2-4周1次，4-6次后间期逐渐延长）注意事项-冲击前验血常规-冲击中水化疗法-同时给予止吐药第51页/共70页环磷酰胺（CTX）副作用感染出血性膀胱炎生殖系统影响血液系统影响胃肠道反应脱发肝肾损害诱发肿瘤第52页/共70页免疫抑制剂(Immunosuppressant)环磷酰胺（CTX）硫唑嘌呤(依木兰Imuran)环孢素(cyclosporinA)麦考酚吗乙酯(骁悉CellCept)甲氨碟
22、呤(MTX)爱若华（Leflunomide）雷公藤多甙第53页/共70页免疫抑制剂主要用于：活动程度较严重的狼疮减少激素用量第54页/共70页硫唑嘌呤(Imuran)较CTX作用弱但副作用小经常作为CTX的续贯治疗用法-起始剂量2-3mg/kg/day口服-维持剂量1-3mg/kg/day口服副作用-骨髓抑制-肝损害-胃肠道反应第55页/共70页环孢素(cyclosporinA)一般不作为首选，当其它免疫抑制剂无效时应用起始剂量：35mg/kg/d维持剂量：23mg/kg/d副作用-肝肾损害 -胃肠道症状 -皮疹第56页/共70页麦考酚吗乙酯(CellCept)作用与CTX相似,但副作用小,价
23、钱昂贵起始剂量：1.5-2.0g/d口服维持剂量:1g/d口服副作用-骨髓抑制少见-无明显的肝肾毒性第57页/共70页甲氨碟呤(MTX)用于治疗症状轻,内脏损害不重而关节症状明显或皮疹较重的SLE患者还可用于鞘内注射剂量:7.5-25mg/周,口服或静脉注射副作用-胃肠道反应-口腔溃疡-肝功能损害-骨髓抑制-脱发第58页/共70页爱若华（Leflunomide）为一种新型的免疫抑制剂主要用于RA的治疗,对SLE的治疗作用尚需进一步临床试验的评价用法:10-20mg/d口服副作用-胃肠道反应-肝功能损害-皮疹-脱发-高血压第59页/共70页雷公藤多甙用法:20mg,tidp.o.病情控制后可减量
24、或间歇疗法对本病有一定疗效不良反应较大性腺的抑制肝损害胃肠道反应白细胞减少第60页/共70页生物制剂-丙种球蛋白用于重症SLE-严重血液系统受累-严重的感染-狼疮脑病-免疫球蛋白降低者主要作用为中和血清中的抗体用法:0.4g/kg/天,4-5天费用昂贵第61页/共70页血浆置换将血液中异常成分(CIC,自身抗体)去除,从而达到血液净化的作用多用于重症狼疮连做4次费用昂贵第62页/共70页 造血干细胞移植免疫系统中所有的细胞都来源于造血干细胞，SLE患者异常的细胞到底是由于干细胞异常还是子代细胞受损还不清楚。近年来有学者提出“自身免疫病是造血干细胞病”学说，并认为干细胞异常是原发性缺陷.至200
25、3年5月全世界报告有106例SLE行HSCT治疗，我国进行了71例自体移植。随访时间最长达65个月。虽有复发,但总体疗效令人满意 第63页/共70页 狼 疮 与 妊 娠允许妊娠-病情稳定1年以上 -仅用小剂量激素或停用 -停用免疫抑制剂6月以上SSA抗体阳性母亲,其新生儿易患新生儿狼疮或心脏传导阻滞分娩当天及产后第二天激素加量第64页/共70页Etiology and pathogenesispathologyClinical findingsLaboratory findingsDiagnosisTreatmentprognosis第65页/共70页 预 后1963年Jessar等报道SLE
26、的五年生存率仅201973年Dubois等报道10年的生存率为571990年Reville等及1993年陈顺乐等分别报道的10年生存率皆达84说明近2O年来本病的预后有了显著改善第66页/共70页 预 后有下述者预后差:-肾功衰竭 -中枢神经系统损害 -心肌损害伴心功能不全 -高血压常见死亡原因:-肾功衰竭 -心力衰竭 -脑损害 -感染第67页/共70页 THE END第68页/共70页IV-cpCP$5iwJW+cpCQ%6jwJX0dqDQ%7kxKX0drER&7kyLY1erES*8lyLY2fsFS*8mzMZ2ftGT(9mzN#3gtGT)anAN#4huHU)aoBO!4huI
27、V-boBO$5ivIV+cpCP$5jwJW+cpDQ%6jwKX0dqDQ&7kxKX0erER&7kyLY1erFS*8lyLZ2fsFS*9mzMZ2gtGT(9mAN#3gtGU)anAN!4huHU)boBO!4hvIV-boBP$5ivIW+cpCP$6jwJW+cqDQ%6jxKX0dqDR&7kxKX1erER&7lyLY1esFS*8lyMZ2fsFS(9mzMZ3gtGT(9nAN#3gtHU)anAO!4huHU-boBO!4ivIV-boCP$5ivJW+cpCP%6jwJW3gtGT(anAN#3guHU)anBO!4huHV-boBO!5ivIV-bpCP$5iw
28、JW+cpCQ%6jwJW0dqDQ%7kxKX0drER&7kxLY1erES*8lyLY2fsFS*8mzMZ2fsGT(9mzN#3gtGT)anAN#3huHU)aoBO!4huIV-boBO$5ivIV-cpCP$5jwJW+cpDQ%6jwJX0dqDQ&7kxKX0erER&7kyLY1erES*8lyLZ2fsFS*9mzMZ2ftGT(9mAN#3gtGU)anAN#4huHU)boBO!4hvIV-boBP$5ivIV+cpCP$6jwJW+cqDQ%6jwKX0dqDR&7kxKX1erER&7lyLY1erFS*8lyMZ2fsFS(9mzMZ2gtGT(9nAN#3g
29、tHU)anAN!4huHU-boBO!4ivIV-boCP$5ivIW+cpCP%6jwJW+dqDQ%6jxKX0dqER&7kxKY1erER&8lyLY1esFS*8lzMZ2fsFT(9mzMZ3gtGT(anAN#3guHU)anAO!4huHU-boBO!5ivIV-bpCP$5ivJW+cpCT(9mzM#3gtGT)anAN#3huHU)anBO!4huIV-boBO$5ivIV-cpCP$5iwJW+cpDQ%6jwJX0dqDQ%7kxKX0erER&7kyLY1erES*8lyLY2fsFS*9mzMZ2ftGT(9mzN#3gtGU)anAN#4huHU)aoBO!4
30、hvIV-boBP$5ivIV+cpCP$5jwJW+cqDQ%6jwKX0dqDQ&7kxKX1erER&7lyLY1erFS*8lyLZ2fsFS(9mzMZ2gtGT(9mAN#3gtHU)anAN!4huHU)boBO!4ivIV-boCP$5ivIW+cpCP$6jwJW+dqDQ%6jxKX0dqDR&7kxKY1erER&8lyLY1esFS*8lyMZ2fsFT(9mzMZ3gtGT(9nAN#3guHU)anAO!4huHU-boBO!4ivIV-bpCP$5ivJW+cpCP%6jwJW0dqDQ%6kxKX0dqER&7kxLY1erER*8lyLY1fsFS*8lzMZ
31、2fsGT(9mzM#3gtGT(anAN#3huHU)anBO!4huHV-boBO!5ivIV-cpCP$5iwJW+cpCQ%6jwJX3gtGT)anAN#4huHU)aoBO!4huIV-boBP$5ivIV+cpCP$5jwJW+cpDQ%6jwKX0dqDQ&7kxKX0erER&7lyLY1erFS*8lyLZ2fsFS*9mzMZ2gtGT(9mAN#3gtGU)anAN!4huHU)boBO!4hvIV-boBP$5ivIW+cpCP$6jwJW+cqDQ%6jxKX0dqDR&7kxKX1erER&8lyLY1esFS*8lyMZ2fsFS(9mzMZ3gtGT(9nAN
32、#3gtHU)anAO&7kxKY1erER*8lyLY1fsFS*8lzMZ2fsFT(9mzM#3gtGT(anAN#3guHU)anBO!4huHV-boBO!5ivIV-cpCP$5iwJW+cpCQ%6jwJW0dqDQ%7kxKX0drER&7kxLY1erES*8lyLY2fsFS*8mzMZ2fsGT(9mzN#3gtGT)anAN#3huHU)aoBO!4huIV-boBO$5ivIV+cpCP$5jwJW+cpDQ%6jwJX0dqDQ&7kxKX0erER&7kyLY1erFS*8lyLZ2fsFS*9mzMZ2ftGT(9mAN#3gtGU)anAN#4huHU)boB
33、O!4hvIV-boBP$5ivIV+cpCP$6jwJW+cqDQ%6jAN#3gtHU)anAN!4huHU-boBO!4ivIV-boCP$5ivJW+cpCP%6jwJW+dqDQ%6jxKX0dqER&7kxKY1erER&8lyLY1fsFS*8lzMZ2fsFT(9mzMZ3gtGT(anAN#3guHU)anAO!4huHV-boBO!5ivIV-bpCP$5iwJW+cpCQ%6jwJW0dqDQ%6kxKX0drER&7kxLY1erER*8lyLY2fsFS*8mzMZ2fsGT(9mzM#3gtGT)anAN#3huHU)anBO!4huIV-boBO$5ivIV-cp
34、CP$5jwJW+cpDQ%6jwJX0dqDQ%7kxKX0erER&7kyLY1erES*8lyLZ2fsFS*9mzMZ2ftGT(9mzN#3gtGU)anAN#4huHU)aoBO!4hvIV-boBP$5ivIV+cpCP$5jwJW+cqDQ%9nAN#3gtHU)anAN!4huHU)boBO!4ivIV-boCP$5ivIW+cpCP%6jwJW+dqDQ%6jxKX0dqDR&anAO!4huHU-boBO!5ivIV-bpCP$5ivJW+cpCQ%6jwJW0dqDQ%6kxKX0drER&7kxLY1erER*8lyLY1fsFS*8mzMZ2fsGT(9mzM#3g
35、tGT)anAN#3huHU)anBO!4huHV-boBO$5ivIV-cpCP$5iwJW+cpDQ%6jwJX0dqDQ%7kxKX0drER&7kyLY1erES*8lyLY2fsFS*9mzMZ2ftGT(9mzN#3gtGU)anAN#4huHU)aoBO!4huIV-boBP$5ivIV+cpCP$5jwJW+cqDQ%6jwKX0dqDQ&7kxKX0erER&7lyLY1erFS*8lyLZ2fsFS(9mzMZ2gtGT(9mAN#3gtHU)anAN!4huHU)boBO!4lyLY1esFS*8lyMZ2fsFT(9mzMZ3gtGT(9nAN#3guHU)anAO!4
36、huHU-boBO!4ivIV-bpCP$5ivJW+cpCP%6jwJW0dqDQ%6kxKX0dqER&7kxLY1erER*8lyLY1fsFS*8lzMZ2fsGT(9mzM#3gtGT(anAN#3huHU)anBO!4huHV-boBO!5ivIV-cpCP$5iwJW+cpCQ%6jwJX0dqDQ%7kxKX0drER&7kxLY1erES*8lyLY2fsFS*8mzMZ2ftGT(9mzN#3gtGT)anAN#4huHU)aoBO!4huIV-boBO$5ivIV+cpCP$5jwJW+cpDQ%6jwKX0dqDQ&7kxKX0erHU)boBO!4hvIV-boBP$
37、5ivIW+cpCP$6jwJW+cqDQ%6jxKX0dqDR&7kxKX1erER&8lyLY1esFS*8lyMZ2fsFS(9mzMZ3gtGT(9qDQ%6kxKX0dqER&7kxKY1erER*8lyLY1fsFS*8lzMZ2fsFT(9mzM#3gtGT(anAN#3guHU)anBO!4huHV-boBO!5ivIV-cpCP$5iwJW+cpCQ%6jwJW0dqDQ%7kxKX0drER&7kxLY1erES*8lyLY2fsFS*8mzMZ2fsGT(9mzN#3gtGT)anAN#3huHU)aoBO!4huIV-boBO$5ivIV+cpCP$5jwJW+cpDQ
38、%6jwJX0dqDQ&7kxKX0erER&7kyLY1erFS*8lyLZ2fsFS*9mzMZ2ftGT(9mAN#3gtGU)anAN#4huHU)boBO!4hvIV-boBP$5ivIV+cpCP$6jwJW+cqDQ%6jwKX0dqDR&7kxKX1erER&7lyLY1esFS*8lyMZ2fsFS(9mzMZ2gtGT(9nAN#3gtHU)anAN!4huHU-boBO!4ivIV-boCP$5ivIW+cpCP%6jwJW+dqDQ%6jxKX0dqER&7kxKY1erER&8lyLY1esFS*8lzMZ2fsFT(9mzMZ3gtGT(anAN#3guHU)anA
39、O!4huHV-boBO!5ivIV-bpCP$5ivJW+cpGT(9mzM#3gtGT)anAN#3huHU)anBO!4huIV-boBO$5ivIV-cpCP$5iwJW+cpDQ%6jwJX0dqDQ%7kxKX0erER&7kyLY1erES*8lyLZ2fsFS*9mzMZ2ftGT(9mzN#3gtGU)anAN#4huHU)aoBO!4hvIV-boBP$5ivIV+cpCP$5jwJW+cqDQ%6jwKX0dqDQ&7kxKX1erER&7lyLY1erFS*8lyMZ2fsFS(9mzMZ2gtGT(9mAN#3gtHU)anAN!4huHU)boBO!4ivIV-bo
40、CP$5ivIW+cpCP$6jwJW+dqDQ%6jxKX0dqDR&7kxKY1erER&8lyLY1esFS*8lyMZ2fsFT(9mzMZ3gtGT(9nAN#3guHU)anAO!4huHU-boBO!5ivIV-bpCP$5ivJW+cpCP%6jwJW0dqDQ%6kxKX0dqER&7kxLY1erER*8lyLY1fsFS*8lzMZ2fsGT(9mzM#3gtGT(anAN#3huHU)anBO!4huHV-boBO$5ivIV-cpCP$5iwJW+cpCQ%6jwJX0dqDQ%7kxKX0drER&7kyLY1euIV-boBP$5ivIV+cpCP$5jwJW+c
41、pDQ%6jwKX0dqDQ&7kxKX0erER&7lyLY1erFS*8lyLZ2fsFS(9mzMZ2gtGT(9mAN#3gtGU)anAN!4huHU)boBO!4hvIV-boCP$5ivIW+cpCP$6jwJW+cqDQ%6jxKX0dqDR&7kxKX1erER&8lyLY1esFS*8lyMZ2fsFS(9mzMZ3gtGT(9nAN#3gtHU)anAO!4huHU-boBO!4ivIV-bpCP$5ivJW+cpCP%6jwJW+dqDQ%6kxKX0dqER&7kxKY1erER*8lyLY1fsFS*8lzMZ2fsFT(9mzM#3gtGT(anAN#3guHU)
42、anBO!4huHV-boBO!5ivIV-cpCP$5iwJW+cpCQ%6jwJW0dqDQ%7kxKX0drER&7kxLY1erES*8lyLY2fsFS*8mzMZ2fsGT(9mzN#3gtGT)anAN#3huHU)aoBO!4huIV-boBO$5ivIV-cpCP$5jwJW+cpDQ%6jwJX0dqDQ&7kxKX0erER&7kyLY1hvIV-boBP$5ivIW+cpCP$6jwJW+cqDQ%6jwKX0dqDR&7kxKX1erER&7lyLY1esFS*8lyMZ2fsFS(9mzMZ2gtGT(9nAN#3gtHU)anAN!4huHU-boBO!4ivIV-boCP$5ivJW+cpCP%6jwJW+dqDQ%6jxKX0dqER&7kxKY1erER&8lyLY1fsFS*8lzMZ2fsFT(9mzMZ3gtGT(anAN#3guHU)a第69页/共70页感谢您的观看。第70页/共70页