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1、精选优质文档-倾情为你奉上填 写 说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。三、医疗机构向思南县新型农村合作医疗管理局提交申请书时，要附以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件；2、村卫生室提供乡村医生资格证、毕业证原件及复印件；3、法人证及复印件；（县级医疗机构、乡镇卫生院） 4、大型医疗仪器设备清单；（县级医疗机构、乡镇卫生院） 5、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担合
2、作医疗服务的能力；（县级医疗机构、乡镇卫生院） 6、符合医疗机构评审标准的证明材料；7、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；8、思南县新型农村合作医疗管理规定的其它材料。 思南县新型农村合作医疗定点医疗机构申 请 书申请单位 申请时间 思南县新型农村合作医疗管理局制单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级单位地址联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及账号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合 计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容 （申请单位印章）法人代表签字 年 月 日乡（镇）新型农村合作医疗管理站意见 （印章） 年 月 日思南县新型农村合作医疗管理局意见 （印章） 年 月 日专心-专注-专业